Bệnh án Chấn thương ngực kín, Gãy xương sườn, Biến chứng Tràn khítràn máu màng phổi, Tràn khí dưới da, Dập phổi

Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại lồng ngực BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên VĨ T P 2 Tuổi 40 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp thợ điện nước 6 Địa chỉ 7 Ngày gi.Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại lồng ngực BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên VĨ T P 2 Tuổi 40 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp thợ điện nước 6 Địa chỉ 7 Ngày gi.Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại lồng ngực BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên VĨ T P 2 Tuổi 40 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp thợ điện nước 6 Địa chỉ 7 Ngày gi.Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại lồng ngực BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên VĨ T P 2 Tuổi 40 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp thợ điện nước 6 Địa chỉ 7 Ngày gi.

BỆNH ÁN NGOẠI

KHOA

KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC

Vào lúc 15h cùng ngày nhập viện, bệnh nhân khai bị trượt chân té ( trước đó không đau đầu, chóng mặt) từ ghế cao khoảng 1,2m trong lúc đang sửa điện, đập ngực trái vào thành ghế Sau té bệnh nhân tỉnh táo, đau ngực dữ dội, đau tăng khi hít thở sâu, khó thở liên tục, tăng dần Vùng ngực trái bệnh nhân sau té bị bầm tím, xây xước da nhưng không chảy máu, vận động bình thường Nghỉ ngơi theo dõi tại nhà 2h nhưng không đỡ nên được đưa vào cấp cứu tại BV

Đ lúc 17h

1 Lí do vào viên : đau ngực trái + khó thở

2 Quá trình bệnh lí :

Ghi nhân tại cấp cứu:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng

- Glassgow 15 điểm, đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Mảng bầm tím, xây xát vùng mạn sườn trái

- Đau ngực trái, khó thở

- Phổi thông khí 2 bên rõ

- Không nghe rales, rì rào phế nang đều rõ 2 bên

- Nhịp tim đều rõ

- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng

- Gan lách không sờ thấy

- Không có cầu bàng quang

- Hệ thống cơ xương khớp chưa phát hiện bất thường

Sinh hiệu : + Mạch : 82 lần/phút + Nhiệt độ : 37 0 C

+ Huyết áp : 110/70 mmHg + Nhịp thở : 24 lần/phút

Chẩn đoán vào viện :

- Bệnh chính : Đa tổn thương / Chấn thương ngực kín

- Bệnh kèm : Không

- Biến chứng : Tràn khí màng phổi trái

Sau đó bệnh nhân được chuyển lên khoa Ngoại Lồng ngực.

Ghi nhận lúc vào khoa:

 Paracetamol Kabi AD (1g) × 2 lọ, truyền tĩnh mạch 8:00 – 16:00

 Cefoxitine Gerda 1G (1g) × 2 lọ hòa với nước cất tiêm (5ml) × 4 ống, tiêm truyền tĩnh mạch 8:00 – 16:00

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Ngoại khoa: Phẫu thuật khâu thành bụng sau tai nạn giao thông 15 năm trước

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa

- Hút thuốc lá 20 gói ×năm

- Không dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình:

Chưa phát hiện các bệnh lí liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 21h00 ngày 12-4-2021 )

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không lớn

2 Cơ quan:

a Hô hấp :

- Đau ngực trái liên tục, đau tăng khi hít thở sâu hoặc ho

- Thỉnh thoảng ho khi thay đổi tư thế

- Khó thở, cả 2 thì, thở nhanh nông

- Lồng ngực cân đối, ít di động theo nhịp thở

- Xây xước, bầm tím, kích thước 12x7cm ngực trái vị trí đường nách giữa

- Không có vết thương hở

- Ấn đau chói dọc đường nách giữa từ gian sườn VII đến XI

- Sờ thấy tiếng lép bép dưới dọc 2 bên đường nách giữa bên trái

- Rung thanh phổi (T) giảm

- Gõ vang phổi (T) ở tư thế nằm

- Gõ đục ½ dưới phổi trái ở tư thế ngồi

- Rì rào phế nang phổi (T)<(P)

b Tuần Hoàn

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn T

- Nhịp tim đều, mạch tứ chi bắt đều, rõ

- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

c Tiêu Hóa

- Không đau bụng, ăn uống bình thường

- Không buồn nôn, không nôn

- Bụng cân đối, không chướng

- Phản ứng thành bụng (-)

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

d Thận – Tiết Niệu

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-)

e Thần Kinh – Cơ Xương Khớp

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không phát hiện các dấu thần kinh khu trú

f Các Cơ Quan Khác

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu: (12/04/2021)

Glucose 7,41 mmol/L

3 Đông Máu: (12/04/2021)

- Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường

4 Sinh Hóa Máu

(12/04/2021)

5 Vi Sinh: (12/04/2021)

- Coronavirus Realtime PCR : âm tính

6 CT – Scan ngực không thuốc: (12/04/2021)

- Tổn thương phế bào – kẽ thùy dưới và rải rác thùy trên phổi T

- Tổn thương thâm nhiễm kẽ kèm nốt phế bào đỉnh phổi T

- Tràn khí – tràn dịch màng phổi lượng vừa

- Không thấy khối choán chỗ trung thất

- Gãy xương sườn VII – XI trái

- Tràn khí thành ngực – lưng trái

7 X-Quang ngực thẳng tư thế nằm: (12/04/2021)

- Mờ trường phổi T

1 Tóm Tắt

Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì đau ngực trái, khó thở sau té ngã trước đó không đau đầu chóng mặt Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau :

Hội chứng tràn khí màng phổi (T)

• Đau ngực (T) liên tục, đau tăng khi hít sâu hoặc ho

• Khó thở cả 2 thì

• Thỉnh thoảng ho khi thay đổi tư thế

• Rung thanh phổi T giảm

• Rì rào phế nang giảm

• Gõ vang phổi T ở tư thế nằm

• CT-scan ngực không thuốc: Tràn khí màng phổi lượng vừa

TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

Hội chứng tràn dịch màng phổi (T):

 Đau ngực liên tục, đau tăng lên khi hít thở sâu hoặc ho

 Khó thở cả 2 thì, thở nhanh nông

 Rung thanh giảm

 Rì rào phế nang giảm

 Gõ đục ½ ngực trái ở tư thế ngồi

 CT-Scan: Tràn khí màng phổi lượng vừa

 Xquang: Mờ trường phổi trái

 Siêu âm: Dịch màng phổi trái

Dấu chứng gãy xương sườn:

• Đau tức ngực trái

• Lồng ngực ít di động theo nhịp thở

• Xây xước, bầm tím kích thước 12*7cm ngực trái

• Ấn đau chói dọc đường nách giữa từ gian sườn VII-XI

• Xquang: Gãy các xương sườn VII-XI bên trái

• CT-scan: Gãy xương sườn VII-XI trái

Dấu chứng tràn khí dưới da:

 Sờ thấy tiếng lép bép dưới da vùng ngực trái

 CT-scan: Tràn khí thành ngực, lưng trái

Các dấu chứng có giá trị khác:

 Hút thuốc lá 20 gói*năm

 Không mắc các bệnh lí nội khoa ( tăng huyết áp, mạch máu não…)

 Lồng ngực không thấy vết thương hở, chảy máu

Về bệnh chính:

Bệnh nhân nam 40 tuổi, vào viện vì đau tức ngực trái liên tục, đau tăng khi hít thở sâu, thỉnh thoảng ho khi thay đổi tư thế, kèm khó thở cả 2 thì sau trượt té từ ghế ( cao 1.2m) trước té ngã bệnh nhân không đau đầu, chóng mặt, chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý như huyết áp, mạch máu não, … Nên chưa nghĩ tới nguyên nhân té ngã do bệnh lý nền hay tai biến mạch máu não trên bệnh nhân này Sau té ngã

bệnh nhân đau tức ngực trái liên tục, đau tăng khi hít thở sâu, ho khi thay đổi tư thế, trước đó chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý hô hấp, tim mạch và chấn thương

vùng ngực cũ trên bênh nhân này nên không nghĩ tới bệnh nhân đau ngực, khó

thở do các bệnh lý, chấn thương trước đó Khám thực thể ghi nhân bệnh nhân có bầm tím, xây xước da kích thước 12*7 cm vùng ngực trái, không có vết thương

hở, chảy máu Các triệu chứng xuất hiện sau té đập ngực vào thành ghế Do đó nghĩ tới chẩn đoán chấn thương ngực kín trên bệnh nhân này, đề nghị chụp

Xquang ngực thẳng, Ct ngực không thuốc để xác định chẩn đoán

2 BIỆN LUẬN:

Ngoài ra bệnh nhân đau ngực trái nhiều, lồng ngực ít di động theo nhịp thở, ấn đau chói các điểm dọc đường nách giữa từ xương sườn VII-XI nên nghĩ tới gãy xương sườn trên bệnh nhân này, tuy nhiên chưa thể loại trừ trường hợp bệnh nhân đau do tổn thương mô mềm vùng thành ngực trái sau té ngã => đề nghị chụp Xquang ngực thẳng , CT Scan ngực không thuốc để làm rõ chẩn đoán

Kết quả cls:

Xquang: mờ trường phổi trái, gãy các xương sườn VII – XI ( T)

CT-scan ngực không thuốc: Tổn thương phế bào – kẽ thùy dưới và rải rác thùy trên phổi T Tổn thương thâm nhiễm kẽ kèm nốt phế bào đỉnh phổi T Tràn khí – tràn dịch màng phổi lượng vừa Gãy xương sườn VII – XI trái Tràn khí thành ngực – lưng trái

=> Nên chẩn đoán chấn thương ngực kín/gãy các xương sườn VII- XI (T) trên bệnh nhân này đã rõ

Về bệnh kèm:

Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì đau ngực trái sau té Kết quả

CT-scan ngực không thuốc cho thấy có tổn thương phế bào – kẽ thùy dưới

và thùy trên phổi trái, tổn thương thâm nhiễm kẽ kèm nốt phế bào đỉnh phổi trái, Đặc biệt bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá 20 gói*năm nên hướng đến chẩn đoán lao phổi đối với bệnh nhân này Đề nghị làm AFB trực tiếp, nhuộm Ziehl Neelsen để củng cố thêm chẩn đoán

Về biến chứng:

Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện do chấn thương ngực kín, qua thăm khám lâm sàng ghi nhân bệnh nhân có hội chứng tràn khí màng phổi trái: đau ngực trái liên tục, đau tăng khi hít thở sâu hoặc ho, khó thở

cả 2 thì, khám thực thể rung thanh phổi trái giảm, rì rào phế nang giảm, gõ vang phổi trái ở tư thế nằm nghĩ tới biến chứng tràn khí màng phổi T trên bệnh nhận này Kết quả CT-scan ngực không thuốc cho thấy có tràn khí màng phổi T lượng vừa Nên chẩn đoán tràn khí màng phổi do xương sườn gãy chọc vào làm rách màng phổi và nhu

mô phổi trên bệnh nhân này.

Bệnh nhân chấn thương ngực kín có gãy các xương sườn VII- XI , khám lâm sàng bệnh nhân đau ngực trái liên tục, đau tăng khi hít thở sâu hoặc ho, khó thở cả 2 thì, thở nhanh nông, thỉnh thoảng

có ho, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục ½ dưới

ngực trái ở tư thế ngồi nên nghĩ tới tràn máu màng phổi trên

bệnh nhân này , cận lâm sàng CT-scan ngực không thuốc thấy có tràn dịch màng phổi T lượng vừa, Xquang mờ trường phổi trái, siêu âm dịch màng phổi trái nên chẩn đoán biến chứng tràn máu màng phổi trên bệnh nhân này Tuy nhiên sinh hiệu bệnh nhân

ổn định, mạch 83l/p , huyết áp 110/70 mmHg => mất máu độ 1,

đề nghị làm công thức máu mỗi 24h để theo dõi tình trạng của bệnh nhân

Ngoài ra thăm khám lâm sàng ghi nhận lép bép dưới da dọc 2 bên đường nách giữa bên trái và thượng đòn trái nên nghĩ tới tràn khí dưới da trên bệnh nhân này, cận lâm sàng CT Scan ngực không thuốc cho hình ảnh tràn khí thành ngực- lưng trái nên chẩn đoán tràn khí dưới da vùng ngực-lưng trái trên bệnh nhân này.

Không nghĩ đến Tràn khí trung thất vì: Thường xảy ra do tổn thương khí quản phế quản gốc với các triệu chứng rối loạn hô hấp nặng, ho khạc ra máu, tràn khí dưới da nhiều dưới vùng cổ và mặt không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng trên bệnh nhân này Hình ảnh Xquang và CT-scan ngực không thuốc cho thấy không có hình ảnh tràn khí trung thất nên có thể loại trừ chẩn đoán tràn khí trung thất trên bệnh nhân này

Dập phổi T: Lâm sàng bệnh nhân có đau ngực, khó thở, không ho ra

máu Hình ảnh CT-scan không thuốc cho thấy có tổn thương phế bào- kẽ thuỳ dưới phổi trái nên hướng đến chẩn đoán dập phổi T do chấn

thương ngực kín trên bệnh nhân này

3 Chẩn đoán xác định:

 Bệnh chính: Chấn thương ngực kín/Gãy xương sườn VII-XI trái

 Bệnh kèm: TD Lao phổi

 Biến chứng: Tràn khí- tràn máu màng phổi trái lượng vừa/ Tràn khí dưới

da vùng ngực – lưng trái/ Dập phổi T

VII Điều trị

1 Nguyên tắc điều trị:

 Kháng sinh dự phòng

 Chống viêm giảm đau

 Giảm đau sau dẫn lưu

2 Điều trị cụ thể:

a, Giảm đau :

 Paracetamol Kabi AD (1g) x1 lọ, truyền tĩnh mạch 22h

 Senduxen (5mg) x 1 viên, uống 22h

Bệnh nhân ở tư thế Fowler, tay cùng

bên đưa lên đầu, tùy từng trường

hợp người bệnh nặng có thể nằm

đầu cao, ngồi hoặc nằm sấp

 Vị trí:

Có thể đặt từ khoang gian sườn IV –

VI, đường nách trước hay nách giữa

Hút liên tục với áp lực điều khiển > –20cm H20 và <- 30

cm H20.

+ Rạch da và cân dọc theo khoang liên sườn, đi theo bờ trên xương

sườn để tránh bó mạch thần kinh liên sườn Rạch 1 đường khoảng 1,5 – 2cm.

Dùng kìm cong không mấu tách các lớp cơ thành ngực, tạo đường hầm vào khoang màng phổi

Khi qua lá thành vào khoang màng phổi (thấy tiếng xì), mở kìm để làm rộng lỗ vào Cho một ngón tay vào nong rộng lỗ và kiểm tra khoang

màng phổi có dày dính không, đồng thời đẩy phổi ra khỏi thành ngực

+ Dùng kìm cong kẹp đầu ống dẫn lưu ngực cỡ 24-32F , đưa vào

khoang màng phổi phải, phải kiểm tra lỗ cuối cùng trên ống dẫn lưu

nằm trong khoang màng phổi

Khâu cố định chân ống dẫn lưu, có thể khâu mũi chỉ “chờ”

+ Khâu một sợi chỉ chữ U qua 2 mép da dùng làm chỉ

chờ , sợi này sẽ buộc lại khi rút ống dẫn lưu

+ khâu một sợi chỉ qua 2 mép da , buộc lại rồi dùng sợi này buộc quanh ống dẫn lưu ngay sát chân ống buộc cố định ống dẫn

+ Nối đầu còn lại của ống dẫn lưu vào hệ thống hút liên tục Nên hút từ từ với áp lực tăng dần, duy trì với áp lực từ

- 10 đến – 20 cm nước Không được hút mạnh và đột ngột