Họ và tên Phạm Phúc Tường Nhóm 3 Lớp DH18YKH03 BỆNH ÁN TIỀN PHẨU I HÀNH CHÁNH Họ và tên Nguyễn Văn Đ Tuổi 69 Giới tính Nam Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Nông dân Địa chỉ Trường Thắng, Thới Lai, Cần Thơ Ngà.
Trang 1Họ và tên: Phạm Phúc Tường
Nhóm: 3
Lớp: DH18YKH03
BỆNH ÁN TIỀN PHẨU
I HÀNH CHÁNH:
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Nông dân
- Địa chỉ: Trường Thắng, Thới Lai, Cần Thơ
- Ngày giờ vào viện: 12h42p, ngày 23/04/2022
II CHUYÊN MÔN
1 Lí do vào viện: Đau vai và cánh tay (P) do tai nạn sinh hoạt
2 Bệnh sử: Cách nhập viện 3h, bệnh nhân đang leo cây, đứng trên cành cây cách mặt
đất #3m thì bị trượt chân, ngã người sang (P), tiếp đất xuống mặt đường nhựa bằng vai (P) Sau té bệnh nhân bất tỉnh khoảng 10p, sau khi tỉnh dậy BN thấy vùng cánh tay (P) bị biến dạng, đau nhiều vùng cánh tay và vai (P), hạn chế vận động khớp vai và khớp khuỷu (P), BN không buồn nôn, chống mặt, không xử trí gì thêm được người nhà đưa vào bệnh viện Thới Lai Tại đây BN được chụp Xquang và chẩn đoán là gãy đầu xương cánh tay (P), được xử trí là phong bế ổ gãy, băng cố định, cho sử dụng thuốc giảm đau, sau đó được chuyển lên BVDKTPCT
**Tình trạng nhập viện
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Đau nhiều vùng vai, cánh tay (P)
- Không vận động được vai, cánh tay, khuỷu (P)
- Sờ mất liên tục xương cánh tay (P)
- Sưng nề vùng cánh tay (P)
- Đau đầu vùng thái dương
- Buồn non
- Sinh niệu ổn
**Xử trí cấp cứu
- Mang đai Desault vai (P)
- Paracetamol B Braun 1 chai
**Diễn tiến bệnh phòng: ngày thứ 1 – 4 sau nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Còn đau, sưng nề vùng cánh tay và vai (P)
- Hạn chế cử động vai, cánh tay (P)
- Than tê nhẹ các ngón tay và bàn tay (P)
Trang 2- Ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường
- Mang đai Desault vai (P)
**Tình trạng hiện tại
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Than đau vùng vai, cánh tay (P)
- Sưng nề, hạn chế vận động vai, cánh tay (P)
- Hết tê các ngón tay và bàn tay (P)
- BN mang đai Desault vai (P)
3 Tiền sử:
a Bản thân
- Thoái hóa cột sống thắt lưng, thoát vị đĩa đệm phát hiện cách đây #2 năm, điều trị tạm ổn
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4 Khám lâm sàng: khám lúc 7h, ngày 27/04/2022
a Khám tổng trạng :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhợt
- Thể trạng gầy
- Sinh niệu ổn
Huyết áp: 130/70 Mạch: 67 lần/p Nhiệt độ: 37OC
Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 52kg
b Khám cơ xương khớp:
- Bệnh nhân mang đai Desaut
- Sưng nề vùng vai, cánh tay (P)
- Tiếng lạo xạo xương 1/3 trên cánh tay (P)
- Vết bầm tím từ vùng cánh tay đến cổ tay (P), và từ vùng mạng sườn (P) đến mào chậu (P)
- Ấn đau 2/3 trên cánh tay và vai (P)
- Hạn chế vận động vai và khuỷu (P)
- Vận động khớp cổ tay (P) được
- Mạch quay (P) rõ
- Vận động và cảm giác bàn tay và các ngón tay (P) bình thường
c Tuần hoàn
- Lồng ngực 2 bên cân đối
- Mỏm tim: Khỏang liên sườn V đường trung đòn T
- T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p
- Dấu hiệu Hartzer (-)
d Hô hấp:
Trang 3- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường
e Tiêu hóa:
- Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở
- Không có tuần hoàn bàng hệ
- Gan lách không to
f Thận – tiết niệu – sinh dục:
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Không có các điểm đau niệu quản
- Không tiểu buốt, tiểu gắt
g Thần kinh:
- Không yếu, liệt
- Không có dấu hiệu thần khinh khu trú
h Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 69 tuổi, vào viện vì đau nhiều vùng vai và cánh tay (P) do tai nạn sinh hoạt, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhợt
- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: sờ mất liên tục cánh tay (P) lúc vào viện, biến dạng cánh tay (P), tiếng lạo xạo xương đầu trên xương cánh tay
- Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: sưng nề cánh tay (P), ấn đau 2/3 trên cánh tay (P) và vai (P), hạn chế vận động vai và khuỷu (P), có vết bầm tím
6 Chẩn đoán sơ bộ: gãy thân xương cánh tay (P) chưa ghi nhận biến chứng
7 Biện luận: Bệnh nhân nam lớn tuổi nhập viện vì đau nhiều cánh tay và vai (P) sau tai
nạn sinh hoạt té cao Bệnh nhân có dấu hiệu chắc chắn gãy xương: sờ mất liên tục xương cánh tay, biến dạng cánh tay (P), tiếng lạo xạo 1/3 trên cánh tay (P) và các dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: sưng nề vùng vai, cánh tay (P), ấn đau 2/3 trên cánh tay, vai (P), hạn chế vận động vai và khuỷu (P) Dựa vào các triệu chứng và bệnh sử khai thác nghĩ nhiều đến chẩn đoán: Gãy thân xương cánh tay và chấn thương phần mềm tay (P) Nhưng cũng không loại trừ kèm theo có gãy kín đầu trên xương cánh tay
do bệnh nhân hạn chế vận động khớp vai (P), có tiếng lạo xạo 1/3 trên cánh tay và gãy kín đầu dưới xương cánh tay (P) do BN hạn chế vận động khớp khuỷu Cần thực hiện các cận lâm sàng để xác định tổn thương
8 Chẩn đoán phân biệt
- Gãy thân xương cánh tay và gãy kín đầu trên xương cánh tay (P)
- Gãy thân xương cánh tay và gãy kín đầu dưới xương cánh tay (T)
9 Đề nghị cận lâm sàng
- Xquang khớp vai thẳng/nghiêng, Xquang xương cánh tay thẳng/nghiêng
Trang 4- CT – scan đầu
- Các cận lâm sàng thường quy
10 Kết quả cận lâm sàng:
- Xquang khớp vai thẳng/nghiêng: gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay + gãy 1/3 trên xương cánh tay (P) => cần thực hiện thêm CT-scan khớp vai
- Xquang cánh tay thẳng/nghiêng: gãy 1/3 trên xương cánh tay (P)
- 4Các CLS khác không ghi nhận bất thường
11 Chẩn đoán xác định: gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay, gãy 1/3 trên xương cánh
tay sau tai nạn sinh hoạt