BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU ( Tiền phẫu) I HÀNH CHÁNH Họ và tên NGUYỄN VĂN DŨNG Tuổi 66 Giới tính Nam Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Hết tuổi lao động Địa chỉ xã Hiệp Thành, huyện Ngã Bảy, tỉnh Hậu Giang Ngày giờ và[.]
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU
( Tiền phẫu)
I HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: NGUYỄN VĂN DŨNG Tuổi: 66 Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động
Địa chỉ: xã Hiệp Thành, huyện Ngã Bảy, tỉnh Hậu Giang
Ngày giờ vào viện: 9h59p ngày 08/3/2021
II CHUYÊN MÔN:
1 Lý do vào viện: đau vùng hông lưng trái
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân cảm giác đau âm ỉ vùng hông lưng trái, thỉnh thoảng tiểu nhiều về đêm #7-8 lần, bệnh nhân không xử trí gì Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau tăng dần hông lưng trái lan ra trước, đau âm ỉ, đau tăng lên khi đi lại nhiều, không tư thế giảm đau, không tiểu rắt buốt, không sốt, có uống thuốc nhưng đau không giảm nên được người nhà đưa đến BV ĐHYD Cần Thơ
3 Tiền sử:
3.1 Bản thân:a) Ngoại khoa:
- Cách đây 20 năm mổ hở lấy sỏi bàng quang
- Cách đây 3 tháng, bệnh nhân đi khám sức khỏe tình cờ phát hiện sỏi thận trái tại
BV Hoàn Mỹ được cho thuốc uống không rõ loại
b) Nội khoa:
- Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, suy thận, tiểu đường
- Không tiền sử dị ứng thuốc
c) Thói quen:
- Thói quen: Uống 1-1,5 nước mỗi ngày, hay ngồi lâu 1 chỗ
- Hút thuốc lá 40 gói.năm
Trang 23.2 Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, suy thận, tiểu đường
- Điều kiện kinh tế đủ sống
4 Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
DHST: Mạch 74 lần /phút Nhiệt độ: 370C
HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
Cận nặng: 43 kg
Chiều cao: 156 cm
Than đau hông lưng trái
Không tiểu gắt, buốt
* Diễn tiến bệnh phòng
Ngày 1: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, đau hông lưng trái lan ra trước, ăn uống được
* Tình trạng hiện tại:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau âm ỉ hông lưng trái lan ra trước, ăn uống được
5 Khám lâm sàng (lúc 09h ngày 09/3/2021): ngày thứ 2 nhập viện.
5.1 Khám tổng trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
DHST: Mạch 80 lần /phút Nhiệt độ: 370C
HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút
Thể trạng gầy
Không phù
BMI 17,6 kg/m 2 , thể trạng gầy
Trang 3Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
5.2 Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
- Mỏm tim ở khoang liên sường V đường trung đòn trái
- T1,T2 đều rõ, tần số 80 lần / phút
5.3 Khám phổi:
- Lồng ngực cân đôi, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Phổi không rale
5.4 Khám thận-tiết niệu:
- Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng bầm
- Ấn đau nhẹ vùng hông lưng trái
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2 bên
- Điểm sườn lưng, điểm niệu quản trên, giữa ấn không đau
- Sẹo mổ cũ hạ vị chiều dài 5cm
- Không cầu bàng quang
5.5 Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn phẳng không rỉ dịch
- Nhu động ruột 8 lần/2 phút, không âm thổi
- Không gõ đục vùng thấp
- Gan, lách không sờ chạm
5.6 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
6 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 66 tuổi vào viện vì đau hông lưng trái Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận:
- Cơn đau quặn thận (không điển hình): Đau âm ỉ vùng hông lưng trái lan ra trước, đau tăng lên khi đi lại nhiều, không tư thế giảm đau
Trang 4- Triệu chứng đường tiết niệu: Tiểu đêm #7-8 lần một đêm
- Tiền sử:
+ Mổ hở lấy sỏi bàng quang cách đây 20 năm
+ Cách đây 3 tháng, bệnh nhân đi khám sức khỏe tình cờ phát hiện sỏi thận trái tại
BV Hoàn Mỹ được cho thuốc uống không rõ loại
7 Chẩn đoán lâm sàng: Cơn đau quặn thận do sỏi thận (T)
8 Đề nghị cận lâm sàng và kết quả:
a CLS hỗ trợ chẩn đoán:
- KUB
- UIV
- Siêu âm bụng tổng quát
b CLS hỗ trợ điều trị:
- Công thức máu
- Hóa sinh máu: ure, creatinin, AST, ALT, glucose
- Điện giải đồ : Na+, K+, Cl
Tổng phân tích nước tiểu
- Đông cầm máu
- X quang phổi, điện tim
*Công thức máu: 08/3/2021.
HC: 4,98 1012/L TC: 486 109/L
Hb: 12,4 g/dL BC: 10,1 109/L (NEU: 67,8%)
MCV: 83,5 fL
MCH: 24,8 pg
-> Chưa ghi nhận bất thường
*Đông cầm máu:
Trang 5-> Chưa ghi nhận bất thường
*Hóa sinh máu:
Điện giải đồ, Ure, Creatinin, Glucose,AST, ALT nằm trong giới hạn bình thường
*Tổng phân tích nước tiểu:
pH: 5.0
BC: NEG
HC: NEG
Glucose 2,8 mmol/L
Các chỉ số khác bình thường
* X-quang ngực thẳng:
- Mờ mô kẽ 1/3 trên hai phế trường
- Nốt mờ đậm độ vôi chồng ảnh đỉnh phổi trái
Trang 6*KUB:
Sỏi cản quang thận (T)
Trang 7*Siêu âm ổ bụng:
- Thận (T): kt# 112x72mm Nhu mô thận giảm âm mất đồng nhất toàn bộ, biến dạng hình dạng đài bể thận Vùng đài bể thận có nhiều cản âm, kt 10-21 mm
- Thận (P): không sỏi, không ứ nước, kích thước và hồi âm trong giới hạn bình thường Có 1 cấu trúc hồi âm trống, bờ đều, giới hạn rõ, dịch thuần trạng đk # 15mm
� KL: Nang thận (P)
Thận trái to + mất đồng nhất nhu mô thận, gây biến dạng vùng đài bể thận, sỏi thận (T).
*Chụp UIV
Trang 8=> Kết luận: Sỏi dạng san hô thận (T) Thận (T) chưa thấy bài tiết
* ECG: Nhịp xoang đều, tần số 95 lần/phút
Trang 99 Chẩn đoán xác định:
Sỏi thận (T), biến chứng thận ứ nước độ 3
10 Hướng xử trí:
*Đặt vấn đề:
Thận (T): sỏi san hô kt #15x30 mm, nhiều sỏi nhỏ kt #10x10 mm , biến dạng đài
bể thận, thận không bài tiết
� Ưu tiên can thiệp phẫu thuật đối với sỏi thận (T) vì điều trị nội thất bại
* Phương pháp phẫu thuật:
Tán sỏi ngoài cơ thể ( ESWL ): dù bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn chỉ định can thiệp này ( sỏi thận <30mm), không có nhiễm trùng niệu, rối loạn đông máu, creatinin máu cao…nhưng viên sỏi có H.U >1000 và giảm bài tiết thận (T) cho nên không
áp dụng
Nội soi tán và gấp sỏi qua da ( PCNL ) : bệnh nhân đủ điều kiện làm pp này : sỏi thận > 30mm, nhiều sỏi, nhưng không thể lấy hết trong 1 lần, bệnh nhân đã lớn tuổi nên không chọn pp này
Mổ hở: bệnh nhân có sỏi phức tạp, thận (T) không bài tiết, có biến dạng đài bể thận Bệnh nhân lớn tuổi, nếu dùng các phương pháp trên thì dễ tái phát phải can thiệp nhiều lần, cho nên lựa chọn mổ hở để lấy hết sỏi trong 1 lần
=> Hướng điều trị: chọn mổ hở cho sỏi thận (T)
* Hướng điều trị sau mổ:
- Giảm đau
- Kháng viêm
- Kháng sinh
- Dinh dưỡng: Cho bệnh nhân uống đủ nước, không ăn thịt cá đã lên men (như: lòng heo, lòng bò, thịt cá khô, lạp xưởng,…)
- Chăm sóc: theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi ngày, chăm sóc vết mổ, ống dẫn lưu
11 Tiên lượng:
- Gần: dè dặt vì bệnh nhân lớn tuổi, phải chịu các biến chứng của gây mê, sỏi to dễ gây các biến chứng như giảm bài tiết, tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt biến
Trang 10chứng nhiễm trùng huyết khi lấy sỏi.
- Xa: trung bình vì bệnh nhân không mắc bệnh nền, sỏi thận kích thước lớn và phức tạp, biến chứng lên đài bể thận, giảm chức năng bài tiết, bệnh nhân lớn tuổi
13 Dự phòng:
- Uống đủ nước 2 lít/ngày, ăn uống hợp lý: tránh ăn lòng heo, lòng bò, cá khô, lạp xưởng, café, chocolate; bổ sung vitamin B6 chống tạo sỏi
-Không nhịn tiểu
-Không ngồi lâu, ngồi 1 tiếng phải đứng dậy đi qua đi lại 5-10 phút
- Siêu âm kiểm tra định kì 6-9 tháng/lần
- Giữ BMI và rèn luyện thể dục, tập bài tập Kegel theo hướng dẫn bác sĩ
-Thận trong khi sử dụng thuốc đông y tại các phòng khám đông y tư nhân trong thời gian dài và thường xuyên