CÁC TÌNH HUỐNG KHÓ TRONG điều TRỊ đột QUỴ cấp TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

ĐIỀU TRỊ– Đánh giá hoạt tính kháng đông: • Xét nghiệm thường quy: aPTT, INR – 11 – 44% nồng độ NOAC đạt đỉnh dù aPTT và INR bình thường • Xét nghiệm chuyên biệt: – ecarin clotting time d

CÁC TÌNH HUỐNG KHÓ

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP TRÊN BỆNH

NHÂN CAO TUỔI

ThS.BS PHẠM NGUYÊN BÌNH

BV Nhân Dân 115

This presentation is financial supported by Boehringer Ingelheim EM-VN-101417

Rung nhĩ ở người cao tuổi

• Rung nhĩ là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi (*)

• BN rung nhĩ, cứ tăng mỗi thập niên, nguy cơ đột quỵ tăng gấp 1.5 lần (**)

(*) Zathar Z, Karunatilleke A, Fawzy AM, Lip GYH Atrial Fibrillation in Older People: Concepts and Controversies Frontiers in medicine 2019;6:175.Return to content (**) Zvan Walraven C, Hart RG, Connolly S et al Effect of age on stroke prevention therapy in patients with atrial fibrillation: the atrial fibrillation investigators Stroke 2009;40:1410-1416

CA LÂM SÀNG

BN NHỒI MÁU NÃO CẤP ĐANG DÙNG KHÁNG ĐÔNG

• Nhập viện giờ 3 vì liệt ½ người phải

– Liệt ½ người phải, sức cơ 0/5

– NIHSS 21 điểm (đột quỵ mức độ nặng)

– aPTT, INR : trong giới hạn bình thường

ĐIỀU TRỊ

– Tuân thủ điều trị NOAC

• Càng tuân thủ  CCĐ !

– Thời điểm dùng liều cuối

• Không rõ ở BN này – đôi khi khó xác định hơn thời điểm khởi phát

• Yếu tố xem xét thêm: chức năng thận, các thuốc dùng kèm

ĐIỀU TRỊ

– Đánh giá hoạt tính kháng đông:

• Xét nghiệm thường quy: aPTT, INR

– 11 – 44% nồng độ NOAC đạt đỉnh dù aPTT và INR bình thường

• Xét nghiệm chuyên biệt:

– ecarin clotting time (dabigatran) + calibrated anti- Xa assays inhibitors) – thời gian : 30 phút

(Xa-• Test nhanh ?

– Thuốc đối kháng

Thuốc đối kháng

Thuốc đối kháng

Idarucizumab Andexanet alfa

Apixaban

Cơ chế

Gắn kết ái lực cao với dabigatran, không hồi phục

khẩn

- Chảy máu nặng

- Chảy máu nặng

Cases of idarucizumab use are being collected from German stroke

centres

11

Kermer P et al Int J Stroke 2017; Diener H-C et al ESOC 2017; Grond M et al ESOC 2017

22 stroke centres

Baseline characteristics Clinical findings

Coagulation parameters Imaging diagnostics Clinical course Status on discharge

Retrospective study Jan 2016 – March 2017

30 cases of acute ischaemic stroke

19 cases of intracranial

haemorrhage

Most patients (26/30) got improvement in neurological status and physical function after

thrombolysis following idarucizumab administration

12

*The NIHSS score was not available for two patients at dischargemRS, modified Rankin Scale; NIHSS, the National Institutes of Health Stroke ScaleDiener H-C et al ESOC 2017

NIHSS score*

(stroke severity)

mRS score (disability)

No intracranial bleeding complications occurred and reversal of anticoagulation with idarucizumab allowed patients to benefit from effective thrombolysis

Brain Ct scan or MRI monitoring

• No signs of new infarction ?

• No haemorrhagic complications ?

Idarucizumabgiven

rt-PA

Bolus

Re-start of antithrombotic therapy:OAC, Noacs

After 3 daysNext day

Idarucizumab To Reverse Dabigatran In Patients

With AIS

Thromboectomy

Test ResultdTT (s) 26.9aPTT (s) 26.6

Các khuyến cáo điều trị

American Heart/Stroke Association

Guidelines for the early management of patients with acute ischemic strokev – Stroke 2019;50:e344–418

Các khuyến cáo điều trị

French Society of Vascular Neurology

Intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke in patients on direct oral anticoagulants Eur J Neurol 2018;25:747–52

Các khuyến cáo điều trị

Japanese consensus statement

Consensus guides on stroke thrombolysis for anticoagulated patients from Japan: application to other populations J Stroke2018;20:321–31

Approach for patient selection within the 4.5 hours time window

David J Seiffge et al Recanalisation therapies for acute ischaemic stroke in patients on direct oral anticoagulants

Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry Published Online First: 04 February 2021

Ca lâm sàng 1

DSA

Xử trí hẹp động mạch cảnh thuốc chống kết tập tiểu cầu

– Rung nhĩ cần điều trị dự phòng kháng đông

 Tăng nguy cơ xuất huyết ?

• Chiến lược điều trị ?

Phòng ngừa thứ phát

SỰ KHÁC BIỆT GIỮA CÁC NOAC

• No head-to-head RCT comparison ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism

1 Connolly et al N Engl J Med 2014; 2 Granger et al N Engl J Med 2011; 3 Patel et al N Engl J Med 2011; 4 Giugliano et al N Engl J Med 2013;

5 Dabigatran ® : EU SPC, 2016; 6 Lopes et al Lancet 2012; 7 Connolly et al N Engl J Med 2010; 8 Graham et al Circulation 2015

CA LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT NÃO KHI DÙNG KHÁNG ĐÔNG

Ca lâm sàng

• Nữ, 67 tuổi

• Tiền sử:

• Nhập viện giờ 1 vì liệt ½ người phải

• Khám lúc nhập viện:

Đánh giá BN khi điều trị kháng đông

Đánh giá BN khi điều trị kháng đông

Cửa sổ điều trị hẹp của VKAs

Nguy cơ chảy máu với VKAs trên BN rung nhĩ

Increased Risk of Warfarin-associated ICH in Asians

• Asians have increased risk

of ICH while on warfarin 1

lower/narrower in Asians.

• Suggested INR range:

1.5-2.5, 1.5-2.1, 2 1.6-2.6, 3 1.8-2.4, 4 2.0-2.5 • However, INR <2 associated with more severe stroke 5 • BP control important. 1 Shen JACC 2007

2 Yamaguchi Stroke 2000

3 Yasaka Intern Med 2001

4 You Bri J Clin Pharm 2005

5 Hylek NEJM 2003

Intracranial haemorrhage with Warfarin

International Journal of Cardiology 180 (2015) 246–254

ESC 2020 guidelines

Điều trị xuất huyết khi dùng VKAs

CT SCAN SỌ NÃO

• Vấn đề:

– Xuất huyết não do rối loạn đông máu (thuốc kháng vitamin K)

• Xử trí:

– Vitamin K 10 mg IV

– Dự trù HTTĐL 10ml/kg

• Anticoagulation increases risk of intracranial hemorrhage 7-10 folds

• 70% anticoagulant-related intracranial hemorrhages are intracerebral hematomas

3 hrs 24 hrs

Brott et al Stroke 1997

“~ 30% of patients have significant hematoma growth”

CT SCAN SỌ NÃO

Lúc nhập viện Sau 2 giờ, ICH volume 43 ml

Diễn tiến: 2 giờ sau, tri giác đột ngột xấu hơn

Predictors of Outcome ICH Volume

ICH (N=188) mortality Overall

Golf ball

1.68 in (40.8 ml)

Only 1 of 71 patients with ICH volume ≥ 30 cm 3

functioned independently at 30 days

Combined Associations of INR Reversal, Systolic Blood

Pressure, and Timing With Hematoma Enlargement

JAMA 2015;313(8):824-836

How to Reduce Hematoma Growth ?

Effect of Good BP Control (<140/90 mmHg) on Recurrent ICH Risk

JAMA 2015;314(9):904-912

Previous lobar ICH

Previous non-lobar ICH

Follow up CT scan

Avoid bleeding ?

Hemorrhagic stroke events with Noacs in Asian and Non-Asian

Relative

Risk

Reduction

Europace (2015) 17, ii31–ii39

SỰ KHÁC BIỆT GIỮA CÁC NOAC

• No head-to-head RCT comparison ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism

1 Connolly et al N Engl J Med 2014; 2 Granger et al N Engl J Med 2011; 3 Patel et al N Engl J Med 2011; 4 Giugliano et al N Engl J Med 2013;

5 Dabigatran ® : EU SPC, 2016; 6 Lopes et al Lancet 2012; 7 Connolly et al N Engl J Med 2010; 8 Graham et al Circulation 2015

Ảnh hưởng của OAC đến nguy cơ xuất huyết nội sọ , phân theo tuổi

Kết luận

và giảm các biến cố xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não