BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG Khoa cơ xương khớp - Gout Bệnh viện Bạch mai.pdf

− Đã khám và điều trị tại: BV Bãi Cháy − Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm: Hạt Tophi tại các khớp, bàn ngón tay, cổ tay, khớp gối, cổ chân, ngón chân − Đã điều trị: Phẫu thuật nạo viêm, Kháng si

Trang 1

1 Đinh Hồ Đức Hiệu 2001237

2 Vương Văn Hưng 2001271

3 Phạm Thị Minh Hồng 2001261

HÀ NỘI - 2022

Trang 3

5 Chỗ ở: Xã Yên Đức, Thị xã Đông Triều, Tỉnh Quảng Ninh.

6 Ngày vào viện: 10 giờ 16 phút ngày 12 tháng 11 năm 2022.

− Đã khám và điều trị tại: BV Bãi Cháy

− Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm: Hạt Tophi tại các khớp, bàn ngón tay, cổ tay, khớp gối, cổ chân, ngón chân

− Đã điều trị: Phẫu thuật nạo viêm, Kháng sinh, giảm đau và sưng viêm, hạ huyết áp.

− Đợt này vào viện vì: Đau, chảy dịch hạt tophi tay (P)

3 Bệnh tình hiện tại.

- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, Không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Nhiều hạt tophi bàn tay, bàn chân 2 bên, biến dạng khớp

4 Tiền sử: Dị ứng với thuốc, thức ăn hoặc các chất khác: chưa phát hiện tiền

sử dị ứng.

a Bản thân:

− Bệnh tật: Gout 20 năm, tăng huyết áp 4 năm.

− Chấn thương, phẫu thuật: Nạo viêm các hạt Tophi.

− Thói quen sinh hoạt: Hút thuốc lá, uống rượu lâu năm (300ml/ngày uống trong 40 năm, đã bỏ được 5 năm nay)

− Thuốc: + Gout 20 năm nay tự mua thuốc điều trị không rõ loại.

+ Tăng huyết áp 4 năm điều trị Amlor 5mg/ngày.

Trang 4

▪ Không phù, không xuất huyết dưới da

▪ Hạch ngoại vi sờ không thấy

▪ Thang điểm đau: VAS 3-4 điểm

▪ Thể trạng: gầy BMI: 17.9

Cân nặng: 43kg Chiều cao: 155cm

➢ Dấu hiệu tràn dịch khớp: không.

➢ Hạt tophi ở bàn ngón tay, cổ tay, khớp gối, cổ chân, ngón chân.

➢ Hạn chế vận động: cổ tay(P), khuỷu(P).

➢ Biến dạng khớp: cổ tay, khớp gối, cổ chân, ngón chân.

❖ Khám cột sống: bình thường

❖ Khám cơ:

➢ Teo cơ, yếu cơ

➢ Vị trí teo cơ, yếu cơ: Cơ nhị đầu, cơ cẳng tay 2 bên

➢ Tĩnh mạch: tim đều T1,T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý

➢ Hô hấp: Rì rào phế nang rõ, không rale

➢ Tiêu hoá: bụng mềm, không chướng

➢ Nội tiết: chưa phát hiện gì bất thường

➢ Thận tiết niệu: không tiểu buốt rắt

➢ CK khác: chưa phát hiện gì bất thường

3 Chẩn đoán sơ bộ:

❖ Bệnh chính: Nhiễm trùng hạt tophi cổ tay(P)

❖ Bệnh kèm theo: Gout mạn - Tăng huyết áp

Trang 5

IV Xét nghiệm.

1 Công thức máu

Ngày 12/11/2022 16h15

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)

RBC (Số lượng hồng cầu) 3.59 4.5 - 5.9 T/L

MCV (Thể tích trung bình HC) 86.1 80 - 100 fLMCH (Lượng HGB trung bình HC) 28.7 26- 34 pgMCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) 333 315 - 363 g/LRDW – CV (Phân bố kích thước HC) 15.4 10 - 15 %

MPV (Thể tích trung bình TC) 9.5 5 - 20 fLWBC (Số lượng bạch cầu) 7.15 4.0 - 10.0 G/LNEUT% (Tỷ lệ % BC trung tính) 46.6 45 - 75 %

NEUT# (Số lượng BC trung tính) 3.33 1.8 - 7.5 G/L

BASO# (Số lượng BC ưa bazơ) 0.06 0 - 0.1 G/L

LYM# ( Số lượng BC lympho) 2.85 1.0 - 4.5 G/L

Ngày 15/11/2022 11h50

Trang 6

MCV (Thể tích trung bình HC) 85.8 80 - 100 fLMCH (Lượng HGB trung bình HC) 28.1 26- 34 pgMCHC (Nồng độ HGB trung bình

Ngày 21//11/2022 12h1812h18

Trang 7

HCT (Hematocrit) 0.317 0.41 - 0.53 L/LMCV (Thể tích trung bình HC) 86.5 80 - 100 fLMCH (Lượng HGB trung bình HC) 28.7 26- 34 pgMCHC (Nồng độ HGB trung bình

2 Xét nghiệm sinh hóa và miễn dịch.

Ngày 12/11/2022

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Khoảng tham chiếu Sinh hóa

Định lượng CRP Hs (C – Reactive Protein

Điện giải

Trang 8

Điện giải đồ (Na,K,Cl) (*)

Trang 9

VK nuôi cấy và định danh

hệ thống QTKT.VK.4.6 Âm tính Mủ ngón II tay phải

Vi nấm soi tươi QTKT.VN.319 Chưa thấy vi nấm Mủ ngón II tay

phải

VK nhuộm soi QTKT.VK.1.1 VK: Âm tính

BC đa nhân: Dương tính

Mủ ngón II tay phải

AFB trực tiếp nhuộm Ziel -

Neelsen QTKT.VK.17 Âm tính Mủ ngón II tay phải

4 Siêu âm mềm

Khớp cổ tay phải:

● Màng hoạt dịch không dày, không có dịch trong ổ khớp

● Không thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch khớp

● Bề mặt các xương phần quan sát được đều, liên tục

● Hạt tophi quanh cổ bàn tay

● Phù nề lan tỏa da, tổ chức dưới da cổ bàn tay phải

Kết luận: Hình ảnh nhiều hạt tophi, phù nề lan tỏa da, tổ chức dưới da quanh cổ bàn tay

V Kết luận

1 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 69 tuổi, vào viện vì đau, chảy dịch hạt tophi tay P

Tiền sử: Gout 20 năm nay tự mua thuốc điều trị không rõ loại Tăng huyết áp 4 năm điều trị Amlor 5mg/ngày Uống rượu 300ml/ ngày, bỏ 5 năm nay

Bệnh sử: Bệnh nhân cũ của khoa được chuẩn đoán: NT hạt tophi tay P - Gút mạn - Tăng huyết áp, điều trị 10 ngày, tình trạng bệnh nhân ổn định -> chuyển BV Bãi Cháy điều trị tiếp

Bn đã được PT nạo viêm các khối hạt tophi chảy dịch bàn ngón tay, cổ tay P, cấy dịch tổn thương: TC vàng, vùng bàn tay phải còn nhiều sưng nề, chảy dịch nhiều -> chuyển BV BạchMai

Trang 10

Nhiều hạt tophi bàn tay, bàn

chân hai bên, biến dạng khớp

Băng bàn tay phải thấm dịch,

tay tê bì, đau nhức vừa VAS 4

XN sinh hóa máu 5370: Định

lượng cresatinin, Điện giải đồ

(Na, K, Cl), Đo hoạt độ AST

(GOT), ĐO hoạt độ ALT (GPT),

1 Vancomycin 500mg (Vĩnh Phúc ) x 3 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch: kháng sinh điều trị chống nhiễm khuẩn

Sodium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch - bù nước điện giải, pha loãng kháng sinh

Mobic 7,5mg x 1 viên

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Partamol 500mg (Stella – VN) x2 viên

Thuốc giảm đau không opioid

Kagasdine 20mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, trước ăn tối 30 phút huốc dùng cho chỉ định loét dạ dày - tá tràng; trào ngược dịch dạ dày - thực quản, hội chứng zollonger

- EllisonBS:

1 Ceftazidime 1000 x 2 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 điều trị nhiễm khuẩn

Thuốc truyền tĩnh mạch, bù nước - điện giải, pha loãng kháng sinh

Trang 11

(chính) Theo dõi M, HA, nhiệt độ

Thuốc truyền tĩnh mạch bù nước - điện giải, pha loãng kháng sinh

Kalium chloratum biomedica 500mg x 2 viên

Thuốc uống cung cấp kali cho cơ thể

Thuốc uống chia làm 1 lần, trước ăn tối 30 phút Thuốc dùng cho chỉ định loét dạ dày - tá tràng; trào ngược dịch dạ dày - thực quản, hội chứng zollonger

- Ellison14/11/2022

Theo dõi M, HA, nhiệt độ

Trang 12

Thuốc uống chia làm 1 lần, trước ăn tối 30 phút Thuốc dùng cho chỉ định loét dạ dày - tá tràng; trào ngược dịch dạ dày - thực quản, hội chứng zollonger

- Ellison15/11/2022

Đau bàn tay phải VAS 3/10

Không chảy dịch chảy mủ

CS cấp 2

Trang 13

Không chảy dịch, màu

- Ellison

Dochicin 1mg x 1 viên

Thuốc có tác dụng điều trị gout mạn

dõi M, HA, nhiệt độ

Trang 14

-Định lượng vancomycin chưa

đạt nồng độ > thêm thuốc Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 4 lần, pha kháng sinh

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 4 lần, pha kháng sinh

Trang 15

Trang 16

12 Vancomycin 500mg (Vĩnh Phúc ) x 2 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha 2 lọ với

Trang 17

Trang 18

Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:

● Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào, không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại vi không sờ thấy

● Tim đều , T1,T2 nghe rõ, mạch quay trùng nhịp tim

● Phổi thông khí rõ, không nghe rale bất thường

● Yếu cơ nhị đầu, cơ cẳng tay 2 bên

● Sưng, nóng, đỏ, đau khớp khủy tay, cổ tay 2 bên, khớp gối 2 bên, có dịch khớp bàn tay (P)

● Hạt tophi cổ tay 2 bên: Bàn ngón tay 2 bên, bàn ngón chân 2 bên, cổ tay 2 bên

● Hạn chế vận động cổ tay (P), khuỷu tay (P)

● Biến dạng khớp cổ tay, cổ chân, bàn ngón tay (P), bàn ngón chân

● Bụng mềm, ấm không đau, các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Trang 19

❖ Xét nghiệm sinh hóa và miễn dịch:

Trang 20

Kali (P) 3.0 3.4 - 4.5Ngày 15/11/2022 11:03

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Khoảng tham chiếu Sinh hóa

VK nuôi cấy và định danh

hệ thống QTKT.VK.4.6 Âm tính Mủ ngón II tay phải

Vi nấm soi tươi QTKT.VN.319 Chưa thấy vi nấm Mủ ngón II tay

phải

VK nhuộm soi QTKT.VK.1.1 VK: Âm tính

BC đa nhân: Dương tính

Mủ ngón II tay phải

AFB trực tiếp nhuộm Ziel -

Neelsen QTKT.VK.17 Âm tính Mủ ngón II tay phải

Câu 1: Hãy nêu nguồn gốc của các hạt tophi và hãy cho biết những triệu chứng lâm sàng về hạt tophi trên bệnh nhân này là gì? Bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm trùng hạt tophi nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ gặp phải những biến chứng gì?

- Nguồn gốc: các hạt tophi hình thành do tích lũy muối urat sodium kết tủa trong mô liên kết, các muối này kết tủa tăng dần, sau nhiều năm Tạo thành các khối nổi lên dưới da

- Các triệu chứng lâm sàng:

+ Có các hạt ở bàn ngón tay, cổ tay, khớp gối, cổ chân, ngón chân

+ Hạn chế vận động: cổ tay phải, khuỷu phải

+ Biến dạng khớp: cổ tay, khớp gối, cổ chân, ngón chân

- Biến chứng:

+ Bị hoại tử chi → cắt bỏ chi

+ Nhiễm trùng máu -> tăng nguy cơ tử vong

Câu 2: Những nguyên nhân nào có thể dẫn đến bệnh gout mạn tính ở bệnh nhân này? Những triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân gout mạn?

➢ Nguyên nhân:

● Lượng acid uric trong máu tăng Dư thừa acid uric trong máu dẫn tới sự lắng đọng tinh thể muối urat tại ổ khớp gối

● Tiền sử bị gout cấp - 10 năm trước

● Bệnh nhân nam tuổi cao

Trang 21

● Bệnh lý: tiền sử tăng huyết áp

● Điều trị dùng thuốc chưa đúng cách, ngưng sử dụng thuốc sau 1 khoảng thời gian thấy bệnh nhẹ đi

● Chế ăn uống chưa phù hợp: dung nạp thực phẩm chứa nhân purin dẫn tới làm tăng nồng độ acid uric trong máu

● Sử dụng thuốc làm tăng acid uric: vitamin C, thuốc lợi tiểu,

Kagasdine 20mg: thuốc dùng cho chỉ định loét dạ dày - tá tràng; trào ngược dịch dạ dày

- thực quản, hội chứng zollonger - Ellison

Ceftazidime 1000 : Thuốc truyền tĩnh mạch kháng sinh cephalosporin thế hệ 3: điều trị

nhiễm khuẩn

Dochicin 1mg x 1 viên: điều trị gout mạn:thuốc giảm viêm đối với sự lắng đọng tinh thể muối urat

Amlor 5mg (Pháp): thuốc điều trị tăng huyết áp

Voxin 500mg: Thuốc truyền tĩnh mạch chỉ định điều trị các bệnh viêm nhiễm mức độ

nặng do các tác nhân và vi khuẩn staphylococcus nhạy cảm với vancomycin

Kalium chloratum biomedica 500mg: Thuốc uống cung cấp kali cho cơ thể: điều trị hạkali máu

Câu 4: Cho bảng xét nghiệm:

Từ xét nghiệm trên có thể chẩn đoán bệnh nhân bị thiếu máu không? Nguyên nhân gây

ra thiếu máu này?

Trả lời:

Bệnh nhân có thể bị thiếu máu khi có cả 3 chỉ số giảm:

● Giảm số lượng hồng cầu (RBC) dưới mức bình thường

● Nồng độ hemoglobin (HGB) giảm dưới mức bình thường

Trang 22

● Hematocrit (HCT) giảm dưới mức bình thường

Tuy nhiên bệnh nhân không được chẩn đoán thiếu máu, nguyên nhân là do:

● Bệnh nhân giảm cả RBC, HGB, HCT tuy nhiên cả 3 chỉ số đều giảm ít

● Do bệnh nhân còn dùng thuốc tăng nguy cơ chảy máu như Mobic Hydrocrotison gâyloét dạ dạy tá tràng → thiếu máu

● Sau mổ (nạo viêm tophi)

● Bệnh nhân bị gout 20 năm dùng các thuốc giảm đau nsaids, dễ gây viêm loét dạ dày và mất máu

Câu 5: Bệnh nhân được chẩn đoán là gout mạn, hãy nêu phương hướng điều trị cho gout mạn?

❖ Chế độ ăn uống sinh hoạt:

● Tránh thức ăn nhiều purin: tạng động vật, thịt đỏ, hải sản, Có thể ăn trứng, sữa, hoa quả Hạn chế thịt không quá 150g/ngày

● Không uống bia rượu (ethanol được chuyển hoá thành acid acetic làm giảm pH máu,

cơ thể), giảm cân đạt trọng lượng mức sinh lý (tránh dư thừa acid béo), tập luyện thểdục

● Uống nhiều nước, đặc biệt các loại nước khoáng có kiềm, nước kiềm 1,4% Giúp đề phòng cơn gout cấp và giảm nguy cơ sỏi thận (Do giữa dạng acid và dạng muối thì dạng acid ít tan hơn, dễ tủa hơi kiềm hoá để chuyển về dạng muối)

● Tránh thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố khởi phát cơn gout cấp như stress, chấn thương

❖ Điều trị nội khoa: Chống viêm giảm đau: colchicin (càng sớm càng tốt), NSAIDs, corticoid (nếu hai thuốc trước không hiệu quả hoặc có chống chỉ định, dùng ngắn ngày)

● Thuốc giảm acid uric máu: Ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol, chỉ định khi tình trạng đã thuyên giảm, sau 1-2 tuần sử dụng colchicin, chú ý tác dụng phụ;Tăng thảiacid uric: probenecid, Chống chỉ định khi acid uric niệu trên 600mg/24h (dễ gây sỏi thận), suy thận, sỏi thận, người cao tuổi, gout mạn có hạt tophi

❖ Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật cắt bỏ hạt tophi nếu gout có biến chứng loét, bội nhiễm hạt tophi hoặc hạt tophi có kích thước lớn

❖ Phòng bệnh:

● Chế độ sinh hoạt hợp lý, giảm ăn thức ăn giàu purin, chất béo

● Điều trị tốt bệnh lý gây gout thứ phát: ST, thuốc, bệnh chuyển hoá,

Câu 6: Cần chẩn đoán phân biệt gout mạn với một số bệnh lý nào khác:

● Bệnh Viêm khớp nhiễm khuẩn: Do tổn thương 1 khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm theo rét run, dịch khớp có thể bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa nên có thể nhầm Song nếu tìm thấy tinh thể urat trong bạch cầu đa nhân thì rất có giá trị chẩn đoán gout

● Bệnh khớp khác: Bệnh cảnh ngón chi hình khúc dồi trong bệnh lý cột sống, đặc biệt trong viêm khớp vẩy nến, có thể nhầm với cơn gout cấp

● Viêm khớp dạng thấp: Thể gout mạn tính có biểu hiện đa khớp: có các tổn thương tại các khớp nhỏ bàn ngón tay có thể nhầm với viêm khớp dạng thấp-> có thể phân biệt dựa vào: tính chất các đợt viêm khớp cấp tính giai đoạn đầu; có các hạt ở vành tai, bàn tay, ; dựa vào nồng độ acid uric máu;

Câu 7: Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp, nguyên nhân là gì? Biến chứng của bệnh tăng huyết áp nếu không điều trị kịp thời?

❖ Nguyên nhân:

Tiêu đề	Bệnh án và Case Lâm Sàng Khoa Cơ Xương Khớp - Gout Bệnh viện Bạch Mai
Tác giả	Đinh Hồ Đức Hiệu, Vương Văn Hưng, Phạm Thị Minh Hồng
Trường học	Trường Đại học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Y học cơ sở
Thể loại	Case lâm sàng
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	23
Dung lượng	229,36 KB