KHÁM MẠCH máu NGOẠI BIÊN (NGOẠI KHOA SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Hình 1: Động mạch chi trên Hình 2: Động mạch chi dưới Động mạch cánh tay ĐM trụ Cung ĐM ĐM quay Động mạch đùi chung Động mạch kheo ĐM chày sau ĐM mu chân Cung ĐM chân... Tĩnh mạch thẹn

KHÁM MẠCH MÁU

NGOẠI BIÊN

I GIẢI PHẪU và SINH LÝ :

1.1 Động mạch :

Mạch sờ được dễ dàng ở những nơi ĐM nằm nông gần sát dưới da :

như vậy, giúp ta bắt mạch dễ dàng :

+ Mạch đập của ĐM cánh tay sờ được ở mặt trước, trong ở khuỷu.

+ Mạch đập của ĐM quay sờ được ở mặt gấp cổ tay, bờ ngoài.

+ Mạch đập của ĐM trụ sờ được ở mắt gấp cổ tay, bờ trong, tuy nhiên thường mạch trụ khó sờ hơn mạch quay.

Mạch quay và trụ nối nhau bởi hai cung

bàn tay và ngón tay được 2 lần nuôi

dưỡng, sẽ bị ít thiếu máu nuôi khi bị tắc nghẽn một nhánh (H 1)

Hình 1: Động mạch chi trên Hình 2: Động mạch chi dưới

Động mạch cánh tay

ĐM trụ

Cung ĐM

ĐM

quay

Động mạch đùi chung

Động mạch kheo

ĐM chày sau

ĐM mu chân Cung ĐM

chân

1.1.2 Ở chi dưới, mạch đập có thể sờ được ở 4 vị trí :

mạch ngay dưới dây chằng bẹn, điểm

giữa gai chậu trước trên và củ mu.

hõm sau đầu gối.

bàn chân, ngay điểm 1/3 trong đường nối

ở khe ngón 1 và 2 với cổ chân.

bờ dưới mắt cá trong.

Tương tự bàn tay, bàn chân cũng được nuôi bởi cung ĐM (H 2)

1.2 TM : TM chi trên cùng với TM ở đầu,

cổ, sẽ đổ vào TM chủ trên và về tâm nhỉ phải.

TM chi dưới và TM ở vùng chậu đổ về

TM chủ dưới

nên ta cần khảo sát kỹ :

quanh (H3).

- Ngược lại, TM nông nằm ngay trong lớp

nông gồm : TM hiển lớn (H 4) (TM hiển

dài); TM hiển bé (TM hiển ngắn) (H 5) và

TM xuyên nối liền hai hệ thống này (H 3)

Tĩnh mạch thẹn ngoài nông

Tĩnh mạch hiển lớn

Các tk mu ngón chân

Nhánh dưới bánh chè của

tk hiển

Tk hiển (nhánh tận của

tk đùi) Tĩnh mạch hiển lớn

Cung tĩnh mạch mu chân

Tk mu ngón chân và tĩnh mạch bên trong ngón chân cái Nhánh mu ngón chân của

tk mác sâu Các tk và tĩnh mạch mu

ngón chân

Các tĩnh mạch mu đốt

bàn

Tk mu ngón ngoài và tĩnh mạch của ngón

5

Tĩnh mạch hiển bé và tk mu

chân ngoài (từ tk bắp

chân)

Nhánh bì mu chân giữa

Nhánh bì mu chân trong

Tk mác nông Mác cẳng chân

Các nhánh của tk bì bắp chân

ngoài (từ tk mác chung) Đám rối tk bánh chè

Các tk bì đùi trước

(từ tk đùi) Mạc đùi

Tk bì đùi ngoài Hố bầu dục (lỗ tĩnh

Nhánh bì ngoài của thần kinh chậu-hạ vị Mào chậu

Các thần kinh bì mông trên (từ nhánh sau của L1.2.3)

Các tk bì mông dưới

(từ tk bì đùi sau)

Các nhánh của tk

tk mác chung) Nhánh nối mác

Tk bắp chân trong (từ tk chày)

Tk bắp chân Các nhánh ngoài của tk bắp chân

Các nhánh bì gan của tk

gan chân trong

Các nhánh trong của tk

chày

Các nhánh bì gan chân của tk gan chân ngoài

Tk bì mu chân ngoài

(nối tiếp tk bắp chân)

TM nông chi dưới : nhìn sau

Van tĩnh mạch : tương tự hệ thống TM

nông, các TM sâu cũng có một hệ

thống van

 Mục đích những van này như những cái

dù, mở ra để chống lại một lực tự

nhiên là máu có khuynh hướng đi trở

xuống (H 6)

 Những van TM là những nếp gấp của

lớp tế bào nội mô TM và có thể chứa những yếu tố nội mô

 Số lượng các van thay đổi theo từng

người, nhưng chiều của van không thay

đổi, chỉ di chuyển theo chiều hướng lên.

 Trong TM đùi chung có rất ít van và hầu

như không có van trong TM chủ dưới.

Hình 6: Van TM sâu đóng lại để chống sự dội ngược

máu trở xuống

1.3 Sự trao đổi dịch và màng mao mạch (H 7) :

Máu lưu thông từ ĐM, trở về TM,

giường mao mạch, đặc biệt ở gần cuối

tiểu ĐM sẽ đẩy dịch ra vùng mô kẽ; việc này được hổ trợ hữu hiệu thêm nhờ lực hút của áp lực thẩm thấu (osmotic

pressures) của protein trong mô và cũng bị chống đối lại bởi áp lực thủy tỉnh của

mô (hydrostatic pressure of the tissues)

 Mạng mao mạch bạch huyết góp phần

giữ thăng bằng trong sự trao đổi dịch tại

 Khi có sự rối loạn thăng bằng về áp

lực thủy tĩnh và áp lực thẩm thấu ở

vùng này, hiện tượng ứ đọng dịch ở mô kẽ sẽ xảy ra mà trên lâm sàng ta gọi là

Hình 7: Giường mao mạch và sự trao đổi dịch

huyết

2 KHÁM BỆNH :

Việc khám mạch máu ngoại vi bao gồm 3 động tác là :

- Nhìn chi trên và chi dưới

- Sờ mạch

- Và tìm có phù hay không

+ Hệ tĩnh mạch : khi chi trên to ra một

nghẽn.

+ Màu da, màu của các móng tay và

tắc nghẽn bạch huyết ):

Sờ mạch quay (H 8) bằng mặt lòng của ngón

2 và 3 bàn tay phải người khám

 So sánh mạch của 2 tay

Khi sờ mạch quay phải xác định được mạch bình

mạch nhanh hoặc chậm

 Nếu bắt mạch quay, phát

hiện không có mạch, phải bắt mạch cánh tay (H 9)

Gập nhẹ khuỹu tay bệnh nhân, dùng ngón cái bàn tay trái người khám sờ

mạch ở ngay mặt trong của gân cơ nhị đầu cánh tay,

đoạn sát khuỷu.

Hình 8 : Khám ĐM

quay

Hình 9 : Khám ĐM cánh tay

2.2 Chi dưới :

Khi khám MM chi dưới,

phải cho bệnh nhân (BN)

nằm ngửa, vén quần lên

tới háng để lộ toàn bộ

chi ra, nếu có mang vớ,

phải lột vớ ra.

mông xuống đến bàn

chân rồi xác định :

- Kích thước, sự đối xứng

và các bất thường.

- Mạng TM và các TM

nông giãn (H 10).

- Các vết sắc tố da, vết

loét, sẹo hay đốm đỏ nếu

có.

- Màu và cấu trúc của

xem lông ở vùng cẳng

Hình 10 : Búi giãn TM hiển

- Sờ các hạch bẹn các nhóm ngang dây chằng bẹn và cả các nhóm dọc

TM đùi Xác định độ lớn, tính chất (H 11)

Tĩnh mạch hiển lớn

Hình 11 : Các nhóm hạch vùng đùi

Sờ mạch đùi (H 12): Ở bệnh nhân mập bụng

dày, phải dùng hai tay:1 tay trên và 1 tay dưới

ở đoạn ĐM đùi chung này để cảm nhận cho

rõ

 Nếu không có mạch đùi chung, phải nghĩ

đến bệnh lý ở ĐM chậu cùng bên hoặc ĐM

chủ

 Bệnh lý ĐM tắc nghẽn mãn tính hay gây đau

cách hồi, thiểu dưỡng phần xa chi dưới làm

màu da thay đổi và nặng hơn da sẽ có biểu

hiện rối loạn biến dưỡng.

Hình 12 : Khám ĐM đùi chung

Sờ mạch kheo (H 13) : BN nằm ngữa, đầu gối

gập vừa, chân ở trạng thái nghĩ ngơi, tránh

gồng, đưa các đầu ngón tay của cả 2 bàn tay ấn vào hõm kheo ngay đường giữa mặt sau gối sẽ sờ được ĐM kheo Mạch kheo thường khó bắt hơn các mạch nơi khác

Nếu sờ được một vùng mạch đập rộng và nẩy rất mạnh thì coi chừng có thể là phình ĐM kheo,

thường gặp ở bệnh lý xơ vữa ở người trên 60

tuổi

Nếu không thể sờ được ĐM kheo bằng các

cách như nêu trên, ta có thể cho bệnh nhân nằm sấp gập gối 90%, dùng 2 ngón tay trỏ đè vào

hõm kheo để tìm mạch đập

Hình 13 : Khám ĐM kheo

Sờ mạch mu chân (H 14) :

sờ trên đường kẻ từ khe

ngón 1 và 2 đến cổ

chân, khoãng 1/3 gần cổ

chân, bờ ngoài cân duổi

ngón.

sờ bằng ngón 1 và 2

bàn tay mặt, hơi gập

ngón vào hố trong, dưới

mắt cá trong Khi mạch

chày sau bị mất đột

ngột do tắc hoặc huyết

khối, chân bị lạnh và

tê

Hình 14 : Khám ĐM

mu chân

Hình 15 : Khám ĐM chày sau

Để biết chân BN lạnh nhiều hay ít, ta sờ và so sánh với

chân còn lại của BN Khi cả 2 chân đều lạnh, thường do

khí hậu lạnh hoặc BN ở trạng thái lo âu Khi một chân

lạnh kèm theo một số triệu chứng khác gợi ý bệnh tắc

ĐM chi dưới cấp hay mãn

2.3 Khám BN suy TM : Gồm 4 động tác chính :

+ Xác định vị trí của TM nông giãn.

+ Tìm các quai TM.

+ Phát hiện suy van TM.

+ Xác định suy TM xuyên và sâu, xác định phù.

đứng trên bục, lâu cở 2 phút nhằm mục đích đổ đầy các TM, nơi khám phải đủ

sáng.

- hình dáng ngoằn nghèo

- độ lớn bề ngang các TM giãn

 Đánh giá tình trạng da vì suy TM làm da

bị viêm loét do rối loạn vi tuần hoàn,

do ngập lụt mô kẻ.

Sờ : dùng ngón tay sờ nhẹ lên TM giãn từ đầu này đến đầu kia dựa vào sự căng mọng của TM

 Sờ từ dưới mắt cá trong lên đến mặt

trong đùi ở bẹn để đánh giá TM hiển

trong (hiển dài, hiển lớn)

và xem có huyết khối không, vì đó là dấu hiệu của bệnh viêm TM bị giãn

 Và sờ như vậy với TM hiển ngoài

(hiển ngắn, hiển bé) chạy trên bắp chân.

+ Tìm các quai : sờ và tìm các quai TM

hiển trong và ngoài nhằm phân biệt

một cách chính xác vị trí giải phẫu học

(tức phát hiện tổn thương bệnh lý)

bằng dấu hiệu của dòng chảy Bằng

cách sờ, ta xác định được đường đi của

TM hiển trong Khi đó ta đặt các ngón tay trên TM hiển trong ở 1/3 dưới các đùi

và gõ từng nhát lên TM, các nhát gõ này sẽ tạo nên một dòng chảy có thể cảm nhận dưới đầu ngón tay của bàn

tay còn lại để phía trên của vùng tam

đứng chân hơi khuỵu, bằng phương pháp

như trên, búng nhẹ lên phần thấp của

TM hiển ngoài cho ta xác định vị trí của

quai TM hiển ngoài trong nhóm kheo

Hình 16 : Tìm quai TM

hiển trong đổ vào TM đùi

+ Phát hiện suy van TM:

 Thủ thuật Schwatz : vổ nhẹ vào TM giãn bằng một tay và cảm nhận sóng lan

truyền bằng tay kia để phía dưới Nếu

sóng lan truyền trào ngược được cảm

nhận ở tay để dưới, chứng tỏ có sự

mất chức năng kìm hãm của van TM hiển nông (tức suy van) (H 17)

cầu BN ho và dùng cả bàn tay để vào

chổ nối ở TM hiển trong và TM đùi Trong trường hợp có mất chức năng của van

TM, ta sẽ cảm nhận được sự rung (thrill)

của TM khi BN dứt tiếng ho (H 18)

Hình 17: Thủ thuật Schwatz

Hình 18: Sự nẩy lên TM phản hồi sau ho tạo ra do yếu van TM hiển trong tại lổ đổ ở TM hiển, TM đùi.

+ Phát hiện suy TM sâu, TM xuyên :

ngửa, giơ chân lên cao để làm xẹp hết

các TM giãn Dùng dây garô buộc chặt ở trên đùi BN để chống lại sự trào ngược

xuống TM hiển rồi yêu cầu BN đứng dậy Nếu các TM giãn không tái xuất hiện khi buộc dây garô, nhưng chúng lại phồng

lên nhanh chóng khi tháo dây garô thì

điều này cho thấy các van TM tại chổ nối

bị mất chức năng (H 19)

Tuy nhiên, các TM giãn có thể phồng

lên lại rất từ từ nếu có vài TM xuyên bị mất van, ngay khi còn thắt garô Trong

trường hợp này cần thiết làm tiếp

trên đầu gối BN khi BN đứng, rồi đề nghị

BN đi bộ hay đứng nhón gót lặp đi lặp lại Nếu đoạn giãn TM ( mô tả ở trên ) xẹp

xuống, thì chức năng van TM xuyên còn

tốt và tuần hoàn ở TM sâu vẫn như

trước.

Hình 19: Thủ thuật Trendelenburg

+ Xác định phù chi dưới :

Tìm dấu hiệu phù: so sánh bàn chân và cẳng chân với chân còn lại : kích thước, màu da, các mạch máu nổi dưới da Để xác nhận có phù

hay không, ta dùng ngón cái đè vào mu bàn

chân hoặc vùng trên mắt cá trong bàn chân ít nhất là 5 giây, sau đó buông ra nếu có để lại một dấu hõm ở ngay vị trí ngón tay đè vào, thì có phù Phù được chia độ từ nhẹ tới nặng dựa trên 4 vị trí (H 20) : ở mặt trước bàn chân, ở

vùng mắt cá trong, ở quanh cẳng chân và vùng đùi Ta có thể đo bằng thước dây để xác định độ phù làm chân to ra Khi đo và so sánh 2 chân

ở 4 vị trí trên mà chênh lệch từ 1 tới 2 cm thì

có phù vì ở người bình thường, không phù, ít khi nào 2 chân chênh lệch nhau như vậy.

+ Vài nguyên nhân ngoại biên của phù : phù do suy TM mãn tính, tắc TM huyết khối (Hình 21), phù chân voi ( nghẽn bạch mạch ) (H 22), phù do mở ứ đọng nhiều ở chân ( không phải phù thật ),

phù tư thế đứng ( sau thời gian đứng hoặc ngồi lâu ).

Hình 20 : Khám chân phù

Hình 21: NG Tan H , 45 t,

nam

Phù chân phải do tắc TM

sâu huyết khối

Hình 22: Phù chân voi

Hình 23a: DSA: dãn

thân TM nông nguyên

phát

Hình 23b: DSA: tắc TM sâu: Suy

TM nông thứ phát

Hình 24: X quang động mạch:

ĐM kheo bị tắc trong tắc ĐM cấp tính

Hình 25: Tắc ĐM đùi nông 2 chân: cầu nối đùi – đùi chân phải

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM :

1 Barbara Bates – A guide to Physical Examination and

History Taking – Sixth edition 1995 – Chapter 16 – p 447.

427-2 Claudio Allegra – Khám phá bệnh suy tĩnh mạch mạn tính – 1999 – tr 8-9

3 Frank H Netter MD – Atlas Giải phẫu người – 1997 – tr 542-543

4 Lê Nữ Hòa Hiệp – Văn Tần – Traitement des

thromboses veineuses profondes des Membres

Inférieures A propos de 92 cas à l’hôpital Bình Dân – 1èr Rencontrés Internationales Franco – Vietnamiennes

de pathologie Cardio-Vasculaire 29-30/11  1-2/2000 – p 140-141

5 Văn Tần – Đặng Vạn Phước – Phạm Nguyễn Vinh – Fzuccarelli – Các khía cạnh của bệnh suy tĩnh mạch và các điều trị – 1999 – Hội Phẫu thuật Lồng

ngực.

DÒNG SÔNG XANH Nếu tim là biển rộng Thì tĩnh mạch là những dòng sông

Dòng sông xanh đổ về biển rộng

Biển dâng đầy, Biển gặp đại dương

*

* * Gặp Đại dương, Biển Hồng trở lại

Tải phù sa nuôi sống ruộng đồng

Ruộng đồng tươi, sông xanh trong vắt

Đổ về nguồn, về biển rộng mênh mông

*

* * Nếu Tim là Biển rộng Tĩnh mạch xanh là những dòng sông

Mong dòng sông không bao giờ tắc

nghẽn Cho hành tinh này, mãi mãi hành tinh xanh

24/4/2001 LÊ NỮ

HÒA HIỆP