2 DOPPLER DONG MACH NAO NGOAI SO (hinhanhykhoa com)

• Với các thế hệ máy siêu âm ngày càng hiện đại, siêu âm Doppler ngày càng đóng vai trò quan trọng trong đánh giá độ hẹp của động mạch cảnh trong... • Tuy vậy, cho đến nay, cũng mới chi

DOPPLER ĐỘNG MẠCH NÃO

NGOÀI SỌ

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Last update, 10/04/2014)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN FV – TP.HCM

NỘI DUNG

12-Apr-14 3

A: quai động mạch chủ, C:

động mạch cảnh chung, E:

động mạch cảnh ngoài, I: động mạch cảnh trong, In: động

mạch vô danh (thân động mạch cánh tay đầu), S: động mạch

dưới đòn, V: động mạch cột

sống

12-Apr-14 5

góc > 90 0

12-Apr-14 7

12-Apr-14 8

Động mạch cột sống được chia làm 4 đoạn:

V1: từ chỗ xuất phát đến mấu ngang C6

V2: từ mấu ngang C6 đến mấu ngang C2

V3: từ mấu ngang C2 đến mấu ngang C1

V4: từ mấu ngang C1 đến đến chỗ hợp lưu với ĐM cột sống đối bên

• V 1 và V 2 được khảo sát thường quy

• V 3 và V 4 thường ít khi khảo sát được

12-Apr-14 9

Hồi âm của mảng xơ vữa có thể là hồi âm trống, hồi âm kém, đồng âm hoặc hồi âm dày - có thể có bóng lưng nếu vôi hóa Hồi âm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất Có thể có xuất huyết trong mảng vữa xơ Có

thể có ổ loét trên mảng vữa xơ

12-Apr-14 10

Ulcerated plaque ? Twinkle artifact Điều chỉnh tăng vận tốc màu (từ 36 lên 86cm/s) chọn thì tâm trương: tín hiệu màu trong lòng mạch biến mất, bộc lộ rõ xảo ảnh lấp lánh (twinkle artifact) của Doppler

màu do mảng vữa xơ vôi hoá tạo nên

hinhanhykhoa.com

IMT (Intima-Media Thickness)

• Vữa xơ mạch máu là một quá trình tiến triển lâu dài, khởi đầu

từ thuở ấu thơ và tiếp tục diễn tiến suốt đởi người Mức độ xơ vữa càng nhiều thì nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch càng cao

• Bề dày phức hợp nội-trung mạc ở động mạch cảnh có liên

quan chặt chẽ và tỷ lệ thuận với mức độ xơ vữa của động

mạch ở các vị trí khác trong cơ thể Do vậy IMT càng dày thì nguy cơ nguy cơ nhồi máu não cũng như nhổi máu cơ tim

càng gia tăng Một nghiên cứu trên 37 000 người cho thấy,

IMT tăng 0,1mm làm gia tăng 13%-18% nguy cơ nhồi máu

não và 10%-15% nguy cơ nhồi máu cơ tim

• Framingham carotid IMT protocol đề nghị đo IMT tại 3 vị trí: mỗi

vị trí khảo sát trên một đoạn dài 10mm

– CCA IMT: đo tại vị trí ngay trước hành cảnh

– Bulb-ICA IMT: đo tại hành cảnh

– ICA IMT: đo đoạn đầu động mạch cảnh trong

• Với phần mềm đo IMT, máy sẽ tự động đo đạc nhiều điểm (thông

thường 125 điểm) trong chiều dài 10mm và cho ta hai trị số: trị số trung bình và trị số tối đa Đây là cách đo đạc ứng dụng nhiều trong nghiên cứu Về mặt thực hành, ta đo đạc tại chỗ dày nhất của mảng vữa xơ (trị số tối đa) để tính độ hẹp tại vị trí đó

• Quy trình đo IMT được tính hành như sau:

hinhanhykhoa.com

12-Apr-14 13

12-Apr-14 14

hinhanhykhoa.com

12-Apr-14 15

IMT động mạch cảnh chung, mean IMT là 2.64 mm;

maximal IMT là 3.74 mm.

• Một phần mềm cũng rất hữu ích giúp ta nhận diện chính xác ranh giới của

mảng vữa xơ và lòng mạch đó là Semi-automated Grayscale-Based Color

Mapping of the Plaque, phần mềm này sẽ bán tự động tô màu mảng vữa xơ,

giúp ta đo đạc chính xác hơn

a Doppler màu cho ta thấy mảng vữa xơ hồi âm kém ở hai bên thành mạch; b Tín hiệu màu được máy tự động viền quanh; c Người làm siêu âm đánh dấu ranh giới trung và

ngoại mạc; d máy sẽ tô màu mảng vữa xơ

hinhanhykhoa.com

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH

• Động mạch cảnh trong: 85% lưu lượng máu lên não

• Khảo sát động mạch cảnh trong là bắt buộc trước những trường hợp thiếu máu thoáng qua (TIA) hoặc có nguy cơ đột quỵ (stroke)

• Trước đây, chụp mạch máu (angiography hoặc DSA) là phương tiện chẩn đoán chính nhưng xâm lấn

• Điều trị: Nội khoa hoặc ngoại khoa

• Lợi ích rõ ràng của phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy – CEA) hoặc đặt stent (carotid artery stenting):

– Hẹp 70% - 99% (NASCET) nguy cơ đột quỵ giảm 16% sau 5 năm

theo dõi

– Hẹp vừa 50% - 69% (NASCET) nguy cơ đột quỵ giảm 4,6% sau 5

năm theo dõi

• Với các thế hệ máy siêu âm ngày càng hiện đại, siêu âm Doppler ngày càng đóng vai trò quan trọng trong đánh giá độ hẹp của động mạch cảnh trong

• Tuy vậy, cho đến nay, cũng mới chỉ có bảng tiêu chuẩn

đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong của các chuyên

gia siêu âm mạch máu Hoa Kỳ đƣợc đƣa ra vào năm

2002

• Bảng tiêu chuẩn này đã đƣợc áp dụng rộng rãi hơn chục

năm nay

• Thế nhƣng, với bảng tiêu chuẩn này liệu chúng ta đã hiểu

đúng, làm đúng và vận dụng hiệu quả chƣa? Và liệu bảng

tiêu chuẩn này có những nhƣợc điểm gì? Đó là điều mà

chúng ta cùng xem xét

From Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al: Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis Society of

Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Radiology 229:340–346, 2003

hinhanhykhoa.com

Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference San Francisco, Calif, October 22–23, 2002

Consensus Panel Gray-Scale and Doppler US Criteria for Diagnosis of ICA Stenosis

From Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al: Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis Society of

Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Radiology 229:340–346, 2003

1 Tất cả các khảo sát động mạch cảnh trong cần đƣợc thực hiện với siêu âm trắng-đen, Doppler

màu và Doppler xung PSV và sự hiện diện của mảng vữa xơ thấy trên siêu âm trắng-đen

và/hoặc Doppler màu là các yếu tố chính trong chẩn đoán và phân chia độ độ hẹp động mạch

cảnh trong Hai yếu tố phụ là tỷ số PSV của ICA/CCA và EDV của ICA

2 Độ hẹp xác định trên siêu âm trắng-đen và siêu âm Doppler cần đƣợc phân nhóm:

1 ICA bình thường khi PSV < 125 cm/s và không thấy mảng vữa xơ hoặc dày IMT

2 Hẹp < 50% khi PSV < 125 cm/s và thấy mảng vữa xơ hoặc dày IMT

3 Hẹp 50-69% khi PSV từ 125-230 cm/s và thấy mảng vữa xơ

4 Hẹp ≥ 70% đến gần tắc khi PSV > 230 cm/s và thấy mảng vữa xơ làm hẹp lòng mạch

5 Gần tắc khi lòng mạch hẹp rõ rệt thấy trên siêu âm Doppler màu

6 Tắc hoàn toàn khi không còn thấy lòng mạch trên siêu âm trắng-đen, không có tín hiệu

Doppler màu, không có phổ Doppler xung

3 Kết luận cần phân độ hẹp vào 6 nhóm như nêu trên, chứ không phải là một con số cụ thể

Độ hẹp tính theo đường kính (diameter stenosis) và theo phương pháp NASCET

PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG – NASCET vs ECST

Độ hẹp đo theo phương pháp Châu Âu (ECST) luôn luôn lớn hơn

độ hẹp đo theo phương pháp Bắc Mỹ (NASCET)

hinhanhykhoa.com

Với DSA, phương pháp Bắc Mỹ (NASCET) rất dễ đo đạc, tương đối chính xác và khách quan Còn với phương pháp Châu Âu (ECST) thì sao? Trên DSA ta không thấy bờ ngoài của

thành mạch, do vậy ta phải tưởng tượng ra đường kính lòng mạch ước lượng tại chỗ hẹp nhất

(như hình chụp DSA minh họa ở trên), như vậy phương pháp Châu Âu khó đo đạc và kém

chính xác

• Do tính cách xâm lấn của Angiography, từ thập niên 80s

và 90s, siêu âm Doppler bắt đầu được ứng dụng để đánh giá độ hẹp Vào thời điểm này, độ phân giải hình ảnh trên siêu âm trắng-đen không cao, người ta dựa chủ yếu vào Doppler xung để đánh giá hẹp Hình ảnh trắng-đen giúp đánh giá có mảng vữa xơ hay không?, ước chừng > 50% hay < 50%?

• Ngày nay, với những thế hệ máy siêu âm hiện đại, những

thông tin mà siêu âm Doppler có thể đem lại như sau

Độ hẹp đo theo diện tích (area stenosis) có ý nghĩa về mặt huyết động hơn độ hẹp đo theo đường kính

(diameter stenosis) Tuy vậy, đo độ hẹp theo diện tích được dùng chủ yếu trong nghiên cứu

Trên lâm sàng, ta đo độ hẹp theo đường kính

Một câu hỏi khá lý thú được đặt ra là ta đo độ hẹp trên lát cắt dọc hay trên lát cắt ngang?

Ta đo trên siêu âm trắng-đen hay siêu âm Doppler màu?

Khi đo đạc độ hẹp trên siêu âm, máy sẽ tự

động lấy trị số đo nhỏ hơn là số đo qua chỗ

hẹp nhất (A), và trị số đo lớn hơn là số đo

ước lượng lòng mạch bình thường (B) hoặc

số đo qua chỗ bình thường sau hẹp (C) Điều

này nhằm tạo thuận tiện cho các bác sĩ khi

• Do động mạch cảnh trong phình ở gốc, cho nên nhược điểm của

phương pháp Bắc Mỹ là với những trường hợp hẹp nhẹ tại gốc, khi đường kính của lòng mạch tại chỗ hẹp nhất (trị số A) còn lớn hơn đường kính động mạch cảnh trong bình thường ở hạ lưu (trị số C)

thì ta không đo được độ hẹp, ta gọi là độ hẹp âm tính (negative

stenosis), có thống kê cho biết là khoảng 9% trường hợp khảo sát

• Cũng vì máy tự động hoán chuyển trị số, nên những trường hợp này, nếu không chú ý ta sẽ nhận định sai về độ hẹp

hinhanhykhoa.com

12-Apr-14 31

NASCET = 1-A/C

NASCET = 1 - A/C: A lớn hơn C, độ hẹp đúng ra phải là – 8%

chứ không phải là 8%! (negative stenosis) d1

d2

• Trên siêu âm, đôi khi chỗ phân chia động mạch cảnh khá cao, ta không khảo sát rõ đoạn động mạch cảnh trong

bình thường sau hẹp, lúc đó ta không thể đo theo

tế, do đó người ta quy ước những trường hợp này có

độ hẹp ≥ 90% theo NASCET

Hẹp rất nặng động mạch cảnh trong (mũi tên), khẩu kính động mạch vùng hạ lưu rất nhỏ do lưu

lượng dòng chảy suy giảm, nếu đo theo NASCET sẽ không chính xác

• Trị số Doppler xung rõ ràng có tầm quan trọng trong các bảng tiêu chuẩn trên, thế nhưng ta có cần phải tuân thủ tuyệt đối hay không, hay trị số này chỉ có giá trị tương đối?

• Ta sẽ phân tích một số yếu tố sau:

– Kỹ thuật siêu âm Doppler:

• Cửa sổ Doppler phải đặt ở chỗ hẹp nhất

• Thanh điều chỉnh góc (angle correct bar)

• Trị số góc α.

– Những yếu tố ảnh hưởng đến trị số Doppler xung:

• Tuổi tác, normal variant (thiểu sản).

• Cung lượng tim.

– Bảng tiêu chuẩn đề nghị.

Thanh điều chỉnh góc phải trùng với trục của dòng chảy

• Ngay tại Consensus Conference 2002 tại San Francisco, Calif,

October 22–23, 2002 đã có sự không đồng thuận (non-consensus)

giữa những chuyên gia siêu âm mạch máu hàng đầu của Hoa Kỳ về

góc α. Nguyên văn nhƣ sau: “Conflicting opinions.—Some believed

that maintaining a constant angle of insonation of exactly 60° would provide greater consistency Other panelists did not agree that a fixed angle of insonation for all carotid US examinations is required and instead expressed that it is necessary only to maintain an angle of less than or equal to 60° It was thought that further investigation on this matter is warranted.”

• Các tác giả tại University of Wasington từ thập niên 90 đã chọn góc α

= 600 Đến bài đƣợc đăng trên Cardiovascular Ultrasound 2010 , 8:39 (Kirk W Beach et al Standardized ultrasound evaluation of carotid stenosis for clinical trials: University of Washington Ultrasound

Reading Center) vẫn bảo vệ quan điểm của mình về góc α

• Tuy vậy, Consensus Conference 2002 đã đƣa ra khuyến cáo chung: góc α ≤ 600

• C.P Oates et al Joint Recommendations for Reporting Carotid Ultrasound Investigations in the United Kingdom Eur J Vasc Endovasc Surg ( 2009 ) 37, 251-261: góc α = 45-600

• WilliamJ Zwiebel and John S Pellerito Introduction to

Vascular Ultrasonography 5th edition 2005 , Elsevier góc α ≤

2012 ; 31: 145–154: góc α ≤ 600

12/04/2014 38

Tùy thuộc trị số góc α, trị số PSV và EDV sẽ thay đổi chứ không phải là một hằng số cố định Trị số sẽ lớn hơn khi góc α lớn hơn

12/04/2014 39

• So sánh giữa 2 lựa chọn lấy góc α:

– Lựa chọn thứ nhất: lấy góc α nhỏ nhất có thể (≤ 60 0 ). Với lựa chọn này

ta sẽ có đƣợc các trị số ƣớc lƣợng ít sai số nhất Thế nhƣng nhƣợc điểm là

không so sánh đƣợc vận tốc dòng chảy của cùng một cấu trúc giữa 2 bên

với nhau, không so sánh đƣợc giữa các lần khảo sát khác nhau, không so sánh đƣợc ở cùng một cấu trúc giữa các bệnh nhân với nhau

– Lựa chọn thứ hai: lấy góc α = 60 0 Với lựa chọn này, độ sai số sẽ ít và có một chuẩn cố định để lựa chọn, do vậy ta có thể so sánh hai bên, có thể so sánh giữa các lần khảo sát khác nhau, có thể so sánh giữa các bệnh nhân với nhau

* Do vậy trên một số máy siêu âm có nút chức năng Quick Angle , khi ta chọn

chức năng này, máy sẽ tự động chọn góc α= 600

Ngay cả khi ta làm đúng kỹ thuật, trị số Doppler xung cũng có chút ít khác biệt giữa các lần đo Vậy cho nên trị số này chỉ có ý nghĩa tương đối!

• Vận tốc dòng chảy ở hệ cảnh-sống thay đổi tùy theo lứa tuổi Ở người trẻ tuổi, vận tốc dòng chảy cao do cung

lượng tim cao Vận tốc dòng chảy ở động mạch cảnh

trong (ICA) giảm theo tuổi, thường khoảng 60-90 cm/s

ở người từ trên 60 tuổi

• Một sự khác biệt về vận tốc > 20 cm/s giữa động mạch

cảnh chung phải và trái nói lên sự bất đối xứng của dòng

chảy Nó có thể là bình thường (thiểu sản bên có vận tốc thấp) hoặc bệnh lý (hẹp, bóc tách…)

• PSV tăng không có nghĩa là có hẹp PSV > 135 cm/s ở cả hai động mạch cảnh có thể gặp ở người chơi thể thao, cao huyết áp…(tăng cung lượng tim) Với bệnh nhân cường giáp, lưu lượng tăng lên ở hệ cảnh, nhất là ở động mạch cảnh ngoài (cung cấp máu cho động mạch giáp trên)

• PSV < 45 cm/s ở cả hai động mạch cảnh gặp ở người

bệnh cơ tim, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim… (giảm cung

lượng tim)

Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, đƣợc bác sĩ lâm sàng cho chỉ định siêu âm hệ cảnh-sống vì nghe

thấy tiếng thổi ở hệ cảnh bên trái

(Modified from Society of Radiologists in Ultrasound, 2002 and the Joint Recommendations for Reporting

Carotid Ultrasound Investigation in the United Kingdom, 2008)

Kimon Bekelis (USA), Nicos Labropoulos (USA), Maura Griffin (UK), and Andrew

Nicolaides (UK) Chapter 30: Grading Internal Carotid Artery Stenosis p 529

Andrew Nicolaides et al Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis

Springer-Verlag London Limited 2012

• Consensus conference 2002 phân độ hẹp ra 6 nhóm, độ hẹp được đo theo đường kính và theo phương pháp NASCET

– Đây là bảng tiêu chuẩn nhiều người biết đến và cũng là bảng tiêu chuẩn nhiều người ứng dụng sai: đo độ hẹp trên siêu âm theo phương pháp ECST nhưng lại đối chiếu với bảng này!

• Nhóm tác giả Mỹ-Anh 2012 phân độ hẹp ra 7 nhóm và độ hẹp được đối chiếu cùng lúc 2 phương pháp NASCET và ECST

– Các giá trị ngưỡng về cơ bản là giống nhau trên hai bảng, bảng tiêu chuẩn 2012 có phần phức tạp hơn vì có thêm một số thông

số khác, nhưng bảng tiêu chuẩn này tránh được nhầm lẫn giữa NASCET và ECST

BẢNG TIÊU CHUẨN CẢI BIÊN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

VỚI SIÊU ÂM ĐEN-TRẮNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER

ĐỘ HẸP (theo đường kính)

DIAMETER STENOSIS

Vận tốc đỉnh tâm thu (PSV)(cm/s)

Ước lượng mảng xơ vữa (Plaque estimate) (%)

Tỷ số PSV của ĐMCT/ĐMCC (ICA/CCA PSV Ratio)

Vận tốc cuối tâm trương (EDV)(cm/s) Bắc Mỹ (NASCET) Châu Âu (ECST)

thấp hoặc

không đo được)

Thấy (visible) Thay đổi Thay đổi

Tắc hoàn toàn (total occlusion) Không đo được

(undetectable)

Thấy, không xác định được lòng mạch (visible, no detectable lumen)

Hẹp < 50% NASCET, < 70% ECST, PSV và

EDV trong giới hạn bình thường

Hẹp < 50% NASCET, < 70% ECST, nhưng PSV và EDV tăng cao bất thường?

Bệnh nhân có số đo huyết áp 160/100 mm Hg!

Bệnh nhân bị suy tim!

Negative stenosis!

Hẹp < 50% NASCET, < 70% ECST, nhưng PSV và EDV rất thấp?

12-Apr-14 55

Hẹp 50-69% NASCET, 70-82% ECST, PSV > 230 cm/s, EDV < 100 cm/s

BN không triệu chứng, siêu âm Doppler vì nghe có tiếng thổi ở vùng cổ trái: ICA stenosis grade ≥ 70% PSV > 230 cm/s, EDV

> 100 cm/s, PSVic/PSVcc = 7.3 (443/61)

Hẹp động mạch cảnh trong trái ≥ 70%

PSV > 230 cm/s, EDV < 100 cm/s,

PSVic/PSVcc = 4.776