BỆNH LÝ CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC ThS BS PHAN VĂN KHOÁT GIẢNG VIÊN CHÍNH ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CHUYÊN NGHÀNH PTTH, CTCH, LN MM BỘ MÔN NGOẠI LOGO MỤC TIÊU 1 Trình bày được chấn thương ngực kín, chấn thươn[.]
Trang 1BỆNH LÝ CHẤN THƯƠNG
LỒNG NGỰC
ThS.BS PHAN VĂN KHOÁT
GIẢNG VIÊN CHÍNH ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
CHUYÊN NGHÀNH: PTTH, CTCH, LN-MM
BỘ MÔN NGOẠI
Trang 2❖ 3 Trình bày được diễn biến bệnh học của các tổn
thương do chấn thương ngực gây ra.
❖ 4 Chẩn đoán được các tổn thương chính do chấn
thương ngực.
❖ 5 Thực hiện được cách sơ cấp cứu và nguyên tắc điều
trị các thương tổn do chấn thương ngực.
Trang 3ĐẠI CƯƠNG
❖Chấn thương ngực là thuật ngữ chỉ chung cho cả chấn thương ngực kín (CTNK) lẫn vết thương lồng ngực
(VTLN)
❖Thời chiến cũng như thời bình
❖Có khoảng 50% nguyên nhân gây ra tổn thương ngực là
do tai nạn giao thông còn lại là do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và các nguyên nhân khác
Trang 4ĐẠI CƯƠNG
❖VTLN gặp trong chiến tranh, phần lớn là do hỏa khí, còn lại là do bạch khí và các vật sắc nhọn khác Thời bình đa số VTLN là do bạch khí với hung khí thường gặp là dao Thái lan.
❖Tất cả những chấn thương lồng ngực đều ảnh hưởng đến tim và các mạch máu lớn ở một mức độ nào đó và kết quả có thể đưa đến thiếu Oxy não.
Trang 5GIẢI PHẪU HỌC LỒNG NGỰC
Trang 6ĐẠI CƯƠNG
Trang 7ĐẠI CƯƠNG
Trang 8ĐẠI CƯƠNG
Trang 9CHẤN THƯƠNG NGỰC
Trang 10CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
❖PHÂN LOẠI, LS VÀ DIỄN BIẾN BỆNH HỌC:
1 Chấn thương chỉ gây tổn thương thành ngực: (không
thủng màng phổi - phổi và không tổn thương các cơ quan ở trung thất)
2 Dập các phần mềm ở thành ngực:
Phần mềm của thành ngực bị dập có thể dẫn đến tụ máu dưới da, giữa các lớp cơ ở thành ngực Khối máu
tụ có thể rất lớn khiến nạn nhân phải đến thầy thuốc
để xin khám và điều trị.
Trang 11CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
❖PHÂN LOẠI, LS VÀ DIỄN BIẾN BỆNH HỌC:
3 Gãy xương sườn:
- Gãy xương sườn đơn giản
- Gãy thành “mảng sườn gãy”
- Mảng sườn di động
- Gãy xương sườn gây BC TK, TM, TK+ TM MP
Trang 12CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
Trang 17CHẤN THƯƠNG NGỰC
Trang 20CHẤN THƯƠNG NGỰC HỞ (VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC)
Trang 21LS rất nặng, rất dễ tử vong
5 Vỡ xương bả vai:
Hiếm gặp, thường kèm tụ máu lớn trong cơ.
Trang 22CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
❖PHÂN LOẠI, LS VÀ DIỄN BIẾN BỆNH HỌC:
6 Thủng màng phổi - phổi, đứt các mạch máu, tổn thương các thành phần trong trung thất
- Sức nặng và tốc độ của tác nhân gây ra chấn thương
- Khả năng chọc thủng màng phổi, tổn thương nhu mô phổi của đầu xương sườn gãy.
- Tình trạng sinh lý của các cơ quan như: tim ở thì tâm trương chứa đầy máu, khí quản dòn
Trang 23CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
❖PHÂN LOẠI, LS VÀ DIỄN BIẾN BỆNH HỌC:
6 Thủng màng phổi - phổi, đứt các mạch máu, tổn thương các thành phần trong trung thất
* Tràn khí dưới da: Là tổn thương nhẹ nhất , tự khỏi sau
5 - 6 ngày.
* Tràn khí màng phổi đơn giản: Do các phế nang phổi bị
dập vỡ gây nên (sẽ nhắc lại ở phần sau).
* Tràn khí màng phổi áp lực (Tràn khí màng phổi van
trong):
Trang 24CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
❖PHÂN LOẠI, LS VÀ DIỄN BIẾN BỆNH HỌC:
6 Thủng màng phổi - phổi, đứt các mạch máu, tổn thương các thành phần trong trung thất
* Tràn máu màng phổi
* Tràn khí và tràn máu màng phổi
* Tụ máu trong nhu mô phổi
* Xẹp phổi: Là hậu quả của dập phổi nặng , dập vỡ khí,
phế quản.
* Tràn khí trung thất
* Vỡ tim: Tràn máu vào xoang màng tim gây chèn ép tim
nặng.
Trang 25CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
❖PHÂN LOẠI, LS VÀ DIỄN BIẾN BỆNH HỌC:
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:
- Đau ngực
- Khó thở
- Ho ra máu: xảy ra khi nhu mô phổi bị tổn thương, các mạch máu vỡ vào khí quản.
Trang 28VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC
Vết thương lồng ngực (VTLN) là loại vết thương
thường gặp trong chiến tranh, phần lớn là do hỏa khí, còn lại là do bạch khí và các vật sắc nhọn khác Thời bình đa số VTLN là do bạch khí
❖ Vết thương thành ngực không thủng lá thành màng phổi.
❖ Vết thương màng phổi- phổi.
❖ Vết thương tim- màng tim và các cơ quan khác trong trung thất.
Trang 29VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC
❖ VẾT THƯƠNG THÀNH NGỰC:
- Vết thương thành ngực là những vết thương chỉ gây thương tổn riêng các tổ chức bao quanh lồng ngực, không làm thủng lá thành màng phổi Tuy nhiên, có một số vết thương thành ngực do hỏa khí có thể tổn thương nhu mô phổi bên trong do lực chấn động của viên đạn.
- Vết thương thành ngực được xử trí như các vết
thương phần mềm khác.
Trang 30VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC
❖ VẾT THƯƠNG MÀNG PHỔI- PHỔI:
Căn cứ vào trạng thái thương tổn ở khoang màng phổi (KMP), có thể phân chia:
- Vết thương tràn khí màng phổi kín.
- Vết thương tràn khí màng phổi hở.
- Vêt thương tràn khí màng phổi có van.
- Vêt thương tràn máu màng phổi.
Trang 31VẾT THƯƠNG MÀNG PHỔI- PHỔI
❖ VẾT THƯƠNG TK KHOANG MÀNG PHỔI KÍN:
- VT TKKMP kín chiếm khoảng 2/3 tổng số VT màng
phổi- phổi nói chung Thương tổn thành ngực được
phần mềm hoặc cục máu bít lại sau khi mảnh hỏa khí hay bạch khí xuyên vào bên trong KMP Do đó, không còn sự thông thương giữa KMP và bên ngoài nữa.
- Ngoài tổn thương thành ngực, còn có thể thương tổn
nhẹ là dập nhu mô phổi, thương tổn nặng hơn là rách nhu mô phổi Khi rách nhu mô phổi, các MM các PN
và PQ đều bị đứt, rách làm thoát khí và chảy máu Đây
là một trong các nguyên nhân gây nên TK và TM
KMP.
Trang 32+ Tràn khí KMP vừa
Phải dẫn lưu hoặc chọc hút KMP.
+ Tràn khí KMP nặng
Phải dẫn lưu KMP và hút liên tục Nếu phổi vẫn
không nở và khí thoát ra liên tục, cần soi phế quản để chẩn đoán và phẫu thuật sớm.
Trang 33VẾT THƯƠNG TK KMP HỞ
❖NGUYÊN NHÂN:
Hầu hết TK KMP hở là do vết thương từ bên ngoài
thông vào KMP Nguyên nhân thường do hỏa khí, bạch khí, hiếm khi gặp xương sườn gãy đâm toạc ra.
Trang 34VẾT THƯƠNG TK KMP HỞ
❖DIỄN TIẾN BỆNH HỌC:
- Tình trạng phì phò ở VT ngực nếu kéo dài sẽ dẫn đến
hô hấp đảo ngược và trung thất bị lắc lư
- Hai hội chứng này gây tình trạng thiếu oxygen
nghiêm trọng vì: không khí thở vào có một phần là
không khí tù Trung thất bị lắc lư làm cho máu từ
Trang 35- Nghe, rì rào phế nang giảm hoặc mất.
❖Lâm sàng với phì phò ở vết thương ngực là dấu hiệu chẩn đoán chắc chắn nhất.
Trang 36VẾT THƯƠNG TK KMP HỞ
❖ SƠ CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ
- Nhanh chóng bịt kín vết thương để chận đứng hai hội chứng hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất Có thể bịt kín ở thì thở vào và nới tay ở thì thở ra để phổi bên bị thương được nở hơn, sau đó khâu kín vết
Trang 37- VT do lưỡi lê súng trường
Trang 38VẾT THƯƠNG TK KMP ÁP LỰC
(TKKMP CÓ VAN NGOÀI)
❖ DIỄN TIẾN BỆNH HỌC:
- Nơi dò khí vào KMP hẹp và dễ tạo van Khi thở vào,
áp lực bên ngoài và lồng ngực chênh lệch lớn, luồng
không khí vào với áp lực lớn, van mở ra và bơm khí
vào KMP Khi thở ra, áp lực trong KMP làm van đóng lại, không khí trong KMP không ra được theo đường
đã vào
- Phổi bên tổn thương ngày càng xẹp và áp lực KMP ngày càng tăng theo từng nhịp hô hấp, đẩy lệch trung thất ngày càng về phía bên phổi lành.
Trang 40- Sờ, mất rung thanh, mỏm tim đẩy lệch sang bên lành.
- Gõ, rất vang (gõ vang như trống!).
- Nghe, rì rào phế nang giảm hoặc mất.
❖ X quang ngực thấy hình ảnh đầy khí ở KMP, có hình ảnh khí dưới da nếu có tràn khí dưới da
Trang 41VẾT THƯƠNG TK KMP ÁP LỰC
(TKKMP CÓ VAN NGOÀI)
❖ SƠ CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ
- Thường bệnh diễn biến rất nặng, nếu không can thiệp bệnh nhân có thể tử vong trong vài giờ.
- Nhanh chóng cắm ngay một kim to vào KMP ở liên sườn 2 đường trung đòn để cho hơi trong KMP xì ra ngoài Cố định, lưu kim, tạo van một chiều (van
Hiemlich).
- Tại tuyến điều trị:
Nếu là TKKMP van ngoài thì cắt lọc vết thương thành ngực rồi khâu kín để làm mất van KMP bên bị thương
sẽ tràn khí, tràn máu thông thường dẫn lưu kín KMP,
theo dõi và xử lý tổn thương đi kèm
Trang 42VẾT THƯƠNG TM KMP
❖Nguyên nhân thường do tổn thương các mạch máu của nhu mô phổi Ngoài ra, còn do thương tổn các mạch
máu của thành ngực
❖TMKMP thường nặng hơn nhiều so với TKKMP Khi
KMP bị TM với một khối lượng lớn thì không những phổi bị ép lại làm giảm dung tích sống mà bệnh nhân còn bị sốc do mất máu KMP mỗi bên có thế chứa đến 3 lít máu Vì vậy, trong thương tổn mạch máu lớn của
phổi, của tim, hoặc trong vết thương tim, bệnh nhân có thể chết rất nhanh chóng không kịp cứu chữa.
Trang 43VẾT THƯƠNG TM KMP
❖ Phân độ TMKMP, LS & CLS:
+ Tràn máu KMP nhẹ: nếu tràn máu chỉ ở trong góc sườn hoành, số lượng vào khoảng 200 ml Thường
những bệnh nhân này không có triệu chứng gì X
quang ngực ở tư thế đứng sẽ thấy mờ góc sườn hoành Trường hợp này chỉ cần theo dõi và máu tràn sẽ được KMP hấp thu.
Trang 44VẾT THƯƠNG TM KMP
❖ Phân độ TMKMP, LS & CLS:
+ TM KMP vừa: khi mức máu (dịch) đến rốn phổi hoặc dưới đỉnh xương bả vai, khoảng 700- 1000 ml
- Các Tr/C phụ thuộc theo thương tổn, dấu hiệu 3 giảm.
- X quang ngực ở tư thế đứng.
- X quang ngực tư thế nằm sẽ thấy một
hình mờ mỏng trên toàn thể lồng ngực bị thương tổn Chẩn đoán xác định dựa vào chọc dò KMP.
Trang 45- X quang ngực thường thấy cả phổi bên tổn thương bị
mờ đều đặn, khí quản có thể bị đẩy lệch sang bên lành.
Trang 46NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP
❖ Hệ thống động mạch ở tiểu tuần hoàn có áp lực thấp,
máu chảy không mạnh, nếu không phải là mạch máu
lớn thì thường máu chảy tự cầm lại được.
❖Nói chung có thể chữa khỏi đa số VT MP- P bằng KS,
chọc hút, DL kín KMP Tỷ lệ mở ngực thường rất thấp, khoảng 3- 5 %, khác với vết thương thấu bụng, phải mở bụng 100%.
❖Nguyên tắc điều trị, khi phổi nở sát thành ngực, hai lá
thành và lá tạng tiếp xúc với nhau thì thương tổn sẽ dính vào thành ngực và liền sẹo Hiện tượng liền sẹo thường rất sớm, sau 24 giờ nếu hai lá thành và tạng áp sát nhau
sẽ dính lại và bịt kín chỗ thương tổn.
Trang 47NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP
❖ Lấy khí và máu ra khỏi KMP càng sớm, càng triệt để là một động tác hồi sức hô hấp cơ bản nhất trong cấp cứu
VT MP- P, góp phần tích cực trong việc điều trị chống sốc, chống nhiễm trùng MP, chống chảy máu, máu đông MP liền sẹo TV MP
❖Lợi điểm của chọc hút KMP là đơn giản, dễ làm,
phương tiện đơn giản Nhưng dù sao thì DLK KMP vẫn
ưu điểm rất nhiều hơn chọc hút là: không phải làm thủ thuật nhiều lần, không phải khám và X quang nhiều lần, theo dõi dễ dàng việc chảy máu trong KMP qua ODL, hút liên tục dễ dàng với áp lực 15- 20 cmH2O nên phổi
nở sớm và áp sát được với thành ngực.
Trang 48NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP
❖ ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN:
- Đảm bảo khí đạo thông suốt.
- Chống sốc.
- Giảm đau thật tốt.
- Kháng sinh sớm.
Trang 49NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP
Trang 50NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP
❖ VẤN ĐỀ MỞ LỒNG NGỰC:
- Máu chảy trong phổi thường tự cầm, ít khi phải mở
lồng ngực để khâu nhu mô phổi rách hoặc cầm máu nhu
mô phổi.
- Không tính chỉ định mở lồng ngực trong VT gây TK KMP có van trong (sẽ trình bày riêng) thì chỉ định mở lồng ngực trong vết thương tràn khí màng phổi kín như sau:
Trang 51NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP
❖ VẤN ĐỀ MỞ LỒNG NGỰC:
- Mở lồng ngực cấp cứu:
+ Chảy máu nhiều ở khí, phế quản.
Chỉ cần 150- 200 ml máu chảy ở khí, phế quản là đủ làm cho bệnh nhân chết ngạt Do đó, trong VT MP- P, khi
bệnh nhân ho ra nhiều máu tươi thì phải hút sạch ngay
ra khỏi hệ thống khí, phế quản, hoặc qua miệng, hoặc qua đường mở khí quản cấp cứu để chống ngạt Sau đó, nếu còn chảy tiếp tục thì phải mở lồng ngực để xử trí
cấp cứu.
Trang 52NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP
Trang 53CÁM ƠN ĐÃ LẮNG NGHE
Trang 54VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM
vong do hỏa khí cao hơn bạch khí.
Trang 55VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM
❖ NGUYÊN NHÂN:
- Hai nguyên nhân chính gây VTT là hỏa khí và bạch khí VTT do hỏa khí thường khó chẩn đoán, vì lỗ vào của vết thương đôi khi ở xa vùng tim và hay kèm theo tổn thương phối hợp khác, làm lu mờ chẩn đoán VTT
- Ít gặp VTT do mảnh gãy xương đòn, xương sườn.
- Ngày nay, VTT còn gặp do các thủ thuật can thiệp
như: chụp buồng tim, thông tim, chụp mạch vành, nong van tim, soi thực quản, siêu âm ngã thực quản…
Trang 56VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM
Trang 57VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM
❖ NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ BỆNH HỌC:
- Rối loạn huyết động luôn xảy ra, tùy thuộc vị trí, kích thước, tính chất VT LS hay gặp các tổn thương trong VTT theo thứ tự: VT thất phải, thất trái, nhĩ phải, nhĩ trái.
- CET cấp
- Sốc do giảm khối lượng tuần hoàn
Trang 58VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM
❖ CHẨN ĐOÁN:
- Trong thực tế LS, bất kỳ BN nào có VT ngực hoặc nửa trên bụng, có biểu hiện tụt HA cần phải nghĩ đến VTT.
- VT vùng trước tim là tam giác nối núm vú trái,
khớp ức đòn trái, và bờ trái xương ức Mọi vết thương trong vùng tam giác này đều có thể gây VTT.
Trang 59VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM
+ Mạch nhanh, nhỏ hoặc không bắt được.
+ Huyết áp hạ hoặc không đo được.
Trang 60VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM
+ Tiếng tim xa xăm.
+ Áp lực tĩnh mạch trung ương cao (trên 20 cm H2O)
Trang 61VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM
❖ CẬN LÂM SÀNG:
- XQ ngực: Bóng tim to hơn bình thường, bóng tim hình
“bầu nấm” khi TMMT lượng nhiều.
- Siêu âm tim: Là phương tiện rất có giá trị trong chẩn đoán VTT Qua siêu âm tim có thể ghi nhận:
+ Số lượng dịch ở màng tim.
+ CET: hay dấu hiệu sụp thất phải.
+ Ngoài ra còn có thể ghi nhận tổn thương van tim, dây chằng, cột cơ…
Trang 62VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM
❖ CHỌC DÒ MÀNG TIM, CẮT SỤN SƯỜN 5 TRÁI:
- Chọc dò MT ở dưới trái mũi xương ức hoặc cạnh trái xương ức- LS 5 ra máu không đông.
Vết thương ngực + chọc dò màng tim có máu không đông = VTT
- Cắt sụn sườn 5 để nhìn thấy màng tim xem có máu hay không.
Vết thương ngực + cắt sụn sườn 5, màng tim có máu
= VTT
Trang 63VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM
❖ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:
- VTT cần được chẩn đoán và ưu tiên mổ sớm.
- Chuyển ngay BN vào nhà mổ khi tình trạng sốc nặng, CET cấp, suy HH Mọi thăm khám, CLS và chẩn đoán nên tiến hành trong nhà mổ.
- DLMP hoặc giải phóng CET tạm thời nhằm cứu sống bệnh nhân, để cuộc mổ sau đó được tiến hành an toàn
- Báo ngay cho nhà mổ để chuẩn bị phương tiện gây mê, hồi sức, dụng cụ chuyên khoa, PTV chuyên khoa.
- Đường mổ: VT bên nào thì mở ngực bên đó và có thể kéo dài đường mổ sang bên đối diện khi cần thiết.
Trang 64VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM
❖ MỔ CẤP CỨU:
Về nguyên tắc, mọi VTT khi đã được chẩn đoán đều
có chỉ định mổ, ưu tiên mổ cấp cứu cho những trường hợp sau:
- VTT có biểu hiện chèn ép tim cấp.
- VTT có biểu hiện sốc mất máu.
- Vết thương vùng trước tim cần được thăm dò sớm
trong phòng mổ.
Trang 65VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM