Bệnh án nhi khoa hội chứng thận hư đơn thuần tiên phát lần đầu, biến chứng rối loạn điện giải, theo dõi tăng đông

I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên TRẦN T U 2 Năm sinh 2020 ( 2 tuổi) 3 Giới Nữ 4 Dân tộc Kinh 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 22/9/2022 7 Ngày làm bệnh án 26/9/2022 8 Họ tên bố / mẹ Lê Thị K P II BỆNH SỬ 1 Lý do vào[.]

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: TRẦN T U

2 Năm sinh: 2020 ( 2 tuổi)

3 Giới: Nữ

4 Dân tộc: Kinh

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện: 22/9/2022

7 Ngày làm bệnh án: 26/9/2022

8 Họ tên bố / mẹ: Lê Thị K P

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Phù toàn thân

2 Quá trình bệnh lý

Bệnh khởi phát cách nhập viện 6 ngày, trẻ đột ngột phù nhẹ hai mi mắt kèm theo sốt, ho, chảy nước mũi, và Cách nhập viện 4 ngày trẻ phù tăng dần mặt-> tay, chân, -> phù toàn thân, phù trắng mềm, đối xứng 2 bên, chướng bụng, khó thở nhẹ, kèm tiểu ít hơn, lượng không rõ, nước tiểu màu vàng đậm, có bọt, đi cầu phân lỏng 5-6 lần/ngày, lượng phân không rõ, không nhầy máu, còn ho ít, có đờm, không rõ màu sắc, ăn uống giảm, không nôn, không buồn nôn, được đưa đến nhập viện Phụ sản - Nhi Q được chẩn đoán Viêm phổi/ Hội chứng thận hư, điều trị 4 ngày với Ceftriaxone N4, Amikacin N1, Methylprednisolone N4, Furosemide N4, Albumin 20% 1g/kg/lần Các triệu chứng trên không thuyên giảm nên người nhà xin chuyển đến BV Phụ sản - Nhi Đ ngày 22/9/2022

Trong quá trình bệnh trẻ tăng 2 kg

● Ghi nhận vào viện

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da môi hồng

- Phù mắt, mu và cẳng chân, đối xứng 2 bên, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau

- Không ban da, không xuất huyết niêm mạc, CRT<2s

- không sốt

- SP02 92% khí trời

- Ho đờm, chảy nước mũi

- Thở đều nhanh 40/phút, giảm thông khí đáy phổi, ran ẩm rải rác đáy phổi

- Ăn uống tạm, đi cầu lỏng 2 lần từ sáng đến lúc thăm khám , phân không nhầy máu, dấu mất nước âm tính

- Bụng chướng nhiều,gan lách không lớn, phản ứng thành bụng âm tính

- Nước tiểu vàng , nhiều bọt, lượng ít

- Họng sạch, không loét mủ

- Sinh hiệu: Mạch 110 lần/phút

- nhiệt độ: 37

- huyết áp: 100/60 mmHg

- nhịp thở: 40l/p

- Chiều cao 90cm

- Cân nặng : 12 kg Xét nghiệm : Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu, định lượng albumin máu, điện giải đồ,

chức năng đông máu, định lượng bổ thể C3, C4 , anti-dsDNA, anti-ANA Chẩn đoán cấp cứu:

Bệnh chính: TD hội chứng thận hư

Bệnh kèm : Viêm phổi nặng/ TD rối loạn chức năng đông máu

Biến chứng: Suy hô hấp độ II/Tràn dịch đa màng/ TD Rối loạn điện giải Bệnh nhân được chuyển lên khoa Nhi Tổng hợp

Ghi nhận tại khoa Nhi Tổng hợp ( 23/9-26/9/2022)

23-25/9/2022 Trẻ tỉnh, vẻ mệt

Da môi hồng Phù mắt, phù mu và căng chân 2 bên, ấn lõm

Không ban da, không xuất huyết niêm

Cân nặng : 11.8 kg

uống Tiểu , nước tiểu vàng, có bọt

Ho đàm, chảy nước mũi

Ceftriaxone 1g/10ml x1 lọ truyền ™

Prednisolone 5mg x4 viên Aspirin 81mg x 0.5 viên Vizicin 125mg x1 gói A.T Calmax x 1 ống Hidrasec 10mg x2 gói Oresol new x3 gói Biflora 100mg x2 gói

Thở đều : 35 lần/phút , gắng sức nhẹ

Phổi thông khí được , giảm thông khí đáy phổi (P), ran ẩm rải rác (T)

Đi cầu lỏng 3 lần/ ngày , không nhầy máu

Dấu mất nước âm tính Bụng chướng , ấn mềm, không phản ứng thành bụng

Tiểu không rõ họng sạch CLS: albumin máu 16.7 g/l Pro niêu/ cre niệu > 200mg/mmol

Fibrinogen : 7.37 g/l

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

Sản khoa: Con thứ 2, PARA: 2002, sinh mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3 kg, trong quá trình mang thai không có gì bất thường

Tiêm chủng: Đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng

Dinh dưỡng : ăn uống đầy đủ chất, chưa ghi nhận tiền sử suy dinh dưỡng, thừa cân

Phát triển tâm thần vận động: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

Chưa phát hiện bệnh lý hệ thống, nhiễm trùng, viêm gan B,C, bệnh lý di truyền, cơ địa dị ứng trước đây

2 Gia đình:

Bố đã điều trị viêm gan C cách đây 15 năm Chưa ghi nhận các bệnh lý hệ thống lupus ban đỏ, Henoch-schonlein, dị ứng

Chưa ghi nhận các bệnh lý về thận trước đây

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (9h ngày 26/9/2022)

1 Toàn trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da, môi hồng

Phù giảm

Không ban da, không xuất huyết da niêm

Lông tóc móng chưa ghi nhận bất thường

Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

Sinh hiệu : Mạch: 90 lần/phút

Nhiệt độ: 37 độ

Huyết áp: 90/60 mmHg

Cân nặng: 10.3 kg

Chiều cao: 90 cm

2 Cơ quan

a Tiết niệu:

Uống khoảng 700ml/ngày

Tiểu khoảng hơn 600ml/ngày, không sử dụng lợi tiểu Nước tiểu vàng đục, có bọt ít

Không tiểu buốt, tiểu rắt, không tiểu máu đại thể

Vùng thắt lưng không đau, chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

Không có cầu bàng quang

b Tiêu hóa

Ăn uống được, không đau bung, không buồn nôn ,nôn Tiêu chảy 4 lần/ ngày , phân không nhầy máu, không

có dấu hiệu mất nước

Bụng mềm, không chướng

Gan lách không sờ chạm

Không có các điểm đau khu trú

c Hô hấp

Không ho, không khó thở

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

Gõ trong

Rì rào phế nang đều hai bên

Không nghe rales

d Tuần hoàn

- Lồng ngực cân xứng

-Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn trái -Mạch quay đều bắt rõ, trùng nhip tim

-Tim đều, T1 T2 rõ -Chưa nghe âm bệnh lý

e Thần kinh:

Trẻ tỉnh, Trẻ phát triển tâm thần và vận động bình thường Không gồng cứng, không co giật

f Tai mũi họng:

Tai không chảy dịch mủ, không sưng đỏ Không chảy nước mũi, không sưng đỏ Họng sạch, không đỏ, amidan không sưng, không lớn

g Cơ quan khác:

-Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu.(22/9/2022)

WBC: 7.8 G/L

Neu: 4.48 G/L

RBC: 5.12 x 10^12 /L

HGB:146.9g/l

Hct: 44%

MCV: 84.6 fl

MCH: 28.3pg

PLT: 650x 10^9 (tăng)

2 Tổng phân tích nước tiểu ( 22/9)

tỷ trọng: 1.03 ( tăng)

pH: 6.0

Leukocyte: âm tính

nitrite: âm tính

protein : 2.42 g/l ( tăng)

glucose: âm tính

ketone: âm tính

urobilinogen: bình thường

bilirubin âm tính

blood âm tính

VTC 0.6

Creatinin niệu: 27.06 umol/l (tăng)

3 Xét nghiệm đông máu

Fibrinogen: 7.37 g/l ( tăng)

Thời gian Prothrombin: 100%

INR:1

APTT: 25.5 giây

4 Xét nghiệm miễn dịch

HbsAg : âm tính

HCV Ab :0.057 (<=0.09)

Dengue virus IgM/IgG test nhanh : âm tính

5 Xquang ngực ( 22/9)

Hình ảnh mờ đồng nhất ngoại vi trường phổi phải

6 Siêu âm màng phổi ( 22/9)

Tràn dịch màng phổi phải lượng nhiều, dịch có hồi âm, xẹp phổi phải thụ động

Tràn dịch màng phổi trái lượng ít

7 Siêu âm bụng (22/9)

Dịch ổ bụng lượng vừa

8 Sinh hóa máu

22/9 23/9 Glucose: 5.92 mmol/l

ure máu 6.7 mmol/l 5.9 creatinin máu 30 umol/l ( tăng) 30 ( tăng) ast 43 ( tăng) U/L

alt 25 U/L

cholesterol toàn phần: 12.64 ( tăng) mmol/l

triglycerid: 4.61 ( tăng) mmol/l

HDL-C: 1.25 mmol/l

LDL-C: 10.9 ( tăng) mmol/l

protein toàn phần: 45 ( giảm) g/l

albumin : 16.7 ( giảm) g/l 15.6 ( giảm) ĐỊnh lượng bổ thể C3: 119 mg/dl

ĐỊnh lượng bổ thể C4: 17 mg/dl

Calci ion: 0.98 ( tăng)

● Điện giải đồ

natri 126 ( giảm) mmol/l 129 ( giảm) kali 2.78 ( giảm) mmol/l 3.16 ( giảm) Chloride 93 ( giảm) mmol/l 94 ( giảm)

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ, 2 tuổi, vào viện vì phù toàn thân Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra những hội chứng

và dấu chứng sau:

● Hội chứng phù thận : -Phù trắng mềm, ấn lõm, ấn không đau, đối xứng hai bên, xuất hiện đầu tiên ở mi mắt vào buổi sáng sau đó phù mặt, hai chi dưới

- tràn dịch màng phổi T,P trên siêu âm và xquang, hình ảnh tràn dịch màng bụng trên siêu âm

-Tăng: 2kg trong vòng 6 ngày.( tương đương tăng 20%)

● Dấu chứng rối loạn thể dịch:

Albumin máu: 16.7 g/l giảm Protein toàn phần: 45g/l giảm Cholesterol toàn phần: 12.64 mmol/l tăng

● Dấu chứng rối loạn điện giải:

natri máu : 126 mmol/l giảm kali: 2.78 mmol/l (giảm)

● Dấu chứng rối loạn nước tiểu:

Tiểu ít ( uống 700ml/ngày , tiểu khoảng 600 ml/ngày) Nước tiểu vàng đục, nhiều bọt, lâu tan

Protein : 2.42 g/l ( tăng);

Protein niệu/ creatinin niệu = 89 430 mg/mmol

● Dấu chứng rối loạn tiêu hóa

Tiêu chảy 4 lần/ ngày, phân không nhầy máu

● Dấu chứng có giá trị khác : Dấu mất nước âm tính

PLT:650x 10^9 (tăng)

Fibrinogen: 7.37 g/l ( tăng)

Creatinin niệu: 27.06 umol/l (tăng) => eGFR= 145.8

ml/ph/1.73 m^2 da

Chưa phát hiện bệnh lý hệ thống, nhiễm trùng, viêm gan B,C, bệnh lý di truyền, cơ địa dị ứng trước đây

HbsAg : âm tính

HCV Ab :0.057 (<=0.09)

Dengue virus IgM/IgG test nhanh : âm tính

ĐỊnh lượng bổ thể C3: 119

ĐỊnh lượng bổ thể C4: 17

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính:Hội chứng thận hư đơn thuần lần đầu, tiên phát Bệnh kèm: Tiêu chảy cấp không mất nước

Biến chứng: Rối loạn điện giải// Theo dõi tăng đông

2 Biện luận

● Về bệnh chính:

Bệnh nhân vào viện vì phù toàn thân, qua thăm khám ghi nhận hội chứng phù thận, kết hợp cận lâm sàng có rối loạn thể dịch (albumin máu giảm 16.7 g/l(< 25g/l) và tỉ Protein niêu/creatine niệu = 89 430mg/mmol (>200 mg/mmol) dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng thận hư KDIGO 2012

em chẩn đoán bệnh chính Hội chứng thận hư trên bệnh nhân này

Phân loại bệnh: Bệnh nhi nữ, 2 tuổi, tiền sử ghi nhận chưa mắc các bệnh lý nhiễm trùng, bệnh hệ thống, bệnh ác tính,

di ứng hay dùng thuốc ; lâm sàng không có ban da, xuất huyết, cận lâm sàng có: HBsAg , HCV ab âm tính; C3, C4 bình thường, em nghĩ nhiều đến nguyên nhân là Hội chứng thận hư tiên phát, vì chiếm đến 80 - 90% các trường hợp hội chứng thận hư ở trẻ em tuy nhiên em chưa loại trừ các

nguyên nhân khác, em đề nghị thêm kháng thể kháng nhân (ANA), anti dsDNA để làm rõ chẩn đoán

Hiện tại lâm sàng chưa ghi nhận các triệu chứng như tiểu máu đại thể, tăng huyết áp, mức lọc cầu thận eGFR= 145.8 ml/ph/1.73 m^2 da nên em chẩn đoán thể tổn thương đơn thuần trên bệnh nhân này

Mức độ bệnh: Bệnh nhi lần đầu phát hiện và chẩn đoán hội chứng thận hư nên em đánh giá ở trẻ là hội chứng thận hư lần đầu, hiện tại đang trong quá trình điều trị tấn công 6 tuần với prednisolon nên chưa thể đánh giá về đáp ứng thuốc ở bệnh nhân Cần theo dõi thêm và đánh giá bệnh nhân trong thời gian tới

Về bệnh kèm:

Trẻ xuất hiện triệu chứng tiêu chảy ( đi cầu phân lỏng >3 lần/ ngày), phân không nhầy máu, thăm khám không ghi nhận các dấu hiệu mất nước, thời gian trẻ xuất hiện triệu chứng tiêu chảy < 14 ngày nên em chẩn đoán bệnh kèm tiêu chảy cấp không mất nước

Về nguyên nhân: bệnh nhân có sử dụng kháng sinh và corticoid, em nghĩ đây là 2 nguyên nhân chính làm giảm hệ khuẩn chí đường ruột cũng như suy giảm miễn dịch dẫn đến tiêu chảy trên bệnh nhi này

Viêm phổi: hiện tại

● Về biến chứng:

+ Rối loạn điện giải: hiện tại cận lâm sàng ghi nhận rối loạn điện giải ở mức độ nhẹ Em nghĩ nguyên nhân dẫn đến rối loạn điện giải trên bệnh nhân này là do biến chứng của hội chứng thận hư và tiêu chảy cấp gây mất nước, điện giải trong lòng mạch Em đề nghị theo dõi bệnh nhân hàng ngày để có hướng xử trí thích hợp

Theo dõi tình trạng tăng đông: hiện tại bệnh nhân không có biểu hiện các triệu chứng huyết khối, tuy nhiên cận lâm sàng ghi nhận tăng yếu tố Fibrinogen và tiểu cầu tăng cao (650x 10^9/l), do đó bệnh nhân cần

được theo dõi và tái khám trong vòng 3 tháng sau khỏi bệnh để phòng ngừa biến chứng này

Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Hội chứng thận hư đơn thuần tiên phát lần đầu

Bệnh kèm: tiêu chảy cấp không mất nước

Biến chứng: Rối loạn điện giải/ Theo dõi tăng đông

VII ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

Điều trị đặc hiệu hội chứng thận hư lần đầu với phác đồ với corticoid 6 tuần tấn công 2mg/kg/ngày, 6 tuần cách ngày 1.5mg/kg/ngày

Điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ theo phác đồ A Điều trị dự phòng viêm phổi

Dinh dưỡng hợp lý, cân bằng bilan xuất nhập ở trẻ

Tuân thủ điều trị, theo dõi chặt chẽ đáp ứng cũng như tác dụng phụ khi dùng thuốc

Dự phòng aspirin do có tăng đông trên bệnh nhân

Bổ sung calci đường uống

Bổ sung Kali đường uống

2 Điều trị cụ thể:

Prednisolon 5mg* 4 viên/ ngày, sáng 2 viên, chiều 2 viên, uống sau khi ăn

Tiêu chảy cấp: Hidrasec 10mg x2 gói

Oresol new x3 gói

Biflora 100mg x2 gói Điều trị tăng đông: Aspirin 81mg x 0.5 viên 10h sáng

Bổ sung canxi: A.T Calmax x 1 ống

Bổ sung Kali: Kali crorid 500mg* 1 viên/ngày, uống½ viên/ lần * 2 lần/ ngày (sáng, tối)

Ceftriaxone 1g/10ml x1 lọ truyền ™

Vizicin 125mg x1 gói

VIII TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: Trung bình

Bệnh nhi nữ, 2 tuổi, vào viện vì phù toàn thân, sau điều trị 4 ngày, bệnh nhân hiện đang đáp ứng tốt với thuốc, tỉnh táo, linh hoạt,

giảm phù, cân nặng hiện tại 10.3 kg, lượng nước tiểu tăng hơn 600ml/ ngày, sinh hiệu ổn, hết khó thở, tuy nhiên vấn đề tiêu chảy

và tăng đông trên bệnh nhân chưa kiểm soát tốt nên em tiên lượng gần là trung bình trên bệnh nhân này

2 Tiên lượng xa: dè dặt

Hội chứng thận hư ở trẻ em có tiên lượng tốt hơn, tuy nhiên diễn tiến thường kéo dài nhiều năm với các đợt tái phát và gây ra nhiều biến chứng ở trẻ như dễ bị nhiễm trùng, tăng đông , tổn thương thận, suy dinh dưỡng, đồng thời việc sử dụng corticoid kéo dài cũng gây ra nhiều tác dụng phụ nguy hiểm và suy giảm miễn dịch ở trẻ Quá trình điều trị khó khăn, cần tuân thủ nghiêm ngặt, chế độ dinh dưỡng hợp lý

và sự hợp tác tốt từ người nhà, nên em tiên lượng xa dè dặt trên bệnh nhân này

IX DỰ PHÒNG:

Giải thích, giáo dục tư vấn cho gia đình bệnh nhân về cách chăm sóc trẻ tại nhà, hợp tác và tuân thủ đ iều trị

Chế độ ăn: Nên hạn chế lượng muối, hạn chế các chất béo bão hòa Theo dõi, đánh giá đáp ứng với điều trị, biến chứng và các tác dụng phụ của thuốc

Tái khám định kỳ đầy đủ, ngoài ra cần khám lại ngay khi có dấu hiệu tái phát

Vận động nhẹ nhàng

Dự phòng nhiễm khuẩn: Vệ sinh cá nhân, hạn chế tiếp xúc với người

ốm, tiêm vacxin đúng chỉ định