BỆNH ÁN NHI KHOA SƠ SINH I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Gái CB TRẦN T V 2 Sinh ngày 12/10/2022 Tuổi 6 ngày 3 Giới tính Nữ 4 Họ tên mẹ TRẦN T V 5 Họ tên bố NGUYỄN T T 6 Dân tộc Kinh 7 Địa chỉ 8 Nơi sinh[.]
Trang 1BỆNH ÁN NHI KHOA SƠ SINH
I PHẦN HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên: Gái CB TRẦN T V
2 Sinh ngày: 12/10/2022 Tuổi: 6 ngày
3 Giới tính: Nữ
4 Họ tên mẹ: TRẦN T V
5 Họ tên bố: NGUYỄN T T
6 Dân tộc: Kinh
7 Địa chỉ:
8 Nơi sinh: Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ
9 Ngày giờ vào viện: 10 giờ 20 ngày 12/10/2022
10.Ngày giờ làm bệnh án: 19 giờ 00 ngày 19/10/2022
II PHẦN BỆNH SỬ
1 Lý do vào viện: Sơ sinh non tháng 30W3d + suy hô hấp
2 Quá trình bệnh lý:
Bé gái non tháng (30w4d), sanh mổ vì nhau tiền đạo chảy máu Bé nặng 1660g, vỡ ối lúc sinh Sau sinh trẻ được bóp bóng khoảng 2 phút sau đó tự thở được Trẻ được hỗ trợ thở cPAP FiO2 40% , PEEP 7 cmH2O chuyển nhi sơ sinh
● Ghi nhận tại khoa nhi sơ sinh 12/10/2022
- Trẻ tỉnh, ít cử động, da môi hồng
- Cân nặng 1660g.
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 145 l/p
+ Nhiệt độ: 36.9 oC
+ Nhịp thở: 50 l/p
- Thở gắng sức vừa
- Phổi thông khí rõ
- Tim đều rõ
- Mạch rõ
- Bụng mềm, có lỗ hậu môn
- Thóp phẳng
- Apgar 1p= 4 đ
- Apgar 5p =7 đ
- Trẻ xử trí với thở Cpap ( nhu cầu oxy 40 %, PEEP 7), truyền dịch nuôi
dưỡng và ăn sữa qua sonde
● Chẩn đoán
Trang 2- Bệnh chính: Sơ sinh non tháng 30w3d
- Bệnh kèm: TD Nhiễm trùng sơ sinh
- Biến chứng: Suy hô hấp/ Bệnh màng trong
● Diễn biến tại bệnh phòng
12/1
0
10:5
4
Trẻ tỉnh, da môi hồng
Thở gắng sức vừa
Phổi thông khí rõ, không
rales
Tim đều rõ, không nghe
tiếng thổi
Mạch rõ
Bụng mềm, có lỗ hậu
môn
Thóp phẳng
CN 1660g
Thở máy mode cPAP FiO2 40%
PEEP 7 cm H2O Glucose 10% truyền tĩnh mạch * 266ml
calci clorid 500mg/5ml *1 ống truyền ™ * 2ml
BFS cafein 60mg/3ml * 1 ống tiêm 1.7ml
Vinphyton( chứa Phytomenadione điều trị xuất huyết và nguy cơ xuất huyết do giảm prothrombin huyết,) 1mg*
1 ống tiêm bắp Xquang kiểm tra Chế độ ăn: sữa mẹ thanh trùng 3ml x 6 + 5ml x 6
12/1
0
15:1
8
Trẻ thở đòi hỏi oxy
FiO2 45%, SpO2 90%
X quang mờ kém đồng
nhất nhu mô phổi 2
bên-> Bệnh màng trong độ 3,
hội chẩn bơm surfactant
cho trẻ liều
100-200mg/kg/lần
survanta 25mg/ml *2 lọ hỗn dịch bơm qua nội khí quản phương pháp INSURE nước cất pha tiêm 500ml*2chai
17:
53
Trẻ thở máy không xâm
lấn, SpO2 dao động 79-
80% FiO2 65%
Thở gắng sức
Đặt nội khí quản số 3.0 qua đường miệng, cố định mức 8cm Bơm surfactant qua nội khí quản Rút nội khí quản
20h Sau bơm surfactant tenafathin 500mg* 1 lọ, TTm *
Trang 3SpO2 95%, nhịp tim 165 l/p
1 lọ hòa dung dịch nacl 0.9% đủ 5ml, lấy 0.6ml*2
Gentamicin Kabi 40mg/ml 40mg*1 ống tiêm tĩnh mạch * 0,17 ml, hòa dung dịch Nacl 0.9% đủ 2ml* 1
13/1
0 đến
09/1
0
SpO2 92%
trẻ tỉnh
cử động
da môi hồng, gắng sức nhẹ
phổi thông khí rõ tim rõ đều 135l/p bụng mềm xẹp, gan lách không lớn
đi phân su tiểu (+)
tiếp tục dịch truyền, hỗ trợ hô hấp, kháng sinh
cPAP
III TIỀN SỬ
1 Bản thân
- Con thứ 1, PARA 0000, sinh mổ, sinh non tháng 30w3d, cân nặng lúc
sinh 1660g
- Nuôi ăn bằng sữa mẹ thanh trùng (bú + đút bằng thìa)
- Đã tiêm VGB
2 Tiền sử mẹ và gia đình
a Trước khi mang thai lần này
- Không tiền sử bệnh lý nội khoa như THA, ĐTĐ, basedow, …
- Không mắc các bệnh lý nội- ngoại khoa
- Không mắc các bệnh lý như giang mai, HIV, sùi mào gà.
- Chu kỳ kinh nguyệt đều 28 – 30 ngày
b Thai lần này
- Sinh mổ, đơn thai, tuổi thai 30w3d
- Dự sinh 20 12 2022
- Ăn uống đầy đủ, thức ăn giàu sắt, calci, có uống bổ sung sắt, acid folic,
calci theo hướng dẫn của bác sĩ Không hút thuốc, uống rượu, cà phê, không tiếp xúc chất độc hại trong 3 tháng đầu
Trang 4- Tiêm ngừa uốn ván đầy đủ, khám thai định kỳ
- Phát hiện nhau tiền đạo lúc thai 20 tuần
- Mẹ không có huyết trắng hôi, không tiểu gắt buốt trong vòng 7 ngày
trước sanh
- Mẹ tăng cân 8 kg trong suốt thai kỳ
- Lúc sinh mẹ không sốt
- Mẹ không sốt sau sinh 24 giờ
- Ối vỡ lúc sinh, ối trong không có mùi hôi.
- me có tiêm đủ 4 liều dexamethasone ở tuần thai 28
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10h00 ngày 19/10/2022)
1 Toàn thân
- Bé tỉnh
- Môi hồng, chi ấm, mạch rõ
- Vàng da ít vùng đầu, ngực, bụng Màu vàng tươi
- Lông tóc ít, móng tay, chân mọc trùm qua đầu ngón
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 150 l/p
+ Nhiệt độ: 37°C
+ Nhịp thở: 50 l/p
+ SpO2 : 98%
+ cân nặng : 1570g
cai Cpap
- Chỉ số dinh dưỡng:
Cân nặng: 1570g-> trong khoảng bách phân vị 50
Chiều dài: 40cm => trong khoảng bách phân vị 50
Vòng đầu: 28 cm => trong khoảng bách phân vị 50
Kết luận:
bình thường so với tuổi
Các cơ quan
a Da
Da vàng tươi, vàng nhiều vùng thân, bụng, vàng nhẹ hơn ở vùng đùi, cẳng chân, vùng bàn tay, bàn chân không vàng
Lông mỏng mịn
Không sang chấn, không xuất huyết
b Đầu:
- Đầu tròn, thóp trước hình thoi, đường kính khoảng ? cm Thóp sau hình tam giác, phẳng, đường kính khoảng ? cm khe khớp bình thường
Trang 5- Không chồng khớp, không bướu huyết thanh
c Mặt cổ:
- Mắt: khoảng cách 2 mắt bình thường, kết mạc mắt vàng nhẹ
- Mũi cân xứng
- Miệng không sứt môi, không chẻ vòm
- Tai vành cong nhẹ, mềm, đàn hồi tốt
- Mặt cân đối, không dị tật vùng mặt.
- Cổ không vẹo, không có khối u ở cơ ức đòn chủm, không thừa da vùng
cổ gáy
Lồng ngực
- Xương đòn bình thường, không biến dạng
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Tần số thở 60 l/p
- Quầng vú hơi nhô, có mầm vú
- thở gắng sức nhẹ
- Không nghe thở rít, thở rên
- Phổi thông khí ổn 2 phế trường, không rales
- Refill <2s
- Mỏm tim đập ở gian sườn IV ngoài đường trung đòn T
- Tim đều, tần số 150 l/p, T1, T2 nghe rõ
c Bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Rốn lồi khoảng 1,5cm, khô, không
rỉ dịch, không xuất huyết, không hôi
Bụng mềm cân xứng, không chướng lõm
- Gan lách sờ không chạm
- Tiêu phân vàng
d Tiết niệu- sinh dục – hậu môn
- Tiểu vàng trong
- Đã đi phân su, phân vàng xanh
- Môi lớn và môi bé nhỏ đều
e Tứ chi
- Chi trên, chi dưới không phát hiện bất thường
- Lòng bàn chân nếp nhăn đỏ, mờ nhạt
- Các chi vận động linh hoạt
- Thân và cột sống thẳng, cân đối, không dị dạng
f Thần kinh
- Trương lực cơ bình thường
- Hai tay hơi co vào thân mình, cẳng chân gấp vào đùi
Trang 6- Không kích thích
Đánh giá tuổi thai: Đánh giá theo phản xạ nguyên thủy ( Trẻ lớn hơn 96 giờ tuổi nên không dùng thang điểm New Ballard để đánh giá tuổi thai theo nhi khoa)
V CẬN LÂM SÀNG
1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
2 Định lượng bilirubin máu ngảy 14-10-2022
- Toàn phần 8.6 mg/dL (147.1 umol/L)
- Trực tiếp 0.6 mg/dL (11 umol/L)gián tiếp
3 Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường
4 Các xét nghiệm SLSS: chưa phát hiện bất thường
5 Nuôi cấy và định danh vi khuẩn:
âm tính
6 Xquang phổi:
- hình mờ kém đồng nhất nhu mô phổi
- lướt hạt lan tỏa, xóa bờ tim, khí phế quản nổi bật
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1 Tóm tắt
Bệnh nhi nữ, sinh mổ non tháng 30w3d PARA(0000) hiện tại 7 ngày tuổi Vào viện vì biến chứng suy hô hấp sau sinh Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội chứng dấu chứng sau:
a Dấu chứng sơ sinh non tháng
- Đánh giá tuổi thai theo sản khoa 30w3d theo siêu âm 3 tháng đầu
Trang 7- mức độ dinh dưỡng lúc sinh:
Dựa vào biều đồ Fenton tuổi sơ sinh và cân nặng lúc sinh, vòng đầu và chiều dài (thai 30w3d nặng 1660g) => phù hợp so với tuổi thai,
b dấu chứng suy hô hấp:
- Sau sinh trẻ không thở, được bóp bóng khoảng 2 phút sau đó tự thở được
Trẻ được hỗ trợ thở cPAP FiO2 40% , PEEP 7 cmH2O
- Tại khoa nhi sơ sinh trẻ trẻ thở máy không xâm lấn, SpO2 dao động 79-
80% , FiO2 65%, thở gắng sức tăng dần
- Xquang phổi có hình mờ kém đồng nhất nhu mô phổi, lướt hạt lan tỏa,
xóa bờ tim, khí phế quản nổi bật
c dấu chứng vàng da tăng bilirubin tự do
- Phát hiện vàng da vùng 1 – 3 vào ngày tuổi thứ 3
- Da vàng tươi, vàng nhiều vùng thân, bụng, vàng nhẹ hơn ở vùng đùi,
vùng cẳng chân, vùng bàn tay, bàn chân không vàng
- Định lượng bilirubin máu toàn phần 8.6 mg/dL (147.1 umol/L), bilirubin
máu trực tiếp 0.6 mg/dL (11 umol/L)
- Kết mạc mắt vàng nhẹ
- Phân vàng xanh, tiểu vàng trong
dấu chứng có giá trị khác:
Bạch cầu: 16 109/L
Gan lách không sờ thấy
Sau bơm surfactant trẻ có đáp ứng tốt, Spo2 dao động từ 92-95%, thở máy không xâm lấn mode CPAP FiO2 và PEEP giảm dần
● Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: sơ sinh non tháng 30w3d bình dưỡng
- Bệnh kèm: vàng da tăng bilirubin tự do/Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh.
- Biến chứng: suy hô hấp/ bệnh màng trong.
2 Biện luận
a Về đánh giá phân loại sơ sinh
- Theo sản khoa: 30w3d : sơ sinh rất non
- Theo nhi khoa: Hiện tại trẻ 6 ngày tuổi, kết quả đánh giá tuổi thai theo
thai nhi ( thang điểm New ballard ) lúc này là không chính xác Nên em không đánh giá tuổi thai qua nhi khoa
- Cân nặng lúc sinh ra theo tuổi thai trên biểu đồ Fenton nằm trong khoảng
bách phân vị từ 10-90 nên kết luận sơ sinh bình dưỡng
- Kết luận: sơ sinh rất non tháng, bình dưỡng
Trang 8b Bệnh kèm:
Bệnh nhi vàng da xuất hiện trong tuần đầu sau sinh cụ thể là ngày thứ 3 sau sinh , vàng da tươi mức độ nhẹ V1-V3, lâm sàng ghi nhận phân vàng, nước tiểu vàng nhạt , gan lách không lớn , xét nghiệm bilirubin gián tiếp tăng chủ yếu (Kết quả định lượng bilirubin máu toàn phần là 8.6 mg/dL (147.1 umol/L), trong đó bilirubin máu trực tiếp là 0.6 mg/dL (11 umol/L) < 20% bilirubin máu toàn phần) nên chẩn đoán vàng da trên trẻ là vàng da do tăng bilirubin gián tiếp
Về nguyên nhân: Hiện tại trẻ nhi 6 ngày tuổi , sinh non 30 tuần 3 ngày, vàng da ngày thứ 3 sau sinh , sau thực hiện chiếu đèn liên tục, tình trạng vàng da có giảm, vàng da nhạt màu hơn ở V2, V3 Cụ thể trên bệnh nhân này , em nghĩ đến các nguyên nhân gây tăng bilirubin gián tiếp sau
- Do sự tiêu các ổ sốt huyết: thăm khám không thấy các ổ xuất huyết hay
tụ máu ở da niêm mạc, bướu huyết thanh hay sang chấn mô mềm nên không nghĩ đến nguyên nhân này
- Bất thường về hồng cầu gây tán huyết: bố mẹ không có tiền sử
thalassemia và chưa từng xét nghiệm sàng lọc nên chưa thể loại trừ đứa trẻ này có mang gen lặn gây bệnh thể đồng hợp hay không Vì vậy đề nghị làm thêm các xét nghiệm điện di huyết sắc tố, xét nghiệm ADN để xác định chẩn đoán nguyên nhân có thể gây vàng da
- Tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con (hệ ABO): Đây là nguyên nhân
gây nên tình trạng tăng bilirubin gián tiếp trầm trọng có thể đe dọa tính mạng trẻ sơ sinh Vàng do bất đồng nhóm máu ABO xảy ra khoảng 1-3% tất cả trẻ sơ sinh nhưng chiếm khoảng 2/3 trường hợp vàng da tan máu ở trẻ Trên bệnh nhân này vàng da xuất hiện từ ngày thứ 3, với mức độ vàng da nhẹ V1-V2 , sau chiếu đèn vàng da giảm, xét nghiệm thấy số lượng hồng cầu ở mức độ bình thường, không biểu hiện thiếu máu Do
đó em ít nghĩ đến vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con trên bệnh nhân này Tuy nhiên để làm rõ đề nghị làm test Coomb, xét nghiệm nhóm máu
mẹ và con
- Trẻ có WBC 16 x 109/L tuy nhiên lâm sàng hiện tại ổn định không có dấu hiệu nhiễm trùng sơ sinh, không tìm được tiêu điểm nhiễm trùng, cấy máu cho kết quả âm tính nên ít nghĩ tới nguyên nhân nhiễm trùng ở trẻ này
- Vàng da trẻ non tháng: vàng da trẻ non tháng chiếm 80-100 % , phối hợp
nhiều nguyên nhân bởi hoạt tính UGT kém, tăng chu trình ruột gan, đa hồng cầu.là các nguyên nhân làm tăng lượng bilirubin tự do trong máu Trên bệnh nhân này ghi nhận HGB tăng cao so với tuổi thai (180g/dl)
Trang 9gợi ý tình trạng đa hồng cầu ,chức năng gan chưa hoàn thiện cũng là một yếu tố nguy cơ gây vàng da trên trẻ Do đó em nghĩ nhiều vàng da trên trẻ này là vàng da trên trẻ sinh non
- Trẻ có WBC 16 x 109L, trẻ có dấu hiệu lâm sàng suy hô hấp, thở máy không xâm lấn ở trẻ sinh non, hình ảnh Xq có mờ 2 phổi, tuy nhiên cấy máu cho kết quả âm tính nên ít nghĩ tới nhiễm trùng sơ sinh sớm ở trẻ này cần theo dõi sát để phát hiện và điều trị kịp thời
-c Biến chứng:
Bệnh nhi sinh non tháng 30w3d sau sinh trẻ không thở, được hỗ trợ hô hấp sau
2 phút trẻ tự thở được, Trẻ được hỗ trợ thở cPAP FiO2 40% , PEEP 7 cmH2O, nhu cầu oxy tăng dần FiO2 65% tuy nhiên SpO2 của trẻ không cải thiện (79- 80% ) trong 6h đầu, thở gắng sức nên chẩn đoán suy hô hấp là phù hợp
về nguyên nhân:
- Bệnh màng trong: thường được biểu hiện vài giờ đầu sau sinh, hoặc ngay sau sinh, trẻ có biểu hiện suy hô hấp rõ, không thở, xquang phổi có hình ảnh hình mờ kém đồng nhất nhu mô phổi, lướt hạt lan tỏa, xóa bờ tim, khí phế quản nổi bật, nhu cầu oxy của trẻ tăng dần, SpO2 không cải thiện Kết hợp sau khi bơm surfactant trẻ cải thiện rõ rệt, SpO2 tăng giao động
từ 92-95%, FiO2 giảm dần, lâm sàng hiện tại ổn định thăm khám trẻ đang cai CPAP, tầng số thở 50l/p, SpO2 97% , còn gắng sức nhẹ nên nghĩ nhiều tới hội chứng suy hô hấp cấp (bệnh màng trong) ở trẻ
Tăng bilirubin gián tiếp nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến biến chứng vàng da nhân Tuy nhiên hiện tại trên lâm sàng bệnh nhi chưa có biểu hiện của bệnh não cấp tính do bilirubin (hiện tại tình trạng trẻ ổn, trương lực cơ tốt, phản xạ sơ sinh tốt) và đã được chiếu đèn kịp thời nên chưa ghi nhận biến chứng
Chẩn đoán xác định
- Bệnh chính:sơ sinh rất non tháng (30w3d) bình dưỡng/ sơ sinh non
tháng 30w3d + 0 6/7 bình dưỡng
- Bệnh kèm: vàng da tăng bilirubin gián tiếp
- Biến chứng: suy hô hấp/ bệnh màng trong
VII ĐIỀU TRỊ
1 Nguyên tắc điều trị
● Trẻ sinh non tháng
Trang 10- Đảm bảo trẻ được nuôi bằng sữa mẹ
- Đảm bảo chăm sóc vệ sinh, tránh gây tổn hại cho trẻ
- Giảm thiểu thời gian cách ly mẹ con, chăm sóc bằng phương pháp
kagaroo
- Phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng do non tháng: suy hô hấp, hạ
thân nhiệt, hạ đường huyết,
● Vàng da do tăng bilirubin tự do
- Điều trị đặc hiệu: chiếu đèn, thay máu
- Điều trị nguyên nhân
- Điều trị hỗ trợ
2 Điều trị cụ thể
- Nuôi ăn bằng sữa mẹ 24ml x 6 cữ + 25ml x 6 cữ cách nhau 2h
- Chăm sóc bằng phương pháp kangaroo, da kề da với me
- Chiếu đèn 1 mặt, chiếu liên tục và thay đổi tư thế mỗi 4h Bệnh nhi cởi
trần, che mắt, che bộ phận sinh dục
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, nhịp thở, sữa tiêu