7 Thuoc dtri TMCT YD in 4242020 Tài liệu phục vụ giảng dạy, lưu hành nội bộ 1 THUỐC CHỐNG CƠN ĐAU THẮT NGỰC (THUỐC ĐiỀU TRỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ TẾ BÀO CƠ TIM) GV Ths Bs Lê Kim Khánh LBM Dược lý Dược lâ.........................................
Trang 1THU Ố C CH Ố NG
GV: Ths.Bs Lê Kim Khánh LBM D ượ c lý- D ượ c lâm sàng
Tài li ệ u ph ụ c v ụ gi ả ng d ạ y, l ư u hành n ộ i b ộ
M Ụ C TIÊU H Ọ C T Ậ P
1-Li ệ t kê đượ c 3 nhóm thu ố c chính trong đ i ề u tr ị
thi ế u máu c ụ c b ộ t ế bào c ơ tim
2-Trình bày đượ c c ơ ch ế tác d ụ ng và tác d ụ ng
d ượ c lý, tác d ụ ng ph ụ c ủ a m ỗ i nhóm thu ố c
3-Trình bày đượ c cách ph ố i h ợ p thu ố c để đạ t hi ệ u
qu ả t ố i ư u trong đ i ề u tr ị , gi ả m tác d ụ ng ph ụ
• C ơ n đ au th ắ t ng ư c (C Đ TN):
– Một biểu hiện lâm sàng của tình trạng thiếu máu cục
bộ cơ tim (TMCBCT) hay suy vành – Hậu quả của sự mất cân bằng giữa việc cung c ấ p oxy và nhu c ầ u tiêu th ụ oxy của cơ tim
• Tình tr ạ ng m ấ t cân b ằ ng này có th ể do:
– Gi ả m l ư u l ượ ng máu/ đ m vành (hẹp do mảng xơ vữa
hoặc do co thắt mạch vành) Hoặc:
– Gia t ă ng nhu c ầ u tiêu th ụ oxy một cách không cân
xứng với khả năng gia tăng lưu lượng máu/đm vành
Pharmacotherapy principles and
Trang 2Tài li ệ u ph ụ c v ụ gi ả ng d ạ y, l ư u hành n ộ i b ộ 2
GIẢM TƯỚI MÁU
Cơ tim chuyển hóa yếm khí
Adenosin, LDH
Đau ngực
GI Ả M L Ư U L ƯỢ NG M Ạ CH VÀNH :
-H Ẹ P (m ả ng x ơ v ữ a) -CO TH Ắ T
GIA T Ă NG NHU C Ầ U SD OXY KHÔNG CÂN X Ứ NG CUNG C Ấ P:
-T Ă NG HO Ạ T ĐỘ NG TH Ể L Ự C -T Ă NG HO Ạ T ĐỘ NG GIAO C Ả M
M Ụ C TIÊU Đ I Ề U TR Ị
-NGH Ỉ NG Ơ I -THU Ố C:
* ↓ HO Ạ T ĐỘ NG TIM
* ↓ L ƯỢ NG MÁU V Ề TIM
* ↓ KHÁNG L Ự C NGO Ạ I BIÊN
1 Nhóm NITRATE
2 Nhóm ứ c ch ế kênh Calci (CCB)
3 Nhóm ứ c ch ế ββββ -ADRENERGIC (BB)
5
6
7
9
Trang 3Tế bào nội mạc
NO
Guanylate Cyclase
-Giãn sợi cơ trơn mmáu
-Ức chế kết tập tiểu cầu
NITRATE
Nhóm NITRATE
C ơ ch ế tác d ụ ng
C ơ ch ế tác d ụ ng c ủ a Nitrate
• Giãn độ ng, t ĩ nh m ạ ch toàn thân (giãn t ĩ nh m ạ ch
là ch ủ y ế u) →↓ h ậ u t ả i và ti ề n t ả i
→↓ O2 nhu c ầ u
• Tái phân b ố l ượ ng máu d ướ i n ộ i tâm m ạ c do ↓
kh ố i l ượ ng máu/ bu ồ ng tim.
• Ngoài ra: giãn tr ự c ti ế p các đ m vành l ớ n/
th ượ ng tâm m ạ c + ↑ l ư u l ượ ng máu tu ầ n hoàn bàng h ệ ↑ O2cung c ấ p
Trang 4Tài li ệ u ph ụ c v ụ gi ả ng d ạ y, l ư u hành n ộ i b ộ 4
• Nhức đầu (do giãn mạch não)
• Đỏ bừng (flush) do giãn mạch ngoại vi ởđầu, cổ, vùng
xương đòn
• Hạ HA tư thế
• Nhịp tim nhanh đáp ứng và tăng co bóp cơ tim
• Methemoglobin (MetHb) nếu nồng độ Amyl Nitrat/máu cao (Nitroglycerin IV)
– Nitrat → Nitric/c ơ th ể s ẽ bi ế n Fe 2+ thành Fe 3+
• Dung n ạ p thu ố c:
– Sd li ề u cao và kéo dài (u ố ng, qua da, đườ ng tiêm (IV) → hi ệ u l ự c thu ố c gi ả m (# 50% bn).
– S ự dung n ạ p t ỉ l ệ v ớ i li ề u dùng và s ố l ầ n dùng thu ố c trong ngày.
Cơ chế: cạn nhóm Sulfhydryl (khử Nitrat→NO)
• L ệ thu ộ c thu ố c: khi dùng lâu dài Nitrat mà ngưng thuốc
đột ngột→tử vong đột ngột hoặc NMCT tiến triển
H ạ n ch ế dung n ạ p:
– Ng ừ ng thu ố c t ừ 10-12gi ờ / ngày – Dùng li ề u th ấ p nh ấ t có hi ệ u l ự c, bn Đ TN do
g ắ ng s ứ c → gi ả m li ề u ban đ êm
14
15
16
17
Trang 5Nhóm NITRATE: D ượ c độ ng h ọ c
• Chuy ể n hóa ở gan: qua Glutathion-organic nitrat Reductase
• Th ả i qua th ậ n là ch ủ y ế u
• H ấ p thu b ằ ng nhi ề u đườ ng :
– Ng ậ m d ướ i l ưỡ i → t/d nhanh:
• Isosorbid Dinitrat (Tmax# 6phút)
• Nitroglycerin: (Tmax# 4ph) – U ố ng → có t/d dài nh ờ ch ấ t chuy ể n hóa:
• Isosorbid Monoinitrat: không chịu sự chuyển hóa qua gan lần đầu hiệu lực kéo dài hơn
Th ờ i gian td NDL/ x ị t
Kh ở i phát td
U ố ng (gi ả i phóng
ch ậ m) Qua da
NDL
U ố ng (gi ả i phóng
ch ậ m)
• Để c ấ p c ứ u các c ơ n đ au th ắ t ng ự c, d ạ ng
ng ậ m d ướ i l ưỡ i thông d ụ ng nh ấ t
• Các d ạ ng thu ố c tác độ ng dài nh ư d ạ ng u ố ng,
d ạ ng dán → kho ả ng cách gi ữ a các li ề u ít
nh ấ t là 8 gi ờ để tránh dung n ạ p.
MOLSIDOMIN
-Bi ệ t d ượ c: Corvasal, viên 2-4mg -C ơ ch ế :
+ Cung c ấ p tr ự c ti ế p NO → có tác
d ụ ng t ươ ng t ự Nitrate + Ứ c ch ế k ế t t ậ p ti ể u c ầ u do ứ c ch ế
Phospholipase/màng ti ể u c ầ u
Trang 6Tài li ệ u ph ụ c v ụ gi ả ng d ạ y, l ư u hành n ộ i b ộ 6
• D ị ứ ng Nitrate
• H ạ HA (HAmax <80 mmHg)
• NMCT c ấ p (th ấ t P)
• 3 tháng đầ u thai k ỳ
• Bn có sd PDEI-V ( ứ c ch ế phosphodiesterase V) trong 24 gi ờ
• Bn có t ă ng áp l ự c n ộ i s ọ
C ơ ch ế tác độ ng
• Ứ c ch ế dòng Ca 2+/ tim: Non- Dihydropyridin
– Gi ả m l ự c co bóp c ủ a c ơ tim – Gi ả m nh ị p tim và gi ả m d ẫ n truy ề n nh ĩ th ấ t
• Ứ c ch ế dòng Ca2+/c ơ tr ơ n mmáu: Dihydropyridin
– Giãn m ạ ch
Nhóm Non- Dihydropyridin (Non-DHP):
-Verapamil & Diltiazem
-↓co bóp cơtim, ↓nhịp tim, ↓dẫn truyền→ ↓tiêu thụO2
cơtim
• T/d ph ụ : -Nhịp tim chậm
-↓sức co bóp cơtim
-Ức chếdẫn truyền nhĩthất
Nhóm Dihydropyridin (DHP)
-Giãn m ạ ch vành → ↑ cung c ấ p O2c ơ tim -Giãn c ơ tr ơ n độ ng m ạ ch → ↓ tiêu th ụ O2c ơ tim
▪ T/d ph ụ :
- Nh ứ c đầ u
- Đỏ b ừ ng m ặ t
- H ạ huy ế t áp
- Phù ngo ạ i vi (m ắ t cá chân)
22
23
24
25
Trang 7TÁC ĐỘNG Verapamil Diltiazem Nifedipine Giãn mạch ↑ ↑ ↑↑
Giãn mạch vành ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
Hậu tải ↓↓ ↓↓ ↓↓↓
SỰ CO THẮT ↓↓ 0/ ↓ ↑ / ↓ (*)
Nhịp tim 0/ ↓ ↓ ↑ /0 (*)
Dẫn truyền AV ↓↓ ↓ 0
TÁC ĐỘNG TRÊN HUYẾT ĐỘNG CCBs
(*): hi ệ u ứ ng ph ả n x ạ giao c ả m
GIÃN M Ạ CH ↓ CO ↓ T Ự ĐỘ NG TÍNH
NÚT XOANG
↓ D Ẫ N TRUY Ề N A-V
Cmax (giờ)
Liều duy trì (số lần/ngày)
Tác động ngắn Phản xạ giao cảm Nifedipine 0.5 10–20 mg (3) Nicardipine* 0.5–2.0 20–40 mg (3)
Tác động trung bình ↓ nguy cơ phản xạ giao cảm Nicardipine-SR 1–4 30–60 mg (2) Isradapine 1.5 5–10 mg (2)
Tác động dài
Amlodipine 6–12 5–10 mg (1) Felodipine-ER 2.5–5 5–10 mg (1) Nifedipine-XL 6 30–60 mg (1) Nisoldipine-ER 6–12 20–40 mg (1)
Verapamil Táo bón 1–2 60–90 mg (2-3) Verapamil-SR 1–2 240 mg (1) Diltiazem-SR 6–11 60–120 mg (2) Diltiazem-XR* 4–6 180–540 mg (1)
SO SÁNH AMLODIPIN và NIFEDIPIN
Trang 8Tài li ệ u ph ụ c v ụ gi ả ng d ạ y, l ư u hành n ộ i b ộ 8
• C ơ ch ế : – Giảm nhịp tim , giảm dẫn truyền, giảm co bĩp →↓sử
dụng O2cơ tim (khi nghỉ ngơi và cả khi hđ gắng sức)
• Tác d ụ ng ph ụ :
– Giảm co bĩp →suy tim trầm trọng hơn
– Block A-V, chậm nhịp
– Co thắt phế quản (Ức chếβkhơng chọn lọc) – Che lấp triệu chứng hạđường huyết /tiểu đường (ức
chếβkhơng chọn lọc)
VAI TRỊ CH Ẹ N BETA
Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2012, 8th ed
Tĩm tắt chống chỉ định ức chế beta Tuyệt đối
Nhịp chậm <50lần/phút Block nhĩ thất độ II- III Suy tim nặng khơng ổn định Hội chứng suy nút xoang
Tương đối
Hen, bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính Bệnh co thắt cơ trơn khí phế quản Bệnh mạch máu ngoại vi
SO SÁNH CÁC TÁC DỤNG HUYẾT ĐỘNG HỌC CÁC NHÓM
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TMCBTBCT
ĐỘNG MẠCH
THỂ TÍCH
phản xạ Giảm Giảm Tăng do phản xạ
không thay đổi
Giảm
phản xạ
Giảm Giảm hoặc
không thay đổi Tăng do phản xạ
không thay đổi Giảm do tác dụng trực tiếp
không thayđổi
Giảm Tăng hoặc
không thay đổi
Giảm 30
31
32
33
Trang 9• Thu ố c ứ c ch ế kênh f
– Cơchế: ức chếkênh f của tếbào nút xoang ↓NT
đơn thuần, khôngảnh hưởngđến huyếtđộng – Tác dụng dược lý:↓nhịp tim ↓nhu cầu oxy cơtim, giúp cải thiện triệu chứng và tiên lượng
– Chỉ định: thêm vào khiđãđiều trịtốiưu vớiức chế
beta và nhịp tim >70 lần/phút – Chếphẩm: Ivabradin (Procoralan) viên 5, 7.5mg, liều dùng 10-15mg/ngày chia 2 lần
Thu ố c M Ớ I
Thu ố c M Ớ I
• Nicorandil
– Chứa 2 tp: Nitrate và chất mở kênh Kali – Cơ chế:
• Hoạt hóa kênh ATP potassium giãn mạch vành
• Kích thích phóng thích NO giãn tĩnh mạch (tăng GMPc)
– CĐ:ĐTN kháng trị, thêm vào điều trị thường qui để làm
giảm triệu chứng – CCĐ: hạ HA, PN có thai + cho con bú, TE – Liều dùng: 10-20mg*2/ngày
Thu ố c M Ớ I
• Trimetazidine: (Vastarel)
– Ứ c ch ế beta oxid hóa a.béo (sd nhi ề u oxy), t ă ng chuy ể n hóa Glucose (l ấ y n ă ng l ượ ng/tb c ơ tim) → gi ả m nhu c ầ u sd oxy/ tb c ơ
tim – Không ả nh h ưở ng nh ị p tim và huy ế t độ ng – Ch ố ng đ au th ắ t ng ự c, thêm vào đ i ề u tr ị th ườ ng qui – 20mg * 3/ngày
– CC Đ : Parkinson ho ặ c run gi ậ t
• Ranolazine (Ranexa):
– Ứ c ch ế kênh Natri, gi ả m n ồ ng độ Ca/tb – 500 - 1.000mg*2/ngày
– CC Đ : Kéo dài QT, b ệ nh gan, dùng chung thu ố c ứ c ch ế
CYP3A4 (Diltiazem) – C Đ : không dung n ạ p ho ặ c ch ố ng ch ỉ đị nh ứ c ch ế beta ho ặ c ph ố i
h ợ p thêm ứ c ch ế beta để không ch ế t ố i ư u tri ệ u ch ứ ng
T Ă NG L Ư U L ƯỢ NG M Ạ CH VÀNH:
GI Ả M NHU C Ầ U SD OXY:
•↓ HĐ TIM :
•↓ LƯỢNG MÁU VỀ TIM:
•↓KHÁNG LỰC NGOẠI BIÊN: