Điều trị đau thắt ngực:Câu chuyện từ rất lâu 1965 Khám phá ra propranolol, thuốc chẹn beta đầu tiên Sir J.W... Còn…tương lai?Hãy tối ưu và sử dụng hợp lý những thuốc điều trị hiện tại d
Trang 1Tiếp cận đương đại các thuốc điều trị đau thắt ngực ổn định
GS TS BS Nguyễn Đức Công
Bệnh viện Thống Nhất Đại học Y Dược, Tp HCM Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Khoa Y, Đại học Quốc gia, Tp HCM
Trang 2Đau thắt ngực: đã có từ rất lâu!
Trang 4Điều trị đau thắt ngực:
Câu chuyện từ rất lâu
1867
Điều trị đau thắt ngực bằng amyl nitrate LauderBrunton
Trang 5Điều trị đau thắt ngực:
Câu chuyện từ rất lâu
1965
Khám phá ra propranolol, thuốc chẹn
beta đầu tiên
Sir J.W Black
Trang 6Điều trị đau thắt ngực:
Câu chuyện từ rất lâu
1983
Khám phá verapamil và nifedipine, thuốc chẹn kênh canxi đầu tiên Albert Fleckenstein
Trang 7Những thuốc gọi là “very first”:
First discovered, first line in Guideline
Một số tiến bộ…sau này
Vilaine
Belardinelli
trimetazidine nicorandil ivabradine ranolazine
Metabolic modulator ATP K channel opener
If channel inhibitor Late N a channel inhibitor
Trang 8Với tất cả những thuốc hiện có! Còn…tương lai?
Hãy tối ưu và sử dụng hợp lý những thuốc điều trị hiện tại dựa trên cơ chế bệnh sinh và
bệnh đồng mắc.
Không có phát kiến mới trong thời gian tới
Trang 10Khuyến cáo ESC 2013: Chúng ta đã biết những gì?
Trang 11• Chẹn kênh Canxi không cải thiện tiên lượng.
• Chẹn beta – được suy xét gần đây –
chỉ cải thiện tiên lượng trong vòng 1 năm sau NMCT,
> 1 năm thì không cải thiện.
• Cơ chế dường như không liên quan đến việc giảm tiến triển mảng xơ vữa.
Trang 12Điều trị triệu chứng đau thắt ngực:
Góc nhìn cổ điển “Diamond” approach
R Ferrari et al Nat Rev Cardiol 2018 Feb;15(2):120-132 ESC Guidelines
Trang 13Một Systematic review tổng kết 50 năm điều trị đau thắt ngực cho thấy:
• Dự liệu ít ỏi khó tin!
• 72 nghiên cứu với chỉ 7000 bệnh nhân
Trang 141205 bệnh nhân ngẫu nhiên
Sau 1999
Trước 1999
Trang 15Y văn nói gì với chúng ta? Trước 1999
Trang 17Điều trị: giảm đau thắt ngực
• Thuốc 1 st line và 2 nd line có sự khác biệt rõ ràng?
• Có thuốc nào vượt trội hơn?
• Có dữ liệu bằng chứng nào trên điều trị phối hợp 2 hay 3 thuốc?
• Cơ chế bệnh sinh đã được xem xét hay chưa?
Trang 18Không phải mọi cơn đau thắt ngực
đều giống nhau:
Cơ chế bệnh sinh khác nhau
Trang 19Không phải mọi cơn đau thắt ngực
đều giống nhau:
Bệnh ĐMV thượng tâm mạc
Trang 20Góc nhìn cổ điển
Trang 21Không phải mọi cơn đau thắt ngực
đều giống nhau:
Rối loạn vi tuần hoàn mạch vành
Trang 22cải thiện dự trữ và tốc độ lưu lượng mạch vành
Skalidis E et al Atherosclerosis 2001;215:160-165
TĂNG VẬN TỐC DÒNG ĐMV TĂNG DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG
Trang 23Hiệu quả đồng vận khi
1 Voors AA et al Eur Heart J 2013;34(Suppl 1):162-163 2 Tavazzi L et al Eur Heart J 2013;34(Suppl 1):652 3 Komajda M et al Eur Heart J 2013;34(Suppl 1):610
4 Tavazzi L, et al Eur J Heart Fail 2013;15(11):1296-1303 5 Swedberg K et al SHIFT Investigators Lancet 2010;376(9744):875-85 6 Swedberg K et al J Am Coll Cardiol 2012;59(22):1938-45 7 Procoralan European Medicines Agency Summary of Product Characteristics 8 Simon L et al J Pharmacol Exp Ther 1995;275:659-666 Reference 8 is an electrophysiology study in animals 9 Volterrani M et al Int J
ᵦ-blockers Ivabradine
CK/PHÚT Bảo tồn giãn
mạch vành khi
gắng sức NO YES TĂNG KHẢ NĂNG GẮNG SỨC
Giảm co bóp
Trang 24Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng
(Giảm biến cố tim mạch)
• Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci (loại non –
Nitrates nhanh, và thêm
Thêm vào hoặc
thay thế
Cân nhắc chụp ĐMV => Can thiệp;
stenting; CABG
• Thay đổi lối sống
• Kiểm soát các YTNC
Montalescot G et al Eur Heart J.2013;34:2949-3003.
Các thuốc chẹn beta, chẹn calci, nitrate, nicorandine… tác động theo
cơ chế huyết động.
Duy nhất Trimetazidine tác động theo
một cơ chế khác…
Trang 25Chuyển hóa năng lượng ở ty thể
Trimetazidine cho phép sản sinh nhiều năng lượng ATP hơn trong điều kiện thiếu hụt oxy (tăng 33% năng lượng cơ tim)
Fragasso G et al – Eur Heart J.2000;27:942-948
Trang 26Kết quả so sánh
Trimetazidine có khả năng chống thiếu máu cơ tim và giảm đau thắt ngực tương đương các thuốc khác
TED = total exercice duration ; T1 = time to 1-mm ST segment depression ; TOA = time to onset of angina.
Danchin N, Marzilli M Efficacy Comparison of Trimetazidine with Therapeutic Alternatives in Stable Angina Pectoris :
A Network Meta-Analysis Cardiology 2011 Published online 26 June 2011
Trang 27Thông điệp
Trimetazidine khác biệt với các thuốc chống ĐTN first hay second line khác
•
• Trimetazidine không ảnh
hưởng huyết động; TMZ
tối ưu chuyển hóa năng
lượng tại tế bào cơ tim
• Hiệu quả được chứng minh trên 4955 BN BMV trên 29 thử nghiệm
Trang 28Không phải mọi cơn đau thắt ngực
đều giống nhau:
ĐTN do co thắt mạch vành
Trang 29Tương lai?: Tiếp cận Kim cương
đặt các thuốc ở vị trí “same line”!
Trang 30Tiếp cận Kim cương: dựa trên sinh lý bệnh và bệnh đồng mắc
Trang 33Tính linh động của TIẾP CẬN KIM CƯƠNG theo đặc điểm bệnh nhân và bệnh đồng mắc
Trang 34TÍNH LINH ĐỘNG CỦA
đặc điểm bệnh nhân và
bệnh đồng mắc
Trang 35TÍNH LINH ĐỘNG CỦA
đặc điểm bệnh nhân và
bệnh đồng mắc
Trang 36TÍNH LINH ĐỘNG CỦA
đặc điểm bệnh nhân và
bệnh đồng mắc
Trang 37TÍNH LINH ĐỘNG CỦA
đặc điểm bệnh nhân và
bệnh đồng mắc
Trang 38TÍNH LINH ĐỘNG CỦA
đặc điểm bệnh nhân và
bệnh đồng mắc
Trang 39TÍNH LINH ĐỘNG CỦA
đặc điểm bệnh nhân và
bệnh đồng mắc
Trang 40• Dữ liệu về các thuốc chống đau thắt ngực còn hạn chế và đã cũ.
quả tương đương chẹn beta và chẹn kênh Canxi.
điều trị dựa trên cơ chế bệnh sinh và bệnh đồng mắc.
Kết luận: điều trị triệu chứng đau thắt ngực
Trang 41Cám ơn sự lắng nghe của các quý vị!