Bài giảng Điều trị đau thắt ngực ổn định - ThS. Ngô Minh Hùng

Bài giảng Điều trị đau thắt ngực ổn định trình bày các nội dung chính sau: Phân loại lâm sàng đau ngực, phân lớp nguy cơ bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, phân lớp nguy cơ qua chụp mạch vành xâm lấn, nguyên tắc và mục tiêu điều trị. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Trang 1

ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT

NGỰC ỔN ĐỊNH

(Management of Stable Angina)

ThS Ngô Minh Hùng Khoa Tim mạch Can thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy

Trang 2

1 Phân loại lâm sàng đau ngực

Đau thắt ngực điển hình

(1) Đau ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

(2) Gây ra bởi gắng sức hoặc kích xúc tâm lý

(3) Giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerine

Đau thắt ngực không điển hình

Có 2 đặc điểm nêu trên

Đau ngực không do tim

Không có hoặc có 1 đặc điểm nêu trên

Trang 3

Tiên lượng phụ thuộc vào 4 yếu tố:

 Chức năng thất trái

 Mức độ tổn thương

 Mức độ lan tỏa trên hệ mạch vành

 Biến chứng vỡ mảng xơ vữa

2 Phân lớp nguy cơ bệnh nhân đau

thắt ngực ổn định

Trang 4

Nguy cơ cao (>3% tử vong /năm)

1 Rối loạn chức năng thất trái lúc nghỉ nặng: EF

<35%

2 Chỉ số thảm lăn thuộc nhóm nguy cơ cao ( -11)

3 Rối loạn chức năng thất trái lúc gắng sức nặng EF

<35%

4 Nghiệm pháp gắng sức cho thấy vùng mất tưới

máu rộng (nhất là đối với vùng trước)

5 Nhiều vùng mất tưới máu kích thước trung bình khi

gắng sức

2 Phân lớp nguy cơ dựa trên các xét

nghiệm không xâm lấn

Trang 5

Nguy cơ cao (>3% tử vong /năm) (tt)

6 Vùng mất tưới máu rộng, cố định kèm giãn thất trái

hoặc tăng bắt xạ ở phổi (Thallium 201)

7 NPGS làm giảm tưới máu trung bình với giãn thất trái

hoặc tăng bắt xạ ở phổi

8 Rối loạn chuyển động vùng trên siêu âm (>2 phân đoạn)

với liều thấp dobutamine ( 10g/kg/phút) hoặc với

nhịp tim không nhanh lắm ( < 120 lần/phút)

9 Siêu âm tim gắng sức cho thấy có thiếu máu cục bộ lan

toả

Trang 6

Nguy trung bình (1 - 3% tử vong /năm)

1 Rối loạn chức năng thất trái lúc nghỉ nhẹ hoặc trung

bình (EF = 35 – 49%)

2 Chỉ số nguy cơ với thảm lăn trung bình (-11< chỉ số <

5)

3 Nghiệm pháp gắng sức làm giảm tưới máu trung bình,

không có giãn thất trái hoặc tăng bắt xạ ở phổi

(Thallium 201)

4 Siêu âm tim gắng sức gây thiếu máu cục bộ giới hạn (rối

loạn chuyển động vùng chỉ với liều cao dobutamine và xảy ra ở  2 phân đoạn

Trang 7

Nguy cơ thấp (<1 % tử vong /năm)

1 Chỉ số nguy cơ với test thảm lăn thấp (điểm  5)

2 Tưới máu cơ tim bình thường hoặc vùng giảm nhỏ lúc

nghỉ hoặc khi gắng sức

3 Siêu âm tim gắng sức bình thường hoặc có rối loạn nhẹ

không tăng khi gắng sức

Trang 8

Nhóm I

1 Bệnh nhân có CĐTNOĐ CCS 3–4 dù đang điều trị nội khoa

2 Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao khi thăm dò không xâm

lấn

3 Bệnh nhân có CĐTN sống sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất

nặng

4 Bệnh nhân có CĐTN với triệu chứng cơ năng và thực thể

của suy tim

5 Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh mạch vành

nặng

3 Phân lớp nguy cơ qua chụp mạch

vành xâm lấn

Trang 9

Nhóm IIa

1 Bệnh nhân có RLCN thất trái (EF <45%), CĐTN CCS I

hoặc II, có biểu hiện của thiếu máu cục bộ trên xét

nghiệm không đổ máu nhưng nguy cơ không cao

2 Bệnh nhân có thông tin về dự hậu trên các xét nghiệm

không xâm lấn không đầy đủ

Nhóm IIb

1 CĐTN CCS I và II chức năng thất trái còn bảo tồn (EF

>45%) và kết quả xét nghiệm không xâm lấn không

thuộc nhóm nguy cơ cao

Trang 10

Nhóm III

• CĐTN CCS I và II đáp ứng tốt với điều trị và không có

bằng chứng thiếu máu cục bộ khi thăm dò không xâm lấn

• Bệnh nhân không muốn tái lập mạch

Trang 11

4 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

 Nguyên tắc:

 Điều trị nguyên nhân (nếu có),

 Tăng tưới máu cơ tim và giảm nhu cầu oxy

 Mục tiêu:

 Dự phòng NMCT và tử vong

 Giảm cường độ và tần suất của cơn đau thắt ngực

Trang 12

5 Năm khía cạnh điều trị

 Nhận biết và điều trị các trình trạng làm nặng thêm

thiếu máu cơ tim cục bộ

 Giảm yếu tố nguy cơ mạch vành

 Điều trị bằng thuốc hay không bằng thuốc và phòng

ngừa thứ phát đặc biệt là thay đổi lối sống

 Điều trị đau thắt ngực

 Tái thông mạch khi có chỉ định

Trang 13

5.1 Điều trị các bệnh lý hay trình trạng làm nặng thêm thiếu máu cơ tim cục bộ

 Thiếu máu, tăng cân, nhiễm độc giáp, sốt,

nhiễm trùng, và nhịp nhanh

 Cocaine (co thắt mạch)

 Suy tim, hở van hai lá hay loạn nhịp nhanh

(bao gồm cả nhịp nhanh xoang)

Trang 14

5.2 Giảm yếu tố nguy cơ mạch vành và điều trị phòng ngừa thứ phát

 Ngưng thuốc lá

 Kiểm soát huyết áp và đường huyết

 Giữ cân nặng lý tưởng

 Chế độ ăn ít chất béo, ít cholesterol, kiểm soát trị số lipid máu

 Phân tầng nguy cơ bằng các trắc nghiệm

không xâm lấn và xâm lấn

Trang 15

5.3 Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc)

Nhóm I:

Aspirin khi không chống chỉ định (CCĐ) (A)

Ức chế beta là thuốc đầu tay nếu không có CCĐ (A)

Ức chế men chuyển cho các bệnh nhân có bệnh mạch

vành có kèm theo đái tháo đường và hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái (A)

Thuốc hạ LDL cholesterol sử dụng cho các bệnh nhân có

hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành và có LDL-C > 130 mg/dL, mục tiêu điều trị là LDL < 100 mg/Dl (A)

Theo AHA/ACC

Trang 16

Nhóm I:

Nitroglycerin hay nitroglycerin xịt để giảm nhanh cơn đau

thắt ngực (B)

Sử dụng kết hợp thuốc ức chế canxi hay nitrate tác dụng

kéo dài để giảm triệu chứng khi có chống chỉ định với thuốc ức chế beta (B)

kéo dài với ức chế beta khi sử dụng ban đầu bằng ức chế beta không thành công (B)

kéo dài thay thế ức chế beta khi sử dụng ban đầu bằng

ức chế beta có tác dụng phụ đáng kể (C)

Theo AHA/ACC

Trang 17

Nhóm IIa:

Clopidogrel khi aspirin có chống chỉ định tuyệt đối (B) Thuốc ức chế canxi nondihydropyridine tác dụng dài

thay thế ưc chế beta ngay từ đầu (B)

Bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành và có

LDL-C 100 – 129 mg/dL, có các cách điều trị:

Thay đổi lối sống và hoặc sử dụng thuốc để đạt LDL <

100 mg/dL; giảm xuống < 70 mg/dL là mục tiêu kế tiếp

Theo AHA/ACC

Trang 18

Nhóm IIa:

Giảm cân và tăng hoạt động thể lực ở những bệnh nhân có

hội chứng chuyển hóa

Điều trị các rối loạn lipid máu khác; xem xét sử dụng

nicotinic acid hay fibric acid đối với tăng triglyceride hay giảm HDL cholesterol (B)

Dùng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân đã xác định

bệnh mạch vành hay các bệnh mạch máu khác (B)

Trang 19

Trang 20

 Bn hen phế quản, COPD: diltiazem, verapamil

 Bn nhịp chậm: amlodipine, nicorandil, nitrate

 Bn huyết áp thấp: ivabradine, nicorandil

 Bn block AV độ I nhưng nhịp không chậm:

amlodipine, nicorandil, nitrate, ivabradine

5.3 Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc theo cơ địa)

Trang 21

Hiệu chỉnh YTNC

Đau ngực Khả năng BMV trung bình – cao (>10%)

Không phải BMV nguy cơ cao

Đã phân tầng nguy cơ hay chưa

Chương trình ngưng thuốc lá

Điều trị chống đau thắt ngực

Bắt đầu chương trình giáo dục BN Nitrat NDL

Ư/c Beta nếu không có CCĐ

Đặc biệt sau NMCT hay một

số bệnh lý khác

Thêm Nitrat tác dụng dài

Xem xét điều trị tái thông mạch

Tăng LDL, bất thường lipid khác?

Hướng dẫn điều trị RLLP máu theo NCEP Clopidogrel 75mg

bao gồm cả những điiều trị thích hợp

đã có, chế độ

ăn, TTD và điều trị ĐTĐ

Hướng dẫn điều trị THA theo JNC

Trang 22

5.4 Tái lập mạch

Nhóm I:

CABG cho bệnh nhân hẹp nặng thân chính trái (A)

CABG cho bệnh nhân bệnh 3 nhánh đặc biệt EF < 0,5 (A) CABG cho bệnh nhân bệnh 2 nhánh mạch vành trong đó có

hẹp nặng đoạn gần động mạch liên thất trước và có chức năng thất trái giảm (< 50%) hay thiếu máu cơ tim trên các trắc nghiệm không xâm lấn (A)

PCI cho các bệnh nhân không có đái tháo đường có bệnh 2

hoặc 3 nhánh mạch vành có kèm hẹp nặng động mạch liên thất trước đoạn gần với giải phẫu học thích hợp cho can thiệp qua da và chức năng tâm thu thất trái bình

thường (B)

Trang 23

Nhóm I:

CABG cho bệnh nhân sống sót sau ngưng tim hay nhịp

nhanh thất ngắn có bệnh 1 hoặc 2 nhánh mạch vành và không có hẹp đoạn gần liên thất trước (C)

PCI hay CABG cho bệnh nhân bị tái hẹp ở vị trí can thiệp

cũ có vùng cơ tim thiếu máu lớn hay nguy cơ cao qua các trắc nghiệm không xâm lấn

PCI hay CABG cho bệnh nhân thất bại điều trị nội khoa

và tái thông mạch với nguy cơ chấp nhận được (B)

Trang 24

Nhóm IIa:

Tái CABG cho các bệnh nhân hẹp cầu nối tĩnh mạch đặc

biệt hẹp cầu nối nhánh liên thất trước PCI có thể can thiệp tổn thương hẹp cầu tĩnh mạch khu trú ở các bệnh nhân không thích hợp cho bắc cầu lại (C)

PCI hay CABG cho các bệnh nhân hẹp 1 hay 2 nhánh

mạch vành và không hẹp có nghĩa động mạch liên

thất trước và vùng thiếu máu trung bình qua trắc

nghiệm không xâm lấn (B)

PCI hay CABG cho các bệnh nhân hẹp 1 nhánh mạch

vành và hẹp có nghĩa động mạch liên thất trước (B)

Trang 25

Nhóm IIb:

So với CABG, PCI cho các bệnh nhân có đái tháo đường

có bệnh 2 hoặc 3 nhánh mạch vành có kèm hẹp nặng động mạch liên thất trước đoạn gần với giải phẫu học thích hợp cho can thiệp qua da và chức năng tâm thu thất trái bất thường (B)

PCI cho bệnh nhân hẹp nặng thân chính trái không thích

hợp cho CABG (C)

PCI cho bệnh nhân sống sót sau ngưng tim hay nhịp

nhanh thất ngắn có bệnh 1 hoặc 2 nhánh mạch vành và không có hẹp đoạn gần liên thất trước (C)

Trang 26

5.4 Tái lập mạch tổn thương phức tạp

Tái thông mạch (PCI; CABG) để cải thiện sống còn cho

hẹp thân chính trái hoặc bệnh mạch vành phức tạp:

• Hội chẩn tổ tim (I C)

• Tính toán thang điểm STS và Syntax Score (IIa B) Hẹp thân chính trái:

• CABG: I B

• PCI: IIa B (khi SS <=22 và STS >5%)

• PCI: IIb B (khi SS <=33 và STS >2%)

Hẹp 3 nhánh mạch vành:

• CABG: I B

• CABG: IIa B (khi SS >=22)

• PCI: IIb B

Trang 27

SYNTAX SCORE

http://www.syntaxscore.com/

Trang 28

STS SCORE

http://riskcalc.sts.org/STSWebRiskCalc273/

Trang 29

5 Điều trị hỗ trợ

 EECP: enhanced external counter pulsation

 PICAB: percutaneous in situ coronary artery bypass

 PICVA: percutaneous in situ coronary venous arterialisation

 TMR: transmyocardial laser revascularisation

 PMR: percutaneous laser revascularisation

 Liệu pháp gen

 Liệu pháp thế bào

 Kích thích tủy sống

Định dạng
Số trang	30
Dung lượng	2,35 MB