BỆNH ÁN NHI KHOA NHI CẤP CỨU HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ H N 2 Giới tính Nam 3 Tuổi 9 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Học sinh 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 10 giờ 49 p.
Trang 1BỆNH ÁN NHI KHOA NHI CẤP CỨU - HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC
7 Ngày giờ vào viện : 10 giờ 49 phút, ngày 13 tháng 10 năm 2022
8 Ngày giờ làm bệnh án : 8 giờ 00 ngày 17 tháng 10 năm 2022
II PHẦN BỆNH SỬ:
1 Lý do vào viện: Đau bụng, bí tiểu nên chuyển viện.
2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát chiều ngày mùng 6/10 với sốt cao liên
tục, kèm mệt mỏi, nhức đầu, nhức 2 hố mắt bệnh nhân có dùng thuốc hạ sốt có
đỡ nhưng 3 giờ sau sốt lại Trong quá trình bệnh không ho, không nôn, khôngbuồn nôn, đi khám tại bệnh viện B được chẩn đoán với Sốt xuất huyết Dengue
và được truyền dịch không rõ số lượng Bệnh nhân điều trị tại đây 7 ngày từngày 6/10-12/10, cho đến ngày 13/10 trẻ đau bụng nhiều, kèm bí tiểu, nênchuyển Khoa Y Học Nhiệt Đới - BV Phụ Sản Nhi Đ Tại đây bệnh nhân đượcchẩn đoán SXH có dấu hiệu cảnh báo và điều trị 2 ngày Đến 11h45p ngày14/10, bệnh nhân tri giác xấu dần, hôn mê, nên được chuyển Khoa Hồi Sứccùng ngày
* Ghi nhận lúc vào khoa: (11 giờ 56 phút, 13/10/2022)
Toàn thân:
Trang 2Không xung huyết da, niêm mạc
Ban sung huyết rải rác
Thở đều không gắng sức
Phổi thông khí đều, chưa nghe rales
Ăn uống ít, không nôn
Chưa đi tiểu sáng nay, ấn có cảm giác tức tiểu, khó khảo sát cầu bàng quangDấu màng não (-)
Họng sạch
* Xử trí tại khoa:
Oresol new 520mg + 300mg + 509mg + 2700mg x 10 gói
Uống pha 1 gói với 200ml nước, uống rải rác
Theo dõi : mạch nhiệt, nhịp thở, tri giác, dấu xuất huyết
Chế độ chăm sóc cấp 3
Chế độ ăn : 5BT cơm cháo
*Chẩn đoán lúc vào viện
- Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo giữa ngày 7
- Bệnh kèm: không
Trang 3- Biến chứng: Tràn dịch màng phổi/ TD suy gan, thận, rối loạn chức năng đông
máu, rối loạn điện giải
Không xuất huyết dưới da, niêmmạc
Sinh hiệu: Mạch 87 l/pHuyết áp 110/70
SpO2 98%
Thở đều không gắng sức, tần số thở 21 l/p
Phổi thông khí đều, chưa nghe rales
Ăn uống ít, không nônBụng mềm
Gan #2cm dưới sườn phảiĐồng tử 2mm, pxas (+)
Tiến hành chọc dịch não tuỷ qua khe đốt sống L4-L5: Dịch não tuỷ trong, áplực trung bình (19h20)
Lactated ringer’s and dextrose 500ml x
1 chai truyền ™ 50ml/hGlucose 30% 30%/5ml x 10 ống
Heparine Sodique Panpharma 5000 UI/
ml 25000 UI x 1lọtiêm lấy 0.2ml hòa với Đ Natriclorua 0.9% bơm catheter động mạch liên tụcduy trì HAXL
Natri clorid 0.9% 0.9%/500ml x 1 chaitiêm truyền
Đặt catheter động mạch theo dõi HAXL liên tục (23h00)
13/10/2022
15h17
Trẻ mệt, vẻ mặt khó chịuSốt cao
Thở đều, không gắng sức Spo2 95%
Bụng mềm, ấn đau vùng hạ vịChưa đi tiểu được từ sáng nayDấu màng não (-)
Dấu cứng cổ (-)
Trang 4Môi khô, SpO2 98% với khí trờiBụng mềm
Nước tiểu dẫn lưu qua sonde
Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)Tiểu vàng qua sonde
Nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh trung ương chưa loại trừ sốt xuấthuyết thể não Được chỉ định chọc dịch não tủy
13/10/2022
23h00
Trẻ li bì, P/AVPUSpO2 98% với khí trờiDấu cứng cổ (-)
Không co giật
14/10/2022 Trẻ nằm yên, P/APVU
Còn sốt cao
Da, niêm mạc hồng nhạtKhông phù, không ban daTay chân ấm, refill < 2s
M : 96 l/p
T : 39 độ
NT :20 l/p
HA : 128/82 mmhgSPO2 : 97%/oxyPhổi thông khí được giảm 2đáy
Bụng mềmGan #2cm dưới sườn phải, Không co giật
Đồng tử 2 bên #2mm, đáp ứng
Nằm đầu caothở Oxy qua canula mũi 2 l/p
Furosol 20mg/2ml x 1 ốngTiêm ( 1 ống/lần x 1 lần((24h)Natri clorid 0.9% 0.9% /500ml x1 chaiTiêm truyền (60ml/h)
Glucose 30% 30%/5ml x 10 ốngTiêm ( 10 ống hòa truyền dịch)
Trang 5ánh sáng (+)Nước tiểu 970ml/9h (2,9ml/kg/h)/ tiểu qua sonde nướctiểu vàng trong
Billan dịch : +180ml/9hĐồng tử 2 bên #2mm, đáp ứngánh sáng (+)
Dấu màng não (-)Trẻ hôn mê, rối loạn huyếtđộng, kiểm tra xét nghiệm chotrẻ
Da, niêm mạc hồng nhạtKhông phù, không ban daTay chân ấm, refill < 2s
M : 125 l/p
T : 39 độ
HA : 134/74 mmHgSPO2 : 94%/oxyPhổi thông khí được, giảm 2đáy
Bụng mềmGan # 1cm dưới sườn phải, Không co giật
Đồng tử 2 bên #2mm, đáp ứngánh sáng (+)
Nước tiểu qua sonde vàngtrong
Đồng tử 2 bên #2mm, đáp ứngánh sáng (+)
Nằm đầu caothở Oxy qua canula mũi 2 l/pManitol 20% 20%/500ml x 3 chai tiêm truyền (95ml/lần/200ml/h x 3 lần (12h-20h-4h)
Garnotal 100mg x 2 viênuống (1 viên/lần x 2 lần/ngày (9h-21h)Theo dõi mạch, nhiệt, tri giác, nhịp thở, HA, SpO2, nước tiểu, bilan dịch /6h
Heparine Sodique Panpharma 5000 UI/ml
25000 UI x lọ
Trang 6Trẻ hôn mê, rối loạn huyếtđộng, kiểm tra xét nghiệm chotrẻ
15/10/2022
14h45p
Trẻ mêThở gắng sức nhẹ, thở nghịchbụng
SpO2 dao độngCRT <2s
Mạch 112 l/p
HA 133/80mmHgBụng mềm
Gan #3cm dưới sườnKhông co giật
Đồng tử 2 bên # 2 mm, PXAS(+)
Năm đầu caoHút đàm giảiĐặt ống nội khí quản số 6, cố định 19Thở máy xâm nhập A/C
RR 20Pi/FEEP 20/4FiO2 60%
Midanium 5mg x 10 ốngtiêm 10 ống hòa vào dd Natri clorid 0.9% đủ 50ml Bolus 5ml TTM 5ml/hFentanyl 0.1ml x 5 ống tiêm hòa dd Midazolam
Rocuronium Kabi 10mg/ml 10mg/ml x1 lọ
tiêm lấy 1 lọ hòa với dd Natri Clorid
16/10/2022 Trẻ nằm yên
Đang thở máySốt 39 độ Bụng mềmGan lách (-)Tiểu qua sonde vàng trong1710ml/24h
Không co giậtBan đỏ phù nề, bọng nướcvùng bàn chân, cẳng chân tráiPhản xạ đồng tử 2mm, pxas(+)Mất trương lực cơ
Natri clorid 10% 10%/250ml x 1 chaitiêm truyền (90ml hòa dung dịch Natri clorid 0.9% đủ 300ml TTM 300ml/h)
Piperacillin/Tazobactam Kabi 4g/0.5g4g + 0.5g x 3 lọ
tiêm (¾ lọ/lần hòa dd Natri clorid 0.9% đủ 30ml, TTM 30ml/h x 3 lần (15h-21h-3h)
17/10/2022 Trẻ nằm yên
Đang thở máy
M 122 l/p SpO2 98%
Trang 7HA 130/70 mmHgBụng mềm
Gan lách (-)
III TIỀN SỬ:
1 Bản thân:
- Chưa có tiền sử mắc bệnh sốt xuất huyết trước đây
- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Chưa co giật lần nào
Trang 8+ SPO2 : 98%/ thở máy (RR:20, PEEP 5cmH20; FiO2 30%)
Không phù, không ban da
Không chảy máu lợi, không chảy máu niêm mạc mũi
Ban đỏ, phù nề, bọng nước ở ⅓ mặt trong cẳng chân kích thước khoảng 3x2cm
2 Cơ quan
a Hô hấp:
- Trẻ thở máy, SPO2 98%
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 20 lần/phút.
- Rì rào phế nang giảm ở 2 đáy phổi T>P, không nghe rale.
b Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn IV-V giao đường trung đòn (T).
- Nhịp tim đều, tần số 122 lần/ phút Refill< 2s
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý.
c.Tiêu hóa:
- Ăn sữa qua sonde
- Sữa tiêu tốt
- Chưa đi cầu
- Bụng mềm, cân đối, không chướng, không vết mổ cũ, không tuần hoàn bànghệ
- không phản ứng thành bụng
- Gan lách không sờ chạm
Trang 9d Thận – tiết niệu:
- Tiểu qua sonde, lượng 1,5ml/kg/h, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu
- Không sưng đau hố thắt lưng 2 bên.
- Chạm thận (-).
e Thần kinh - cơ xương khớp:
- Rối loạn tri giác cấp tính, hôn mê độ III
- Hiện đang dùng thuốc an thần nên chưa đánh giá AVPU
Trang 1314/10/2022 15/10/2022 16/10/2022 Giá trị
thamchiếu
Trang 14Định lượng IgM [Máu] 126 mg/dL
Định lượng IgG [Máu] 1045 mg/dL
Định lượng IgA [Máu] 79 mg/dL
Định lượng IgE [Máu] 328 UI/ml
Trang 15Bệnh nhân nam 9 tuổi, chưa có tiền sử mắc sốt xuất huyết trước đây, nhập viện
vì sốt, mệt mỏi ngày thứ 12 Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau :
Hội chứng nhiễm siêu vi :
Trang 16- Bệnh nhân sốt cao 39 độ đột ngột, liên tục, kèm mệt mỏi, đau đầu, nhức 2
hố mắt
- Đau cơ, chán ăn
- XN miễn dịch (13/10/2022): Dengue virus IgM/IgG : IgM (+), IgG (+)
Hội chứng rối loạn thần kinh cấp tính:
- Đột ngột trở nên kích thích, đau nhức toàn thân, cảm giác đau tăng khi sờ vào
- Khí máu: kiềm hô hấp
Dấu chứng tổn thương tế bào gan :
Trang 17- Dịch não tủy chưa phát hiện bất thường (ngày 14/10/2022)
- Cấy nước tiểu ra Enterococcus Jecalis cầu khuẩn gram (+)
- CT, MRI bình thường
- Dấu màng não (-), Dấu cứng cổ (-)
Chẩn đoán sơ bộ :
Bệnh chính : Sốt xuất huyết dengue thể não đầu ngày 12/Viêm não hậu nhiễm/
Viêm não tự miễn
có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết gồm:
- Mệt mỏi, đau nhức cơ toàn thân, nhức đầu
- Đau nhức vùng Hạ sườn phải
- Ban xung huyết rải rác ở da
-XN miễn dịch (13/10/2022- Đầu ngày 7 của bệnh) : Dengue virus IgM/IgG : IgM (+), IgG (+)
Do đó, bệnh nhân phù hợp với chẩn đoán sốt xuất huyết theo phác đồ bộ Y tế2019
Về mức độ bệnh:
Lúc nhập viện bệnh nhân ở giữa ngày 7 của bệnh sốt xuất huyết Dengue, với các biểu hiện diễn tiến như sau : trẻ mệt mỏi vẻ mặt khó chịu sau đó kích thích,
Trang 18van đau toàn thân, cảm giác đau tăng lên khi sờ, sau đó trẻ li bì, tri giác thay đổidần tới hôn mê, không ghi nhận hạ đường huyết, rối loạn điện giải, xuất huyết não hay giảm oxy máu nặng, tuy nhiên bệnh nhi có khí máu động mạch kiềm hôhấp nhưng pH= 7.5 nên em nghĩ nhiều đến sốt xuất huyết Dengue nặng (thể não) trên bệnh nhi Hiện tại lúc thăm khám là ngày 12 của bệnh nên em chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue thể não ngày thứ 12 trên bệnh nhân.
Ngoài ra còn các bệnh cảnh có thể nghĩ đến:
Viêm não do vi khuẩn: bệnh nhân đã hết sốt 2 ngày, các dấu hiệu của bệnh thuyên giảm, tuy nhiên bệnh nhân sốt xuất huyết dengue có tình trạng giảm miễn dịch do giảm bạch cầu nên các vi trùng khác dễ xâm nhập vào các cơ quan, trong đó có não, trên lâm sàng bệnh nhân có thay đổi tri giác, kèm theo cóhội chứng nhiễm trùng với Procalcitonin tăng, tuy nhiên chọc dịch não tuỷ không thấy đục, chưa thấy các bất thường, cấy dịch não tủy cho kết quả âm tính nên em ít nghĩ đến viêm não do vi khuẩn trên bệnh nhân này
Viêm màng não: trước khi hôn mê bệnh nhân không có dấu cứng cổ, không có dấu màng não nên ít nghĩ đến Tuy nhiên hiện tại bệnh nhân đang sử dụng thuốc
an thần Diazepam và thuốc (fentanyl) vậy nên chưa đánh giá được dấu màng não trên bệnh nhân này vì vậy em đề nghị cần theo dõi thêm các dấu hiệu trên bệnh nhân để chẩn đoán rõ hơn trên bệnh nhân này
Viêm não tự miễn: Bệnh nhân có biểu hiện sốt cao, co giật, yếu liệt sau đó hôn
mê Phải can thiệp đặt ống nội khí quản, thở máy Bệnh cảnh viêm não cấp cũngthường do nguyên nhân miễn dịch Bệnh nhân lúc khởi phát bệnh là đang ở giai đoạn hồi phục của sốt xuất huyết, có khả năng có tình trạng viêm não hậu nhiễm
do tự miễn ở bệnh nhân này, trong bệnh cảnh sốt xuất huyết có tình trạng sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu, có thể trong quá trình này có kèm theo rối loạn của hệ miễn dịch tạo nên các kháng thể tự miễn với tế bào não Chưa thể loại trừnguyên nhân này trên bệnh nhân, đề nghị xét nghiệm tìm kháng thể kháng NMDA, AMPA, GABAr, Caspr2, DPPX…
b, Bệnh kèm
Hiện tại bệnh nhân đang được đặt sonde tiểu, tổng phân tích nước tiểu chưa ghi nhận bất thường tuy nhiên cấy nước tiểu cho ra kết quả nhiễm Enterococcus Fecalis, một loại vi khuẩn gram dương có thể gây ra nhiều bệnh nhiễm trùng
Trang 19bệnh viện trong đó nhiễm trùng đường tiết niệu là phổ biến nhất, nên em nghĩ đến bệnh cảnh nhiễm trùng tiểu trên bệnh nhân này.
c, Biến chứng
Hôn mê: Bệnh nhân có tình trạng ý thức xấu dần: kích thích, li bì, P/AVPU trênbệnh cảnh sốt xuất huyết thể não nên em chẩn đoán biến chứng hôn mê trên
bệnh nhân Bệnh nhân hiện tại không đáp ứng kích thích đau, không còn phản
xạ giác mạc, thở theo máy nên em phân độ 3 trên bệnh nhân.
Suy hô hấp: Bệnh nhân hiện tại hôn mê, đang đặt nội khí quả, thở hoàn toàn theo máy nên em chẩn đoán suy hô hấp độ 3 trên bệnh nhân
Tăng áp lực nội sọ: Bệnh nhân có triệu chứng lúc nhập viện là đau đầu, sau rối loạn tri giác, kèm theo có huyết áp tăng, hiện tại bệnh nhân hôn mê chưa thấy cónôn ói hay không, đề nghị soi đáy mắt để kiểm tra < >
Tổn thương gan cấp: bệnh nhân có đau bụng kèm tăng men gan vào ngày 13/10 với AST : 341 U/L; ALT : 239 U/L, tuy nhiên các lần xét nghiệm sau men gan giảm dần và hiện tại là AST : 79 U/L; ALT : 127 U/L nên em nghĩ không còn tình trạng tổn thương gan cấp do Sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhân
Nhiễm trùng huyết:trên bệnh nhân có sốt cao liên tục, bạch cầu tăng 14.1 G/L, bệnh nhân có Procalcitonin tăng 0.31 Mặc dù bệnh nhân có lactat tăng nhẹ vàongày 15/10, nhưng nghĩ nhiều do tình trạng suy hô hấp ở bệnh nhân gây thiếu oxy mô làm tăng chuyển sau kị khí, sau đó thì lactat về lại bình thường và chưa thấy tăng nên em nghĩ suy đoán này là hợp lý Đồng thời chưa ghi nhận tổn thương cơ quan khác nên em cần đề nghị theo dõi thêm nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân này
Trang 20VII ĐIỀU TRỊ
- Đặt bệnh nhân ở tư thế cao đầu khoảng 30 độ;
- Hỗ trợ hô hấp: Áp dụng liệu pháp thở máy
- Bảo đảm tuần hoàn cho bệnh nhân
- Đặt nội khí quản để duy trì sự thông thoáng của đường thở: Tăng thông khí giữ PaCO2 ở mức 30 - 35 mmHg;
- Hạ sốt (nếu có) bằng paracetamol đặt hậu môn liều 10-15mg/kg/lần, ngày
VIII TIÊN LƯỢNG Dè dặt
Hiện tại bệnh nhân suy hô hấp độ 3, hôn mê độ 3 Trong quá trình lọc máu
như đấu tranh với sự sống của người bệnh
IX DỰ PHÒNG
Cho bệnh nhân thay đổi tư thế, tránh tỳ đè một chỗ lâu ngày để chống loét
và dự phòng xẹp phổi Nếu nhân nằm lâu dài thì nên cho bệnh nhân nằm đệm nước hoặc đệm hơi có thay đổi vị trí bơm hơi tự động
Chăm sóc vệ sinh: Vệ sinh thân thể hằng ngày, lau da bằng dung dịch UEROVERA không cần nước giúp sạch da, phòng ngừa lây nhiễm chéo