Điều trị cấp cứu chấn thương sọ não - Thầy Linh

Nếu BN có tổn thương vùng hàm mặt hoặc các xoang hơi thì tránh đặt nội khí quản đường mũi vì làm tăng nguy cơ tổn thương nội sọ.. Ở những BN CTSN có huyết áp tụt cần thăm khám cẩn thận x

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Mục tiêu

- Xử trí được bệnh nhân chấn thương sọ não theo các bước tiếp cận

ABCDEs

- Phân tầng được nguy cơ tổn thương nội sọ và chỉ định chụp CT sọ não

- Điều trị cấp cứu được bệnh nhân chấn thương sọ não

1 Bước đầu tiên

Bước tiếp cận đầu tiên đối với bệnh nhân (BN) có bất kỳ chấn thương nào (bao gồm cả chấn thương đầu) đều dựa vào guideline cấp cứu chấn thương của hội các nhà ngoại khoa của Mỹ Để chắc chắn rằng các yếu tố đe dọa tính mạng của BN phải được tiếp cận một cách có hệ thống thì chúng ta sẽ phải đánh giá và xử trí từng bước theo ABCDEs

1.1 A (airway)

Đường thở phải được đánh giá đầu tiên Thao tác này gồm: (1) đánh giá xem đường thở của BN có thông thoáng hay không (xem có dị vật đường thở, đàm nhớt; máu hoặc chất nôn hay không), (2) làm thông thoáng đường thở (làm sạch đường thở, đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu cần thiết)

BN CTSN sẽ có ngưỡng chỉ định đặt nội khí quản thấp hơn những BN khác,

cụ thể là những BN CTSN có GCS ≤ 8 điểm nên xem xét đặt nội khí quản

Nếu BN có tổn thương vùng hàm mặt hoặc các xoang hơi thì tránh đặt nội khí quản đường mũi vì làm tăng nguy cơ tổn thương nội sọ

1.2 B (breathing)

Hô hấp cần phải được đánh giá ngay sau khi đánh giá đường thở Thao tác này gồm: đánh giá kiểu thở, tần số thở, SpO2, quan sát cử động của thành ngực hai bên có cân xứng không và nghe phổi Cần xác định xem có tổn thương nào cần phải điều trị ngay như: mảng sườn di động, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi

Nếu BN có kiểu thở bất thường hoặc giảm oxy máu có thể cho BN thở oxy qua sonde mũi hoặc thở máy nếu cần để đảm bảo đủ oxy cho BN

Đảm bảo đủ oxy và phòng tránh tăng CO2 máu đóng vai trò quan trọng trên

BN CTSN Nếu nồng độ CO2 tăng sẽ làm tăng lưu lượng máu não và gây tăng ALNS nhiều hơn, mỗi đơn vị tăng của CO2 sẽ làm tăng 2 – 4% lưu lượng máu não Chính vì thế, ngưỡng chỉ định thở máy sẽ thấp hơn ở BN CTSN nặng để phòng tránh tăng CO2 máu

1.3 C (circulation)

Đánh giá tuần hoàn bao giờ cũng quan trọng đối với tất cả BN chấn thương Thao tác này gồm đánh giá: da niêm, mạch, huyết áp, xác định có điểm chảy máu

đã cầm hay còn đang chảy Có 30 – 50% BN CTSN sẽ mất đi cơ chế tự điều chỉnh của não, chính vì vậy huyết áp là yếu tố rất quan trọng Ngoài ra, nếu tăng nhu cầu oxy và tăng ALNS, BN CTSN sẽ rất nhạy với tình trạng tụt huyết áp Người ta thống kê rằng nếu BN CTSN có huyết áp tâm thu < 90 mmHg sẽ làm nguy cơ tử vong tăng lên gấp đôi, nếu BN có huyết áp tâm thu < 90 mmHg cộng với SpO2 < 90% sẽ làm tăng nguy ơ tử vong lên 3 lần Chính vì điều này, tất cả BN CTSN phải được mắc monitoring theo dõi huyết áp liên tục và cố gắng duy trì ở mức bình thường Nhiều tác giả ủng hộ việc theo dõi huyết áp bằng các thủ thuật xâm lấn như đặt catheter động mạch cho những BN CTSN nặng

Ở những BN CTSN có huyết áp tụt cần thăm khám cẩn thận xem có các tổn thương kèm theo gây mất máu cấp hay không (chấn thương bụng, ngực, chi,…) vì bản thân CTSN hiếm khi nào gây tụt huyết áp, ngoại trừ:

Ở giai đoạn hấp hối: BN trụy tim mạch do rối loạn chức năng của trung tâm tim mạch ở hành não

Ở trẻ sơ sinh và nhủ nhi: lượng máu tụ trong sọ; tụ máu da đầu hoặc chảy máu từ da đầu cũng có thể dẫn đến tụt huyết áp

Chảy máu từ vết thương ở da đầu: (đặc biệt từ vết thương lóc da đầu) có thể dẫn đến sốc mất máu

Chảy máu ở da đầu và vết thương xuyên sọ có thể gây mất máu cấp và tụt huyết áp Nguy cơ chảy máu có thể từ vết rách da đầu của các mạch máu ở lớp cân galea Thăm khám cẩn thận vết rách da đầu cũng là một phần quan trong trong thăm khám BN CTSN nhưng do chảy máu có thể làm hạn chế việc thăm khám Có thể kẹp cầm máu hoặc khâu cầm máu giúp chúng ta cầm máu nhanh chóng vết rách da đầu và cho phép chúng ta thăm khám vết rách da dầu một cách chi tiết hơn trước khi khâu nó lại

Tụt huyết áp đi kèm với mạch chậm nên nghĩ đến có sốc thần kinh do tổn thương tủy sống kèm theo – chủ yếu được điều trị bằng vận mạch hơn là bù dịch (sau khi đã loại trừ được các nguyên nhân mất máu khác) Tăng huyết áp đi kèm với mạch chậm và rối loạn nhịp thở có thể bắt gặp ở BN tăng ALNS gây tam chứng Cushing, được mô tả bởi Harvey Cushing năm 1901 Mặc dù rối loạn nhịp thở là rất khó quan sát được trên lâm sàng

Đối với bệnh nhân chấn thương sọ não mặng cần mắc monitor (theo dõi huyết áp, ECG); duy trì huyết áp động mạch ở mức bình thường; lặp đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (có thể hai đường); đặt CVC (nếu cần); truyền dịch (tránh sử dụng các dung dịch nhược trương – lactate ringer; glucose; có thể truyền các dịch cao phân tử); truyền máu (nếu cần)

1.4 D (disability)

BN chấn thương nói chung cũng cần phải đánh giá về thần kinh để xem có khiếm khuyết thần kinh nào xuất hiện hay không Đánh giá nhanh GCS, các dây thần kinh sọ, khám vận động và cảm giác nên được tiến hành Các phản xạ thân não: phản xạ ánh sáng, phản xạ nôn cũng nên được thăm khám ở BN hôn mê Điều này khá quan trọng vì hai lý do (1) thăm khám chi tiết có thể giúp xác định có tổn thương nào nghiêm trọng hay không, như chấn thương cột sống hay vỡ sàn sọ (2) cung cấp cho chúng ta các thông số cơ sở, cho phép chúng ta theo dõi diễn tiến của BN

1.5 E (exposure)

Chúng ta có thể cắt bỏ quần áo để bộc lộ hoàn toàn và đánh giá xem có vết thương, biến dạng hay có bất thường gì không Điều này cũng bao gồm xác định điểm đau trên mặt; hộp sọ; cột sống; tứ chi; ngực; bụng

BN nên được giữ ấm trong quá trình thăm khám để tránh hạ thân nhiệt, cũng nên quan sát và sờ nắn lưng; cổ BN sau khi đã bất động BN bằng nẹp cổ, để thăm khám lưng của BN chúng ta có nghiêng BN bằng kỹ thuật log-roll

2 Tiếp cận

2.1 Hỏi bệnh sử

Thời gian từ lúc BN xảy ra tai nạn đến lúc nhập viện

Nguyên nhân và cơ chế chấn thương Cần khai thác nguyên nhân gây chấn thương là gì: TNGT, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hay ẩu đả,… Cơ chế chấn thương: BN bị tai nạn như thế nào, bị tác động vào vùng nào của cơ thể, có dụng cụ bảo vệ hay bảo hộ không Từ những điều này sẽ giúp chúng ta đưa ra chẩn đoán sơ

bộ về tổn thương có thể có

Triệu chứng xuất hiện sau chấn thương, như: mất tri giác; khoảng tỉnh; đau đầu tiến triển; nôn ói nhiều lần; động kinh; rối loạn trí nhớ,…

2.2 Khám lâm sàng

Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow

Khám đồng tử: hình dạng, kích thước, phản xạ ánh sáng

Đánh giá vận động xem có yếu/liệt vận động nửa người hay không

Khám các dây thần kinh sọ

Khám các phản xạ thân não

Khám da đầu và hộp sọ

3 Phân tầng nguy cơ

3.1 Nguy cơ tổn thương nội sọ thấp

Ở nhóm BN có thể không cần thiết phải chụp CT scan, cũng có thể không

cần chụp X quang sọ 99,6% X quang sọ bình thường trong nhóm BN này, ngay cả trường hợp có nứt sọ cũng không cần thiết phải điều trị Tuy nhiên có thể xem xét cho BN nhập viện theo dõi (ít nhất có thể qua đêm) hoặc cho theo dõi tại nhà

Nguy cơ tổn thương nội sọ thấp gồm:

(1) Không có triệu chứng sau chấn thương

(2) Đau đầu

(3) Chóng mặt

(4) Tụ máu dưới da đầu, rách hoặc trầy xước da đầu

(5) Không có các yếu tố trong nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình và cao (6) Không có mất ý thức sau chấn thương

3.2 Nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình

Ở nhóm BN này có thể bỏ sót những tổn thương quan trọng nếu không chỉ định chụp CT scan 8 – 46% BN chấn thương sọ não nhẹ có tổn thương nội sọ (hầu hết là dập não X quang sọ không được khuyến cáo thường qui cho nhóm BN này, trừ khi BN không có chỉ định chụp CT scan Có thể theo dõi BN tại bệnh viện nếu không thỏa các tiêu chuẩn theo dõi BN tại nhà

Nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình gồm:

(1) Có mất ý thức sau chấn thương

(2) Đau đầu tiến triển

(3) Có tình trạng ngộ độc rượu hoặc ngộ độc thuốc

(4) Động kinh sau chấn thương

(5) Bệnh sử không phù hợp hoặc không đầy đủ

(6) Trẻ em < 2 tuổi

(7) Nôn ói

(8) Rối loạn trí nhớ sau chấn thương

(9) Có các dấu hiệu của vỡ sàn sọ.

(10) Đa chấn thương

(11) Chấn thương vùng hàm mặt nặng

(12) Nghi ngờ có vết thương sọ não hoặc lún sọ

(13) Khả năng bạo hành trẻ em

(14) Máu tụ dưới cân galea lượng nhiều

3.3 Nguy cơ tổn thương nội sọ cao

Đối với nhóm BN này cần thăm khám cẩn thận để phát hiện tình trạng cần can thiệp khẩn cấp, chỉ định CT scan không cản quang và nhập viện theo dõi

Nguy cơ tổn thương nội sọ cao gồm:

(1) Suy giảm tri giác không rõ ràng do rượu, thuốc hay rối loạn chuyển hóa, trạng thái sau động kinh

(2) Có dấu thần kinh khu trú

(3) Tri giác giảm dần

(4) Có vết thương xuyên sọ hoặc lún sọ rõ ràng

4 Cận lâm sàng

4.1 Chụp CT scan sọ não

Chỉ định chụp CT scan đầu ngay đối với những BN CTSN trung bình và nặng để xác định xem có khối choán chỗ lớn trong sọ cần phải phẫu thuật hay không Các tổn thương khu trú lớn như: máu tụ NMC; DMC hoặc trong não thì phẫu thuật là điều trị chính yếu Ngược lại, đối với những tổn thương lan tỏa và chèn ép bể nền nên được điều trị tại khoa hồi sức thần kinh với một quy trình hệ thống gồm: theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ; ổn định các thông số hô hấp và tim mạch; kiểm soát sự chuyển hóa ở não

Chỉ định chụp CT scan đầu:

GCS ≤ 13 lúc nhập viện Trẻ em < 1 tuổi có CCS < 15.

GCS < 15 ở thời điểm 2 giờ sau chấn thương

Nghi ngờ có xuyên sọ

Dấu hiệu vỡ sàn sọ

Động kinh sau chấn thương

Dấu thần kinh khu trú

Nôn ói ≥ 2 lần

≥ 65 tuổi

Trẻ em < 1 tuổi, có bầm, sung nề hoặc có vết thương > 5 cm ở đầu

Có bất thường về đông cầm máu

4.2 Cận lâm sàng khác

X quang cột sống cổ, X quang ngực thẳng và siêu âm bụng nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

X quang khung chậu – chi được chỉ định nếu có nghi ngờ

Các xét nghiệm căn bản khác: khí máu động mạch; đường máu mao mạch; xét nghiệm sinh hóa cơ bản (ure, creatinine, AST, ALT, ion đồ); huyết đồ; đông cầm máu

4.3 Theo dõi áp lực nội sọ

ALNS bình thường ở trạng thái nghỉ là 0 – 15 mmHg, tăng ALNS thoáng qua trong trường hợp BN nằm ở tư thế Trendelenburg; căng thẳng; ho; hắt hơi Nhưng nếu ALNS > 20 mmHg rõ ràng đây là con số bất thường ALNS từ 20 – 40 mmHg gọi là tăng ALNS mức độ trung bình, mức độ nặng khi ALNS > 40 mmHg –

ở mức này có thể de dọa tính mạng của BN Khoảng 50% BN CTSN nặng sẽ tăng ALNS tiến triển Tăng ALNS xuất hiện ở 50 – 70% BN, thậm chí ngay cả khi đã

mổ lấy máu tụ Tần suất tăng ALNS là cao hơn sau khi mổ lấy máu tụ trong não,

71% so với 39% BN mổ lấy máu tụ DMC hoặc NMC.

Mối tương quan giữa tỷ lệ tử vong và mức độ tăng ALNS sau CTSN nặng đã được báo cáo từ lâu Miller đã báo cáo rằng tỷ lệ tử vong tăng từ 18 đến 92% và kết quả điều trị tốt sẽ giảm từ 74 xuống 3% ở BN có ALNS bình thường so với BN có tăng ALNS không thể giảm xuống mức dưới 20 mmHg Saul và Dicker báo cáo tỷ

lệ tử vong là 69% ở BN có ALNS trên 25 mmHg; so với 15% nếu ALNS dưới 25 mmHg

Chỉ định

- Đo ALNS nên được thực hiện ở tất cả những BN còn cứu được có GCS 3 –

8 điểm (sau khi tim mạch và hô hấp đã ổn định) và có một bất thường nào đó trên

CT scan Một bất thường trên CT scan đầu đó có thể là máu tụ; dập não; phù não; thoát vị não hoặc chèn ép bể nền

- Những BN CTSN nặng với CT scan đầu bình thường nếu có hai hay nhiều hơn những đặc điểm sau đây: BN > 40 tuổi; có tư thế gồng cứng hoặc duỗi cứng; huyết áp tâm thu < 90 mmHg

- BN có GCS > 8 có thể xem xét đo ALNS nếu tình trạng BN không cho phép theo dõi thần kinh được như: phẫu thuật đa chấn thương kéo dài hoặc cho thuốc giãn cơ kéo dài để thở máy

5 Điều trị

5.1 Đối với trường hợp chấn thương sọ não nhẹ

Việc theo dõi BN tại phòng cấp cứu đối với những BN không có thay đổi tri giác, không có các dấu hiệu thần kinh hay nứt sọ; vỡ sàn sọ có thể thay thế cho CT scan Các yếu tố khác cũng đóng vai trò quan trọng trong quyết định theo dõi BN gồm: kinh nghiệm của bác sỹ cấp cứu; sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tổn thương nội sọ; các triệu chứng lâm sàng và trẻ nhỏ dưới 12 tháng tuổi – vì đối tượng này rất khó khám và có tần suất có tổn thương nội sọ không triệu chứng cao Thời gian theo dõi tại phòng cấp cứu cho những trường hợp này được khuyến cáo

từ 4 – 6 giờ

Tiêu chuẩn cho xuất viện và theo dõi tại nhà

- BN không có chỉ định chụp CT scan hoặc CT scan đầu bình thường

- GCS lúc mới nhập viện ≥ 14 điểm

- Không có các tiêu chuẩn trong nguy cơ tổn thương nội sọ cao

- Không có các tiêu chuẩn trong nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình, ngoại trừ bất tỉnh sau chấn thương

- BN không có các triệu chứng thần kinh

- Phải có người theo dõi tại nhà

- Có cơ sở hoặc trung tâm y tế gần nhà

- Trong trường hợp cho bệnh nhân nhập viện Cần theo dõi tri giác và các dấu hiệu thần kinh để phát hiện sự tiến triển của tổn thương hoặc các tổn thương xuất hiện muộn Chỉ định chụp CT scan lại kiểm tra:

- GCS giảm ≥ 2 điểm bất kỳ hoặc ≥ 1 điểm vận động

- Đau đầu dữ dội hoặc nôn ói kéo dài

- BN lo lắng, kích thích hoặc có hành vi bất thường

- Có bất thường đồng tử mới xuất hiện trong quá trình theo dõi

- Mất cân xứng vận động chi và mặt mới xuất hiện hoặc nặng nề hơn

- GCS không đạt 15 điểm sau 24 giờ theo dõi

5.2 Chống phù não

5.2.1 Nằm đầu cao

Nâng đầu cao khoảng 30 – 45 độ và giữ đầu ở tư thế trung tính để giảm thiểu việc chèn ép đường trở về của TM cảnh Tuy nhiên nếu nằm đầu cao quá 45 độ, không làm giảm ALNS nhiều hơn mà còn làm giảm áp lực tưới máu não

5.2.2 Mannitol

Mannitol làm giảm ALNS qua hai cơ chế riêng biệt Đầu tiên, khi mannitol

được đưa vào có sẽ tạo ra một gradient áp lực thẩm thấu, kéo nước từ tất cả các mô trong cơ thể đi vào lòng mạch Việc này làm tăng tạm thời thể tích trong lòng mạch

và cải thiện huyết động của não Chính điều này lại làm tăng tạm thời lưu lượng máu não được nghĩ là để kích hoạt cơ chế tự điều hòa nội tại của các mạch máu nội

sọ (nếu nó là thật) và gây co mạch, giảm thể tích máu não Việc giảm thể tích máu não sẽ làm giảm ALNS và là cơ chế mà mannitol có tác động ngay tức thì trong những trường hợp tăng ALNS

Khi bolus mannitol, giảm ALNS bắt đầu có tác dụng trong khoảng 1 – 5 phút, đạt đỉnh sau 20 – 60 phút và kéo dài từ 1,5 đến 6 giờ Mannitol thường được bolus với liều 0,25 – 1 g/kg cân nặng (tránh sử dụng mannitol khi huyết áp tâm thu

< 90 mmHg) Trong tình huống cần hạ ALNS khẩn cấp có thể sử dụng liều 1 g/kg cân nặng Khi muốn tác dụng giảm ALNS từ từ thì sử dụng liều 0,25 – 0,5 g/kg mỗi

2 – 6 giờ Áp lực thẩm thấu huyết tương tối ưu nhất khi tăng từ 300 đến 320 mOsm

và nên giữ ở mức dưới 320 mOsm để tránh tác dụng phụ là hạ natri máu; tăng áp lực thẩm thấu và suy thận

5.2.3 Muối ưu trương

Muối ưu trương có nồng độ từ 3 – 23,4%, có tác dụng giảm thể tích và ALNS Trong một số nghiên cứu, muối ưu trương có hiệu quả giảm ALNS tốt hơn

so với mannitol Muối ưu trương có ưu thế khi sử dụng cho những BN giảm thể tích

vì nó làm tăng thể tích trong lòng mạch, tăng huyết áp và giảm ALNS

Liều dùng: truyền liên tục natrichloride 3% 25 – 50 mL/giờ qua đường truyền ngoại biên; 10 – 20 mL natrichloride 7,5% – 23,4% qua đường truyền TM trung tâm

5.2.4 Lợi tiểu quai

Furosemide về kinh điển nó được sử dụng như một tác nhân hỗ trợ cùng với mannitol do có tác dụng hiệp đồng Sử dụng furosemide đơn độc không thể làm giảm ALNS, bởi vì tác động chính của nó là trên thận và không phụ thuộc vào HRMN có còn nguyên vẹn hay không Ngoài ra, nó có thể có tác dụng làm giảm bài