Hình ảnh học chấn thương sọ não

Mặc dù sự xuất hiện của nứt sọ trên phim X quang là gắn liền với các tổn thương trong sọ, nhưng độ nhạy của nó không đủ để tầm soát tổn thương.. CT scan còn là phương tiện chẩn đoán hình

1

7 CHƯƠNG 7

HÌNH ẢNH HỌC CHẤN THƯƠNG

SỌ NÃO

Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị BN CTSN, giúp các nhà lâm sàng thấy được các tổn thương đại thể trong sọ Mục đích chính của việc này là xác định các tổn thương cần phải phẫu thuật cấp cứu; các tổn thương chỉ cần theo dõi và điều trị nội khoa; dự phòng các tổn thương thứ phát và tiên lượng được tổn thương Các phương tiên chẩn đoán hữu ích trong CTSN hiện này gồm: X quang

sọ, CT scan, CT mạch máu não (CTA), MRI

7.1 CÁC PHƯƠNG TIỆN HÌNH ẢNH HỌC

7.1.1 X quang sọ

X quang sọ không còn được chỉ định cho những BN chấn thương đầu nói chung Ngày nay, X quang sọ chỉ còn được chỉ định ở những cơ sơ y tế không có trang bị CT scan, một số ý kiến dành cho những trường hợp không có chỉ định chụp CT scan Bắt đầu từ năm 2002 và được nhắc lại vào năm 2009, Trung Tâm Phòng Chống và Kiểm Soát Dịch Bệnh Mỹ (CDC) đã khuyên cáo “không nên chỉ định chụp X quang sọ cho những BN CTSN nhẹ Mặc dù sự xuất hiện của nứt sọ trên phim X quang là gắn liền với các tổn thương trong sọ, nhưng độ nhạy của nó không đủ để tầm soát tổn thương Ngoài ra dấu hiệu âm tính trên phim X quang sẽ gây khó khăn cho bác sỹ lâm sàng”

Hình 7.1 Một số tư thế chụp X quang trong chấn thương đầu – mặt (A) – sọ thẳng; (B) – sọ nghiêng; (C) – Blondeau (Water); (D) – dưới hàm; (E) – Schuller; (F) – mũi nghiêng

2

Mặc dù vậy, nếu có chụp X quang sọ, chúng ta có thể chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng chuẩn để đánh giá hộp sọ Ngoài ra còn một số tư thế đặc biệt khác để đánh xương sọ mặt như: X quang mũi nghiêng để đánh giá xương chính mũi; tư thế Blondeau để đánh giá xương hàm trên và xương gò má; tư thế Schuller đánh giá lồi cầu xương hàm dưới

7.1.2 CT scan

CT scan đầu không cản quang đóng vai trò sống còn cho những quyết định tức khắc, ví dụ như: quyết định cho BN nhâp viện hay theo dõi tại nhà; phải nằm ở khoa hồi sức; xác định loại máu tụ và có cần thiết phải phẫu thuật khẩn cấp hay không; BN

có chỉ định phẫu thuật không và mổ như thế nào (lấy máu tụ, mở sọ giải áp, đặt EVD hay chỉ đặt catheter theo dõi ALNS) CT scan còn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay cho những trường hợp CTSN cấp vì những lý do: (1) có độ nhạy cao với các loại máu tụ cấp – đặc biệt là những trường hợp có khối máu tụ lớn cần phải phẫu thuật khẩn cấp; (2) cho hình ảnh một cách chi tiết các tổn thương ở hộp sọ, xương mặt, cột sống cổ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao; (3) hình ảnh thu được chỉ trong thời gian cực ngắn, chỉ khoảng 1 giây đối với các máy CT scan đa dãy đầu dò hiện đại – đây

là một ưu thế cực lớn cho những BN kích thích, không hợp tác, trẻ em hoặc đa chấn thương; (4) ở hầu hết các trung tâm thì CT scan có thể thực hiện được bất cứ thời điểm nào trong ngày và bất cứ ngày nào trong tuần (đây là điều mà MRI không thể thực hiện được); (5) CT scan đầu không cản quang hầu như không có chống chỉ định tuyệt đối, ngược lại MRI thì có (như: BN mang máy tạo nhịp, có dị vật bằng kim loại trong lúc chấn thương hoặc tiền sử đã có), chính điều này mà trước khi chụp MRI phải tầm soát cẩn thận Ở trẻ em, chúng ta đều biết rằng có nguy cơ cao xuất hiện các bệnh

lý ác tính khi tiếp xúc với tia xạ nhưng theo Hiệp Hội Hàn Lâm Nhi Khoa Mỹ thì họ vẫn khuyến cáo sử dụng CT scan đầu thay cho MRI cho những trường hợp CTSN ngay cả CTSN nhẹ

Protocol chụp CT scan ở BN CTSN Khi chụp phải phủ được toàn bộ não, trục

quay thường là 1 giây, các máy hiện đại thì trục quay có thể < 0,3 giây, thời gian quay càng nhanh thì sẽ hạn chế được xảo do BN cử động Đối với cửa sổ nhu mô, trên các lát cắt ngang thì bề dày lát cắt từ 2 – 3,75 mm đủ để đánh giá nhu mô não Cửa sổ xương, bề dày của lát cắt tử 0,5 – 1,25 mm trên các lát cắt ngang, coronal và sagittal

đủ để đánh giá nứt sọ Có thể không nhất thiết phải sử dụng cản quang trước khi có hình ảnh không cản quang bởi vì thuốc cản quang có dấu hiệu nhìn giống như xuất huyết CTA đầu, cổ và các phần khác của cơ thể có thể thực hiện sau khi có được các hình ảnh của CT scan sọ không cản quang, nếu có nguy cơ tổn thương mạch máu cấp

Chỉ định chụp CT scan đầu ở những BN CTSN Chỉ định chụp CT scan đầu được

quan tâm đối với những BN CTSN nhẹ vì CTSN trung bình và nặng thì đương nhiên phải chỉ định (do nguy cơ máu tụ nội sọ rất cao) Theo một thống kê có khoảng 16 – 21% BN có GCS 13 – 15 điểm có tụ máu nội sọ trên hình chụp CT scan đầu tiên Tác giả Borg và cộng sự báo cáo có 5% BN GCS 15 điểm và 30% BN GCS 13 điểm có máu

tụ cấp nội sọ trên hình chụp CT scan đầu tiên, trong đó có 1% cần phải phẫu thuật cấp cứu Hiện nay có rất nhiều guideline nói về chỉ định chụp CT scan sọ cho những BN CTSN nhẹ Nhưng chúng tôi thường áp dụng theo NICE (national institute for health and care excellence) năm 2014 khuyến cáo như sau:

3

 Đối với người lớn

Chỉ định chụp CT scan trong vòng 1 giờ đối với những BN có kỳ yếu tố nào bên dưới:

(1) GCS < 13 điểm khi tiếp nhận BN ở khoa cấp cứu

(2) GCS < 15 điểm sau 2 giờ chấn thương

(3) Nghi ngờ có lún sọ kín hoặc lún sọ hở (4) Có dấu hiệu vỡ sàn sọ (tụ máu màng nhĩ; bầm hai mắt; bầm sau tai; chảy DNT qua tai hoặc mũi)

(5) Động kinh sau chấn thương

(6) Có dấu thần kinh khu trú

(7) Nôn ói ≥ 2 lần

Chỉ định chụp CT scan trong vòng 8 giờ đối với những BN có mất tri giác hoặc mất trí nhớ sau chấn thương kèm theo bất kỳ yếu tố nào bên dưới:

(1) ≥ 65 tuổi

(2) Rối loạn đông cầm máu

(3) Có cơ chế chấn thương nguy hiểm (người đi bộ hoặc đi xe đạp va chạm với xe máy, người bị văng ra từ xe máy hoặc té cao > 1 m hoặc 5 bậc thang)

(4) Mất trí nhớ ngược dòng > 30 phút trước khi chấn thương

 Trẻ em

Chỉ định chụp CT scan trong vòng 1 giờ đối với những BN có kỳ yếu tố nào bên dưới:

(1) Nghi ngờ có chấn thương không do tai nạn

(2) Động kinh sau chấn thương đối với BN không có tiền sử chấn thương (3) Ở thời điểm tiếp nhận BN ở khoa cấp cứu có GCS < 14 điểm và đối với trẻ

em < 1 tuổi có PGCS < 15 điểm

(4) GCS < 15 điểm sau 2 giờ chấn thương

(5) Nghi ngờ có lún sọ kín hoặc lún sọ hở hoặc thóp phồng

(6) Có dấu hiệu vỡ sàn sọ (tụ máu màng nhĩ; bầm hai mắt; bầm sau tai; chảy DNT qua tai hoặc mũi)

(7) Đối với trẻ em < 1 tuổi có trầy xước, sưng nề hoặc rách da đầu > 5 cm

Chỉ định chụp CT scan trong vòng 1 giờ đối với những BN có hơn 1 trong các yếu tố bên dưới:

(1) Mất tri giác > 5 phút

(2) Ngủ gà

(3) Nôn ói ≥ 3 lần

(4) Có cơ chế chấn thương nguy hiểm (TNGT kể cả đi bộ, đi xe đạp, xe máy,

té cao > 3 m, tác động do vật tốc độ cao như đá văng vào đầu)

(5) Mất trí nhớ (cả ngược và xuôi dòng) > 5 phút

4

Đối với những bệnh nhi chỉ có 1 yếu tố ngay bên trên thì theo dõi tối thiểu 4 giờ sau chấn thương Nếu trong quá trình theo dõi có bất cứ yếu tố nào bên dưới cần chỉ định chụp CT scan:

(1) GCS < 15 điểm

(2) Vẫn còn nôn ói

(3) Vẫn còn có đợt ngủ gà bất thường

 Đối với BN sử dụng các thuốc wafarin (cả người lớn và trẻ em) có chấn thương đầu nhưng không thỏa các chỉ định chụp CT scan bên trên thì có thể chụp CT scan trong vòng 8 giờ sau chấn thương

Trên CT scan đầu không cản quang, chúng ta có thể tiên lượng cho BN sau CTSN Chúng ta phân độ Marshall (1992) và gân đây hơn chúng ta có thang điểm Rotterdam (2006) dựa vào các đặc điểm trên CT scan có thể tiên lượng tử vong của BN trong 6 tháng Phân độ Marshall chia BN CTSN thành 6 nhóm và được sử dụng rộng rãi để tiên lượng BN CTSN Thang điểm Rotterdam cải thiện giá trị tiên lượng 6 tháng hơn

so với thang điểm Marshall

Bảng 7.1 Phân độ Marshall

Độ I Không thấy tổn thương nội sọ trên CT, không lệch đường giữa, bể rõ 9,6%

Độ II Đường giữa lệch < 5 mm, bể rõ và

Độ III Đường giữa lệch < 5 mm, bể bị ép hoặc xóa và

Độ IV Đường giữa lệch > 5 mm, bể rõ và

Độ VI Tổn thương đậm độ cao hay hỗn hợp 25 cm 3 những không mổ lấy được #

Bảng 7.2 Phân độ Rotterdam

Bể nền

Bình thường

Mờ Xóa

0

1

2

> 5 mm

0

1

Tổn thương choán chổ NMC Không

Có

0

1

XHDN hoặc trong não thất Không

Có

0

1

Tử vong: (1 điểm) 0%; (2 điểm) 7%; (3 điểm) 16%; (4 điểm)26%; (5 điểm) 53%; (6 điểm) 61%

5

7.1.3 MRI

MRI có độ nhay cao hơn CT scan trong những hầu hết có tổn thương thực thể cấp tính ở não, bao gồm: tổn thương sợi trục lan tỏa; dập não nhỏ; các máu tụ nhỏ ngoài trục Trong CTSN, vỡ xương sọ – xương mặt, các dị vật phần mềm ngoài sọ là những tổn thương mà CT scan nhạy hơn so với MRI

Mặc dù MRI có độ nhạy hơn CT scan nhưng MRI não lại không được khuyến cáo

sử dụng thường quy cho những BN CTSN vì một số lý do: (1) đắc tiền; thời gian chụp lâu hơn, (2) cần phải tầm soát các chống chỉ định chụp MRI nên không phù hợp với những BN nặng hoặc không ổn định; đặc biệt là những BN cần có những thiết bị/dụng

cụ hồi sức kèm theo

Tuy MRI không được khuyến cáo thường quy cho những BN CTSN cấp, nhưng một

số trường hợp MRI được sử dụng như một công cụ theo dõi BN CTSN Ví dụ: (1) cần

có bằng chứng để giải thích triệu chứng lâm sàng của BN – tức là trường hợp BN rối loạn tri giác kéo dài nhưng trên CT lại không thấy tổn thương, (2) trong những trường hợp nghi ngờ có CTSN do bạo hành; MRI sẽ giúp chúng ta xác định các tổn thương có nhiều lứa tuổi xuất hiện, (3) trong những vụ kiện tụng, sẽ giúp xác định rõ ràng các tổn thương mà trên CT scan không có

Protocol chụp MRI não thường quy đối với BN CTSN là: T1W; T2W; FLAIR; DWI; SWI/Echo – gradient Ngoài có thể chụp các chuỗi xung đặc biệt khác

7.2 CÁC TỔN THƯƠNG TRÊN HÌNH ẢNH HỌC

7.2.1 Tổn thương hộp sọ

Khi đọc trên các lát cắt ngang của CT scan, điều đầu tiên chúng ta cần tìm là các tổn thương ngoài sọ như: rách da đầu; tụ máu da đầu hoặc có dị vật cản quang

Bảng 7.3 Phân biệt nứt sọ với ấn mạch máu và đường khớp trên hình ảnh học

Các tổn thương ở hộp sọ gồm: nứt sọ, vỡ nhiều mảnh, lún sọ, vỡ sọ hở và toác khớp sọ; trong đó nứt sọ là dạng tổn thương thường gặp nhất Nếu nứt sọ mà không

di lệch hoặc song song với mặt phẳng cắt sẽ rất khó xác định trên CT scan Nhưng may mắn một điều là nứt sọ dạng này thường không đi kèm với những tổn thương lớn trong sọ Cần phân biệt nứt sọ với các đường khớp sọ và các ấn mạch máu Lún sọ và

vỡ sọ nhiều mảnh rất dễ xác định trên phim CT scan, lún sọ lại thường đi kèm với dập não bên dưới Khi vỡ sọ nhiều mảnh xuất hiện trong tình huống có rách da bên trên làm thông thương ổ gãy với môi trường bên ngoài thì gọi là vỡ sọ hở Trong trường

6

hợp lún sọ hở, cần xác định có liên quan xoang hơi hay có bằng chứng rách màng cứng không vì sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Đây là những vấn đề cần chỉ định mổ cấp cứu để lấy bỏ sọ lún và vá lại màng cứng để phòng tránh nhiễm trùng Toác khớp sọ

là tình trạng đường khớp sọ bị toác rộng ra hơn bình thường, thường xuất hiện ở trẻ

em nhiều hơn người lớn

7.2.2 Máu tụ ngoài màng cứng

Máu tụ NMC là máu tụ nằm trong khoang tiềm năng giữa lớp ngoài của màng cứng

và bản sọ trong Lớp ngoài của màng cứng được coi như là lớp màng xương lót mặt trong của bản sọ trong và vì thế nó dính chặt vào bản sọ trong Hầu hết máu tụ NMC

có nguồn chảy từ ĐM – những nhánh của ĐM màng não giữa ĐM màng não giữa đi trong màng cứng và cấp máu cho màng cứng, ở người lớn thì ĐM màng não giữa cho những nhánh rất lớn ấn sâu vào bản sọ trong của hộp sọ Khi đường vỡ sọ đi qua ĐM màng não giữa sẽ gây đứt nhánh ĐM màng não giữa và áp lực chảy từ ĐM lớn nên nó

sẽ làm bóc tách màng cứng với bản sọ trong, làm khối máu tụ hình thành và tăng lên nhanh chóng

Hình 7.2 Máu tụ NMC (A) đường nứt sọ làm tổn thương một nhánh của ĐM màng não giữa, (B) máu tụ NMC ngay dưới chổ nứt sọ ở CT scan đầu tiên và khối máu tụ này tăng lên nhanh chóng trong vòng 4 giờ sau đó (B)

Hình 7.3 Máu tụ NMC tối cấp, có vùng giảm đậm độ trong khối máu tụ

7

Hình ảnh kinh điển của máu tụ NMC là khối tăng đậm độ hình thấu kính hai mặt lồi Nếu có vùng giảm đậm độ trong khối máu tụ hoặc có bằng chứng thoát thuốc cản quang khi chụp CT scan có cản quang được cho là máu tụ tối cấp, máu đang chảy, dự báo khối máu tụ sẽ tăng lên nhanh chóng và thường có tiên lượng kém Trong một nghiên cứu, bệnh nhi có máu tụ NMC đậm độ hỗn hợp, GCS thấp ở thời điểm nhập viện thì có tỷ lệ cao máu đang chảy trong ổ máu tụ lúc phẫu thuật, khối máu tụ lớn và

tỷ lệ tàn phế – tử vong cao Ở người lớn, 75% máu tụ NMC xuất hiện ở thái dương, 90% đi kèm với nứt sọ Máu tụ NMC ít gặp ở trẻ em vì xương sọ mềm và ĐM màng não giữa chưa hoặc chỉ tạo ấn nhẹ vào bản sọ trong hộp sọ nên ít có khả năng bị tổn thương Máu tụ NMC cũng ít gặp ở lớn tuổi do màng cứng dính rất chặt vào bản sọ trong dù cho áp lực ĐM lớn cũng không làm bóc tách được khoang tiềm năng này

Do màng cứng dính rất chặt vào hầu hết các khớp sọ nên máu tụ NMC thường không qua được các đường khớp Hai lớp màng cứng dính chặt vào nhau, chúng chỉ tách ra khi tạo thành các xoang TM Chính điều này, màng cứng sẽ ít dính chặt vào xương sọ ở vị trí của xoang TM dọc trên và xoang ngang nên máu tụ NMC vùng đỉnh đầu có thể qua được đường giữa, qua được lều tiểu não gây máu tụ NMC hố sau và trên lều tiểu não – đây là đặc điểm mà máu tụ DMC không có

Hình 7.4 Máu tụ NMC hố sau do rách xoang sigma (A) CT scan không cản quang thấy máu tụ NMC có đậm độ hỗn hợp (mũi tên liền) và tăng đậm độ xoang sigma chứng tỏ có hình thành huyết khối trong xoang sigma (mũi tên rời); (B) CT scan

có cản quang cho thấy thuốc không đổ đầy xoang sigma chứng tỏ có huyết khối; (C) nứt sọ đỉnh chẩm phải làm rách xoang sigma

Hình 7.5 Các vị trí thường gặp của NMC có nguồn chảy từ TM (A) vùng đỉnh đầu; (B) hố sau – chẩm; (C) cực thái dương

8

Khoảng 10% máu tụ NMC có nguồn chảy từ TM, thường do rách các xoang TM Những vị trí máu tụ NMC TM thường gặp: (1) cực thái dương do rách xoang bướm đỉnh, đôi khi do vỡ cánh lớn xương bướm, máu tụ NMC vùng thường tự giới hạn do

áp lực chảy rất thấp; (2) đỉnh đầu do tổn thương xoang TM dọc trên; (3) ngay phía trên xoang ngang do tổn thương xoang ngang bởi đường nứt sọ đi qua đây

7.2.3 Máu tụ dưới màng cứng

Máu tụ DMC là máu tụ nằm trong khoang tiềm năng giữa lớp trong màng cứng và màng nhện Máu tụ DMC thường do rách các TM bắt cầu đi từ vỏ não, qua khoang dưới nhện và xuyên qua màng cứng một đoạn khá dài trước khi đổ vào xoang TM Một số nguyên nhân ít gặp là tổn thương các ĐM vỏ não, các mạch máu màng mềm hoặc các hạt màng nhện

Hình ảnh kinh điển của máu tụ DMC là khối tăng đậm độ hình liềm ngoài trục Không như giữa lớp ngoài màng cứng và bản sọ trong, lớp trong màng cứng và màng nhện liên kết với nhau khá lỏng lẻo với lớp nguyên bào sợi mỏng manh nằm giữa hai lớp Cính vì vậy, mặc dù nguồn chảy của máu tụ DMC là từ TM nhưng nó có thể lan rộng ra cả bề mặt của não Máu tụ DMC thường lan dọc theo liềm não trước và sau mà không thể qua được đường giữa Máu tụ DMC lều tiểu não cũng hay gặp; biểu hiện của

nó là tăng đậm độ dọc theo lều tiểu não Không nên nhầm lẫn với XHDN chấn thương

Hình 7.6 Máu tụ DMC cấp (A) khối tăng đậm độ hình liềm nằm ở bán cầu; (B) máu tụ DMC nằm ở liềm não; (C) máu tụ DMC lều tiểu não

Máu tụ DMC không qua được các nếp màng cứng (liềm não và lều tiểu não) nhưng

có thể đi qua được các đường khớp Máu tụ DMC có thể xuất hiện mà có thể không đi kèm với tổn thương hộp sọ và khác với máu tụ NMC, máu tụ DMC thường xuất hiện ở đối bên lực tác động vào hộp sọ

Máu tụ DMC tối cấp hoặc ở những BN rối loạn đông máu sẽ có đậm độ không đồng nhất Nếu BN không có rối loạn đông máu, hầu hết máu tụ DMC sẽ tăng đậm độ đồng nhất trong vòng một hoặc hai giờ sau khi hình thành Trong vài ngày đến một tuần sau đó, đậm độ sẽ giảm dần từ 0,7 – 1,5 HU/ngày do phá vỡ cấu trúc hóa học của các globulin Từ 1 – 3 tuần thì khoảng 50% máu tụ DMC sẽ đồng đậm độ với mô não và 50% sẽ giảm đậm độ so với mô não Sau 3 tuần 10% đồng đậm độ và 90% sẽ giảm đậm độ

9

7.2.4 Xuất huyết dưới nhện

XHDN nằm trong khoang dưới nhện giữa màng nhện và màng mềm – dính vào bề mặt của não XHDN do vỡ những mạch máu nhỏ của màng mềm nằm ở bề mặt của vỏ não, thường gặp ở vị trí gần mô não dập do sự lan rộng của các sản phẩm của máu từ

vỏ não bị tổn thương vào khoang dưới nhện kế cận

Cũng như tất cả các loại máu tụ cấp khác, biểu hiện của XHDN trên CT scan là tăng đậm độ dạng đường thẳng hoặc đường cong theo hình thái của các rãnh vỏ não hoặc dịch đậm độ cao nằm trong các bể nền Vị trí thường gặp là các rãnh vỏ não ở thùy đỉnh; thùy trán và rãnh sylvian XHDN ở vị trí cao và ở liềm não rất khó phân biệt với máu tụ DMC Đôi khi, có những tình huống lâm sàng không rõ ràng thì việc phân biệt XHDN do chấn thương và không do chấn thương sẽ rất khó khăn Mặc dù có nhiều đặc điểm hình ảnh học giống nhau giữa hai loại bệnh nguyên này nhưng giữa chúng có vài đặc điểm khác biệt XHDN chấn thương thường nằm ở bề mặt của vỏ não, rãnh sylvian

và rãnh liên bán cầu, chỉ một số ít là xuất hiện trong các bể nền Trong khi XHDN do

vỡ phình ĐM não lại thường tập trung ở bể trên yên và bể quanh thân não (phình trên các ĐM ở vòng đa giác Willis) và rãnh sylvian (chổ chia đôi của ĐM não giữa) Do đó những trường hợp XHDN tập trung ở bể trên yên hoặc rãnh sylvian thì cần phải làm hình ảnh học mạch máu dù có chấn thương hay không có chấn thương

Xuất huyết não thất là một dạng của XHDN do rách những mạch máu nhỏ nằm dưới màng não thất; do sự lan rộng của máu tụ trong não hoặc do trào ngược máu từ khoang dưới nhện qua lỗ Luschka và Magendie Xuất huyết não thất có hình ảnh tăng đậm độ trong não thất, thường gặp ở sừng chẩm của não thất bên (gọi là phần não thất phụ thuộc trong lực do máu theo khuynh hướng của trọng lực sẽ nằm ở phần thấp của não thất), đôi khi có thể xuất hiện ở những phần không phục thuộc trọng lực của não thất Tỷ lệ xuất huyết não thất ở những BN CTSN kín là 1 – 5%

Hình 7.7 XHDN cấp do chấn thương (A) XHDN nằm ở các rãnh vỏ não; (B) XHDN

ở bể quanh củ não sinh tư

10

Độ nhạy của CT scan trong XHDN cấp là rất cao, tuy nhiên còn phụ thuộc vào một vài yếu tố như thể tích; Hct và thời gian Khi so sánh CT scan không cản quang và xung FLAIR của MRI thì xung FLAIR có độ nhạy hơi cao hơn CT scan trong giai đoạn cấp nhưng trong giai đoạn bán cấp và mạn tính thì xung FLAIR nhạy hơn rất nhiều Máu trong khoang dưới nhện sẽ bị pha loãng nhanh chóng bởi DNT và sẽ bị thoái hóa theo thời gian là những yếu tố làm cho CT scan khó phát hiện được XHDN trong vòng vài giờ hoặc một vài ngày Tuy nhiên đa số sẽ còn thấy được trên CT scan trong một thời gian lâu hơn nếu lượng xuất huyết nhiều

Trong các chuỗi xung của MRI thì FLAIR là nhạy nhất trong xác định cả XHDN cấp

và bán cấp Thực sự thì thất các các xuất huyết trong – ngoài trục đều có thể thấy rõ ràng trên FLAIR Các chuỗi xung T1 và T2 cũng có thể thấy XHDN dưới hình ảnh DNT

“vấy bẩn” Viêm màng não và carcinomatosis sẽ có dấu hiệu giống với XHDN trên cả MRI và CT scan không cản quang, các dấu hiệu lâm sàng sẽ giúp chúng ta tránh phân tích sai lầm ở những trường hợp như vậy Ngoài ra, oxy liệu pháp và rối loạn từ trường

do có kim loại ở gần đó cũng gây tăng tín hiệu trong DNT trên xung FLAIR

Sau một thời gian thì XHDN vẫn có thể thấy trên MRI Các sản phẩm thoái hóa của máu như ferritin và hemosiderin nằm dọc theo các rãnh vỏ não với tín hiệu thấp trên hầu hết các chuỗi xung Tuy vậy, chuỗi xung nhạy nhất trong xác định các sản phẩm thoái hóa của máu là T2* - weighted gradient – recalled echo sequences và SWI Giãn não thất là một biến chứng có thể gặp sau XHDN và xuất huyết não thất do rối loạn hấp thu của DNT Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ giãn não thất mạn tính sau XHDN do chấn thương là 12% Tỷ lệ này tăng theo tuổi; sự xuất hiện của xuất huyết não thất; thể tích XHDN Còn giới tính, GCS lúc nhập viện, vị trí XHDN, BN có mở

sọ giải áp thì không làm tăng nguy cơ giãn não thất

Giãn não thất cấp cũng có thể gặp sau CTSN, thường là do tắc đường lưu thông DNT trong trường hợp xuất huyết não thất làm tắc cống não hoặc tổn thương dưới lều chèn ép não thất tư

7.2.5 Dập não

Dập não là tổn thương não do lực tác động trực tiếp lên nhu mô não bởi mặt trong của hộp sọ Dập não có thể xuất hiện ở ngay vị trí của lực tác động hoặc đối bên lực tác động

Giống tổn thương dập nát ở các mô khác, dập não thường là hỗn hợp gồm mô não dập và xuất huyết Trên cả CT scan và MRI, dập não biểu hiện với những chấm xuất huyết và phù khu trú ở bề mặt của vỏ não nằm sát xương sọ Dập não có thể nhỏ và chỉ giới hạn ở vỏ não gọi là dập vỏ não, đôi khi chúng có thể lan rộng xuống chất trắng dưới vỏ Các ổ dập não có hình ảnh không đồng nhất dạng “muối tiêu” – đó là những chỗ tăng – giảm đậm độ trên CT scan Theo thời gian, các ổ dập não cấp và bán cấp có một viền giảm đậm độ xung quanh từ vài mm đến vài cm do các sản phẩm thoái hóa của máu và phù vận mạch Mức độ phù não do vận mạch phụ thuộc vào thời gian và kích cỡ của ổ não dập

Dập não có khuynh hướng xuất hiện ở những vị trí gần bề mặt gồ ghề trong hộp

sọ Vị trí thương gặp nhất là phần trước thùy thái dương (50%) dọc theo cánh lớn xương bướm; sau đó là thùy trán (30%) đặc biệt là phần não trán – ổ mắt phía trên