Kham benh nhan chan thuong so nao

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO MỤC TIÊU 1 Trình bày thang điểm tri giác Glasgow 2 Trình bày các thứ tự ưu tiên khi khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) 3 Nêu các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn[.]

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

MỤC TIÊU

1 Trình bày thang điểm tri giác Glasgow.

2 Trình bày các thứ tự ưu tiên khi khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN).

3 Nêu các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân CTSN.

4 Trình bày theo dõi bệnh nhân CTSN.

1 ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương sọ não là nguyên nhân lớn gây tử vong và thương tật trong xã

hộ ngày nay Tại Mỹ, chấn thương sọ não là nguyên nhân tử vong đứng thứ ba Chấn thương là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở lứa tuổi trẻ và trung niên, trong đó thường kết hợp với chấn thương sọ não

Lâm sàng của chấn thương sọ não rất biến đổi, từ tỉnh táo cho tới hôn mê sâu Cho nên việc khám, đánh giá nhanh, chính xác và theo dõi chặt chẽ bệnh nhân chấn thương sọ não rất quan trọng giúp xử trí kịp thời, đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất

2 KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

2.1 Bệnh sử: hỏi bệnh nhân và thân nhân để biết

 Tai nạn xảy ra như thế nào, ở đâu và lúc nào?

 Có bất tỉnh sau chấn thương? bao lâu? có khoảng tỉnh?

 Có rối loạn trí nhớ trước và sau khi bị chấn thương

 Các triệu chứng đi kèm như nhức đầu, ói mữa, động kinh

 Ghi nhận tình trạng thần kinh và xử trí của tuyến trước

2.2 Tiền sử:

 Ngoại khoa: các phẫu thuật đã trải qua

 Nội khoa: tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối loạn nhịp tim), thuốc kháng đông, bệnh động kinh,…

 Dị ứng thuốc: kháng sinh,…

 Sử dụng chất uống có cồn: trên 40% bệnh nhân chấn thương sọ não có cồn trong máu

2.3 Khám:

Bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) có khả năng bị đa chấn thương, nếu bệnh nhân bị hôn mê cần ưu tiên khám các cơ quan có ảnh hưởng đến tính

mạng của bệnh nhân

 Khí đạo (Airway):

Kiểm tra khí đạo có thông không? Khai thông khí đạo là nhiệm vụ ưu tiên gồm: lấy dị vật, hút đàm nhớt, tháo răng giả, hút máu chảy trong miệng - hầu, kéo lưỡi ra trước, đặt canule MAYO, đặt nội khí quản hay mở khí quản đối với bệnh nhân hôn mê

 Cách thở của bệnh nhân (Breathing):

Khám nhịp thở, cách thở đều hay không, nếu bệnh nhân thở yếu hay ngưng thở phải giúp thở bằng bóp bóng hay thở máy

 Tuần hoàn (Circulation):

Khám tim mạch, nếu bệnh nhân bị choáng phải tìm nguyên nhân gây xuất huyết ở nơi khác như ổ bụng, khoang màng phổi, gãy khung chậu,…

 Dấu hiệu sinh tồn

Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ, Harvey Cushing nhận thấy khi có tăng áp lực trong sọ cấp do khối choáng chỗ như máu tụ sẽ dẫn tới mạch chậm, tăng huyết áp và rối loạn nhịp thở; mọi vấn đề rối loạn hô hấp cần được giải

quyết ngay vì sự thiếu oxy não sẽ làm cho phù não nặng thêm

2.3.1 Khám thần kinh:

Việc khám thần kinh phải được tiến hành càng sớm càng tốt sau khi đã sơ cứu ABCs

 Quan sát hộp sọ: tìm vết rách, máu tụ ở da đầu, chỗ nứt ở vòm sọ, lõm sọ,

dấu vỡ sàn sọ: dấu mắt kính râm, chảy dịch não tủy hay máu qua mũi, chảy máu hay dịch não tủy qua tai, dấu bầm sau tai (dấu Battle); khám các xương mặt như hốc mắt, xương mũi, xương gò má, xương hàm trên, xương hàm dưới,

 Tri giác:

Việc đánh giá tri giác của bệnh nhân chấn thương sọ não rất quan trọng, là một yếu tố tiên lượng và theo dõi bệnh nhân Trong nhiều năm qua, các nhà Ngoại thần kinh dựa vào thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) để đánh giá tri giác bệnh nhân Thang điểm hôn mê Glasgow được đưa ra năm 1974 bởi Teasdale và Jennett, gồm 3 yếu tố (mắt, lời nói và vận động)

Bảng 1.1 Đánh giá Tri giác theo thang điểm hôn mê Glasgow

Mở mắt (Eye opening - E)

Trả lời tốt nhất (The Best verbal responses - V)

Vận động (The best motor responses - M)

Duỗi bất thường khi kích thích đau 2

Thang điểm hôn mê của Glasgow có ưu điểm là dễ theo dõi, khách quan, song cũng có hạn chế đối với những bệnh nhân say rượu, mở khí quản,

Theo thang điểm Glasgow có thể phân thành 3 mức độ nặng CTSN:

 Độ nhẹ (13 -15 điểm) chiếm 80% trường hợp

 Trung bình (9 -12 điểm) chiếm 10% trường hợp.

 Nặng ( 8 điểm) chiếm 10% trường hợp

 Đồng tử: khám kích thước của đồng tử và phản xạ ánh sáng, kích thước

đồng tử chênh lệch > 1mm là có ý nghĩa dãn đồng tử, kèm theo mất phản xạ ánh sáng bên dãn nói lên thoát vị não qua lều chèn ép dây thần kinh III cùng bên

 Vận động: khám sức cơ, bình thường sức cơ là 5/5, tìm yếu liệt nửa người

thường ở phía đối bên với tổn thương Nếu bệnh nhân hợp tác: khám đánh giá sức cơ tứ chi Nếu bệnh nhân không hợp tác, khám đánh giá vận động của tứ chi khi kích thích đau để tìm dấu hiệu yếu liệt, các phản xạ tự động tủy

 Phản xạ thân não:

 Phản xạ trán – mắt

 Phản xạ ánh sáng

 Phản xạ giác mạc

 Phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang (mắt búp bê ngang)

 Phản xạ xoay mắt – xoay đầu chiều đứng (mắt búp bê dọc): ít dùng

 Phản xạ mắt tim

Khám phản xạ thân não giúp đánh giá được mức độ tổn thương thân não và phân tầng tổn thương mức gian não, gian – trung não, trung não hay cầu não

 Thần kinh sọ: cần khám các dây thần kinh sọ thường gặp như dây số I, II,

III, VII các tổn thương dây thần kinh sọ hay gặp trong bệnh nhân bị vỡ sàn sọ

 Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig do xuất huyết màng nhện.

2.3.2 Khám các cơ quan khác

Cần khám các cơ quan khác ngực, bụng, cột sống, tứ chi vì bệnh nhân bị CTSN thường có phối hợp với tổn thương các cơ quan khác trong 40 - 50% trường hợp

3 CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

3.1 Chụp X quang sọ đơn giản: gồm 3 tư thế Thẳng, Nghiêng, Towne tìm đường

nứt sọ, lõm sọ hoặc tụ khí trong sọ Chỉ chỉ định chụp x quang sọ khi bệnh nhân tỉnh

và không có dấu hiệu nguy cơ tổn thương nội sọ

Cần lưu ý bệnh nhân tỉnh có nứt sọ sẽ tăng nguy cơ máu tụ trong sọ lên 400 lần.

3.2 X quang cột sống cổ: trong các bệnh nhân hôn mê, có khoảng 10 - 15% bệnh

nhân CTSN nặng có kèm tổn thương cột sống cổ

3.3 X quang ngực: cần thiết cho bệnh nhân mê giúp phát hiện các tổn thương ngực

phối hợp

3.4 Siêu âm bụng: chấn thương bụng phối hợp, tìm chảy máu trong ổ bụng.

3.5 Chụp cắt lớp vi tính sọ não(CT Scan): cho bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác,

tổn thương thần kinh khu trú, có dấu tăng áp lực nội sọ, chụp cắt lớp điện toán là phương pháp tốt nhất hiện nay để chẩn đoán CTSN

3.6 Mạch não đồ: nếu cơ sở không có CT Scan, hoặc để đánh giá các tổn thương

mạch máu trong sọ Hiện nay ít dùng

3.7 Các xét nhiệm thường qui: công thức máu, đường huyết, urê máu, điện giải đồ,

đo nồng độ rượu (> 0,5g/l), nhóm máu, xét nghiệm đông máu,

4 THEO DÕI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Tùy vào mức độ tri giác của từng bệnh nhân và các tổn thương phối hợp mà

có quy trình theo dõi khác nhau

Bệnh nhân chấn thương sọ não có giảm tri giác nên được theo dõi tại khoa cấp cứu và ghi nhận mỗi 30 phút trong 2 giờ đầu (một số trường hợp bệnh nhân nặng cần theo dõi sát hơn), sau đó mỗi 1 giờ trong 4 giờ tiếp theo, sau đó mỗi 2 giờ cho đến khi tri giác cải thiện Các triệu chứng cần theo dõi ít nhất phải bao gồm: dấu hiệu sinh tồn, phản xạ đồng tử, Glasgow, tình trạng rối loạn trí nhớ, triệu chứng

cơ năng, dấu thần kinh khu trú…Sau 24 giờ nếu tình trạng tri giác không cải thiện thì nên chụp lại CT scan kiểm tra

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học

2 Mark S Greenberg (2010), “Chap 27: Head trauma”, Handbook of Neurosugery,

Thieme, p.855-865

3 Ramesh Grandhi, David O OKonkwo (2012), “Perioperative

Management of Severe Traumatic Brain Injury in Adults”, Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques 6th ed., p 1513-1538

4 Kumar Abhinav, Richard Edwards, Alan Whone (2012), “Head injury: General

approach and management”, Rapid Neurology and Neurosurgery,

Wiley & Sons, p.130-135

5 R Winn (2011), “Chapter 333”, Youmans Neurological surgery

6 th ed., Saunders, p 3393-3395.