TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN NGOẠI KIỂM TRA CUỐI KÌ LÂM SÀNG NGOẠI BỆNH LÍ 3 KHOA NGOẠI THẦN KINH BVĐK TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ Lớp YC39 Nhóm 01 Nhóm sinh viên làm bệnh án 1 Phạm Thị Thảo Ngâ[.]
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA Y
BỘ MÔN NGOẠI
KIỂM TRA CUỐI KÌ LÂM SÀNG NGOẠI BỆNH LÍ 3
KHOA: NGOẠI THẦN KINH-BVĐK TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ Lớp YC39 - Nhóm 01
Nhóm sinh viên làm bệnh án:
1 Phạm Thị Thảo Ngân MSSV: 1353010163
2 Nguyễn Lê Huỳnh Như MSSV: 1353010167
3 Sơn Ngọc Nhane MSSV: 1353010169
5 Nguyễn Minh Tiến MSSV: 1353010188
BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH
(HẬU PHẪU)
I Phần hành chánh:
Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN TRUNG HIẾU Tuổi: 27 Phòng: 348
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: ấp Bình Thắng, xã Bình Thắng, huyện Bình Đại, tỉnh Bến Tre
Thời gian vào viện: 13/09/2018 lúc 12h35’
II Phần chuyên môn:
1 Lí do vào viện: lơ mơ /Tai nạn lao động (ngày 2)
2 Bệnh sử:
● Cách nhập viện #25h (11h 12/09/2018), bệnh nhân đang đi làm trên tàu biển thì bị dây cảo cột tàu (dây xích lớn bằng sắt) đánh mạnh vào vùng trán (T) Sau va chạm bệnh nhân lơ mơ, vết thương hở ở vùng trán (T) dài khoảng 10cm, lộ xương, chảy nhiều máu, không thấy dịch não tủy và
1 vết thương hở ở vùng trán trên cung mày (T) dài 5cm, chảy máu ít, không thấy xương Bệnh nhân nôn ói 1 lần ra ít thức ăn không lẫn máu Người làm chung đưa bệnh nhân vào TTYT Quân dân Côn
Trang 2Đảo, tại đây bệnh nhân được chụp X quang sọ não thấy có tổn thương xương sọ, được xử trí: rửa băng cầm máu vết thương, kháng sinh, kháng viêm, giảm đau (không rõ thuốc đã sử dụng) sau đó được chuyển đến BVĐKTƯCT bằng máy bay
● Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh lơ mơ, GCS 10đ (E2V3M5)
Da niêm hồng
Không nôn ói
Vết thương vùng trán (T) 10cm, lộ xương, chảy ít máu
Vết thương vùng trán (T) trên cung mày dài 4cm, không lộ xương, đã cầm máu
Tim đều, phổi thông khí, bụng mềm
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 86 lần/phút HA 120/70 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37 oC SpO2 96%
● Chẩn đoán lâm sàng (tại khoa cấp cứu): chấn thương sọ não/Tai nạn lao động
● Xử trí lúc vào viện (tại khoa cấp cứu):
Natriclorid 0.9% 500ml 01 chai (TTM) XX giọt/phút
Paracetamol Kabi 1g 01 chai (TTM) C giọt/phút
SAT 1500UI 01 ống (TDD)
3 Tiền sử:
3.1 Tiền sử bản thân:
● Uống nhiều rượu
● Hút thuốc # 10 gói-năm
● Làm ngư dân # 10 năm
● Chưa ghi nhận bệnh lí nội ngoại khoa trước đó
● Bệnh nhân tỉnh táo, không có rối loạn tâm thần trí nhớ
3.2 Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bất thường
3.3 Dịch tễ học xung quanh: chưa ghi nhận bất thường
4 Cận lâm sàng trước mổ:
● CT Scan sọ não không cản quang:
Phù nề mô mềm vùng quanh má, thái dương (T)
Vỡ lõm xương sọ trán (T), thái dương (T) lớn hơn một bản sọ
Gãy xương gò má (T)
Tụ dịch các xoang hàm, xoang sàng, xoang trán (T)
Tụ máu dưới màng cứng trán (T), liềm não Dập não trán (T), tụ khí nội sọ
● Công thức máu:
BC: 17.620/mm3
Neutrophil 78.2% Lympho 11.7%
Trang 3Monocyte 9.5% Eosinophil 0.3% Basophil 0.3%
HC: 3.880.000/mm3 Hb: 12.2 g/ dl Hct: 36.2%
MCV: 93.3fl MCH: 31.4 pg MCHC: 33.7 g/ dl TC: 187 000/mm3
Nhóm máu: O, Rh (+)
● INR 1.17 aPTT 32.7 giây PT 79%
● Ure 4.6 mmol/L Creatinin 66 µmol/L => eGFR= 131 ml/phút/1.73m2
● Glucose 5.2 mmol /L
● AST 49 U/L ALT 20 U/L
● Na+ 138 mmol/L K+ 4.0 mmol/L Cl- 103 mmol/L
● ECG: nhịp chậm xoang, 47 lần/phút
5 Chẩn đoán trước mổ: Lõm sọ vùng trán, thái dương (T)
6 Điều trị tiếp theo: phẫu thuật
7 Tường trình phẫu thuật:
Mổ lúc 19h05’ ngày 13/09/2018 (cùng ngày nhập viện)
● Chẩn đoán trước mổ: lõm sọ trán - thái dương (T)
● Chẩn đoán sau mổ: máu tụ ngoài màng cứng trán - thái dương (T)+ lõm sọ trán - thái dương (T)
● PPPT: phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng nhiều vị trí trên lều
● PPVC: Mê nội khí quản
● Bác sĩ phẫu thuật: BS Quân, BS Vũ
● Trình tự phẫu thuật:
. Mê NKQ , đầu nghiêng nhẹ (P)
. Rạch da trán một bên, bộc lộ sọ lõm
. Bơm rửa oxy già+ Betadin pha loãng
Khoan gặm bỏ sọ lõm
Màng cứng rách 1 lỗ, chảy máu, lót Spongel treo màng cứng
Có máu tụ ngoài màng cứng trán thái dương, lấy máu tụ
Xẻ màng cứng chỗ lỗ rách, kiểm tra thấy dập não, chảy máu
. Đốt cầm máu, lót surgicel, vá màng cứng
Đặt ống dẫn lưu vết mổ
Khâu da từng lớp
9 Chẩn đoán sau mổ: Máu tụ ngoài màng cứng trán thái dương (T) + lõm sọ trán thái dương (T)
10 Diễn tiến hậu phẫu:
Qua 5 ngày điều trị bệnh nhân cải thiện tri giác, còn chóng mặt , ngồi dậy được,rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu thứ 4 và sonde tiểu ngày hậu phẫu thứ 3 , còn đau vết mổ, vết mổ khô, tiểu bình thường, chưa đi tiêu
Trang 4Ngày thứ 5 hậu phẫu : bệnh nhân tỉnh, còn đau vết mổ ít, vết mổ khô, đau đầu chóng mặt giảm, bệnh nhân ngồi dậy đi đứng bình thường, tiêu tiểu bình thường
● Điều trị hậu phẫu tại khoa Ngoại Thần Kinh - BV Đa khoa Trung ương Cần Thơ:
Natriclorid 0.9% 500ml 01 chai (TTM) XL giọt/phút
Paracetamol Kabi 1g 01 chai (TTM) C giọt/phút
Amikacin 0.5g 2 ống pha Natriclorid 0.9% 100ml (TTM) XL giọt/phút
Fosmicin 1g 01 lọ (TMC)
Transamin 250mg 02 ống (TMC)
Mobic 14mg 01 ống (TB)
11 Khám lâm sàng (lúc 10h00 ngày 19/09/2018, hậu phẫu ngày 6)
11.1 khám tổng trạng
● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
● Da niêm hồng
● Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
● Thể trạng trung bình BMI = 23,8 kg/m 2 (CN = 65kg, CC = 1.65m)
● Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 51 l/p HA : 130/80 mmHg
Nhịp thở : 20 l/p Nhiệt Độ : 37 0C
11.2 Khám thần kinh
a Hộp sọ:
● Vết mổ vùng trán (T) đến thái dương dài # 15 cm được khâu 21 mũi đơn, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ
● Vết thương vùng trán trên cung mày (T) dài #5cm đã được khâu 9 mũi đơn, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ
● Vết mổ đau ít
● Đã rút dẫn lưu
b Tri giác
● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
● GCS : 14 đ ( E4V4M6), V4: bệnh nhân trả lời lẫn lộn, đôi khi không biết tuổi, nơi đang điều trị, quê quán
● Rối loạn tâm thần: trả lời lẫn lộn, không trả lời đúng tuổi, quê quán, nơi đang điều trị bệnh, test 100-7 bệnh nhân không làm được
c Đồng tử
● Đồng tử 2 bên không dãn, 3mm
● PXAS (+) đều 2 bên
d Vận động-cảm giác
● Kích thước cơ 2 bên đều nhau, không run giật, không cử động bất thường
● Trương lực cơ: độ doãi cơ, độ chắc 2 bên đều nhau
Trang 5● Sức cơ: tay (T) 5/5 tay (P) 5/5 chân (T) 5/5 chân (P) 5/5
● Cảm giác nông sâu đều 2 bên
e Dây thần kinh sọ
● Dây VII: nếp nhăn trán còn,mắt nhắm kín 2 bên, rãnh mũi má 2 bên đều nhau, nhân trung không lệch
● Dây III, IV, VI : vận nhãn 2 bên đều nhau, không rung giật nhãn cầu
● Dây I : bệnh nhân ngửi, phân biệt được mùi tốt
f Khám phản xạ:
● Phản xạ gân cơ: phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu, gân gối, gân gót đều 2 bên
● Phản xạ da bụng 2 bên đều nhau
● Phản xạ bệnh lý tháp: Hoffman (-), Babinski (-)
g Dấu màng não: cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
11.3 Khám tim
● Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ
● Mỏm tim ở gian sườn IV đường trung đòn trái
● Harzer (-), rung miu (-)
● T1, T2 đều rõ, tần số 51 l/p
11.4 Khám phổi
● Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
● Rung thanh đều 2 bên
● Gõ trong
● Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường
11.5 Khám bụng
● Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
● Nhu động ruột : 6 l/p, không âm thổi động mạch chủ bụng
● Gõ vang
● Gan lách sờ không chạm
12 Cận lâm sàng sau mổ:
CT scan sọ não:
● Phù nề mô mềm gò má, trán, thái dương (T)
● Vỡ lõm xương sọ trán, thái dương (T), gãy xương gò má (T)
● Khuyết sọ trán (T)
● Tụ dịch xoang hàm, sàng, trán (T)
● Máu tụ dưới màng cứng trán (T), liềm não
● Dập não trán (T), tụ khí nội sọ
Trang 613 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 27 tuổi vào viện vì lơ mơ/ tai nạn lao động (ngày 2) Được chẩn đoán trước mổ: lõm sọ trán thái dương (T) và được chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng nhiều vị trí trên lều và phương pháp vô cảm là mê nội khí quản
Hôm nay hậu phẫu ngày thứ 6, lúc 10h00 ngày 19/09/2018 khám ghi nhận:
● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
● GCS 14 đ (E4 V4 M6), V4: bệnh nhân trả lời lẫn lộn, đôi khi không biết tuổi, nơi đang điều trị, quê quán
● Rối loạn tâm thần: trả lời lẫn lộn, không trả lời đúng tuổi, quê quán, nơi đang điều trị bệnh, test 100-7 bệnh nhân không làm được
● Da niêm hồng
● Vết mổ vùng trán (T) đến thái dương khoảng 15cm khô, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ
● Vết thương vùng trán trên cung mày (T) dài #5cm đã được khâu 9 mũi đơn, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ
● Đau đầu ít vùng trán, chóng mặt ít
● Không sốt
● Trương lực cơ đều 2 bên, sức cơ đều 2 bên: 5/5
● Phản xạ gân xương đều 2 bên, cảm giác nông sâu đều 2 bên
● Tim đều, tần số 51 lần/phút, phổi không rale, bụng mềm
14 Kết luận
Chẩn đoán sau mổ: tụ máu ngoài màng cứng trán - thái dương (T) + lõm sọ trán - thái dương (T), được phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng nhiều vị trí trên lều, hiện tại hậu phẫu ngày 6 ghi nhận có rối loạn tâm thần - Theo dõi chậm nhịp tim
15. Điều trị:
Nguyên tắc điều trị :
Giảm đau
Kháng sinh (5 ngày)
Chống động kinh (7 ngày)
Dự phòng loét dạ dày - tá tràng
Chăm sóc vết mổ
Theo dõi tri giác, sinh hiệu, dấu hiệu thần kinh, triệu chứng cơ năng và các biến chứng : nhiễm trùng, viêm màng não, áp - xe não, động kinh, rối loạn tâm thần
Cụ thể :
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 6, bệnh nhân đã được cho kháng sinh 5 ngày trước đó, hiện tại vết
mổ lành tốt không có dấu hiệu nhiễm trùng nên hôm nay ngưng kháng sinh Bệnh nhân chỉ còn đau đầu ít nên chuyển sang giảm đau dạng uống bậc 1
Paracetamol 500mg : 1 viên x 2 (u) 8h - 20h
Trang 7Depakine 500mg : 1 viên x 2 (u) 8h - 20h (uống trong bữa ăn)
Omeprazol 20mg : 1 viên (uống trước bữa ăn sáng 30 phút)
Cắt chỉ hậu phẫu ngày 7
Chụp CT Scan sọ não kiểm tra trước khi xuất viện ( hậu phẫu ngày 7)
Dự kiến cho bệnh nhân xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8 (ngày nhập viện thứ 10)
16 Tiên lượng:
Gần : khá vì hiện tại GCS 15 điểm, khám thần kinh hiện chưa ghi nhận yếu liệt và dấu thần
kinh khu trú, vết mổ khô, không sưng nề Ngoài ra, bệnh nhân là nam giới, trẻ tuổi, chưa ghi nhận
bệnh lý nền nên khả năng hồi phục tốt hơn Xa : trung bình Dựa trên thang điểm GOS, bệnh nhân này thuộc nhóm hồi phục tốt, với di
chứng nhẹ là rối loạn tâm thần - hội chứng chấn động não, có thể sẽ hồi phục và hòa nhập xã hội tốt
sau 4 - 6 tuần Tuy nhiên, trên CT scan vẫn còn khối máu tụ ở thùy trán (T), có nguy cơ tụ máu tiến
triển, bên cạnh đó do bệnh nhân có vết thương sọ não nên có thể gặp biến chứng nhiễm trùng sau
này như viêm màng não sau chấn thương do vỡ hộp sọ hay tụ mủ dưới màng cứng do bệnh nhân có
tụ dịch xoang hàm Ngoài ra, cần chú ý theo dõi các tổn thương mạch máu thứ phát sau chấn thương
sọ não, nhất là phình động mạch não chấn thương, đây có thể là nguyên nhân gây máu tụ trong não
xuất hiện muộn, xuất huyết dưới nhện hay thậm chí gây tử vong ở bệnh nhân 17 Dự phòng: ● Không đi xe gắn máy ít nhất 6 tháng sau chấn thương, khi hồi phục luôn đội mũ bảo hiểm khi
tham gia giao thông Khi đi ra đường nên có 1 người đi cùng với bệnh nhân ● Ít nhất 6 tháng-1 năm sau chấn thương không được đi tàu biển Nếu bắt buộc phải đi thì cần
có người đi chung ● Hạn chế vận động mạnh, leo trèo cao, tắm sông, tắm nước lạnh có thể gây co giật ● Giữ vệ sinh vùng có vết khâu tốt, ăn uống đủ chất dinh dưỡng 18 Nhận xét: ● Cơ chế chấn thương phù hợp với triệu chứng lâm sàng, cơ chế chấn thương trực tiếp do dây
cảo đánh trực tiếp vào vùng trán thái dương bên (T) làm bệnh nhân bị lõm sọ ngay vị trí bị
đánh ● Xử trí tại Trung tâm y tế Quân dân Côn Đảo chính xác vì cầm máu và sử dụng kháng sinh,
kháng viêm, giảm đau cho bệnh nhân Tuy nhiên trên BN có vết thương sọ não, nếu cơ sở y chưa có
điều kiện chụp CT Scan thì nên sơ cứu sau đó chuyển viện ngay lập tức chứ không cần chụp X
quang vì chụp X quang không có ý nghĩa nhiều Thời gian từ lúc vào viện đến lúc chuyển khá dài
(#1 ngày), có thể làm nặng thêm tình trạng tổn thương nội sọ trên bệnh nhân, do đó cần chuyển viện
sớm khi có nghi ngờ ● Chẩn đoán của BS cấp cứu chưa chính xác: Thứ nhất chỉ chẩn đoán “Chấn thương sọ não”
mà chưa nêu được mức độ nguy cơ tổn thương nội sọ Trên bệnh nhân này, nếu chẩn đoán đầy đủ thì
sẽ là “Chấn thương sọ não kín mức độ trung bình nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình” ( Mức độ
Trang 8trung bình do GCS 10đ, nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình do: bệnh nhân lơ mơ, vết thương lộ
xương vùng trán, chưa ghi nhận dấu vỡ sàn sọ, dấu thần kinh khu trú trên lâm sàng) Bên cạnh đó,
vết thương ở vùng trán lộ xương, tuy không thấy dịch não tủy hay mô não chảy ra nhưng cũng
không loại trừ được vết thương sọ não ● Xử trí ban đầu tại khoa cấp cứu: chưa chính xác vì thiếu kháng sinh Bệnh nhân có vết thương
hở vùng đầu cần cho kháng sinh ngay trước mổ ● Nhịp tim trên ECG và lúc nhận bệnh chưa phù hợp, nhịp tim trên ECG khi ở khoa cấp cứu đo
là nhịp chậm xoang 47 lần/phút còn trên lâm sàng lúc nhận bệnh vào khoa cấp cứu là 86 lần/phút
nghĩ do quá trình tiếp nhận bệnh ban đầu có sai sót, vì tình trạng nhịp chậm xoang trên ECG của
bệnh nhân lúc đầu phù hợp với nhịp tim khi khám hậu phẫu hiện tại (nhịp chậm 51 lần/phút) do đó
cần theo dõi tình trạng nhịp tim chậm trên bệnh nhân này ● Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu là đúng, vì trên CT scan có lõm sọ lớn hơn 1 bản sọ ● Phương pháp mổ chưa phù hợp vì chẩn đoán trước mổ là lõm sọ trán - thái dương (T) còn
phương pháp mổ là phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng nhiều vị trí trên lều Trên bệnh nhân này
phương pháp mổ phải là xử lý vết thương sọ não chứ không phải lấy khối máu tụ ngoài màng cứng ● Chẩn đoán trước mổ và sau mổ không giống nhau vì khi mổ phát hiện thêm máu tụ ngoài
cứng bên cạnh lõm sọ trán thái dương (T) Trên CT scan không thấy có máu tụ ngoài màng cứng
nhưng khi mổ ra thấy có máu tụ ngoài màng cứng không phải do CT scan sai hoặc Bác sĩ đọc chưa
chính xác mà ở đây nghĩ là do máu chảy tiếp tục sau khi CT scan, tức là khi chụp CT bệnh nhân
chưa có tụ máu ngoài màng cứng ● Điều trị sau phẫu thuật ở bệnh viện chưa chính xác vì: - Kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân có vết thương sọ não cần phối hợp giữa 3 nhóm:
Vancomycine, Cephalosporin thế hệ III và Metronidazole Ở đây bệnh viện chỉ sử dụng 2 nhóm là Amikacine và Fosmicine nên chưa chính xác
- Thiếu thuốc chống động kinh (Deparkine 500mg 1 viên (uống))