Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Luận án mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng được điều trị phẫu thuật; đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và một số yếu tố liên quan đến điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng.

H C VI N QUÂN Y

NGHIÊN C U ĐI U TR  PH U THU T Ứ Ề Ị Ẫ Ậ

LU N ÁN TI N SĨ Y H C Ậ Ế Ọ

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T OỘ Ụ Ạ        B  QU C PHÒNGỘ Ố

H C VI N QUÂN YỌ Ệ

NGHIÊN C U ĐI U TR  PH U THU T Ứ Ề Ị Ẫ Ậ

L I C M  N Ờ Ả Ơ

Đ  th c hi n và hoàn thành đ  tài nghiên c u khoa h c này, tôi đã ể ự ệ ề ứ ọ  

nh n đ ậ ượ c s  h  tr , giúp đ  cũng nh  là quan tâm, đ ng viên c a H c ự ỗ ợ ỡ ư ộ ủ ọ  

vi n Quân Y, B  môn ph u thu t th n kinh, b nh vi n Thanh Nhàn, đ c ệ ộ ẫ ậ ầ ệ ệ ặ  

bi t các Th y, Cô, b n bè, đ ng nghi p và nh ng ng ệ ầ ạ ồ ệ ữ ườ i thân trong gia   đình.

Tr ướ c h t, tôi xin bày t  s  bi t  n đ c bi t đ n Phó giáo s , Ti n ế ỏ ự ế ơ ặ ệ ế ư ế  

sĩ Vũ Văn Hòe và Ti n sĩ Nguy n Văn H ng. Các th y đã tr c ti p h ế ễ ư ầ ự ế ướ   ng

d n, t n tình d y b o tôi, đã luôn đ nh h ẫ ậ ạ ả ị ướ ng cho tôi, luôn dành nhi u th i ề ờ   gian và công s c đ ng hành cùng tôi trong m i ch ng đ ứ ồ ọ ặ ườ ng đ  tôi có th ể ể  hoàn thành lu n án này ậ

Tôi xin trân tr ng c m  n Ban giám  ọ ả ơ đ c ố , Phòng Đào t o Sau đ i h c ạ ạ ọ  

H c vi n Quân Y cùng toàn th  các Th y Cô trong h i đ ng ch m đ ọ ệ ể ầ ộ ồ ấ ề  

c ươ ng, h i đ ng ch m h c ph n, chuyên đ , ti u lu n t ng quan, h i ộ ồ ấ ọ ầ ề ể ậ ổ ộ  

đ ng c  s  đã luôn t o đi u ki n cho tôi. Nh ng l i nh n xét, ph n bi n, ồ ơ ở ạ ề ệ ữ ờ ậ ả ệ   đóng góp ý ki n quý báu c a các Th y Cô đã giúp lu n án này đ ế ủ ầ ậ ượ c hoàn   thi n h n. Đ c bi t tôi xin g i l i c m  n chân thành t i các Th y  tr ệ ơ ặ ệ ử ờ ả ơ ớ ầ ong 

B  môn ph u thu t th n kinh H c vi n Quân Y đã t n tình truy n đ t ộ ẫ ậ ầ ọ ệ ậ ề ạ  

nh ng ki n th c quý báu, giúp đ  tôi trong quá trình h c t p và th c hi n ữ ế ứ ỡ ọ ậ ự ệ   nghiên c u ứ

bè và đ ng nghi p đã luôn giúp đ , đ ng viên và t o m i đi u ki n đ  tôi ồ ệ ỡ ộ ạ ọ ề ệ ể  

th c hi n đ ự ệ ượ c lu n án này ậ

Tôi xin g i l i cám  n chân thành t i các b nh nhân và ng ử ờ ơ ớ ệ ườ i nhà  

b nh nhân đã tình nguy n tham gia nghiên c u này ệ ệ ứ

Lu n án này  đ ậ ượ c vi t trong ni m yêu th ế ề ươ ng, giúp đ  và đ ng viên ỡ ộ  

c a các thành viên trong gia đình tôi, bên gia đình tôi cũng nh  bên gia đình ủ ư   nhà v  tôi, đ c bi t là v  và các con tôi luôn h  tr  tôi và c  vũ tinh th n ợ ặ ệ ợ ỗ ợ ổ ầ   cho tôi đ  v ể ượ t qua nh ng khó khăn trong th i gian h c t p ữ ờ ọ ậ

Cu i cùng, tôi xin đ ố ượ c bày t  lòng bi t  n sâu s c nh t đ n B  M ỏ ế ơ ắ ấ ế ố ẹ   tôi, ng ườ i đã sinh thành và nuôi d ưỡ ng, d y b o và t o m i đi u ki n t t ạ ả ạ ọ ề ệ ố  

nh t cho tôi đ  tôi có đ ấ ể ượ c k t qu  ngày hôm nay. K t qu  này xin đ ế ả ế ả ượ   c kính dâng t i hai ng ớ ườ i B  đã khu t,   bên kia th  gi i v n luôn theo dõi, ố ấ ở ế ớ ẫ  

c  vũ và đ ng viên con trên đ ổ ộ ườ ng đ i và s  nghi p ờ ự ệ

Tôi đã n  l c h t s c đ  hoàn thành lu n án này và ch c ch n không ỗ ự ế ứ ể ậ ắ ắ   tránh kh i nh ng thi u sót. Tôi r t mong s  nh n đ ỏ ữ ế ấ ẽ ậ ượ c nh ng ý ki n ch ữ ế ỉ  

b o quý báu c a các Th y Cô và đ ng nghi p đ  b n lu n án đ ả ủ ầ ồ ệ ể ả ậ ượ c hoàn   thi n h n ệ ơ

Tôi xin mãi ghi lòng t c d  nh ng tình c m và công  n này! ạ ạ ữ ả ơ

M t l n n a tôi xin chân thành cám  n ! ộ ầ ữ ơ

Hà N i, ngày  ộ     tháng     năm 2021

L I CAM ĐOAN Ờ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a tôi v i s  hứ ủ ớ ự ướ  ng

d n khoa h c c a t p th  cán b  hẫ ọ ủ ậ ể ộ ướng d n.ẫ

Các k t qu  nêu trong lu n án là trung th c và đế ả ậ ự ược công b  m tố ộ  

ph n trong các bài báo khoa h c. Lu n án ch a t ng đầ ọ ậ ư ừ ược công b  N u cóố ế  

đi u gì sai tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m.ề ị ệ

Tác giả

         Ph m Quang Phúcạ

TrangTrang ph  bìaụ

c a màng não c ng và ủ ứngu n ch y máu trong ồ ảmáu t  dụ ưới màng 

c ng c p tínhứ ấ

8

gi i ph u máu t  dả ẫ ụ ướ  imàng c ng c p tính doứ ấ  

ch n thấ ương    1.2.1 Nguyên nhân, c  ch  ơ ế

    1.2.2 C  ch  b nh sinhơ ế ệ 13    1.2.3 T n thổ ương gi i ph uả ẫ 14

    1.4.2 Đi u tr  b o t nề ị ả ồ 22

    1.4.3 Đi u tr  ph u thu t ề ị ẫ ậ

máu t  dụ ưới màng 

c ng do ch n thứ ấ ương

22  1.5 Áp l c n i sự ộ ọ 25    1.5.1 Tăng áp l c n i sự ộ ọ 26    1.5.2 Đánh giá và  ng d ng ứ ụ

áp l c n i sự ộ ọ 28

nước    1.6.1 Trên th  gi iế ớ 29    1.6.2 T i Vi t Namạ ệ 30

Chương 2. Đ I TỐ ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ 32  2.1 Đ i tố ượng nghiên c uứ 32

  2.2 Phương pháp nghiên 

  2.3 C  m u nghiên c uỡ ẫ ứ 32  2.4 Các ch  tiêu nghiên c uỉ ứ 33

    2.4.1 Thông   tin   chung:   độ 

tu i, gi i tính, nguyênổ ớ  nhân tai n nạ

33

    2.4.2 Đ c đi m lâm sàng vàặ ể  

hình   nh   c t   l p   viả ắ ớ  tính 

    2.4.8 M t   s   y u   t   liênộ ố ế ố  

quan đ n k t qu  đi uế ế ả ề  trị

49

sai số  2.7 Đ o đ c nghiên c uạ ứ ứ 50

Chương 3. K T QU  NGHIÊN C UẾ Ả Ứ 52

  3.1 Đ c đi m chung c a ặ ể ủ

đ i tố ượng nghiên c uứ 52  3.2 Đ c đi m lâm sàng và ặ ể

hình  nh c t l p vi ả ắ ớtính 

sau 12 tháng và so sánh 

v i th i đi m 6 thángớ ờ ể 69

đi u tr  ph u thu tề ị ẫ ậ    3.3.8 Liên quan c a m t s  ủ ộ ố

y u t  khác đ n k t ế ố ế ế

qu  đi u tr  ph u thu tả ề ị ẫ ậ 78   3.3.9 Các y u t  liên quan ế ố

đ n nguy c  t  vong ế ơ ửsau mổ

85    4.2.1 Đ c đi m lâm sàngặ ể 85

    4.2.2 Hình  nh t n thả ổ ương 

trên c t l p vi tínhắ ớ 89  4.3 Đánh giá k t qu  ph uế ả ẫ  

thu t m  s  gi i áp, ậ ở ọ ả

và các bi n ch ngế ứ 93    4.3.4 Tri giác c a b nh nhânủ ệ  

    4.3.5 K t qu  theo dõi b nh ế ả ệ

nhân t i các th i đi m ạ ờ ể

ra vi n, khám l iệ ạ 96    4.3.6 M t s  y u t  liên ộ ố ế ố

quan đ n k t qu  đi uế ế ả ề   98

KI N NGHẾ Ị 112

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B  K T QU  Ụ Ố Ế Ả

NGHIÊN C U C A Đ  TÀI LU N ÁNỨ Ủ Ề Ậ 113TÀI LI U THAM KH OỆ Ả

6 CPP  Cerebral Perfusion Pressure (Áp l c tưới máu não) ự

7 CPPopt  CPP optimal (Áp l c tưu) ự ưới máu não t iố  

15 LOC  Length of coma (Th i gian hôn mê)ờ

16 MAP  mean Arterial Pressure (Huy t áp đ ng m ch trung bình)ộ ạ ế

17 MTDMC Máu t  dụ ưới màng c ngứ

18 OR  Odds ratio (T  su t chênh)ỷ ấ

B ngả Tên b ngả Trang1.1 Phân lo i ch n đoán thạ ẩ ương t n trên phim c t l p vi tínhổ ắ ớ 202.1 Thang đi m Glasgowể 342.2 Các thông s  c a máy đo ALNS MPM­1ố ủ 382.3 K t qu  ph c h i s c kh e theo thang đi m GOSế ả ụ ồ ứ ỏ ể 473.1 Đ c đi m chung c a đ i tặ ể ủ ố ượng nghiên c uứ 523.2 Ti n s  và nguyên nhân tai n nề ử ạ 533.3 Tri u ch ng c  năngệ ứ ơ 543.4 D u hi u ph n x  ánh sáng c a đ ng t  lúc vào vi nấ ệ ả ạ ủ ồ ử ệ 563.5 D u hi u v n đ ngấ ệ ậ ộ 563.6 Các d u hi u th n kinh th c v tấ ệ ầ ự ậ 573.7 Tri giác b nh nhân theo thang đi m Glasgowệ ể 573.8 V  trí kh i máu tị ố ụ 583.9 B  dày kh i máu tề ố ụ 583.10 Di l nh đệ ường gi a trên phim c t l p vi tínhữ ắ ớ 593.11 D u hi u phù não trên phim c t l p vi tínhấ ệ ắ ớ 593.12 Các t n thổ ương ph i h pố ợ 603.13 Đường m , x  lý màng c ng và n p sổ ử ứ ắ ọ 603.14 Th i đi m, v  trí đ t máy đo áp l c n i sờ ể ị ặ ự ộ ọ 613.15 Áp l c n i s  cao nh t trong ngàyự ộ ọ ấ 613.16 Đánh giá t n thổ ương ph i h p trong mố ợ ổ 63

3.18 Bi n ch ng sau ph u thu tế ứ ẫ ậ 653.19 Các d u hi u lâm sàng khi khám l i sau 6 thángấ ệ ạ 673.20 Đánh giá b nh nhân theo thang đi m GOS lúc khám l i ệ ể ạ

sau 6 tháng

68

3.21 K t qu  ch p c t l p vi tính sau 6 tháng khám l iế ả ụ ắ ớ ạ 693.22 So sánh tri u ch ng c  năng t i th i đi m khám l i 6 và ệ ứ ơ ạ ờ ể ạ

3.31 Liên quan gi a ALNS sau m  đ n m c đ  h i ph c c a ữ ổ ế ứ ộ ồ ụ ủ

các b nh nhân th i đi m ra vi nệ ờ ể ệ 763.32 Liên quan gi a ALNS sau m  đ n m c đ  h i ph c c a ữ ổ ế ứ ộ ồ ụ ủ

các b nh nhân th i đi m khám l i tháng th  6ệ ờ ể ạ ứ 773.33 Liên quan gi a ALNS sau m  đ n m c đ  h i ph c c a ữ ổ ế ứ ộ ồ ụ ủ

các b nh nhân th i đi m khám l i tháng th  12ệ ờ ể ạ ứ 773.34 M i liên quan gi a các đ c đi m và m c đ  ph c h i sauố ữ ặ ể ứ ộ ụ ồ  

m  th i đi m khám l i sau 6 thángổ ờ ể ạ 783.35 M i liên quan gi a các đ c đi m và m c đ  ph c h i sauố ữ ặ ể ứ ộ ụ ồ  

m  th i đi m khám l i sau 12 thángổ ờ ể ạ 793.36 Các y u t  liên quan đ n nguy c  cho t  vong sau mế ố ế ơ ử ổ 80

3.1 Tri giác b nh nhân ngay sau tai n nệ ạ 543.2 T  l  giãn đ ng t  c a các b nh nhânỷ ệ ồ ử ủ ệ 553.3 T  l  phân b  giãn đ ng t  c a các b nh nhânỷ ệ ố ồ ử ủ ệ 553.4 Áp l c n i so trự ộ ước ph u thu t và giá tr  bình thẫ ậ ị ường ở 

ngườ ưởi tr ng thành 623.5 So sánh áp l c n i so trự ộ ước và sau ph u thu tẫ ậ 643.6 Áp l c n i s  trung bình trự ộ ọ ước và các ngày sau ph u ẫ

3.7 T  l  t  vong sau ph u thu tỷ ệ ử ẫ ậ 653.8 Đi m glasgow c a b nh nhân khi ra vi nể ủ ệ ệ 66

DANH M C CÁC S  ĐỤ Ơ Ồ

1.1 C  ch  b nh sinhơ ế ệ  ch n thấ ương s  nãoọ 132.1 S  đ  nghiên c uơ ồ ứ 51

Hình Tên hình Trang1.1 Màng não c ng nhìn sauứ 31.2 Các l p màng c ngớ ứ 41.3 Các xoang tĩnh m ch màng não c ngạ ứ 51.4 Tĩnh m ch Trolard và Labbeạ 91.5 Tĩnh m ch c u n i vùng đ nhạ ầ ố ỉ 101.6 Hình  nh ch p X quang quy ả ụ ước 181.7 D u hi u t ng băng n i trong MTDMC c p tínhấ ệ ả ổ ấ 211.8 Đường cong ap l c n i ś ự ộ ọ 262.1 Hình  nh máu t  dả ụ ưới màng c ng c p tính ứ ấ bán c uầ  ph iả 352.2 H  th ng máy đo ệ ố áp l c n i sự ộ ọ MPM­1 382.3 Đường r ch da ph u thu t máu t  dạ ẫ ậ ụ ưới màng c ng c p ứ ấ

2.4 Hình  nh m  màng c ng l y máu tả ở ứ ấ ụ 434.1 Phim c t l p vi tính và b nh nhân Giáp Văn Q.ắ ớ ệ 1064.2 Phim c t l p vi tính và b nh nhân Đ  Ng c Tr.ắ ớ ệ ỗ ọ 108

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Ngày nay, cùng v i s  phát tri n c a kinh t  th  trớ ự ể ủ ế ị ường, s  gia tăngự  không ng ng c a các phừ ủ ương ti n giao thông đã làm gia tăng các tai n n.ệ ạ  Theo T  ch c Y t  th  gi i, năm 2002 có g n 1,2 tri u ngổ ứ ế ế ớ ầ ệ ười ch t vì taiế  

n n giao thông, trung bình 3.242 ngạ ười m i ngày và kho ng 20 đ n 50 tri uỗ ả ế ệ  

ngườ ị ươi b  th ng ho c tàn t t m i năm. M t trong các nguyên nhân hàngặ ậ ỗ ộ  

đ u gây t  vong sau t i n n là ch n thầ ử ạ ạ ấ ương s  não, n u b nh nhân s ng thìọ ế ệ ố  

thường đ  l i nh ng di ch ng n ng n , gây ra nh ng t n th t to l n cho cáể ạ ữ ứ ặ ề ữ ổ ấ ớ  nhân, gia đình và xã h i  [1]. ộ

T i Vi t Nam, ch n thạ ệ ấ ương s  não là nguyên nhân hàng đ u gây tọ ầ ử vong và thương t t, đ c bi t do tai n n giao thông gây ra, trong đó ch  y uậ ặ ệ ạ ủ ế  

là tai n n xe máy. Năm 2001, ạ ước tính có kho ng 105 xe máy trên 1.000 dân,ả  tăng lên 193 vào năm 2005. Ngườ ử ụi s  d ng xe máy chi m 51,3% trong t tế ấ  

c  các thả ương tích giao thông đường b , t  l  734 trên 100.000 dân [2]. ộ ỷ ệ

 M  năm 2014 có kho ng 2,87 tri u ng i ph i nh p vi n do ch n

thương s  não và s  ca t  vong là 56.800, trong đó có 2.529 ca là tr  em [3].ọ ố ử ẻ  

T i B nh vi n Vi t Đ c, t  l  ch n thạ ệ ệ ệ ứ ỷ ệ ấ ương đ u m t g p nhi uầ ặ ặ ề  

nh t (40%), tai n n giao thông liên quan đ n 63% các lo i thấ ạ ế ạ ương tích, trong đó 74% do xe máy [4]. 

Trong ch n thấ ương s  não kín, máu t  dọ ụ ưới màng c ng c p tính làứ ấ  

lo i t n thạ ổ ương thường g p, đ  l i nh ng di ch ng n ng n , t  l  t  vongặ ể ạ ữ ứ ặ ề ỷ ệ ử  cao, đi u tr  còn g p nhi u khó khăn. Máu t  dề ị ặ ề ụ ưới màng c ng là kh i máuứ ố  

t  n m gi a màng c ng và màng nh n. Thụ ằ ữ ứ ệ ường xu t hi n ngay sau ch nấ ệ ấ  

thương s  não n ng (10 ÷ 15%) [5]. Nghiên c u c a tác gi  Vũ Văn Hòeọ ặ ứ ủ ả  cho th y b nh nhân b  máu t  dấ ệ ị ụ ưới màng c ng c p tính ch  y u x y ra ứ ấ ủ ế ả ở 

l a tu i lao đ ng ph i đi l i, ho t đ ng nhi u [6]. Nguyên nhân gây máu tứ ổ ộ ả ạ ạ ộ ề ụ 

dưới màng c ng c p tính do ch n thứ ấ ấ ương là: tai n n giao thông, tai n nạ ạ  sinh ho t, tai n n lao đ ng và các hành vi b o l c [7], [8]. Ngu n ch y máuạ ạ ộ ạ ự ồ ả  trong máu t  dụ ưới màng c ng c p tính đứ ấ ược đ  c p là do t n thề ậ ổ ương các tĩnh m ch c u n i, các xoang tĩnh m ch s  ho c các tĩnh m ch v  não [9],ạ ầ ố ạ ọ ặ ạ ỏ  [10], [11]. H u qu  kh i choán ch  do máu t  dậ ả ố ỗ ụ ưới màng c ng ngày càngứ  tăng gây tăng áp l c n i s  nên gây chèn ép não. Cho đ n nay các tác giự ộ ọ ế ả 

đ u th ng nh t có ba nguyên nhân chính gây tăng áp l c n i s  đó là: kh iề ố ấ ự ộ ọ ố  máu t  trong s , phù não và r i lo n v n m ch. Các r i lo n sinh lý b nhụ ọ ố ạ ậ ạ ố ạ ệ  

và tri u ch ng đ u là h u qu  c a tăng áp l c n i s  gây ra [12]. ệ ứ ề ậ ả ủ ự ộ ọ

Đi u tr  máu t  dề ị ụ ưới màng c ng c p tính do ch n thứ ấ ấ ương tùy theo 

m c đ  c a t n thứ ộ ủ ổ ương, tri giác c a b nh nhân, tình tr ng toàn thân c aủ ệ ạ ủ  

b nh nhân mà có th  đi u tr  b o t n hay ph u thu t. V i các trệ ể ề ị ả ồ ẫ ậ ớ ường h pợ  máu t  dụ ưới màng c ng c p tính do ch n thứ ấ ấ ương s  não n ng, đi mọ ặ ể  Glasgow ≤ 8, khi có ch  đ nh ph u thu t, phỉ ị ẫ ậ ương pháp ph u thu t m  sẫ ậ ở ọ 

gi i áp, l y máu t  đả ấ ụ ược cho là có hi u qu , tuy nhiên k t qu  v n ch aệ ả ế ả ẫ ư  

được nh  mong đ i, t  l  t  vong và các di ch ng sau ph u thu t còn cao.ư ợ ỷ ệ ử ứ ẫ ậ  

Vi c tìm hi u các y u t  liên quan đ n k t qu  đi u tr  nh  áp l c n i sệ ể ế ố ế ế ả ề ị ư ự ộ ọ 

trước và sau ph u thu t, tri giác b nh nhân trẫ ậ ệ ước m , d u hi u th n kinhổ ấ ệ ầ  khu trú, t n thổ ương trên phim c t l p vi tính…cũng góp ph n nâng cao t  lắ ớ ầ ỷ ệ 

b nh nhân s ng, gi m thi u nh ng di ch ng sau ph u thu t. Chính vì v y,ệ ố ả ể ữ ứ ẫ ậ ậ  chúng tôi ti n hành nghiên c u đ  tài ế ứ ề “Nghiên c u đi u tr  ph u thu t ứ ề ị ẫ ậ   máu t  d ụ ướ i màng c ng c p tính do ch n th ứ ấ ấ ươ ng s  não n ng t i ọ ặ ạ  

B nh vi n Thanh Nhàn ệ ệ ” v i 2 m c tiêu sau:ớ ụ

1. Mô t  đ c đi m lâm sàng, hình  nh c t l p vi tính máu t  d ả ặ ể ả ắ ớ ụ ướ   i màng c ng c p tính do ch n th ứ ấ ấ ươ ng s  não n ng đ ọ ặ ượ c đi u tr  ph u thu t ề ị ẫ ậ

2. Đánh giá k t qu  ph u thu t m  s  gi i áp, l y máu t  và m t s ế ả ẫ ậ ở ọ ả ấ ụ ộ ố  

y u t  liên quan đ n đi u tr  máu t  d ế ố ế ề ị ụ ướ i màng c ng c p tính do ch n ứ ấ ấ  

Màng não c ng là màng x  dày, đ c, lót m t trong h p s  Màng nãoứ ơ ặ ặ ộ ọ  

c ng g m 3 l p: l p ngoài, l p màng não và l p các t  bào vi n.ứ ồ ớ ớ ớ ớ ế ề

Hình 1.1.  Màng não c ng nhìn sauứ

* Ngu n: theo Adeeb N. và c ng s  (2012) [13] ồ ộ ự

L p ngoài, t c là l p n m ngoài nh t, là c t m c n i s , t o thànhớ ứ ớ ằ ấ ố ạ ộ ọ ạ  

m t trong c a các xặ ủ ương vòm s , g n ch c nh t t i n n não [14]. Cùng v iọ ắ ắ ấ ạ ề ớ  

s  tăng lên c a tu i, l p ngoài màng c ng tr  nên dày, thô và dính ch t h nự ủ ổ ớ ứ ở ặ ơ  vào m t trong c a xặ ủ ương s  Các m ch máu, lympho, và th n kinh n mọ ạ ầ ằ  

gi a l p này và xữ ớ ương vòm s  [15]. ọ

L p màng não c a màng c ng, là l p màng não c ng th c s , g nớ ủ ứ ớ ứ ự ự ắ  

ch c vào l p ngoài ngo i tr  t i các xoang tĩnh m ch (TM) và t i các m tắ ớ ạ ừ ạ ạ ạ ặ  

c a các vách màng c ng. L p này liên ti p v i màng c ng c a t y s ng ủ ứ ớ ế ớ ứ ủ ủ ố ở 

Màng não c ng là m t màng đứ ộ ượ ạc t o nên t  các bó s i collagen kenừ ợ  

ch t, đặ ượ ắc s p x p thành các lá. Màng c ng g m nhi u l p t o keo, ít s iế ứ ồ ề ớ ạ ợ  chun nên có tính ch t dai và không đàn h i [17]. ấ ồ

1.1.1.3. Các xoang tĩnh m ch màng não c ngạ ứ

Các xoang TM s  là các kênh TM ch y gi a l p ngoài và l p màngọ ạ ữ ớ ớ  não c a màng não c ng, đủ ứ ược lót b i các t  bào n i m c và l p m ng, đànở ế ộ ạ ớ ỏ  

h i bên trong, nh ng không có l p c  và l p ngo i m c nh  các TM khácồ ư ớ ơ ớ ạ ạ ư  

và không có van [13], [18]. Xoang TM màng não c ng nh n máu t  các TMứ ậ ừ  não thông qua các TM c u n i và nh n d ch não t y t  các khoang dầ ố ậ ị ủ ừ ướ  i

nh n thông qua các h t màng nh n, chúng d n l u t i các TM ngoài sệ ạ ệ ẫ ư ớ ọ thông qua các TM liên l c và các TM t y xạ ủ ương. H u h t các xoang TMầ ế  màng não c ng liên quan t i m t trong c a xứ ớ ặ ủ ương s  và t o các  n lênọ ạ ấ  

xương [19], [20], [21]. 

Các xoang TM màng não c ng [22]:ứ

­ Xoang d c trên: ch y d c theo đọ ạ ọ ường bám c a li m não vào xủ ề ương s  vàọ  

thường đ  vào các xoang ngang ph i   phía sau. ổ ả ở

­ Xoang d c dọ ưới: n m   b  t  do c a li m não và đ  vào xoang th ng.ằ ở ờ ự ủ ề ổ ẳ

­ Xoang th ng: n m d c theo ch  bám c a li m não vào l u ti u não. ẳ ằ ọ ỗ ủ ề ề ể

­ Xoang ngang:   m i bên b t đ u t    ch m trong và ch y ngang ra ngoàiở ỗ ắ ầ ừ ụ ẩ ạ  

d c theo ch  bám c a l u ti u não vào xọ ỗ ủ ề ể ương ch m, liên ti p v i xoangẩ ế ớ  xích­ma

­ Xoang xích­ma: đi ti p xu ng dế ố ưới, ra trước và vào trong t i l  TM c nhớ ỗ ả  thì ti p v i TM c nh trong.ế ớ ả

Hình 1.3. Các xoang tĩnh m ch màng não c ngạ ứ

* Ngu n: theo Nguy n Quang Quy n (1996) [23] ồ ễ ề

­ Xoang hang: n m trên m t bên thân xằ ặ ương bướm và cánh l n xớ ươ  ng

bướm,   bên ngoài thành x  c a h  yên. ở ơ ủ ố

­ Các xoang đá: d n máu t  đ u sau xoang hang t i đ  vào xoang xích­maẫ ừ ầ ớ ổ  

và vào ch  b t đ u c a TM c nh trong.ỗ ắ ầ ủ ả

1.1.2. Các t  ch c liên quan c a màng não c ngổ ứ ủ ứ

1.1.2.1. Da đ u và t  ch c dầ ổ ứ ưới da

 Các l p c a da đ uớ ủ ầ

Bao ph  c  vòm s  là da và t  ch c d i da. Da đ u g m 6 l p: bi u bì,ủ ả ọ ổ ứ ướ ầ ồ ớ ể  

bì, l p m  d i da, l p Galea, l p t  ch c nhú l ng l o và l p màng x ng s ớ ỡ ướ ớ ớ ổ ứ ỏ ẻ ớ ươ ọ  

L p bì   da đ u là vùng duy nh t trong c  th  có m t đ  nang lông cao. L pớ ở ầ ấ ơ ể ậ ộ ớ  

m  d i da r t dày và đóng vai trò nh  m t l p đ m khi có các sang ch n vàoỡ ướ ấ ư ộ ớ ệ ấ  vùng đ u [24].ầ

 C p máu cho da đ uấ ầ

Da đ u đầ ược c p máu b i các c p m ch máu cùng tên t  hai phía vàấ ở ặ ạ ừ  

m t h  th ng r t dày đ c các m ch n i.   phía trộ ệ ố ấ ặ ạ ố Ở ước, đ ng m ch trên ộ ạ ổ 

m t và đ ng m ch ròng r c c p máu cho ph n trắ ộ ạ ọ ấ ầ ước da đ u; đ ng m chầ ộ ạ  thái dương nông c p máu cho ph n da đ u vùng thái dấ ầ ầ ương và đ nh;   phíaỉ ở  sau da đ u đầ ượ ấc c p máu b i c p đ ng m ch ch m [24].ở ặ ộ ạ ẩ

 Chi ph i th n kinh c a da đ uố ầ ủ ầ

Chi ph i c m giác c a da đ u,   phía trố ả ủ ầ ở ước ch  y u t  th n kinhủ ế ừ ầ  trên   m t và th n kinh trên ròng r c,   phía sau t  nhánh trên c a đám r iổ ắ ầ ọ ở ừ ủ ố  

th n kinh c  (C2 ­ C3). S  phân nhánh c a các th n kinh này gi i thích vìầ ổ ự ủ ầ ả  sao b nh nhân m t c m giác   phía sau đệ ấ ả ở ường r ch da theo đạ ường chân tóc trán [24]

1.1.2.2. H p sộ ọ

H p s  chia thành hai ph n là vòm s  và n n s :ộ ọ ầ ọ ề ọ

Vòm s  do xọ ương trán, xương đ nh và xỉ ương ch m t o thành. Vòmẩ ạ  

s  m ng h n n n s , nh t là vùng thái dọ ỏ ơ ề ọ ấ ương sát h  thái dố ương. Vùng ụ 

ch m ngoài, xẩ ương chũm, đường gi a (trên xoang tĩnh m ch d c trên) dàyữ ạ ọ  

h n. Các xơ ương s  kh p li n nhau. Xọ ớ ề ương vòm s  g m hai b n trong vàọ ồ ả  ngoài, gi a là l p xữ ớ ương x p có nhi u h  máu, khi xố ề ồ ương v  máu ch y tỡ ả ừ 

l p này.ớ

N n s  không ch c, d  v  vì có c u trúc không đ ng đ u. N n s  có baề ọ ắ ễ ỡ ấ ồ ề ề ọ  

t ng:ầ

+ T ng trầ ước: Trước b  sau cánh nh  xờ ỏ ương bướm 2 bên. Liên quan 

t i h c m t, nên khi v  gây d u hi u đeo kính râm ho c ch y máu, d chớ ố ắ ỡ ấ ệ ặ ả ị  não tu  qua mũi [22].ỷ

+ T ng gi a: T  b  sau cánh nh  xầ ữ ừ ờ ỏ ương bướm đ n b  trên xế ờ ươ  ng

đá 2 bên. Gi a là h  yên phía trữ ố ước có rãnh th  giác, hai bên có xoang hang,ị  

hai bên xoang hang là khe bướm và h  thái dố ương, có nhi u khe, l  choề ỗ  

m ch máu đi qua. Khi v  t ng gi a d  gây rách m ch máu t o thành máuạ ỡ ầ ữ ễ ạ ạ  

t  dụ ưới màng c ng (MTDMC) ho c ngoài màng c ng, n u t n thứ ặ ứ ế ổ ươ  ng

đ ng m ch c nh trong hay gây dò đ ng m ch c nh xoang hang [22].ộ ạ ả ộ ạ ả

+ T ng sau: T  b  trên cánh nh  xầ ừ ờ ỏ ương bướm tr  v  sau. Có lở ề ỗ 

ch m, mào ch m,   ch m trong liên quan h i l u Herophile, hai bên là hẩ ẩ ụ ẩ ộ ư ố 

ti u não. Khi v  xể ỡ ương d  làm rách xoang tĩnh m ch gây ch y máu d  d iễ ạ ả ữ ộ  [22]

1.1.2.3. Màng nh nệ

Màng nh n là m t màng có hai lá bao b c não. N m phía trong màngệ ộ ọ ằ  

c ng và ngoài màng m m. Gi a hai lá c a màng nh n có khoang nh n, làứ ề ữ ủ ệ ệ  khoang  o. Khoang gi a màng c ng và màng nh n là khoang dả ữ ứ ệ ướ ứi c ng. 

Gi a màng nh n và màng m m có khoang dữ ệ ề ưới nh n. Trong khoang dệ ướ  i

nh n ch a d ch não t y.   phía trên c a bán c u đ i não, màng m ng vàệ ứ ị ủ Ở ủ ầ ạ ỏ  trong su t.   n n não màng dày h n, h i đ c h n khi hố Ở ề ơ ơ ụ ơ ướng v  ph n trungề ầ  tâm, tr i ra gi a các thùy thái dả ữ ương và m t trặ ướ ầc c u não [18]

Màng nh n d  b  tách kh i màng c ng.   nh ng v  trí mà đ ngệ ễ ị ỏ ứ Ở ữ ị ộ  

m ch (ĐM) c nh trong và các ĐM đ t s ng đi vào khoang dạ ả ố ố ưới nh n, màngệ  

nh n dính ch t vào l p áo ngoài các m ch máu. Sau đó nó l t lên b  m tệ ặ ớ ạ ậ ề ặ  các m ch máu và liên ti p v i màng m m. T n thạ ế ớ ề ổ ương nh ng TM nh  điữ ỏ  qua khoang dướ ứi c ng có th  d n đ n MTDMC sau các ch n thể ẫ ế ấ ương sọ não (CTSN) [18]

1.1.2.4. Màng m mề

Màng m m là l p màng m ng bao b c sát b  m t c a não. Nó làề ớ ỏ ọ ề ặ ủ  màng m ch vì có nhi u đám r i m ch máu nh  Nó đi sâu vào các khe, cácạ ề ố ạ ỏ  rãnh   bán c u đ i não cũng nh    ti u não. Cùng v i các m ch máu màngở ầ ạ ư ở ể ớ ạ  

m m t o nên các đám r i màng m ch não th t bên, não th t ba và đám r iề ạ ố ạ ấ ấ ố  màng m ch não th t b n [18].ạ ấ ố

1.1.3. Đ ng m ch, tĩnh m ch c a màng não c ng và ngu n ch y máuộ ạ ạ ủ ứ ồ ả  trong máu t  dụ ưới màng c ng c p tính ứ ấ

Tĩnh m ch ạ

Các TM màng não b t đ u t  các TM d ng đám r i trong màng nãoắ ầ ừ ạ ố  

c ng và d n v  các TM trong l p ngoài màng não c ng. Các TM trong l pứ ẫ ề ớ ứ ớ  ngoài ti p n i v i các h  c a xoang TM d c trên và v i các xoang TM sế ố ớ ồ ủ ọ ớ ọ khác, bao g m c  nh ng TM đi kèm v i các ĐM màng não gi a và v i cácồ ả ữ ớ ữ ớ  

TM t y xủ ương. [19]

Ngu n ch y máu trong MTDMC c p tính ồ ả ấ

Ngu n ch y máu trong  ồ ả MTDMC c p tính đấ ược đ  c p là do t nề ậ ổ  

thương các TM c u n i, các xoang TM ho c các TM v  nãoầ ố ặ ỏ  [25]

­ Các TM c u n i đã đầ ố ược đ  c p đ n đ u tiên trong các tài li u về ậ ế ầ ệ ề 

vi c liên quan v i ch y máu ệ ớ ả dưới màng c ngứ  Trotter là ngườ ầi đ u tiên đã 

đ a ra quan đi m t n thư ể ổ ương TM c u n i là m t nguyên nhân gây nênầ ố ộ  MTDMC [26]. Năm 1934, Leary T. đã kh ng đ nh r ng ph n l n các xu tẳ ị ằ ầ ớ ấ  huy t  ế dưới màng c ngứ   là do v  các TM c u n i, b c qua khoang  ỡ ầ ố ắ dướ  imàng c ngứ , ho c do v  các TM trên b  m t c a màng nh nặ ỡ ề ặ ủ ệ   [27]. Năm 

1984, Miller và c ng s  ộ ự cho r ng ph n l nằ ầ ớ  MTDMC là do ch y máu t  cácả ừ  

TM, trong đó ch  y u là t n thủ ế ổ ương TM c u n iầ ố  Đây là nh ng TM ng n điữ ắ  

th ng t  v  não t i màng c ng [28].ẳ ừ ỏ ớ ứ

TM c u n i ti u não ầ ố ể

Trong các nghiên c u g n đây, đã xác đ nh chi ti t các TM c u n iứ ầ ị ế ầ ố  trong não. Vùng   gi a m t trên c a ti u não và l u ti u não đã đở ữ ặ ủ ể ề ể ược chia thành 2 typ: nhóm thùy nh ng/độ ường gi a và nhóm bán c u ti u não/ngoài.ữ ầ ể  Các TM c u n i thùy nh ng đ  vào h i l u c a các xoang và đã đầ ố ộ ổ ộ ư ủ ược tìm 

th y   đấ ở ường gi a. Các TM c u n i bán c u ti u não đ  vào các xoangữ ầ ố ầ ể ổ  thu c l u ti u não và đã độ ề ể ược tìm th y   m t bán c u ti u não (m t dấ ở ặ ầ ể ặ ướ  i)

c a l u ti u nãoủ ề ể  [25]. 

TM c u n i thái d ầ ố ươ ng

TM c u n i thái dầ ố ương phân thành các nhóm sau: nhóm xoang hang, nhóm l u, và nhóm đá. Các TM c u n i đi qua m t ngoài c a thùy tháiề ầ ố ặ ủ  

dương và các TM có th  để ược chia ra thành nhóm l ng trong, đi vào xoangư  

d c trên, và nhóm não sau dọ ưới và nhóm não gi a m  vào xoang bên. TMữ ở  Labbé là l n nh t trong các TM não dớ ấ ưới và đi t  rãnh bên t i xoang ngang.ừ ớ  

TM này được th y   m i t  thi và đấ ở ỗ ử ược tìm th y ch  y u đi ph c t p vàoấ ủ ế ứ ạ  xoang ngang, và ch  19% TM Labbé c a t  thi đi ph c t p vào TM thu cỉ ủ ử ứ ạ ộ  

l uề  [29]. 

TM thu c ộ TM Trolard đi vào vùng sau trung tâm c a xoang TM d củ ọ  trên. TM não trên tr i dài t  rãnh bên t i rãnh thái dả ừ ớ ương đ nh. ỉ

       Hình 1.4. Tĩnh m ch Trolard và Labbe ạ

* Ngu n: theo Mortazavi M.M. và c ng s  (2013) [25] ồ ộ ự

TM c u n i trán ầ ố

Sampei và c ng s  hoàn thành m t nghiên c u kh o sát gi i ph uộ ự ộ ứ ả ả ẫ  

c a các TM c u n i v  não vùng trán trủ ầ ố ỏ ước v i 21 t  thi. Trong s  các tớ ử ố ử thi, có 34 TM c u n i v  não trán đã đầ ố ỏ ược xác đ nh. Có 3 vùng d n l u l nị ẫ ư ớ  

nh t đấ ược tìm ra t  TM c u n i v  não trán trừ ầ ố ỏ ước: m t ngoài, m t trong vàặ ặ  

m t dặ ưới. Trong 41,2% s  t  thi, ch  m t ngoài là d n máu, ch  m t t  thi làố ử ỉ ặ ẫ ỉ ộ ử  

có d n máu c  m t trong và m t n n. Trong 18/21 trẫ ả ặ ặ ề ường h p, TM này d nợ ẫ  máu vào 2 vùng. Tuy nhiên, trong 8,8% c a s  t  thi, d n l u xu t hi n ủ ố ử ẫ ư ấ ệ ở 

c  3 vùng. Các tác gi  này phân các m ch máu thành hai nhóm: typ 1 và typả ả ạ  

2. Có m i quan h  tuy n tính ch t ch  đố ệ ế ặ ẽ ược tìm th y gi a đấ ữ ường kính TM 

và kho ng cách t  c c trán t i n i h p máu c a xoang d c trên và TM c uả ừ ự ớ ơ ợ ủ ọ ầ  

n i v  não vùng trán. M t typ c a TM c u n i v  não vùng trán xu t phátố ỏ ộ ủ ầ ố ỏ ấ  

t  vùng trừ ước và gi a trán và đi d c theo rãnh liên bán c u và d n máu vàoữ ọ ầ ẫ  vùng trán sau c a xoang d c trên. Thông thủ ọ ường, các TM này được bi t đ nế ế  

là các TM gi a trán và TM sau tránữ  [25]

TM c u n i vùng đ nh ầ ố ỉ

       Hình 1.5. Tĩnh m ch c u n i vùng đ nhạ ầ ố ỉ

* Ngu n: theo  ồ Nele F. và c ng s  (2014) [30] ộ ự

M t s  TM vùng đ nh có ch c năng làm c u n i TM nh ng khôngộ ố ỉ ứ ầ ố ư  

được gi i ph u phân lo i nh  v y. TM Trolard d n máu “h i đ nh dả ẫ ạ ư ậ ẫ ồ ỉ ưới và 

ph n sau c a rãnh sau trung tâm”. TM c nh trung tâm, đ nh trầ ủ ạ ỉ ước trong và 

đ nh sau trong là các TM đi lên và h p v i nhau và đ  vào xoang TM d cỉ ợ ớ ổ ọ  trên. 

Vai trò quan tr ng c a các TM c u n i trong ph u thu t ọ ủ ầ ố ẫ ậ

Các TM c u n i là đ c bi t quan tr ng trong ầ ố ặ ệ ọ CTSN. M t ộ CTSN nhẹ 

có th  gây ra đ t TM c u n i n u v  não b  teo. Teo v  não d n t i các TMể ứ ầ ố ế ỏ ị ỏ ẫ ớ  

tr  nên b  căng ra và tr  nên d  đ t [31]. Đ t có th  d n t i ở ị ở ễ ứ ứ ể ẫ ớ MTDMC. Đ cặ  

bi t, v  trí n i gi a xoang d c trên v i các TM c u n i ch c năng nh  m tệ ị ố ữ ọ ớ ầ ố ứ ư ộ  

đi m t a quan tr ng c a l c ch n thể ự ọ ủ ự ấ ương vào đ u. Gi i h n dài ra 5mm vàầ ớ ạ  

d u hi u căng trong 25% ấ ệ MTDMC c p tính có th  nguyên nhân do đ t TMấ ể ứ  

c u n i. Nghiên c u th  nghi m trên đ u t  thi ngầ ố ứ ử ệ ầ ử ườ ểi đ  phân tích m c đứ ộ quan tr ng c a gia t c trong ch n thọ ủ ố ấ ương đ u và rút ra m t k t lu n 10ầ ộ ế ậ 000 rad/s cho quá trình xung dưới 10 mili giây [25]. 

1.2. Nguyên nhân, c  ch  ch n thơ ế ấ ương, c  ch  b nh sinh, t n thơ ế ệ ổ ương 

gi i ph u máu t  dả ẫ ụ ưới màng c ng c p tính do ch n thứ ấ ấ ương 

1.2.1. Nguyên nhân, c  ch  ch n thơ ế ấ ương

­ Nguyên nhân gây  MTDMC c p tính do ch n thấ ấ ương được công 

nh n b i nhi u tác gi  là: ngã cao, ậ ở ề ả tai n n giao thông (TNGT)ạ , tai n n sinhạ  

ho t (TNSH)ạ , tai n n lao đ ng (TNLĐ)ạ ộ , tai n n th  d c th  thao [32], [33],ạ ể ụ ể  [34]. 

Theo Howard M.A. và c ng sộ ự, trong nhóm tr  tu i (18 – 40 tu i),ẻ ổ ổ  MTDMC c p tính do ấ TNGT chi m 56%, trong nhóm tu i cao ( > 65 tu i)ế ổ ổ  nguyên nhân chính là do ngã, trong nhóm tr  em, nguyên nhân thẻ ường là do 

b  đánh ho c h i ch ng rung l cị ặ ộ ứ ắ  [35]

Theo nghiên c u trên 360 ngứ ườ MTDMC c p tính c a Johannes i  ấ ủ L. (2012) cho th y nguyên nhân cao nh t là do ngã (ngã > 3m là 12%, ngã < 3mấ ấ  

là (35,9%), ti p đ n là do ế ế TNGT là (24%), do xe đ p là 6,2%, do th  d cạ ể ụ  

th  thao là (6,2%), do  ể TNLĐ  là (4,2%), b  t n công b ng v t tù (2,1%),ị ấ ằ ậ  không rõ nguyên nhân (3,1%) và các nguyên nhân khác (6,2%) [32]

Nghiên c u c a ứ ủ Thomas A.G. và c ng s  năm 1982 đã ch  ra nguyênộ ự ỉ  nhân c a ủ MTDMC c p tính là: do ngã cao/hành hung chi m t  l  cao nh tấ ế ỷ ệ ấ  

là 72%, do  TNGT  là 24%, và các nguyên nhân khác ch  chi m 4%. Đ ngỉ ế ồ  

th i các tác gi  cũng tính toán, phân tích m t l c tác đ ng dờ ả ộ ự ộ ưới 5 milli giây 

và dưới 1,75 x 105 vòng/giây2 s  gây ra ẽ MTDMC c p ấ tính k t h p ế ợ gi p nãoậ  (m t ý th c dấ ứ ưới 30 phút). Tuy nhiên, n u, quá trình l c tác đ ng trên 5ế ự ộ  milli giây và quá 1,75 x 105 vòng/giây2 s  gây ra ẽ MTDMC c p tính [33].ấ  

Theo k t qu  nghiên c u c a John M.Tế ả ứ ủ  năm 2008 ch  ra nguyên nhânỉ  

ph  bi n nh t c a  ổ ế ấ ủ MTDMC  c p tính  ấ là do ngã (51%), tai n n xe máyạ  (30%), và do b  đánh (11%). Rị ượu là y u t  liên quan trong 65% các trế ố ườ  ng

h p, và trong s  s  d ng rợ ố ử ụ ượu thì nguyên nhân do ngã cao chi m 7/13ế  

trường h p, do tai n n xe máy là 5/13 và do đánh là 3/13ợ ạ  [34]

Theo nghiên c u trên 159 trứ ường h p ch n thợ ấ ương MTDMC c p tínhấ  

c a Sawauchi ủ S.T.A. năm 2008 cho th y t  l  ấ ỷ ệ b nh nhân (BN)ệ  b  b nh doị ệ  ngã là 62,3% và do TNGT là 18,9% [36]

­ Trong các trường h p ch n thợ ấ ương trên, có th  c  ch  tr c ti pể ơ ế ự ế  

ho c gián ti p.ặ ế  MTDMC có th  hình thành ngay dể ưới ch  xỗ ương s , cùngọ  bên v i l c ch n thớ ự ấ ương ho c có th    phía đ i bên v i l c ch n thặ ể ở ố ớ ự ấ ương, 

đi u này còn ph  thu c vào c  ch  đ u đ ng yên hay đ u chuy n đ ng ề ụ ộ ơ ế ầ ứ ầ ể ộ ở 

th i đi m ch n thờ ể ấ ương. Ch n thấ ương khi đ u đ ng yên khi b  đánh b ngầ ứ ị ằ  

g y ho c khi b  ném v t c ng vào đ u thì ậ ặ ị ậ ứ ầ MTDMC thường x y ra   ngayả ở  

dưới ch  l c ch n thỗ ự ấ ương. Ch n thấ ương khi đ u chuy n đ ng thì máu tầ ể ộ ụ 

có th    đ i bên v i l c ch n thể ở ố ớ ự ấ ương. Do c  ch  chuy n đ ng tăng t c vàơ ế ể ộ ố  

gi m t c đ t ng t c a đ u, não b  chuy n d ch m nh trong h p s , b  xo nả ố ộ ộ ủ ầ ị ể ị ạ ộ ọ ị ắ  

v n và trặ ượt trên các g  xờ ương c a n n s  gây t n thủ ề ọ ổ ương c  xả ương s  vàọ  não, thường là n ng và r t n ng [37]ặ ấ ặ

­ Ngu n ch y máu trong  ồ ả MTDMC c p tính đấ ược đ  c p là do t nề ậ ổ  

thương các TM c u n i, các xoang TM ho c các TM v  nãoầ ố ặ ỏ  Các TM c uầ  

n i (bridging vein) đã đố ược đ  c p đ n đ u tiên trong các tài li u v  vi cề ậ ế ầ ệ ề ệ  liên quan v i ch y máu ớ ả dưới màng c ngứ  Yamashima T. là ngườ ầi đ u tiên 

đã đ a ra quan đi m t n thư ể ổ ương TM c u n i là m t nguyên nhân gây nênầ ố ộ  MTDMC. M t TM c u n i n i s  độ ầ ố ộ ọ ược đ nh nghĩa là m ch máu   trongị ạ ở  khoang dưới nh n đ  vào các xoang TM màng c ng ệ ổ ứ [28]

T  l  đ t các TM c u n i trong ch n thỷ ệ ứ ầ ố ấ ương đ u là l n nh t cùngầ ớ ấ  

v i va ch m   vùng trán. Tuy nhiên,   các vùng khác, kho ng 1/3 s  vaớ ạ ở ở ả ố  

ch m gây ra đ t TM c u n i. Ngo i l  duy nh t là các va ch m vùng tháiạ ứ ầ ố ạ ệ ấ ạ  

dương, là nguyên nhân gây rách các TM c u n i vùng đ nh h n các va ch mầ ố ỉ ơ ạ   vùng trán [38]

S  đ  1.1. C  ch  b nh sinh ch n thơ ồ ơ ế ệ ấ ương s  nãoọ

* Ngu n: theo Tr n Quang Vinh (2013)[39]  ồ ầ

Phù não: phù não do ch n th ng đ c chia ra làm hai lo i là phù tấ ươ ượ ạ ế bào và phù do nguyên nhân m ch máu [39].ạ

­ Phù t  bào: hang rào máu não không b  t n thế ị ổ ương, ch  y u do r iủ ế ố  

lo n chuy n hóa bên trong t  bào. Các t  bào sao b  phình to lên, nh t làạ ể ế ế ị ấ  trong 3 ngày đ u sau ch n thầ ấ ương. Các t  bào th n kinh b  t n thế ầ ị ổ ương đáng 

Tăng áp l c n i s : ự ộ ọ Não n m trong h p s  là c u trúc xằ ộ ọ ấ ương c ng,ứ  không giãn n  đở ược. Theo gi  thuy t c a Monro­Kellie: bên trong h p sả ế ủ ộ ọ 

g m các thành ph n: não, máu l u thông, d ch não t y và có th  kèm theoồ ầ ư ị ủ ể  các thành ph n khác (máu t , u não, áp­xe não…). Khi m t thành ph n tăngầ ụ ộ ầ  

lên thì các thành ph n khác gi m xu ng đ  gi  áp l c n i s  (ALNS) khôngầ ả ố ể ữ ự ộ ọ  thay đ i, n u thành ph n đó ti p t c tăng thì ALNS tăng lên [39].ổ ế ầ ế ụ

1.2.3. T n thổ ương gi i ph uả ẫ

T n thổ ương gi i ph u trong CTSN bao g m: t n thả ẫ ồ ổ ương da đ u, t nầ ổ  

thương xương s , máu t  trong não, máu t  ngoài màng c ng, MTDMC, tọ ụ ụ ứ ụ máu trong não, ch y máu dả ưới màng m m, t n thề ổ ương tr c lan t a, t  d chụ ỏ ụ ị  

dưới màng c ng, ch y máu não th t. Trong đó, MTDMC đứ ả ấ ược hình thành 

gi a màng c ng và màng nh n, thữ ứ ệ ường ch y t  TM c u n i, TM v  não,ả ừ ầ ố ỏ  

ĐM v  não, xoang TM. D a vào th i gian ch y máu, chia MTDMC thànhỏ ự ờ ả  MTDMC c p tính (3 ngày đ u sau ch n thấ ầ ấ ương), MT DMC bán c p (tấ ừ ngày th  4 đ n ngày th  21) và MTDMC m n tính (sau ngày th  21) [40].ứ ế ứ ạ ứ1.3. Lâm sàng, ch n đoán hình  nh c a máu t  dẩ ả ủ ụ ưới màng c ng c pứ ấ  tính do ch n thấ ương

1.3.1.  Lâm sàng

Bi u hi n lâm sàng MTDMC c p tính là r t khác nhau và chúng cóể ệ ấ ấ  liên quan ch t ch  v i ngu n ch y máu, v  trí và kích thặ ẽ ớ ồ ả ị ước kh i máu t ,ố ụ  

t c đ  hình thành máu t  và nh ng t n thố ộ ụ ữ ổ ương k t h p s  não khác.ế ợ ọ

Theo Bùi Quang Tuy n, MTDMC c p tính để ấ ược chia thành các th :ể  

th  kinh đi n, th  không m t ý th c tiên phát, MTDMC c p tính không cóể ể ể ấ ứ ấ  kho ng t nh và th  MTDMC v i kho ng t nh không đi n hình [37].ả ỉ ể ớ ả ỉ ể

1.3.1.1. Th  kinh đi nể ể

Th  kinh đi n c a MTDMC tính bi u hi n các tri u ch ng sau:ể ể ủ ể ệ ệ ứ  kho ng t nh, d u hi u th n kinh khu trú tăng d n, tri u ch ng m ch ch mả ỉ ấ ệ ầ ầ ệ ứ ạ ậ  

và huy t áp tăng cao d n [37].ế ầ

Kho ng t nh, di n bi n tri giác c a BNả ỉ ễ ế ủ

Vi c theo dõi, đánh giá tri giác BN là r t quan tr ng đ i v i BNệ ấ ọ ố ớ  CTSN, trong đó có MTDMC c p tính. Vi c theo dõi tri giác BN ph i r t sát,ấ ệ ả ấ  liên t c, theo dõi di n bi n chi giác đ  có thái đ  x  trí k p th i, ch  đ nhụ ễ ế ể ộ ử ị ờ ỉ ị  

ch p CLVT ki m tra, ch  đ nh ph u thu t, cũng nh  vi c đi u tr  h i s cụ ể ỉ ị ẫ ậ ư ệ ề ị ồ ứ  tích c c.ự

Vi c   theo   dõi   tri   giác   BN   đệ ược   ti n   hành   d a   theo   thang   đi mế ự ể  Glasgow   (Glasgow   coma   scale   ­   GCS)   do  Teasdale   G   và   Jennet   B   ở Glasgow đã đ a raư  vào năm 1973. Thang đi m GCS để ược đánh giá d a vàoự  đáp  ng c a m t, ngôn ng , v n đ ng v i các kích thích t  nhiên, g i h i,ứ ủ ắ ữ ậ ộ ớ ự ọ ỏ  hay kích thích đau. Tương  ng m i đáp  ng c a b nh nhứ ỗ ứ ủ ệ ân s  cho m tẽ ộ  

đi m nh t đ nh, t ng đi m là t  3 đ n 15, đi m càng th p b nh nhể ấ ị ổ ể ừ ế ể ấ ệ ân càng 

mê sâu

Kho ng t nh đi n hình là bi u hi n di n bi n tri giác c a BN t  mêả ỉ ể ể ệ ễ ế ủ ừ  ngay sau tai n n sau đó t nh l i r i l i mê đi. MTDMC c p tính thạ ỉ ạ ồ ạ ấ ường kèm theo d p não nên ít g p kho ng t nh đi n hình. Tuy nhiên m t s  trậ ặ ả ỉ ể ộ ố ườ  ng

h p MTDMC c p tính cũng g p kho ng t nh đi n hình nh  trong máu tợ ấ ặ ả ỉ ể ư ụ ngoài màng c ng, bi u hi n nh  sau: ứ ể ệ ư

Sau ch n thấ ương vào đ u, BN hôn mê ngay (mê tiên phát). Th i gianầ ờ  

mê có th  vài phút đ n vài ch c phút r i BN t nh l i, t  đi l i và ti p xúcể ế ụ ồ ỉ ạ ự ạ ế  hoàn toàn nh  bình thư ường (kho ng t nh); có th  quên ngả ỉ ể ược chi u, đauề  

đ u, bu n nôn và nôn. M t vài gi  sau ho c lâu h n BN th y đau đ u tăngầ ồ ộ ờ ặ ơ ấ ầ  lên, nôn nhi u h n, kích thích, giãy gi a, ti p xúc kém, tri giác x u d n,ề ơ ụ ế ấ ầ  

th y b i y u n a ngấ ạ ế ử ười, giãn đ ng t , ti u ra qu n không bi t và mê l iồ ử ể ầ ế ạ  (mê th  phát). Thông thứ ường thì kho ng t nh trong MTDMC c p tính g pả ỉ ấ ặ  12% và ch  g p máu t  đ n thu n, t c là không kèm theo gi p não [37].ỉ ặ ụ ơ ầ ứ ậ

Cũng gi ng nh  máu t  ngoài màng c ng, di n bi n tri giác trongố ư ụ ứ ễ ế  MTDMC v i bi u hi n mê ­ t nh ­ tri giác x u d n (đi m Glasgow gi m 2ớ ể ệ ỉ ấ ầ ể ả  

÷ 3 đi m) cũng để ược coi là kho ng t nh đi n hình.ả ỉ ể

Theo thang đi m Glasgow, Sattman và cs (2008) phân lo i CTSNể ạ  thành: 

CTSN n ng: ặ Đi m Glasgow t  3 ÷ 8 ể ừ

CTSN v a:ừ Đi m Glasgow t  9 ÷ 12ể ừCTSN nh : ẹ Đi m Glasgow t  13 ÷ 15ể ừ

Nh  v y, nh ng trư ậ ữ ường h p MTDMC c p tính do ch n thợ ấ ấ ương mà 

có đi m Glasgow ≤ 8 để ược ch n đoán là MTDMC c p tính do CTSN n ng.ẩ ấ ặ  

BN CTSN n ng là BN CTSN hôn mê. BN có hôn mê ngay sau tai n n ho cặ ạ ặ  

t nh, l  m , l n l n sau tai n n…tri giác x u d n và hôn mê [40].ỉ ơ ơ ẫ ộ ạ ấ ầ

Đi m Gể lasgow  có giá tr  tiên lị ượng b nh, khi đi m Gệ ể lasgow  càng cao, tiên  lượng t t, khi đi m Glasgow th p, tiên lố ể ấ ượng x u. Trong thangấ  

đi m này, đi m v n đ ng có giá tr  nh t, m t s  tác gi  nghiên c u choể ể ậ ộ ị ấ ộ ố ả ứ  

th y đi m v n đ ng có giáấ ể ậ ộ  tr  tiên lị ượng b nh.ệ

­ Tri u ch ng th n kinh khu trú (TKKT)ệ ứ ầ

Tri u   ch ng   TKKT   đệ ứ ược   bi u   hi n   nh   giãn   đ ng   t ,   li t   n aể ệ ư ồ ử ệ ử  

người, li t dây th n kinh VII trung ệ ầ ương và m t s  d u hi u khác. ộ ố ấ ệ

+ Giãn đ ng t : d u hi u TKKT đ c bi t quan tr ng là giãn đ ng tồ ử ấ ệ ặ ệ ọ ồ ử cùng bên v i   máu t  và giãn đ ng t  kèm theo gi m ho c m t ph n xớ ổ ụ ồ ử ả ặ ấ ả ạ 

v i ánh sáng, do kh i máu t  chèn ép dây th n kinh v n nhãn chung cùngớ ố ụ ầ ậ  bên. Giãn đ ng t  đ i bên đồ ử ố ược gi i thích là do gi p não phía đ i bên ho cả ậ ố ặ  

kh i máu t  đè đ y làm cho cu ng não đ i bên k t vào l u ti u não. Theoố ụ ẩ ố ố ẹ ề ể  

m t s  nghiên c u thì MTDMC c p tính có th  gây ra đ ng t  không đ u,ộ ố ứ ấ ể ồ ử ề  

đ ng t  giãn hai bên [36], [41]. Trong 259 BN, Githinji K.J. cùng c ng sồ ử ộ ự nghiên c u, có 199 BN (79,6%) đ ng t  cân đ i còn ph n x , 28 (11%)ứ ồ ử ố ả ạ  

đ ng t  m t cân đ i nh ng v n còn ph n x  và 23 (9,2%) m t ph n xồ ử ấ ố ư ẫ ả ạ ấ ả ạ 

đ ng c  hai bên. Nh ng trồ ả ữ ường h p đ ng t  m t ph n x  v i ánh sáng cóợ ồ ử ấ ả ạ ớ  

t  l  t  vong cao 69,6% so v i 7% c a nh ng trỷ ệ ử ớ ủ ữ ường h p đ ng t  cân đ iợ ồ ử ố  còn ph n x  H n n a, 55,8% trả ạ ơ ữ ường h p còn ph n x  đ ng t  v i ánhợ ả ạ ồ ử ớ  

sáng đ t h i ph c ch c năng so v i ch  8,7% trạ ồ ụ ứ ớ ỉ ường h p b t thợ ấ ường về 

ph n x  đ ng t  v i ánh sáng 2 bên [42].ả ạ ồ ử ớ

Theo nghiên c u c a Nguy n Công Tô, 9,7% BN giãn đ ng t  2 bên,ứ ủ ễ ồ ử  50% BN giãn đ ng t  1 bên, 40,2% không bi u hi n giãn đ ng t  [43].ồ ử ể ệ ồ ử  Theo nghiên c u c a Võ T n S n và c ng s  trên 124 BN MTDMC c pứ ủ ấ ơ ộ ự ấ  tính do ch n thấ ương nh p vi n cho th y 35,5% BN giãn đ ng t  1 bên,ậ ệ ấ ồ ử  10,5% BN giãn đ ng t  2 bên và 54% s  BN đ ng t  bình thồ ử ố ồ ử ường [44]

+ Li t n a ngệ ử ười: thường li t nh  n a ngệ ẹ ử ườ ối đ i bên v i   máu t ớ ổ ụ  

Li t tay n ng h n chân và li t ngày m t tăng d n. ệ ặ ơ ệ ộ ầ

+ M t s  d u hi u th n kinh khu trú khác nh  m t ngôn ng  v nộ ố ấ ệ ầ ư ấ ữ ậ  

đ ng; c n đ ng kinh c c b  ; li t dây th n kinh VII trung ộ ơ ộ ụ ộ ệ ầ ương, li t dâyệ  

th n kinh VI (lác trong), li t dây th n kinh III (v i bi u hi n: lác ngoài, giãnầ ệ ầ ớ ể ệ  

đ ng t  và s p mi) [37].ồ ử ụ

Ngoài ra còn g p gi m c m giác đau n a ngặ ả ả ử ườ ối đ i bên v i   máuớ ổ  

t ; tăng nh  ho c ph n x  gân xụ ẹ ặ ả ạ ương không đ u   n a ngề ở ử ườ ối đ i bên

­ Tri u ch ng tăng ALNS: Bi u hi n đau đ u ngày m t tăng kèmệ ứ ể ệ ầ ộ  theo nôn và bu n nôn, kích thích, v t vã. Soi đáy m t th y   phù đĩa th ồ ậ ắ ấ ứ ị

­ Tri u ch ng th n kinh th c v tệ ứ ầ ự ậ

Tri u ch ng th n kinh có ý nghĩa tiên lệ ứ ầ ượng đ i v i ngố ớ ười b nh,ệ  

bi u hi n m ch có xu hể ệ ạ ướng ch m d n và huy t áp tăng cao d n. Ngoài raậ ầ ế ầ  còn kèm theo r i lo n trung khu đi u hòa thân nhi t, nhi t đ  ngày m tố ạ ề ệ ệ ộ ộ  tăng cao có khi lên t i 39 ÷ 40ớ oC và xu t hi n nh ng c n rét run, rung c , vãấ ệ ữ ơ ơ  

m  hôi. R i lo n hô h p bi u hi n th  nhanh, nông, th  ng t quãng, h iồ ố ạ ấ ể ệ ở ở ắ ờ  

h t và cu i cùng là ng ng th  ợ ố ừ ở

N u ALNS v n ti p tăng cao, não không còn đáp  ng và m t bù thìế ẫ ế ứ ấ  

m ch s  nhanh nh  và y u, huy t áp đ ng m ch t t d n và không đoạ ẽ ỏ ế ế ộ ạ ụ ầ  

được, tiên lượng t  vong. ử

1.3.1.2. Th  không m t ý th c tiên phátể ấ ứ

Là th  hi m g p trong MTDMC c p tính. Sau ch n thể ế ặ ấ ấ ương vào đ u,ầ  

BN không hôn mê, t c là không m t ý th c tiên phát, v n t nh táo hoàn toàn;ứ ấ ứ ẫ ỉ  

nh ng sau vài gi , BN th y đau đ u tăng lên, nôn, kích thích, tri giác gi mư ờ ấ ầ ả  

d n, g i h i đáp  ng ch m, tri u ch ng TKKT nh  giãn đ ng t , li t n aầ ọ ỏ ứ ậ ệ ứ ư ồ ử ệ ử  

người tăng lên và d n d n hôn mê [37].ầ ầ

1.3.1.3. Máu t  dụ ưới màng c ng v i kho ng t nh không đi n hìnhứ ớ ả ỉ ể

R t hay g p th  MTDMC c p tính v i kho ng t nh không đi n hình.ấ ặ ể ấ ớ ả ỉ ể  Sau khi thoát kh i mê tiên phát, BN t nh nh ng ti p xúc khó khăn, tr  l iỏ ỉ ư ế ả ờ  

l n x n, không chính xác; sau đó tri giác x u đi và BN hôn mê.ộ ộ ấ

1.3.1.4. Máu t  dụ ưới màng c ng không có kho ng t nh ứ ả ỉ

Thường máu t  kèm theo d p não n ng. BN không t nh l i mà chụ ậ ặ ỉ ạ ỉ chuy n t  tr ng thái hôn mê sâu, hoàn toàn không đáp  ng v i kích thíchể ừ ạ ứ ớ  đau  sang tr ng thái hôn mê nông h n, kích thích, giãy gi a m nh khi c uạ ơ ụ ạ ấ  đau. Sau đó m t th i gian ng n, mê sâu h n và r i lo n nghiêm tr ng ch cộ ờ ắ ơ ố ạ ọ ứ  

ph n hô h p và tim m ch [37].ậ ấ ạ

1.3.2. Ch n đoán hình  nhẩ ả

1.3.2.1. Ch p phim s  quy ụ ọ ước

Ch p phim s  quy ụ ọ ước cho bi t có t n thế ổ ương xương s  hay khôngọ  (v  r n hay v  lún s  đè ép não). V  xỡ ạ ỡ ọ ỡ ương s  có th  gây máu t    ngayọ ể ụ ở  

dưới ch  v  lún ho c ngay dỗ ỡ ặ ướ ười đ ng v  r n xỡ ạ ương s ọ

 + Thay đ i tr ng thái tâm th nổ ạ ầ

 + Các d u hi u th n kinh suy gi mấ ệ ầ ả

 + Có d u hi u c a v  xấ ệ ủ ỡ ương n n s  ho c v  xề ọ ặ ỡ ương sọ

 + Đánh giá trước khi gây mê toàn thân cho các ph u thu t khác (vi cẫ ậ ệ  khám xét th n kinh không th  phát hi n các d u hi u suy gi m tri giác)ầ ể ệ ấ ệ ả

Hình  nh đ c tr ng MTDMC c p tính trên CLVT là kh i choán chả ặ ư ấ ố ỗ hình li m, tăng t  tr ng, có th  ch y qua các kh p s , không về ỷ ọ ể ạ ớ ọ ượt qua các 

n p màng c ng (li m, l u não). ế ứ ề ề

Chèn ép các não th t, quá trình chèn ép có th  gây bi n d ng làm m tấ ể ế ạ ấ  

h n m t vùng ho c toàn b  não th t bên. Tùy v  trí và m c đ , kh i phátẳ ộ ặ ộ ấ ị ứ ộ ố  tri n có th  chèn đ y vào não th t III, não th t IV l ch kh i v  trí gi i ph uể ể ẩ ấ ấ ệ ỏ ị ả ẫ  bình thường sang phía đ i di n.ố ệ

Chèn đ y các n t vôi hoá sinh lý bình thẩ ố ường   não nh  vôi hoá c aở ư ủ  tuy n tùng ho c đám r i m ch m c sang phía đ i di n.ế ặ ố ạ ạ ố ệ

Chèn đ y đẩ ường gi a, tu  m c đ  kh i b nh lý, đữ ỳ ứ ộ ố ệ ường gi a có thữ ể 

b  đ y l ch sang phía đ i di n nhi u hay ít. Tuy nhiên, n u kh i chèn ép ị ẩ ệ ố ệ ề ế ố ở cao phía vùng đ nh thì d u hi u chèn ép đỉ ấ ệ ường gi a s  không rõ ràng vìữ ẽ  

đường gi a   đây đữ ở ượ ố ịc c  đ nh b i li m đ i não vào b n trong c a xở ề ạ ả ủ ươ  ng

s ọ

D u hi u t ng băng n i: đó là hình  nh c c máu đông không dính sátấ ệ ả ổ ả ụ  

v i m t trong xớ ặ ương s  mà chúng đọ ược tách bi t v i xệ ớ ương s  Vùng táchọ  

bi t nhìn th y gi a c c máu đông và m t trong xệ ấ ữ ụ ặ ương s  có t  tr ng th p.ọ ỷ ọ ấ  

Do máu ch y ra ch a k p đông l i, do huy t thanh đả ư ị ạ ế ượ ạc t o ra khi c c máuụ  

co l i ho c d ch não t y có   khoang dạ ặ ị ủ ở ưới màng c ng do rách màng nh n.ứ ệ  

D u hi u t ng băng n i cũng đấ ệ ả ổ ược đ  c p trong máu t  ngoài màng c ngề ậ ụ ứ  

Phân lo iạ Mô tả

T n thổ ương lan t a đ  I ỏ ộ ­ Không có hình  nh b t thả ấ ường nhìn th y ấ

được trên phim CLVT s  nãoọ

T n thổ ương lan t a đ  II ỏ ộ ­ Còn b  d ch não t y quanh thân nãoể ị ủ

­ Đường gi a l ch 0 ÷ 5mmữ ệ

­ Và/ho c có nh ng t n thặ ữ ổ ương t  tr ng khác ỉ ọnhau

­ Không có t n thổ ương tăng t  tr ng ho c t  ỉ ọ ặ ỉ

tr ng h n h p có th  tích > 25mlọ ỗ ợ ể

T n thổ ương lan t a đ  IIIỏ ộ  

(phù não)

­ B  quanh thân não b  chèn ép ho c b  xóaể ị ặ ị

­ Đường gi a l ch 0 ÷ 5 mmữ ệ

­ Không có t n thổ ương tăng t  tr ng ho c t  ỉ ọ ặ ỉ

tr ng h n h p có th  tích > 25mlọ ỗ ợ ể

T n thổ ương lan t a đ  IVỏ ộ

 (l ch đệ ường gi a)ữ ­ L ch đệ ường gi a > 5mlữ

­ Không có t n thổ ương tăng t  tr ng ho c t  ỉ ọ ặ ỉ

* Ngu n: theo Marshall L.F. và c ng s  (1991)[46] ồ ộ ự

Hình 1.7. D u hi u t ng băng n i trong máu t  dấ ệ ả ổ ụ ưới màng c ng c p tínhứ ấ

A Bán c u bên ph i ; B Bán c u bên trái ầ ả ầ

*Ngu n: theo Bùi Quang Tuy n (2014) [37] ồ ể

1.3.2.3. Ch p c ng hụ ộ ưởng từ

Trong CTSN thì ch p c ng hụ ộ ưởng t  ít có giá tr  b ng ch p CLVTừ ị ằ ụ  

b i nh ng lý do sau:ở ữ

+ Ph i m t 20 ÷ 40 phút m i ch p xong c ng hả ấ ớ ụ ộ ưởng t , do v y không đápừ ậ  

ng đ c yêu c u v  th i gian c p c u; trong khi ch p CLVT ch  m t

kho ng 5 ÷ 10 phút.ả

+ Không có ch  đ nh ch p c ng hỉ ị ụ ộ ưởng t  khi BN đang th  máy và có bừ ở ộ 

ph n làm b ng kim lo i (BN mang răng gi  b ng kim lo i ho c có m nhậ ằ ạ ả ằ ạ ặ ả  kim khí trong não do v t thế ương s  não cũ…), trong khi ch p CLVT khôngọ ụ  

có ch  đ nh.ỉ ị

+ Vì xương không cho tín hi u trên  nh c ng hệ ả ộ ưởng t  nên m t s  trừ ộ ố ườ  ng

h p v  lún xợ ỡ ương s  không đọ ược phát hi n.ệ

u vi t c a ch p c ng h ng t  là phát hi n d  dàng nh ng   gi p

não nh  (tăng tín hi u trên  nh T2W) và máu t    đ nh vòm (vertex) màỏ ệ ả ụ ở ỉ  CLVT không phát hi n đệ ược

Hình  nh c ng hả ộ ưởng t  ph  thu c vào tu i c a máu t :ừ ụ ộ ổ ủ ụ

+ Máu t  trong vòng dụ ưới 28 gi  đ u sau ch n thờ ầ ấ ương: trên  nh T1W vàả  T2W cho tín hi u ngang (isointensity), nghĩa là đ ng tín hi u v i mô não.ệ ồ ệ ớ+ Máu t  48 gi  đ n 5 ngày: cho tín hi u th p (hypointensity) trên  nhụ ờ ế ệ ấ ả  T1W và T2W, bi u hi n hình t i trên  nh c ng hể ệ ố ả ộ ưởng t ừ

+ Máu t  trên 5 ngày đ n 3 tu n: tăng tín hi u (hyperintensity) trên c   nhụ ế ầ ệ ả ả  T1W và T2W, bi u hi n trên c ng hể ệ ộ ưởng t  là vùng sáng tr ng.ừ ắ

+ Máu t  ngoài 3 tu n đ n nhi u tháng ho c nhi u năm: tín hi u th p trênụ ầ ế ề ặ ề ệ ấ  

c   nh T1W và T2W [37].ả ả

1.4. Đi u tr  máu t  dề ị ụ ưới màng c ng c p tính do ch n thứ ấ ấ ương

1.4.1.  C p c u b nh nhân máu t  dấ ứ ệ ụ ưới màng c ng c p tính do ch nứ ấ ấ  

thương