Kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư đại –trực tràng 3.. - Có nhiều kiểu đột biến gen trong ung thư đại trực tràng, nổi bật là gen APC Adenomatous Poliposis Coli, có thể hiệ
Trang 1Bài 10 UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG
MỤC TIÊU
1 Nêu được các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư đại –trực tràng
2 Kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư đại –trực tràng
3 Nêu được các phương tiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán vị trí bướu, giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh ung thư đại –trực tràng
4 Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh ung thư đại –trực tràng
I DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
- Ung thư đại trực tràng, mà phần lớn là carcinôm tuyến của đại-trực tràng liên quan đến chế độ ăn nhiều thịt, chất béo, ăn ít chất xơ, uống rượu nhiều và hút thuốc Carcinôm đại trực tràng thường phát xuất trên các pôlyp tuyến của niêm mạc ruột Thời gian để một pôlyp tuyến lành chuyển sang ác tính kéo dài từ 5-10 năm, do đó nếu các pôlyp được phát hiện và cắt triệt để thì nguy cơ ung thư đại trực tràng sẽ giảm đi rất nhiều
- Có nhiều kiểu đột biến gen trong ung thư đại trực tràng, nổi bật là gen APC (Adenomatous Poliposis Coli), có thể hiện diện trong các trường hợp ung thư đđơn lẻ
và trong 80% các trường hợp bệnh đa pôlyp gia đình Nguy cơ hóa ác của các trường hợp đa pôlyp gia đình là 100%
- Ung thư đại trực tràng có xuất độ cao ở các nước Bắc Mỹ, Tây Âu và châu Đại dương (Australia và New Zealand) Xuất độ ở Hoa Kỳ là 45/ 100 000 nam, là ung thư đứng hàng thứ ba tại nước này cho cả nam lẫn nữ Xuất độ ở Australia và New Zealand là 49 Xuất độ ở Việt Nam là 12
- Xuất độ ở Nhật bản 4 thập niên trước rất thấp , khoảng 5/ 100 000, tuy nhiên, Nhật Bản ngày nay đã thay đổi nhiều về lối sống và chế độ ăn uống nên các thống kê mới nhất cho thấy xuất độ ung thư đại trực tràng tại nước này đã đến mức cao nhất thế giới, 50/100 000
II GIẢI PHẪU
- Dẫn lưu mạch lymphô của đại tràng: đại tràng trái đến hạch mạc treo tràng dưới; đại tràng phải đến hạch mạc treo tràng trên Hạch cạnh động mạch chủ có nguy cơ bị di căn nếu ung thư xâm lấn sau phúc mạc Hạch chậu ngoài có thể bị di căn nếu bướu xâm lấn đến các cơ quan lân cận trong vùng chậu
- Dẫn lưu lymphô của trực tràng: nửa trên trực tràng dẫn lưu đến các hạch lymphô cạnh trực tràng, trước xương thiêng, mạc treo đại tràng sigma, mạc treo tràng dưới; nửa dưới trực tràng dẫn lưu đến hạch chậu trong Ung thư trực tràng đoạn thấp và những trường hợp bướu lan đến kênh hậu môn có thể cho di căn đến hạch bẹn
- Ung thư trực tràng có thể di căn gan qua đường tĩnh mạch trực tràng trên lên hệ tĩnh mạch cửa, và di căn xa đến phổi qua đường tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới
III GIẢI PHẪU BỆNH
1 Đại thể
Trang 2a Thể sùi thường gặp ở đại tràng phải
Thương tổn là một u to U lổn nhổn không đều, hình dạng như bông cải
b Thể loét ít khi đơn thuần loét mà thường kết hợp sùi loét Thường gặp ở đại tràng phải
c Thể chai thường gặp ở đại tràng trái
Thương tổn là một u nhỏ, khối u thâm nhiễm phát triển theo chiều vòng quanh chu vi, nhiều khi chỉ vài cm nhưng dễ gây hẹp lòng đại tràng và gây tắc ruột
2 Vi thể
- Đa số là loại ung thư tế bào tuyến (adénocarcinoma) chiếm 90%-95%, với các độ biệt hóa cao, vừa và kém
- Ung thư thể keo ít gặp khoảng 5%
- Hiếm hơn nữa là loại sarcomes lymphomes và u carcinoides
- Ở ống hậu môn: Ung thư biểu mô lớp Malpighi
IV LÂM SÀNG
1 Triệu chứng cơ năng
- Đi cầu có máu trong phân là tình huống thường gặp trong ung thư trực tràng và đoạn cuối đại tràng sigma; đau bụng thì thường gặp trong ung thư đại tràng
- Một số tình huống khác là rối loạn thói quen đi cầu như táo bón, táo bón xen kẽ những đợt tiêu chảy, phân nhỏ, dẹt, phân lẫn nhầy máu
- Bệnh nhân có thể đến trong tình huống cấp cứu bụng ngoại khoa vì tắc ruột, bán tắc ruột hoặc thủng tạng rỗng
2 Triệu chứng thực thể
- Nhìn
- Sờ nắn dọc khung đại tràng có thể tìm được vùng đau khu trú và sờ được khối u
- Thăm trực tràng chẩn đoán hơn 2/3 trường hợp ung thư trực tràng
- Ở các giai đoạn muộn, có di căn thường sờ được một gan to lổn nhổn, bụng báng và
hạch thượng đòn trái (Troisier)
3 Triệu chứng toàn thân
- Sớm, triệu chứng toàn thân ít thay đổi
- Tiến triển thể trạng suy sụp với các triệu chứng: chán ăn, mệt mỏi, da xanh thiếu máu
vì có chảy máu, sụt cân
V BIẾN CHỨNG
1 Tắc ruột
- Thường gặp 10-30%, nhất là ở đại tràng trái
2 Nhiễm trùng khối u, áp xe quanh khối u: 1-7%
- Sốt, thể trạng suy sụp
- Đau nhiều nơi khối
- Chẩn đoán lầm: áp xe ruột thừa, áp- xe thành bụng
3 Viêm phúc mạc:
- Mủ và phân trào vào xoang bụng, gây viêm phúc mạc toàn thể, tiên lượng của biến chứng này rất xấu Tỉ lệ thủng là 3-6%
Trang 34.Rò : 0,5%
- Rò từ khối u ra ngoài thành bụng sau một quá trình hình thành áp xe thành bụng tự vỡ
ra hay được rạch dẫn lưu - Rò sang các tạng lân cận tùy vị trí khối u:
- Rò đại tràng-dạ dày hoặc rò đại tràng tá tràng: do khối u ở đại tràng ngang và đại tràng góc gan
- Rò đại tràng - tiểu tràng: tiêu chảy, thể trạng suy sụp dần
- Rò đại tràng - bàng quang hoặc trực tràng – bàng quang: đái dắt, đái buốt, đái ra mủ, ra phân và hơi
- Rò trực tràng - âm đạo: phân rò ra âm đạo do ung thư trực tràng xâm lấn gây thủng
5 Xuất huyết tiêu hóa
- Xuất huyết tiêu hóa nặng ồ ạt rất hiếm gặp: 0,5%
VI CHẨN ĐOÁN
- Hỏi bệnh và khám thực thể, bao gồm thăm trực tràng bằng ngón tay và khám phụ khoa nếu là bệnh nhân nữ Chú ý kích thước, vị trí, dạng đại thể (chồi sùi/loét), độ di động (di động, hoặc dính về một phía, hoặc dính khắng về mọi phía), chức năng cơ thắt hậu môn
- Xét nghiệm: công thức máu, chức năng gan, CEA
- Nội soi toàn bộ khung đại tràng, sinh thiết và hội chẩn giải phẫu bệnh nếu cần
- Siêu âm trực tràng qua ngã nội soi, đánh giá độ lan rộng của bướu và tình trạng hạch
- Chụp CT ngực, bụng chậu Cân nhắc chụp MRI vùng chậu
- Việc đánh giá giai đoạn lâm sàng trước mổ có thể phù hợp với giai đoạn thực sự sau
mổ đến 80%
Xếp giai đoạn theo TNM (AJCC, 2002)
Bướu nguyên phát (T)
- TX: Bướu nguyên phát không thể đánh giá được
- T0: Không có chứng cứ về bướu nguyên phát
- Tis: Carcinôm tại chỗ: trong lớp biểu mô hoặc xâm lấn màng đáy
- T1: Bướu xâm lấn lớp dưới niêm
- T2: Bướu xâm lấn lớp cơ
- T3: Bướu xâm lấn hết lớp cơ đến sát dưới thanh mạc hoặc quanh trực tràng ở đoạn không có phúc mạc
- T4: Bướu xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc, cơ quan lân cận hoặc ăn thủng phúc mạc tạng
Hạch vùng (N)
- NX: Hạch vùng không thể đánh giá
- N0: Không di căn hạch vùng
- N1: Di căn từ 1-3 hạch vùng
- N2: Di căn từ 4 hạch trở lên
Di căn xa (M)
- MX: Di căn xa không thể đánh giá
- M0: Không có di căn xa
Trang 4- M1: Có di căn xa
Xếp giai đoạn
I: T1 N0 M0, T2 N0 M0 Giai đoạn I: 90%
IIA: T3 N0 M0 Giai đoạn II: 75%
IIB: T4 N0 M0
IIIA: T1-2 N1 M0 Giai đoạn III: 50%
IIIB: T3-4 N1 M0
IIIC: Bất kỳ T, N2, M0
IV: Bất kỳ T, bất kỳN, M1 Giai đoạn IV (di căn xa) : <5%
Tỉ lệ tái phát: 5-30% thường xảy ra trong 2 năm đầu sau phẫu thuật
VII ĐIỀU TRỊ
1 Các khuyến cáo điều trị ung thư đại tràng
Giai đoạn I
Cắt đại tràng + nạo hạch mạc treo
Giai đoạn II
IIA: Cắt đại tràng + nạo hạch Nếu có bất lợi về mặt mô học, xét hóa trị hỗ trợ
IIB: Cắt đại tràng + nạo hạch Xét hóa trị hỗ trợ
Giai đoạn III
Cắt đại tràng + nạo hạch + hóa trị hỗ trợ
Giai đoạn IV
Xét phẫu thuật và hóa trị tân hỗ trợ/ hóa trị hỗ trợ
Xạ trị không cho thấy lợi ích về sống còn hoặc tái phát tại chỗ đối với carcinôm đại tràng
Có thể xét xạ trị bổ túc sau mổ trong trường hợp hạch không bị di căn, diện cắt sát bướu hoặc còn bướu nhưng vị trí nền bướu cần được xác định rõ bằng clip
2 Các khuyến cáo điều trị ung thư trực tràng theo cách xếp giai đoạn TNM 2002
Giai đoạn I:
* Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn (PT Miles) + nạo toàn bộ hạch mạc treo trực tràng (TME-Total mesorectal excision) dành cho các bướu ở trực tràng thấp, sát ống hậu môn
* Hoặc phẫu thuật cắt trước thấp, nếu bướu ở đoạn giữa hoặc đoạn cao
* Nếu giải phẫu bệnh sau mổ , đúng là pT1-2 N0, không cần điều trị bổ túc gì thêm
* Cân nhắc cắt rộng bướu nếu có những điều kiện thuận lợi sau: kích thước bướu < 3cm, xâm lấn < 30% chu vi lòng trực tràng, vị trí trong khoảng 8 cm cách bờ hậu môn, độ biệt hóa từ vừa đến tốt; bờ diện cắt cách bướu > 3 mm, không xâm lấn vào mạch máu, mạch lymphô, quanh sợi thần kinh Sau cắt rộng bướu, nếu tổn thương là pT1, có thể theo dõi; nếu là pT2, nên điều trị hỗ trợ bằng hóa-xạ trị đồng thời với 5-FU
Giai đoạn II và III (tại chỗ có thể cắt được bướu)
Hóa-xạ trị tiền phẫu (với 5-FU) >>> PT cắt trước thấp hoặc PT Miles >>> hóa trị hỗ trợ sau mổ bằng phác đồ có 5-FU x 3 chu kỳ
Trang 5Nếu bệnh nhân đã được phẫu thuật đầu tiên, thì sau mổ nên được điều trị hỗ trợ bằng: hóa trị có 5-FU x 2 chu kỳ >>> hóa-xạ trị đồng thời (với 5-FU x 2 chu kỳ) >>> kết thúc bằng hóa trị có 5FU x 2 chu kỳ
Giai đoạn III
T4- không thể cắt được bướu tại chỗ
Nếu có triệu chứng tắc ruột nên thoát lưu bằng cách đưa đại tràng ra da làm hậu môn nhân tạo hoặc đặt stent qua chỗ hẹp, trước khi điều trị triệt để Hóa-xạ trị với 5-FU trước, sau đó nếu có thể sẽ phẫu thuật cắt bướu Nếu có phương tiện, có thể xạ trị trong lúc mổ (IORT-Intraoperative radiotherapy), để làm sạch các tế bào bướu còn sót trong trường mổ về mặt
vi thể (Sau xạ trị ngoài 50Gy, liều xạ trong lúc mổ sẽ là 12,5-15 Gy, bằng chùm tia electron, ở đường đẳng liều 90%) Nếu bướu còn để lại nhiều có thể xét đến phương pháp
xạ trị trong (brachytherapy) + hóa trị hỗ trợ với phác đồ có 5-FU (ví dụ 5-FU± leucovorin/ FOLFOX )
Giai đoạn IV
Nên chọn lựa cách điều trị phù hợp với từng bệnh nhân, có thể là hóa trị đơn thuần với phác đồ có 5FU, hoặc hóa trị ± cắt bướu ± xạ trị
3 Điều trị phẫu thuật
a Chuẩn bị trước mổ
- Chế độ ăn lỏng dần trước mổ
- Thụt tháo hoặc Fortran / Fleet soda
- Kháng sinh đường ruột
b Hậu môn nhân tạo (HMNT)
- HMNT là nơi đưa ĐT ra da để tháo phân, thay thế cho hậu môn thật
- Cần phân biệt:
+ Đưa ruột non hoặc hồi tràng ra da: chất tháo ra ngoài không phải phân
+ Dẫn lưu đại tràng: tháo lưu phân qua ống
- Có 2 loại HMNT: tạm thời, vĩnh viễn
c Phân loại
Tùy mục tiêu tháo lưu (hoàn toàn – không hoàn toàn) phân khỏi ống tiêu hóa:
- MHNT quai: có que giữ hoặc không
- HMNT có cựa: HMNT quai + khâu đính 2 chân
- HMNT 1 đầu (tận cùng)
- HMNT 2 đầu: tách biệt, nòng súng
- HMNT ngoài phúc mạc
d Biến chứng sau mổ
Các biến chứng nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu
- Xì rò miệng nối đại tràng
- Các biến chứng HMNT
- Các biến chứng khác, liên quan đến phẫu thuật gây tổn thương tá tràng, niệu quản, lách, gan, mạch máu mạc treo
Trang 6e Biến chứng sớm của HMNT
- Chảy máu
- Viêm tấy, phù nề, áp xe, xì dò
- Hoại tử
- Tụt HMNT
f Biến chứng muộn của HMNT
- Teo nhỏ
- Sa niêm mạc
- Thoát vị
VIII GIÁO DỤC SỨC KHỎE
1 Tầm soát (theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ)
- Đối với người ở độ tuổi trung niên ≥ 50 tuổi, không triệu chứng, không tiền căn gia đình: nội soi khung đại tràng 1 lần/10 năm hoặc tìm máu ẩn trong phân/ mỗi năm + nội soi đại tràng sigma mỗi 5 năm hoặc chụp cản quang kép khung đại tràng mỗi 5 năm
- Đối với người có tiền căn viêm đại tràng: nội soi khung đại tràng mỗi 1-2 năm bắt đầu
từ năm thứ 8 kể từ khi có triệu chứng viêm toàn bộ khung đại tràng và bắt đầu từ năm thứ 15 kể từ khi có triệu chứng viêm đại tràng trái
- Đối với người có tiền căn gia đình có người bị ung thư đại trực tràng [nhưng không thuộc loại đa-pôlýp-tuyến gia đình (FAP - Familial Adenomatous Polyposis) hoặc loại ung thư đại tràng thể di truyền-không-đa-pôlýp (HNPCC- Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer)] : nội soi khung đại tràng 1-5 năm/ một lần, bắt đầu từ tuổi 40 hoặc sớm hơn 10 tuổi so với tuổi của người mắc bệnh trẻ nhất trong gia đình
- Đối với những gia đình có đa pôlyp tuyến đại tràng (FAP), nguy cơ ung thư đại trực tràng là 100% từ tuổi 50 trở đi: nên xét nghiệm gen APC, tầm soát từ rất sớm, cắt toàn
bộ đại tràng hoặc cắt đại tràng-hậu môn khi có xuất hiện pôlýp
- Đối với những gia đình thuộc loại ung thư đại trực tràng thể-di truyền-không-đa- pôlýp (HNPCC): nội soi khung đại tràng 1-2 năm/ một lần, bắt đầu từ tuổi 20-25 hoặc sớm hơn 10 tuổi so với tuổi của người mắc bệnh trẻ nhất trong gia đình Idi
2 Chăm sóc HMNT
- Ghi nhận: vị trí, kiểu dáng, niêm mạc, da, phân
- Rửa niêm mạc HMNT bằng nước muối sinh lý
- Rửa da xung quanh chân HMNT rộng ra 5cm
- Lau khô, sát trùng da
- Đo và dán túi đựng phân theo đúng hướng
- Báo cho người bệnh biết và ghi nhận hồ sơ