Luan an nghien cuu ket qua dieu tri ung thu bieu mo bang qua l1xakaymkr44uf 101029

Cho đếnnay ung thư bàng quang ở giai đoạn chưa xâm lấn cơ được điều trị cơ bản bằngphẫu thuật nội soi để loại bỏ khối u đồng thời dự phòng tái phát và tiến triển xâmlấn sau phẫu thuật bằ

Lời Cảm Ơn

Để hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học Học viện Quân

y, Bộ môn – Khoa Phẫu thuật tiết niệu Học viện Quân y Đảng ủy Bộ Tư lệnh Quânkhu 5, Cục Hậu Cần Quân khu 5, Bệnh viện Quân y 17 đã tạo mọi điều kiện rất tốtcho tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ tới:

PGS.TS Trần Văn Hinh – Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh việnQuân y 103, người thầy hướng dẫn đã hết lòng giảng dạy, chỉ bảo tận tình và truyềnđạt kinh nghiệm quý báu cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận ánnày

PGS.TS Lê Anh Tuấn, người thầy hướng dẫn đã quan tâm, động viên vàđóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này

TS Trần Ngọc Dũng Chủ nhiệm bộ môn Giải phẫu bệnh Bệnh viện Quân y

103, PGS.TS Phùng Anh Tuấn phó giám đốc trung tâm chẩn đoán hình ảnh Bệnhviện Quân y 103 đã hết lòng giúp đỡ, hỗ trợ trong quá trình nghiên cứu và hoànthành luận án này

Tôi xin gởi lời cảm ơn đến quý Thầy Cô, tập thể bác sỹ và nhân viên bộ mônkhoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện 103 đã quan tâm giúp đỡ tạo mọi điều kiện chotôi hoàn thành công trình nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới Ba, Mẹhai bên gia đình Các anh chị em, bạn bè và đồng nghiệp, Vợ và các con nhữngngười đã luôn ở bên tôi động viên, chia sẽ và giúp đỡ tôi trong những lúc khó khănnhất

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 4 năm 2023

Huỳnh Thái Sơn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự hướngdẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trongcác bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gì sai tôi xinhoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Huỳnh Thái Sơn

MỤC LỤC

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU4

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang 5

1.4.2 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ 131.4.3 Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô BQ chưa xâm lấn cơ 161.4.4 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao

1.5.1 Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng 291.5.2 Các hóa mô miễn dịch có ý nghĩa tiên lượng 31

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.3.2 Chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ 362.3.3 Chỉ định và quy trình kỹ thuật cắt ung thư biểu mô bàng quang chưa

xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực qua nội soi niệu đạo 372.4 Thu thập các biến số và chỉ số nghiên cứu 462.4.1 Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 46

2.4.3 Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau PT 51

2.6 Đạo đức nghiên cứu 57

3.1 Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 59

3.2 Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ 67

3.3 Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật733.3.1 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 733.3.2 Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật 81

4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư biểu mô

4.3 Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau

4.3.1 Đặc điểm đại thể của u bàng quang liên quan kết quả điều trị và nguy

4.3.2 Xuất độ tái phát liên quan kết quả điều trị và tỷ lệ tái phát sau phẫu

thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ 1114.3.3 Đặc điểm mô bệnh học vi thể liên quan nguy cơ tái phát sau phẫu

thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ 1124.3.4 Các nhóm nguy cơ sau phẫu thuật liên quan tỷ lệ tái phát 1144.3.5 Các nhóm dự đoán tái phát liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật ung

4.3.6 Điều trị bổ trợ sau mổ liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 1164.3.7 Quy trình kỹ thuật cắt lưỡng cực liên quan kết quả điều trị UTBQ

KẾT LUẬN 126

KIẾN NGHỊ128

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG

BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 129

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

EORTC European Organization for the Research and Treatment of

Cancer - Tổ chức chống ung thư của cộng đồng châu Âu

EAU European Association of Urology (Hội niệu khoa Châu Âu)

MIBC Muscle invasive bladder cancer

Ung thư bàng quang xâm lấn cơ

MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) NMIBC Non muscle invasive bladder cancer

Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

NKQ Nội khí quản

ONB Obturator Nerve Block (Tê thần kinh bịt)

OR Odds Ratio (Tỷ số của 2 xác suất)

PT Phẫu thuật

PDD Photodynamic dignosis (Chẩn đoán quang động học)

PUNLMP Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential

Khối u biểu mô dạng nhú tiềm năng ác tính thấp

PTV Phẫu thuật viên

RR Relative Risk (Tỷ số của: 2 tỷ lệ hoặc 2 nguy cơ)

T Stage (Độ xâm lấn – Giai đoạn xâm lấn)

TK Thần kinh

TLT Tiền liệt tuyến

TUR Transurethral resection (Cắt nội soi qua niệu đạo) TURBT Transurethral resection bladder tumor

Nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo

TNM Tumour, node, metastasis (U, hạch, di căn)

TB Tai biến

UIV Urographie intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch) UICC Union for international control cancer

Tổ chức chống ung thư thế giới

UTBQ Ung thư bàng quang

UTBQ CXLC Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

UTBQ XLC Ung thư bàng quang xâm lấn cơ

XN Xét nghiệm

VI-RADS Vesical Imaging-Reporting and Data System

Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh bàng quang

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) WLI White light imaging (Ánh sáng trắng)

2.1 Phân loại u theo nhóm nguy cơ 44

2.2 Bảng điểm tái phát và xâm lấn của u 56

3.7 Kết quả siêu âm 63

3.8 Siêu âm kích thước u 64

3.9 Kết quả CT scanner 64

3.10 Số lượng u qua nội soi bàng quang trước mổ 65

3.11 Độ mô học mẫu u qua nội soi bàng quang trước mổ 66

3.12 Các thay đổi chỉ số máu trước và sau mổ 67

3.13 Thời gian phẫu thuật 67

3.14 Thời gian rửa bàng quang sau mổ 68

3.15 Thời gian nằm viện sau mổ 68

3.16 Kết quả tái khám soi BQ nhóm < 6 tháng đầu sau mổ 70

3.17 Kết quả tái khám soi BQ nhóm từ 6-12 tháng sau mổ 71

3.18 Đánh giá độ xâm lấn của u sau tái phát 72

3.19 Số lượng u qua nội soi bàng quang trong mổ 73

3.20 Liên quan thời gian phẫu thuật với nhóm số lượng u trong mổ

73

3.21 So sánh giá trị của số lượng u bàng quang giữa soi bàng quang

trước mổ và đánh giá trong phẫu thuật 74

3.22 Kích thước u bàng quang soi trong mổ 75

TT Tên bảng Trang 3.23 Liên quan kích thước u với thời gian phẫu thuật 76

3.24 Liên quan kích thước u trong mổ với kết quả siêu âm 76

3.25 Vị trí u trong mổ theo khối u lớn nhất và phân bố vị trí theo tần

suất khối u 77

3.26 Bề mặt u bàng quang trong mổ 78

3.27 Liên quan tình trạng u trước mổ với độ xâm lấn (T) 78

3.28 Phương pháp vô cảm 79

3.29 Vô cảm có phối hợp tê thần kinh bịt 79

3.30 Liên quan kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê TK bịt 80 3.31 Kỹ thuật cắt u bàng quang 80

3.32 Tái phát bệnh liên quan với số lượng u 81

3.33 Tái phát bệnh liên quan kích thước u 81

3.34 Liên quan tái phát bệnh với vị trí u (tính theo khối u lớn nhất) 82 3.35 Tiền sử điều trị u bàng quang 82

3.36 Liên quan của tái phát bệnh với tình trạng u trước mổ 83

3.37 Độ xâm lấn (T) của u bàng quang sau mổ 83

3.38 Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ xâm lấn (T) 84

3.39 Độ mô học của u bàng quang sau mổ 84

3.40 Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ mô học (G) 85

3.41 Tái phát bệnh liên quan với các nhóm nguy cơ 86

3.42 Các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát 86

3.43 Tái phát bệnh liên quan với các nhóm dự đoán tái phát 87

3.44 Các nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển giai đoạn xâm lấn 87

3.45 Tác dụng phụ sau điều trị doxorubicin 88

4.1 Tuổi trung bình của BN UTBQ CXLC trong một số nghiên cứu

89

4.2 Tỷ lệ bệnh nhân u BQ có hút thuốc lá trong một số nghiên cứu 90

TT Tên bảng Trang 4.3 So sánh giảm trung bình Hb máu trước và sau mổ của TURBT lưỡng

cực và TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu 94

4.4 So sánh thời gian nằm viện sau mổ giữa TURBT lưỡng cực và

TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu 97

4.5 So sánh tỷ lệ kích thích TK bịt giữa TURBT lưỡng cực và TURBT

đơn cực ở một số nghiên cứu 99

4.6 Tai biến thủng bàng quang, chảy máu lớn phải truyền máu trong một

số nghiên cứu về TURBT lưỡng cực 100

4.7 So sánh giảm Natri máu trung bình trong một số nghiên cứu về

TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực 102

4.8 Tỷ lệ tái phát sau mổ cắt UTBQ CXLC trong một số NC 105

4.9 Phân bố vị trí u bàng quang trong một số nghiên cứu 108

4.10 Liên quan độ mô học và tỷ lệ tái phát trong một số nghiên cứu 113

3.1 Giới tính 60

3.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật.69

3.3 Phân loại nguy cơ 85

TT Tên sơ đồ Trang

1.1 (A) Siêu âm vi mô (B) Mô bệnh học của thành BQ bình thường 7 1.2 CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm) 8

1.3 Hình ảnh u bàng quang không có cuống 9

1.4 Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao 9

1.5 Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo tổ chức chống ung thư

thế giới (UICC) 10

1.6 Vi thể ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang 10

1.7 Tổn thương bàng quang soi dưới ánh sáng trắng và chẩn đoán quang

động học 11

1.8 Tổn thương BQ dưới ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp 12

1.9 Hóa mô miễn dịch Ki67 và TP53 32

2.1 Các mức độ xâm lấn của u T1 37

2.2 Quai cắt lưỡng cực và điện cực hình nấm 40

2.3 Bộ máy cắt đốt và nguồn điện lưỡng cực (Olympus) 40

2.4 Kỹ thuật cắt u BQ xuôi dòng và ngược dòng 42

2.5 Kỹ thuật cắt u bàng quang có chân rộng 42

2.6 Kỹ thuật cắt ở đáy và mảnh bên của khối u 43

4.1 Kết quả CT scanner bệnh nhân Nguyễn Trọng Q 91

4.2 Cắt nguyên khối u bàng quang 123

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang là u ác tính đường tiết niệu thường gặp, phổ biến là ungthư biểu mô Theo tạp chí ung thư GLOBOCAN, ung thư bàng quang có tỷ lệ mắcđứng hàng thứ 8 trên thế giới và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 11, từ năm 2018 đến

2022 bệnh nhân ung thư bàng quang mới trên thế giới tăng từ 549.400 lên 573.278người, số lượng tử vong do ung thư bàng quang từ 199.900 tăng lên 212.536 người[1], [2] Tại Việt Nam ung thư bàng quang đứng vị trí thứ 2 sau ung thư tuyến tiềnliệt Số lượng mỗi năm khoảng 2000 trường hợp bệnh, tỷ lệ nam/nữ thay đổi từ1,2/1 lên 3,5/1 [3]

Theo hướng dẫn của hội niệu khoa Châu Âu ung thư bàng quang được chiathành hai loại: ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ (Tis, Ta, T1) và ung thư bàngquang xâm lấn cơ (T2, T3, T4) [4] Tại thời điểm chẩn đoán có khoảng 75-80% làung thư biểu mô chưa xâm lấn cơ, trong đó 70% là ung thư dạng nhú chưa xâm lấn:

Ta, 20% u xâm lấn đến màng đáy dưới biểu mô: T1, và 10% là u bề mặt: Tis [5].Sau phẫu thuật nội soi cắt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ, bệnh tái phátkhoảng 61%, tăng độ mô học 16,3% và 4,5% tiến triển giai đoạn, xâm lấn hơn trước[6]

Bệnh ung thư bàng quang đứng thứ hai trong các ung thư đường tiết niệu, tỷ lệmắc bệnh, tỷ lệ chết do bệnh và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn còn cao Cho đếnnay ung thư bàng quang ở giai đoạn chưa xâm lấn cơ được điều trị cơ bản bằngphẫu thuật nội soi để loại bỏ khối u đồng thời dự phòng tái phát và tiến triển xâmlấn sau phẫu thuật bằng liệu pháp bổ trợ gồm hóa chất hoặc miễn dịch trị liệu

Tuy nhiên, trong quá trình áp dụng phương pháp cắt đốt u bằng dao điện đơncực, các nghiên cứu tổng kết của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ tai biến biến chứng cònkhá cao: tỷ lệ biến chứng chung có nghiên cứu lên đến 43,3%; người ta đã ghi nhậncác nguy cơ bất lợi như: tỷ lệ phản xạ thần kinh bịt cao gây co giật khối cơ khép đùi

dễ gây tai biến thủng bàng quang (1,3 - 5%), chảy máu trong lúc phẫu thuật và hậuphẫu (13%), khó cắt hết tổ chức ung thư [7] Ngoài ra dao điện đơn cực hoạt động

ở nhiệt độ 400 C nên mô cắt bị hóa than đáng kể, cản trở việc cắt lớp mô bên dưới,⁰mẫu bệnh phẩm bị đốt cháy nhiều ảnh hưởng đến chẩn đoán giai đoạn xâm lấn và

độ mô học [8]

Gần đây sự phát minh ra dao điện lưỡng cực khắc phục được những nhượcđiểm của dao điện đơn cực, cắt lưỡng cực dòng điện không đi qua cơ thể nên hạnchế kích thích thần kinh bịt, từ đó giảm tỷ lệ tổn thương bàng quang, chảy máu…[9], [10] Ngoài ra khi cắt bằng dao điện lưỡng cực, năng lượng tần số vô tuyến(RF) ở nhiệt độ 40-70 C nên mô ít bị hóa than, đường cắt vào mô sắc nét và chính⁰xác, cầm máu tốt hơn, từ đó việc cắt và lấy lớp cơ bên dưới thuận lợi hơn, đảm bảocắt hết u đồng thời có được mẫu bệnh phẩm chất lượng góp phần phân tầng chínhxác bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ, nhằm tiên lượng và theo dõi điều trị, từ đónâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn

cơ [8], [11]

Gần đây trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tính ưu việtcủa dao điện lưỡng cực so với đơn cực trong ứng dụng cắt u bàng quang, cùng với

phối hợp điều trị bằng đa mô thức đã góp phần nâng cao chất lượng trong điều trịbệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ [12], [13], [14].

Tại Việt Nam, ứng dụng dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật nội soi tiết niệumới chỉ thực hiện ở một vài trung tâm tiết niệu lớn, đã có nhiều nghiên cứu cho thấytính ưu việt của dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật tuyến tiền liệt, rất ít nghiên cứuứng dụng dao điện lưỡng cực trong nội soi điều trị ung thư biểu mô bàng quangchưa xâm lấn cơ

Nhằm khảo sát đánh giá ứng dụng của dao điện lưỡng cực điều trị ung thư

biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ tại Bệnh viện Quân y 103.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu bàng quang.

1.1.1 Cấu tạo

Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp: lớp ngoài là thanh mạc, lớp giữa làcác lá cơ và lớp trong cùng là niêm mạc, ở giữa lớp cơ và lớp niêm mạc có lớp dướiniêm mạc Cơ bàng quang được cấu tạo gồm các cơ dọc ở ngoài cùng, cơ vòng ởgiữa và thớ cơ dọc ở phía trong

Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt, khi bàng quang rỗng niêm mạc xếpnếp tạo thành các nếp niêm mạc Hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo là 3 đỉnh của tamgiác bàng quang (trigone) [15]

Lớp cơ là ranh giới để xác định UTBQ đang ở giai đoạn nào đã xâm lấn haychưa, trong phẫu thuật nội soi khi cắt hết đáy khối u cần cắt thêm mảnh cơ dưới đáy

u làm giải phẫu bệnh nhằm xác định độ xâm lấn

1.1.2 Liên quan bàng quang và thần kinh.

Các dây thần kinh đều tách ở đám rối hạ vị và thần kinh cùng II, III chi phối

vận động cơ và cảm giác của bàng quang

Dây TK bịt được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinh thắt lưng 2,

3, 4 TK bịt đi ở bờ trong của cơ thắt lưng, chạy xuống dưới rồi đi vào rãnh bịt cùngvới động mạch bịt Dây TK đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước và sau kẹp lấy bờtrên cơ khép ngắn Nhánh trước chi phối cho khớp háng, cơ khép dài, cơ khép ngắn

và các nhánh da cho mặt sau đùi, nhánh sau chi phối cho cơ khép lớn và thườngtách ra một nhánh cho khớp gối [16]

Dây TK bịt chạy qua hố bịt nằm sát thành bên của BQ Tùy thuộc vào thể tíchnước trong BQ mà mối liên quan của thành bên và dây bịt có chặt chẽ hay không.Khi cắt u BQ không nên để BQ đầy nước rửa nhằm giảm tiếp xúc của thành BQ với

TK bịt, ngoài ra nên dùng dao điện có cường độ tối thiểu để cắt u ở vị trí thành bên

BQ nhằm giảm kích thích mạnh lên dây TK bịt tránh gây co giật cơ khép đùi, phòngngừa tai biến tổn thương thành BQ

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang.

1.2.1 Thuốc lá.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với UTBQ, được đánh giáchiếm khoảng 50% các trường hợp u BQ Khói thuốc lá chứa các amin thơm như βnaphthylamine và hydrocarbon thơm đa vòng, được đào thải qua thận và gây ra chấtsinh ung thư ảnh hưởng lên toàn bộ đường tiết niệu Phơi nhiễm môi trường vớikhói thuốc lá cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc UTBQ [17]

Nguy cơ ung thư BQ tăng dần theo thời gian hút và nguy cơ càng tăng cao khihút hơn 15 điếu thuốc mỗi ngày và 50 gói năm Sự ngừng hút có lợi nhất là từ 20năm trước khi chẩn đoán, do vậy ngay cả khi ngừng hút trong thời gian dài, nguy cơung thư BQ vẫn tăng cao [18]

1.2.2 Nghề nghiệp

Phơi nhiễm nghề nghiệp với các amin thơm (benzidine, 4-aminobiphenyl, naphtylamine, 4-chloro-o-toluidine), hydrocarbon thơm đa vòng và hydrocarbon clohóa là yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai đối với ung thư BQ Chất Naphtylaminevào cơ thể qua mũi, miệng, da Theo đường máu đến gan, nó được oxy hóa thành 2-amin 1-naphtyl, sau đó tiếp hợp với glucuronic thành 2-amin 1-naphtyl glucuronic.Chất này qua thận xuống BQ, tại đây 2-amin 1-naphtyl glucuronic bị betaglucuronidase của nước tiểu phân hủy thành axit glucuronic + 2- amin 1-naphtyl

2-Chất 2-amin 1-naphtyl là nguyên nhân chủ yếu gây ung thư khi nó hấp thu qua niêmmạc BQ.

Khoảng 20% UTBQ liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp Loại tiếp xúcnghề nghiệp xảy ra chủ yếu trong các nhà máy công nghiệp, trong đó xử lý sơn,thuốc nhuộm, kim loại và sản phẩm dầu khí [17]

1.2.3 Tuổi và giới tính.

Khả năng bị UTBQ tăng lên theo độ tuổi Gặp tỷ lệ cao ở người già độ tuổitrung bình 73 tuổi (64-80 tuổi) [19] Bệnh cũng có thể gặp ở người dưới 30 tuổihoặc trên 90 tuổi

Phụ nữ có tỷ lệ mắc UTBQ thấp hơn bốn lần so với nam giới khả năng là do tỷ

lệ hút thuốc lá thấp hơn và ít phơi nhiễm nghề nghiệp với chất gây ung thư hơn Tuynhiên, tỷ lệ tử vong do UTBQ ở nữ lại cao hơn nam giới và nguyên nhân này vẫncòn chưa được xác định rõ [17], [20]

1.2.4 Yếu tố di truyền và chủng tộc.

Yếu tố di truyền được nghiên cứu ở đây là do sự thay đổi bất thường trong quátrình sao chép từ ADN sang ARN dẫn tới sự thay đổi trong quá trình tổng hợpprotein Nhiều thống kê cho thấy người da trắng dễ bị UTBQ gấp 2 lần so với người

da đen Người Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất Trong khi tiền sử gia đìnhdường như có ít tác động và cho đến nay, không có nội dung của bất kỳ biến thể ditruyền cho UTBQ được thông báo [4]

1.2.5 Các nguy cơ khác.

Ô nhiễm môi trường tiếp xúc với asen trong nước uống được công nhận lànguyên nhân của UTBQ Sử dụng thuốc nhuộm tóc cá nhân có liên quan đến UTBQhay không Trong một NC kiểm soát trường hợp dân số, Koutros S và cs (2011)không tìm thấy mối liên quan giữa sử dụng thuốc nhuộm tóc và nguy cơ UTBQ ở

nữ [21] Các mối nguy cơ khác như nước uống có chất khử trùng trihalomethan, càphê, rượu… còn gây tranh cãi, nhưng qua các nghiên cứu gần đây cho thấy chưa cómối liên quan đến UTBQ [17]

1.3 Chẩn đoán.

1.3.1 Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản.

1.3.1.1 Siêu âm.

Siêu âm là một XN cận lâm sàng tiện lợi và đạt hiệu quả cao, ngày càng được

sử dụng nhiều hơn như một công cụ khởi đầu để đánh giá đường tiết niệu Siêu âmqua thành bụng cho phép khảo sát các đặc tính của khối bất thường ở thận, pháthiện thận ứ nước hay có thể nhìn thấy các khối u trong BQ [22]

Gần đây nhất (2019) một công nghệ mới là siêu âm vi mô (MicroUltrasound),với độ phân giải 29-MHz cho phép phân giải cao hơn khoảng 300% so với các hệthống siêu âm thông thường, đã được đề xuất như là một giải pháp thay thế khôngthua kém so với MRI đa thông số (mpMRI) nhằm phát hiện ung thư BQ cũng nhưphân biệt được rõ ràng ba lớp của thành BQ: niệu mạc, cơ BQ, ngoại mạc Tất cảnhững ung thư ≥ 0,5cm được nhìn thấy rõ Tuy số lượng NC còn ít nhưng bước đầucho thấy siêu âm vi mô có khả năng phân biệt được khối u BQ đã phát triển xâm lấn

cơ hay chưa [23]

Hình 1.1 (A) Siêu âm vi mô (B) Mô bệnh học của thành BQ bình thường.

3 lớp cấu trúc gồm: niêm mạc bên trong (tăng âm), lớp cơ BQ (tính chất siêu âm

trung tính đồng nhất) và thanh mạc ngoài cùng (vệt tăng âm mỏng)

*Nguồn: theo Alberto S và cs (2019) [23].

1.3.1.2 Chụp cắt lớp điện toán (CT-scanner).

Ở nhiều trung tâm, chụp cắt lớp điện toán hệ tiết niệu được sử dụng như là một

sự lựa chọn trong chẩn đoán UTBQ, đặc biệt ở các UTBQ xâm lấn cơ và các u ởđường tiết niệu trên, CT scanner cung cấp thông tin về tình trạng hạch bạch huyết

và các cơ quan lân cận

Trong trường hợp tiểu máu, chụp cắt lớp CT scanner hệ tiết niệu có thể được

sử dụng nhằm đánh giá toàn bộ hệ thống tiết niệu, loại trừ các tổn thương đường tiếtniệu trên, chẩn đoán nguyên nhân gây ra tiểu máu Chụp CT scanner hệ tiết niệu đòihỏi thời gian kiểm tra ngắn, độ chính xác cao và là xét nghiệm mà bệnh nhân cảmthấy dễ chịu hơn thủ thuật nội soi bàng quang

Hình 1.2 CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm).

*Nguồn: Theo Trinh T W (2018) [24].

Các chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm, chụp CT scanner hệ tiết niệu đều không

có vai trò trong chẩn đoán Tis [4]

1.3.1.3 Chụp MRI.

Cũng như CT scanner, chụp MRI hệ tiết niệu ngoài khả năng chẩn đoán u BQcòn thông báo tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận Ngoài ra, bằngcách sử dụng MRI đa thông số: quan sát hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh BQ(VI-RADS) có thể phân biệt chính xác giữa UTBQ chưa xâm lấn cơ với UTBQ xâmlấn cơ, với độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu là 89% (ở mức VI-RADS > 2) [25]

1.3.1.4 Soi bàng quang.

Chẩn đoán ung thư BQ cuối cùng tùy thuộc vào kiểm tra nội soi BQ, lấy mẫu

u bằng sinh thiết tức thì để đánh giá mô học Tis được chẩn đoán bởi kết hợp nội soi

BQ, tế bào nước tiểu, đánh giá mô bệnh học của sinh thiết đa điểm [4]

Hình 1.3 Hình ảnh u bàng quang không có cuống.

Soi dưới ánh sáng trắng (a) và ánh sáng dải hẹp (b)

*Nguồn: theo Liem E I M L (2017) [26].

1.3.1.5 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu

Việc XN các mẫu nước tiểu hoặc nước rửa BQ tìm tế bào ung thư bong trócđặc hiệu cao với u grade 3 hoặc HG (84%), nhưng độ nhạy thấp ở u grade 1, grade 2(16%) Độ nhạy trong phát hiện Tis là 28-100% Xét nghiệm tế bào là có lợi, đặcbiệt là hỗ trợ cho soi BQ; ở bệnh nhân với u G3/HG, tế bào nước tiểu dương tínhchỉ ra rằng có u ở bất kỳ đâu trên đường tiết niệu; tuy nhiên: tế bào niệu âm tính,cũng không loại trừ được sự hiện diện của khối u [4]

Hình 1.4 Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao.

*Nguồn: theo Compérat E [27].

1.3.1.6 Giải phẫu bệnh.

Việc đánh giá GPB các mẫu mô thu được từ cắt đốt nội soi hay qua sinh thiết

là bước cần thiết trong chẩn đoán UTBQ Kết quả GPB có thể chỉ rõ loại ung thư,

độ mô học và độ xâm lấn của ung thư vào thành BQ Điều cần thiết để kết quả GPBchính xác là mẫu mô thu được phải có chất lượng cao, đồng thời phải lấy đến lớp cơthành BQ [28]

Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ gồm u giai đoạn Ta, T1, Tis Ung thưbàng quang xâm lấn cơ gồm u giai đoạn T2, T3, T4 [4]

Hình 1.6 Vi thể ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang.

*Nguồn: theo MacVicar A D [29].

1.3.1.7 Xét nghiệm chất đánh dấu phân tử trong nước tiểu.

Hiện nay trong thực hành niệu khoa có 3 XN mang nhiều hứa hẹn: NMP22(Nuclear matrix protein 22), Uro Vision và ImmunoCyt [30]

Số lượng test đường niệu đã phát triển, tuy nhiên cho đến nay theo tổng kếtcủa hội niệu khoa Châu Âu vẫn không có marker nào được chấp nhận cho chẩnđoán hoặc theo dõi trong các hướng dẫn thực hành và lâm sàng thông thường [22]

1.3.2 Các phương pháp mới để tìm u.

1.3.2.1 Chẩn đoán quang động học: PDD - Photodynamic Dignosis

Theo quy trình chuẩn, soi bàng quang và cắt đốt nội soi được thực hiện bằngánh sáng trắng Tuy nhiên, khi sử dụng ánh sáng trắng có thể dẫn đến bỏ sót các tổnthương đã hiện diện nhưng rất nhỏ hoặc tổn thương dạng Tis

Chẩn đoán quang động học thực hiện bằng ánh sáng xanh tím sau khi truyềnnhỏ giọt liên tục 5-aminolaevulinic acid (5-ALA) hay hexaminolaevulinic acid

(HAL) vào bàng quang Tế bào ung thư tích tụ những hợp chất phản ứng quang học

và phát ra huỳnh quang trong dải màu đỏ của quang phổ khi bị kích thích bằng ánhsáng màu xanh tím Khi đó việc sinh thiết và cắt đốt được hướng dẫn bởi ánh sánghuỳnh quang, u sẽ hiện ra màu đỏ trên nền ánh sáng xanh, làm tăng độ chính xáchơn so với cách chẩn đoán dùng ánh sáng trắng, đặc biệt là cho việc chẩn đoán Tis[3], [31]

Hình 1.7 Tổn thương bàng quang soi dưới ánh sáng trắng và chẩn đoán quang

động học.

*Nguồn: theo Seisen T (2013) [32].

1.3.2.2 Ánh sáng dải hẹp: NBI – Narrow Band Imaging.

Ánh sáng dải hẹp làm tăng tính rõ rệt của cấu trúc cơ trên bề mặt màng nhầy,không giống như ánh sáng trắng sử dụng tất cả các màu quang phổ Ánh sáng dảihẹp chỉ dùng ánh sáng xanh thẫm (blue light - 415nm) và xanh lá cây (green light -540nm), hai loại ánh sáng này được hấp thu mạnh bởi hồng cầu và xuất hiện đậmhơn mô thường Ánh sáng xanh thẫm làm nổi bật những mao mạch nông, ánh sángxanh lá cây làm nổi bật các tĩnh mạch sâu

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng nội soi bằng NBI có nhiều hiệu quả trong việcphát hiện UTBQ tiên phát và tái phát hơn so với soi bằng ánh sáng trắng (WLI) Ye

Z và cs (2015) nghiên cứu trên 384 bệnh nhân cho thấy: đối với soi bằng NBI: độnhạy 97,7%, độ đặc hiệu 50%, trong khi soi bằng WLI: độ nhạy 66,7%, độ đặc hiệu25% [33]

Hình 1.8 Tổn thương BQ dưới ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp

*Nguồn: theo Zainfeld D (2017) [34].

1.4 Điều trị.

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UTBQ khác nhau như hóa chất tạichỗ, hóa chất toàn thân, xạ trị, phẫu thuật hoặc kết hợp các phương pháp trên vớinhau Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó đặc điểm

tổn thương giải phẫu bệnh lý đóng vai trò quyết định Ngoài ra còn căn cứ vào tìnhhình thực tế như thể trạng bệnh nhân, kinh tế, cơ sở vật chất và trang thiết bị cũngnhư trình độ của nhân viên y tế.

1.4.1 Điều trị phẫu thuật mở.

- Việc cắt bỏ khối u phụ thuộc mức độ tổn thương GPB của khối u

+ Với các UTBQ chưa xâm lấn cơ, mục tiêu của cắt nội soi là nhằm có đượcchẩn đoán đúng và cắt hết các tổn thương nhìn thấy được Đây là quy trình chủ yếutrong chẩn đoán và điều trị UTBQ [4] Trong đó cắt u nội soi qua niệu đạo làphương pháp lý tưởng được áp dụng, tuy nhiên tại các cơ sở chưa được trang bịphương tiện đầy đủ thì có thể tiến hành mở bàng quang cắt u hoặc cắt bàng quangbán phần

+ Đối với các UTBQ xâm lấn qua lớp màng đáy vào lớp cơ thì chỉ định cắt bỏbàng quang toàn bộ là phương pháp tối ưu [4] Đây là PT nặng nề cho BN bởi phảicắt bỏ toàn bộ hệ thống bàng quang - tuyến tiền liệt - túi tinh (ở nam), cắt bàngquang và tử cung buồng trứng và phần niệu đạo ở nữ, bóc lấy hết lớp mỡ quanhbàng quang và cuống mạch, đồng thời nạo vét hạch chậu, việc chuyển dòng tiểuđược tiến hành theo hai hướng chính: tạo hình bàng quang mới bằng ruột hoặcchuyển dòng nước tiểu ra da [35], [36], [37] Các phương pháp chuyển dòng nướctiểu ra da bao gồm: đưa 2 niệu quản ra da trực tiếp hoặc gián tiếp (Bricker), đưanước tiểu vào ruột (Kofey), tạo hình bàng quang bằng đoạn ruột (Calmey) [38] Tuynhiên phương pháp nào cũng gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân, ảnh hưởng tớichất lượng cuộc sống [37]

- Tại Việt Nam đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu cắt BQ toàn bộ và tạohình BQ bằng quai ruột giúp cải thiện tốt lưu lượng dòng tiểu, thể tích tồn lưu bàngquang và nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân [39] Ngoài ra, bước đầu đã ứngdụng thành công cắt BQ toàn bộ bằng Robot [40], [41], [42]

1.4.2 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.

1.4.2.1 Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng đơn cực.

Năm 1910, Beer E là người đầu tiên sử dụng dòng điện cao tần vào việc cắtđốt u BQ [43] Việc cắt nội soi u BQ được áp dụng rộng rãi với mục đích:

• Điều trị chủ yếu cho phần lớn các UTBQ chưa xâm lấn cơ (kèm theo điều trị

hỗ trợ với liệu pháp hóa trị hay miễn dịch trong bàng quang)

• Cung cấp thông tin chính xác về giai đoạn, cũng như mức độ biệt hóa tế bàocủa u bàng quang thông qua giải phẫu bệnh

• Làm giảm triệu chứng như là tiểu máu, nhất là khi không thể áp dụng cácphương pháp điều trị khác: cắt bỏ bàng quang, xạ trị (radiotherapy)

• Làm giảm kích thước hay số lượng u trước khi tiến hành xạ trị

Tỷ lệ biến chứng chung còn khá cao, từ 5,1 - 43,3% tùy theo tác giả [7] Tầnsuất biến chứng xảy ra là cao hơn ở các u lớn, nhiều u, u nằm ở vị trí khó như thànhtrước, đỉnh hay túi thừa bàng quang và phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuậtviên Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu Biến chứng nghiêm trọng nhất làthủng bàng quang tùy theo tác giả và phần lớn là hệ quả của sự kích thích thần kinhbịt [44]

Một nghiên cứu gần đây của tác giả Zhang K Y (2017) sử dụng dao điện đơncực để cắt nguyên khối UTBQ CXLC, với kích thước u ≤ 3cm (80%), u > 3cm(20%) Với những u nhỏ thì dùng vòng cắt (loop) đốt nhẹ đánh dấu niêm mạc vòngquanh cách bờ khối u 0,5-1cm, đồng thời đốt cầm máu các mạch máu đi vào khối u,sau đó dùng vòng cắt cắt vào niêm mạc từng đoạn nhỏ, khi quan sát thấy được lớp

cơ sâu thì vòng cắt di chuyển ra trước dọc theo lớp cơ, đáy khối u dần dần đượcnâng lên và u được cắt ra nguyên khối Với những u lớn hơn thì phần u nhô ra đượccắt trước, phần cuống còn lại và đáy khối u được cắt nguyên khối với kỹ thuật nêutrên Kỹ thuật này mang lại ưu điểm là tất cả các khối u được cắt thành công, không

có hiện tượng sót u, 100% có mảnh cơ ở bệnh phẩm, tuy nhiên tỷ lệ kích thích thầnkinh bịt vẫn còn cao (22%), tỷ lệ thủng bàng quang 5% [45]

1.4.2.2 Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng laser.

Đây là phương pháp tương đối mới, việc ứng dụng laser trong điều trị bệnhUTBQ CXLC qua niệu đạo có nhiều ưu thế hơn so với phương pháp cổ điển như:cải thiện tình trạng cầm máu, ít đau hơn so với sử dụng điện đơn cực, giảm thời giancần thiết lưu sonde niệu đạo - bàng quang, giảm thời gian nằm viện, không kíchthích TK bịt, hạn chế thủng bàng quang, sử dụng dung dịch nước muối sinh lý nêntránh được hội chứng nội soi [46], [47]

Năm 2014, He D và cs ứng dụng laser green-light potassium titanyl phosphate(KTP) với kỹ thuật cắt nguyên khối u cho 45 bệnh nhân UTBQ CXLC Tác giả thấythời gian phẫu thuật ngắn, rửa bàng quang sau mổ là không cần thiết cho hầu hết

BN, thời gian nằm viện sau mổ là 2,5 ngày [48]

Năm 2022 tác giả Mao T sử dụng laser diode 980nm cắt nguyên khối cho 88bệnh nhân UTBQ CXLC, tác giả sử dụng sợi quang laser 600µm, công suất 120Wcắt vòng theo chu vi cách rìa khối u 0,5-1cm (đối với u nhỏ) hoặc cắt ngay ranh giớikhối u (đối với u lớn), vết cắt sâu dần vào lớp cơ BQ bên dưới khối u, bóc tách sắcnét giữa lớp cơ và thanh mạc BQ, đáy khối u và lớp cơ được tách khỏi lớp thanhmạc, toàn bộ khối u được cắt nguyên khối Kết quả cho thấy thời gian phẫu thuậttrung bình 37,7 ± 4,6 phút, thời gian rửa BQ sau mổ ngắn 4,1 ± 0,6 giờ; không cóphản xạ TK bịt, không có chảy máu lớn, thủng BQ 1,1% [46] Tác giả Leonardi R

sử dụng laser diode 980-1470nm cắt nguyên khối cho 189 bệnh nhân UTBQ CXLC,kích thước u lớn nhất 3cm, kết quả tất cả các khối u được cắt thành công, các mẫubệnh phẩm đều có mảnh cơ, không có tai biến biến chứng trong và sau phẫu thuật,theo dõi 6 tháng không thấy u tái phát tại vị trí u mổ lần trước [47]

Nhằm so sánh các kỹ thuật mổ TURBT đơn cực, TURBT lưỡng cực vàholmium laser, năm 2010 Xishuang S và cs ứng dụng các kỹ thuật mổ này để cắt ucho 173 bệnh nhân u bàng quang CXLC, tác giả thông báo TURBT lưỡng cực vàTURBT holmium laser có thời gian rửa bàng quang sau phẫu thuật ngắn hơn, cácbiến chứng trong và sau mổ: thủng bàng quang, phản xạ TK bịt, biến chứng chảymáu là ít hơn [49]

1.4.3 Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô BQ chưa xâm lấn cơ.

1.4.3.1 Bốc hơi u BQ chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng dao điện đơn cực.

Năm 1996 McKiernan J và cs thông báo về sử dụng bốc hơi bằng dao điệnđơn cực cho 9 bệnh nhân u nông BQ Kỹ thuật này làm bốc hơi nhanh tổ chức mô u

BQ, đồng thời làm đông máu tức thì toàn bộ bề mặt rộng của diện phẫu thuật.Những đặc điểm này đặc biệt hữu ích khi phẫu thuật u BQ kích thước lớn nhằmkiểm soát tốt các khối u lớn và tránh được các biến chứng Tuy nhiên thời gian phẫuthuật kéo dài, trong NC này kích thước u trung bình khoảng 4,3cm, nhưng thời gianphẫu thuật trung bình lên đến 80 phút [50]

1.4.3.2 Bốc hơi u BQ chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực

Thiết bị lưỡng cực bốc hơi UTBQ CXLC có điện cực hoạt động và điện cựchồi lưu được gắn trên một thanh mang đơn Các khối u được bốc hơi theo kiểu từngbước, từ ngoại vi đến đáy Đáy khối u được cắt bởi vòng cắt điện tiêu chuẩn và cắtsâu đến lớp cơ nhằm khảo sát được giai đoạn xâm lấn của u Với kỹ thuật này Pu X

Y và cs (2008) nghiên cứu 121 BN được điều trị bốc hơi lưỡng cực các khối u bàngquang, thời gian theo dõi 3 - 5,5 năm Thời gian mổ trung bình 25 ± 16 phút, thờigian nằm viện sau mổ: 3 ngày Biến chứng 13,2% Trong đó có 2,5% chảy máu phảitruyền máu, 1,7% tổn thương thành BQ mức độ nhẹ, 4,9% có biểu hiện co thắt cơkhép, 4,1% xơ hẹp niệu đạo, không có hội chứng nội soi xảy ra sau PT Theo dõisau mổ có 33,9% tái phát, 10,7% tiến triển giai đoạn Tỷ lệ không tái phát 5 năm là45,5% [51]

1.4.3.3 Bốc hơi u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng laser.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy bốc hơi u bằng laser có nhiều ưu điểm hơn

so với điện đơn cực Tuy nhiên tính ưu việt giữa laser và điện lưỡng cực thì chưa rõràng và còn đang trong nghiên cứu

Gần đây, nhằm mục đích nghiên cứu liệu pháp laser bốc hơi có phải là sự lựachọn thay thế cho điều trị bệnh UTBQ CXLC, tác giả Cheng B và cs (2017) nghiêncứu so sánh 64 trường hợp nội soi cắt u BQ CXLC bằng dụng cụ đơn cực và bốchơi bằng laser KTP (potassium titanyl phosphate laser) Kết quả cho thấy bốc hơibằng laser KTP vượt trội hơn TURBT đơn cực với thời gian PT ngắn hơn (p =0,008), tỷ lệ không có cơ ở mẫu bệnh phẩm thấp hơn (p = 0,044), thời gian nằmviện sau mổ ngắn hơn (p = 0,044), ít biến chứng hơn và tỷ lệ tái phát sau mổ 1 nămthấp hơn (p = 0,015) Tác giả kết luận: KTP laser bốc hơi điều trị UTBQ CXLC là

an toàn và khả thi, xa hơn cần xác thực rộng rãi ở các nhóm NC lớn và thời giantheo dõi dài hơn [52]

1.4.4 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực.

1.4.4.1 Ứng dụng TURBT lưỡng cực trên thế giới.

Từ năm 1988, với sự phát triển của công nghệ, điện lưỡng cực có thể hoạtđộng trong các dụng cụ nội soi tiết niệu, không cần điện cực trung gian nên khônggây bỏng da và có thể hoạt động trong môi trường nước muối Do vậy các nhà nộisoi bắt đầu hướng đến sử dụng các hệ thống dao điện lưỡng cực hơn là hệ thống PTdao điện đơn cực Hơn nữa các NC trên động vật cũng chỉ ra rằng điện lưỡng cực cóhiệu quả trong dung dịch muối thông thường và sử dụng năng lượng thấp hơn so với

điện đơn cực Nhằm xác nhận dao điện lưỡng cực có hoạt động tốt như dao điệnđơn cực và có khả năng cầm máu đầy đủ về mặt lâm sàng hay không Năm 1990Kramolosky E và Tucker R tại bệnh viện trường đại học Iowa đã tiến hành dùngdao điện lưỡng cực sinh thiết và lấy những u BQ nhỏ trên 36 BN Kết quả không cóhiện tượng chảy máu sau thủ thuật, không có điện cực trung gian nên không gâybỏng da [53].

1.4.4.2 Cơ chế hoạt động của hệ thống dao điện lưỡng cực.

Công nghệ điện lưỡng cực đã được phát triển với điện cực hoạt động và điệncực trung gian ở gần nhau, chỉ bị ngăn cách bởi một lớp cách điện Năng lượng từmáy phát chạy qua điện cực hoạt động, qua quầng plasma (lớp khí mỏng bao quanhđiện cực), qua dung dịch dẫn điện tới mô cắt và quay trở lại qua điện cực trung gianngay trong vòng cắt tới dây chủ động tới mặt đất nên hạn chế nguy cơ bỏng do sơxuất từ sự tiếp xúc không đúng quy cách Với dòng hoạt động và điện thế thấp củađiện lưỡng cực sẽ hạn chế bất kỳ nguy cơ giao thoa nào với thiết bị tạo nhịp tim[54]

1.4.4.3 Kỹ thuật cắt u bàng quang bằng dao điện lưỡng cực.

Kỹ thuật cắt u bàng quang bằng dao điện lưỡng cực cũng tương tự như cắtbằng dao điện đơn cực, vòng cắt của dao điện lưỡng cực nhỏ hơn nên mô cắtthường nhỏ hơn so với dao điện đơn cực Với những u bàng quang nhỏ (≤ 1cm)hoặc có cuống nhỏ có thể cắt nguyên khối u, với những u bàng quang lớn hoặc u cóchân bám rộng thì cắt từng lớp từ ngoài vào, cắt hết u, lấy lớp cơ dưới chân u và cắtrộng ra xung quanh khoảng 1cm Mẫu bệnh phẩm gửi làm GPB phải để trong các lọriêng biệt và phải đảm bảo có mảnh cơ [55]

1.4.4.4 Những nghiên cứu lâm sàng về TURBT lưỡng cực trên thế giới.

Với mục đích khắc phục những nhược điểm của dao điện đơn cực, việc ứngdụng dao điện lưỡng cực trong TURBT cho phép sử dụng nước muối sinh lý làmdịch truyền rửa trong lúc thao tác, vì vậy tránh được nguy cơ bị hội chứng nội soi.Ngoài ra phương pháp này làm giảm thiểu nguy cơ phản xạ thần kinh bịt nên giảmđược tỷ lệ thủng bàng quang trong lúc cắt đốt

Nghiên cứu lâm sàng ban đầu và những nghiên cứu so sánh TURBT lưỡng cực với TURBT đơn cực.

Năm 2001 Wang D S ứng dụng dao điện lưỡng cực cắt nội soi ở 11 bệnhnhân u BQ, nhằm đánh giá mô cắt có thể được sử dụng để đánh giá độ xâm lấn và

độ mô học Kết quả cho thấy dao điện lưỡng cực thích hợp cho TURBT, mô BQ thuđược có chất lượng mô học đảm bảo cho chẩn đoán [56]

Từ năm 2002 đến năm 2007, nhằm so sánh tính hiệu quả, an toàn và đặc điểm

mô bệnh học của mẫu mô cắt giữa TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực, nghiêncứu của Yang S J và cs cho thấy so với dao điện đơn cực, sử dụng dao điện lưỡngcực cắt u BQ chưa xâm lấn cơ, sự thay đổi nồng độ hemoglobin trong máu sau phẫuthuật là thấp hơn (p = 0,038), thời gian lưu sonde niệu đạo - bàng quang ngắn hơn(p = 0,026) Mức độ tổn thương do nhiệt nơi sinh thiết không khác nhau giữa hainhóm Sự thay đổi bệnh học nơi sinh thiết sau khi sử dụng dao điện đơn cực vàlưỡng cực là giống nhau [57]

Từ 10/2007 đến 12/2009 với mục tiêu đánh giá tính hiệu quả và an toàn củaTURBT lưỡng cực so với TURBT đơn cực Del Rosso A và cs so sánh khoảng 132trường hợp nội soi cắt u nông bàng quang bằng dao điện đơn cực và lưỡng cực Kếtquả cho thấy ở nhóm dùng dao điện đơn cực có 2 trường hợp bị thủng bàng quang

và 1 trường hợp có phản xạ thần kinh bịt, các biến chứng này không xảy ra ở nhómdùng dao điện lưỡng cực Thời gian nằm viện ngắn hơn ở nhóm dùng dao điệnlưỡng cực (p < 0,05) [58]

Năm 2016, để khảo sát liệu dao điện lưỡng cực có thể là thay thế cho dao điệnđơn cực trong điều trị UTBQ CXLC Chenming Z tổng kết 8 nghiên cứu so sánh

500 bệnh nhân TURBT lưỡng cực với 490 bệnh nhân TURBT đơn cực, kết quả ởnhóm TURBT lưỡng cực có thời gian mổ ngắn hơn, thời gian lưu sonde niệu đạobàng quang ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít mất máu và ít giảm nồng độ

Hb hơn so với TURBT đơn cực (p < 0,05) Kết quả cho thấy những lợi điểm củaTURBT lưỡng cực so với TURBT đơn cực, cũng như chứng minh sự an toàn vàhiệu quả của TURBT lưỡng cực trong điều trị UTBQ CXLC [59]

Năm 2017, với mục đích khảo sát tỷ lệ về tai biến biến chứng cũng như đánhgiá tính an toàn, hiệu quả của TURBT lưỡng cực Nghiên cứu củaThirugnanasambandam V so sánh khoảng 100 trường hợp nội soi cắt u BQ chưaxâm lấn cơ bằng dao điện đơn cực và lưỡng cực Tác giả kết luận cắt lưỡng cực cáckhối u bàng quang có tỷ lệ biến chứng thấp hơn, đặc biệt là chảy máu, hội chứngnội soi, kích thích thần kinh bịt và thủng bàng quang TURBT lưỡng cực là an toàn

và hiệu quả trong điều trị UTBQ CXLC [60]

Năm 2021 có nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp của các tác giả: Sharma G.,Mao X., Tzelves L., kết quả nghiên cứu một lần nữa khẳng định sự ưu việt của daođiện lưỡng cực so với đơn cực: ít kích thích TK bịt nên giảm tỷ lệ thủng BQ, giảmchảy máu, thời gian nằm viện sau mổ ngắn, mẫu bệnh phẩm ít bị đốt cháy đảm bảochất lượng cho nhà GPB [61], [62], [63]

Để đánh giá tính khả thi và hiệu quả của dao điện lưỡng cực so với laserthulium CW trong điều trị UTBQ CXLC, nghiên cứu của Zhang X R và cs (2015)cho thấy: thời gian PT ở nhóm TURBT lưỡng cực 28,43 phút thấp hơn so với nhómlaser thulium CW 31,5 phút (p = 0,044), không có sự khác biệt giữa hai nhómTURBT lưỡng cực và laser thulium CW về các biến khác như: sự tái phát, tiến triểngiai đoạn, thời gian sống trung bình không có u… [64]

TURBT lưỡng cực và các vấn đề liên quan.

Với mục đích nghiên cứu về mẫu cơ ở bệnh phẩm u BQ trong phẫu thuật cắt ubằng dao điện đơn cực so với lưỡng cực, NC của tác giả Jeremy Y C T và cs(2017) trên 160 bệnh nhân UTBQ CXLC cho thấy tỷ lệ mẫu u BQ có mảnh cơ ởnhóm TURBT lưỡng cực (84,6%) nhiều hơn ở nhóm TURBT đơn cực (67,7%) (p =0,025); tỷ lệ phải rửa BQ liên tục sau mổ ở nhóm TURBT lưỡng cực (18,7%) ít hơn

ở nhóm TURBT đơn cực (43%) (p = 0,001) Tác giả kết luận TURBT lưỡng cực có

tỷ lệ chảy máu sau mổ ít hơn đồng thời mang lại cho Bác sỹ giải phẫu bệnh nhữngmẫu bệnh phẩm chất lượng hơn [8]

Đã có những nghiên cứu khảo sát cho thấy tính an toàn và hiệu quả của daođiện lưỡng cực trong cắt nguyên khối UTBQ CXLC [65], [66], [67] Năm 2017,

Abotaleb A A và cs bước đầu ứng dụng điện cực hình nấm cắt nguyên khối u bàngquang chưa xâm lấn cơ cho 46 bệnh nhân Kết quả trung bình: về thời gian khoét u

là 17 phút, thời gian phẫu thuật 27,9 phút, giảm Hb máu 1,3g/dL, thời gian rửa bàngquang sau mổ 1,7 giờ, thời gian nằm viện sau mổ 35,4 giờ; có 1 ca phải truyền máutrong 3 trường hợp chảy máu trong mổ, không có dấu hiệu kích thích thần kinh bịt,kiểm tra sau mổ 1 tháng có 13% được chẩn đoán sót u, tỷ lệ tái phát toàn bộ ở thángthứ 12 là 15,2% [68]

Năm 2018, Junfeng Z và cs sử dụng dao điện lưỡng cực với năng lượng dòngcắt 280W dòng đốt 110W, để cắt nguyên khối u bàng quang chưa xâm lấn cơ cho

82 bệnh nhân Tác giả dùng điện cực hình nấm cắt vòng cách rìa chân khối ukhoảng 0,5-1cm, cắt đến lớp cơ sâu và lấy nguyên khối u bao gồm chân u, lớp cơ vàmảnh bên Kích thước u trung bình là 2,42 ± 1,34cm, thời gian phẫu thuật trungbình 35 ± 14 phút Kết quả nghiên cứu cho thấy không có tai biến biến chứng nhưchảy máu, thủng bàng quang và không có kích thích TK bịt Tỷ lệ rửa bàng quangsau mổ chỉ còn 8,5% Theo dõi 18 tháng tỷ lệ tái phát của u Ta 11,5%, u T1 25,5%[12]

Với mục đích làm giảm tỷ lệ tái phát sau PT cho bệnh nhân UTBQ CXLCbằng điều trị đa mô thức, NC gần đây của tác giả Sörenby A (2019) dùng chẩnđoán quang động học (PDD) soi BQ trong mổ, vô cảm toàn thân để tránh kích thích

TK bịt, cắt nội soi u BQ bằng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực, không nhỏ giọt hóachất ngay sau mổ, mà rửa BQ bằng nước vô trùng trong 4 giờ đầu sau mổ, hóa trị bổtrợ tiến hành ở tuần thứ hai hoặc tuần thứ tư sau mổ tùy theo nhóm nguy cơ; tỷ lệ táiphát sau 1 năm giảm từ 22% còn 9,6%; Tác giả cho rằng điều trị đa mô thức chobệnh nhân UTBQ CXLC đã cải thiện kết quả PT, chế độ điều trị bổ trợ sau mổ làmgiảm tỷ lệ tái phát [14]

Các phẫu thuật viên tiết niệu ngày càng đối mặt với nhiều bệnh nhân có bệnh

lý kết hợp, đặc biệt là bệnh lý tim mạch kèm theo hoặc có rối loạn đông chảy máu.Với mục tiêu khảo sát sự chảy máu cũng như sự giảm Hb sau mổ khi phẫu thuật ubàng quang có kích thước lớn trên bệnh nhân có rối loạn về đông chảy máu Nghiêncứu của Mohamed M H và cs (2017) nội dung so sánh cắt u bàng quang bằng daođiện đơn cực so với lưỡng cực trên 200 bệnh nhân có u lớn hơn 3cm, tất cả bệnhnhân đều dùng duy trì chống đông Aspirin liều thấp (81mg/ngày) và không ngừngthuốc trước và sau phẫu thuật Kết quả: tất cả bệnh nhân đều được cắt u hoàn hảo,không phải rửa bàng quang liên tục sau mổ, rút dẫn lưu niệu đạo trong 24-48h sau

mổ Giảm nồng độ Hb trung bình sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể ở nhóm TURBTlưỡng cực (0,55g/dL) so với nhóm TURBT đơn cực (1,24g/dL) (p < 0,001) Thờigian nằm viện trung bình sau mổ cũng ngắn hơn ở nhóm TURBT lưỡng cực (31,20giờ) so với nhóm TURBT đơn cực (42,24 giờ) (p < 0,001) [69]

Từ 10/2009 đến 10/2010 nhằm đánh giá tính hiệu quả và an toàn của TURBTlưỡng cực với năng lượng thấp ở bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp Nghiên cứucủa Gupta N P (2011) trên 98 bệnh nhân UTBQ CXLC được cắt nội soi bằng daođiện lưỡng cực với năng lượng thấp, dòng cắt 50w dòng đốt 40w, trong đó có 27

BN có bệnh kèm (18 trường hợp bệnh mạch vành, 6 trường hợp mang máy tạo nhịp,

1 trường hợp dãn cơ tim, 2 trường hợp tiền sử nhồi máu cơ tim, 22 trường hợp bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, 11 trường hợp đái tháo đường…) tất cả các bệnhnhân đều được phẫu thuật cắt u hoàn hảo, không có kích thích thần kinh bịt trong

mổ, không xảy ra tai biến biến chứng trong và sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát sau 1năm là 12,4% [9]

Trước đây khi cắt nội soi bằng dao điện đơn cực, ở những bệnh nhân có mangthiết bị cấy ghép điện tử như máy điều hòa nhịp tim , đều phải ngừng hoạt độngthiết bị trước khi tiến hành phẫu thuật hoặc cần có sự giúp đỡ của bác sỹ tim mạch

và máy hỗ trợ điều khiển nhịp tim Với dao điện lưỡng cực, dòng điện chỉ chạy giữahai cực ở đầu que cắt, nên không ảnh hưởng đến máy tạo nhịp tim Do vậy mangmáy tạo nhịp không còn là chống chỉ định của cắt nội soi u BQ Tác giả Lee D.(2005) thông báo sử dụng dao điện lưỡng cực cắt nội soi u BQ ở bệnh nhân mangmáy tạo nhịp mà không xảy ra biến cố cũng như không cần ngừng hoạt động củathiết bị trước phẫu thuật [70]

Giới tính không phải là yếu tố ảnh hưởng tới chỉ định cắt nội soi điều trị bệnhUTBQ CXLC Tuy nhiên phẫu thuật UTBQ trên bệnh nhân nữ đang mang thai thìcần phải cân nhắc đến tình trạng của thai nhi Tác giả Öğreden E (2015) gợi ý thựchiện chẩn đoán xác định u bàng quang nên ở quý 2 của thai kỳ và cho rằng chỉ địnhcắt u bàng quang nội soi bằng dao điện lưỡng cực ở phụ nữ đang mang thai manglại kết quả tốt [71]

1.4.4.5 Những nghiên cứu lâm sàng về TURBT lưỡng cực tại Việt Nam.

Tại Việt Nam trước đây có rất nhiều nghiên cứu cắt u bàng quang chưa xâmlấn cơ bằng dao điện đơn cực của tác giả Vũ Văn Lại (2007), Lê Đình Khánh(2012), Nguyễn Văn Trí Dũng (2017)… [72], [73], [74] Gần đây nhất là nghiêncứu của nhóm tác giả Hà Mạnh Cường, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long (2019) tạibệnh viện Việt Đức [75] Các nghiên cứu đều cho thấy việc chẩn đoán và điều trịbệnh UTBQ CXLC đã có nhiều bước tiến đáng kể

Dao điện lưỡng cực bước đầu được ứng dụng trong điều trị bệnh tăng sinhlành tính tuyến tiền liệt với các nghiên cứu của tác giả Đỗ Ngọc Thể (2019),Nguyễn Ngọc Châu (2019), Nguyễn Lê Quý Đông (2021) [54], [76], [77] Tuynhiên nghiên cứu dùng dao điện lưỡng cực cắt ung thư BQ chưa xâm lấn cơ còn rất

ít, mới chỉ thực hiện ở một vài trung tâm tiết niệu lớn

Năm 2019 tác giả Nguyễn Ngọc Châu và năm 2021 tác giả Trịnh NguyênBách, nghiên cứu cắt nguyên khối u bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điệnlưỡng cực, kết quả bước đầu cho thấy sự an toàn, hiệu quả của kỹ thuật cũng nhưmang lại sự chính xác trong phân giai đoạn bướu bàng quang [78], [79]

Từ năm 2013, tác giả Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt và cs đã ứng dụngcắt u bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực trong môi trường nướcmuối, kết quả bước đầu đã chứng tỏ tính ưu việt của kỹ thuật này Các tác giả nhậnthấy cần nghiên cứu sâu hơn nữa để đánh giá tính an toàn và hiệu quả cũng như cómột chỉ định và quy trình kỹ thuật cụ thể hơn cho kỹ thuật dùng dao điện lưỡng cựcđiều trị u bàng quang chưa xâm lấn cơ trong điều kiện thực tiễn của Việt Nam

1.4.5 Các nghiên cứu ứng dụng tê TK bịt trong vô cảm mổ nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang

Gây tê tủy sống trong cắt u bàng quang qua niệu đạo không ngăn được sự kíchthích bất thường của thần kinh bịt khi thực hiện những nhát cắt điện ở thành bênbàng quang, dẫn đến sự co thắt khối cơ khép đùi, việc này có thể dẫn đến thủngthành BQ do vòng cắt nội soi Để hạn chế nguy cơ này đã có nhiều nghiên cứu ứngdụng tê TK bịt trong cắt nội soi UTBQ CXLC.

Có nhiều phương thức tiếp cận để gây tê TK bịt, nghiên cứu của Hizli F và cs(2016) với 41 bệnh nhân cắt u BQ nội soi qua niệu đạo (TURBT) sau khi được gây

tê tủy sống, số BN này được chia thành 2 nhóm, nhóm 1 có 21 bệnh nhân được gây

tê TK bịt qua đường bẹn, nhóm 2 có 20 bệnh nhân tiếp cận trong lòng bàng quang

để gây tê TK bịt, kết quả ở nhóm 1 có 2 trường hợp thủng BQ, ở nhóm 2 có đến 6trường hợp thủng BQ (p = 0,130) Tác giả nhận xét tê TK bịt với phương thức tiếpcận qua vùng bẹn có hiệu quả cao hơn so với ONB tiếp cận qua đường trong lòngbàng quang (p = 0,032) [80]

Gần đây, NC của Kim Y B và cs (2019) với 62 BN cắt nội soi UTBQ CXLC,sau khi gây tê tủy sống, số BN này được chia thành 2 nhóm, nhóm 1 phối hợp tê TKbịt dưới hướng dẫn của siêu âm (có sử dụng máy kích thích TK) phong bế thuốc têvào khoang gian cơ khép nơi có nhánh trước và nhánh sau của TK bịt Nhóm 2 dướihướng dẫn của siêu âm, tiêm thuốc tê vào khoang gian cơ vị trí nhánh trước vànhánh sau TK bịt mà không sử dụng máy kích thích TK Kết quả: nhóm 1 tỷ lệ thấtbại 0%, nhóm 2 thất bại 19,4% [81]

1.4.6 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi.

Theo hướng dẫn của EAU-2022: Mặc dù TURBT có thể cắt hết hoàn toàn cáckhối u Ta T1, nhưng những khối u này thường hay tái phát và tiến triển xâm lấn cơ

Vì vậy cần xem xét liệu pháp bổ trợ ở tất cả các bệnh nhân sau TURBT [82]

1.4.6.1 Hóa trị lòng bàng quang.

Điều trị nhỏ giọt liều đơn ngay sau phẫu thuật nhằm tiêu diệt các tế bào u cònlại sau TURBT, hoặc loại bỏ các tế bào u còn sót tại vị trí cắt và những khối u nhỏkhông nhìn thấy Tổng kết các nghiên cứu cho thấy nhỏ giọt liều đơn ngay sauTURBT đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát so với TURBT đơn thuần Nhỏ giọt liềuđơn ngay sau TURBT đã giảm 14% tỷ lệ tái phát trong 5 năm (từ 59% xuống 45%).Chỉ định dùng nhỏ giọt liều đơn ngay sau TURBT: bệnh nhân có khối u nguyênphát hoặc bệnh nhân có khối u tái phát với nguy cơ trung bình (với tỷ lệ tái pháttrước đó ≤ 1 lần/năm) và những BN có điểm tái phát EORTC 2006 < 5 Nhữngtrường hợp khác thì nhỏ giọt liều đơn ngay sau TURBT không hiệu quả Sử dụngmitomycin C hoặc các anthracycline nhỏ giọt liều đơn ngay sau TURBT cho thấytác dụng có lợi Nhỏ giọt nước cất liên tục trong 24h đầu sau phẫu thuật có hiệu quảtrong ngăn ngừa tái phát sớm Sau phẫu thuật các tế bào u còn sót có thể cấy ghéptrở lại trong vài giờ đầu, sau đó các tế bào u được cấy chắc chắn và được phủ bởichất nền ngoại bào (extracelluar matrix), do vậy nhỏ giọt liên tục ngay sau TURBTnên được tiến hành trong 24 giờ đầu [82]

Điều trị bổ trợ kéo dài tùy thuộc vào chẩn đoán, phương pháp này làm cảithiện thời gian sống bệnh không tái phát ở những bệnh nhân nhóm nguy cơ trungbình Liệu trình tối ưu của điều trị nhỏ giọt hóa chất kéo dài, thời gian và tần suất

của các đợt truyền hóa chất vẫn còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên thời gian điều trịthường không quá 1 năm [82].

Các hoá chất được ứng dụng bơm vào trong lòng bàng quang là mitomycin C(MMC), các anthracycline (doxorubicin, epirubucin, valrubicin), thiotepa vàmitoxantrone

Doxorubicin (anthracycline): Là một kháng sinh hóa trị liệu có trọng lượngphân tử 580 dalton, do trọng lượng phân tử cao nên rất ít vượt qua thành BQ vàomáu nên hầu như không có tác dụng phụ toàn thân Tuy nhiên, tác dụng phụ tại chỗnhư viêm bàng quang (25%) là phổ biến và nhiều hơn các tác nhân khác Liềuthường dùng từ 30-100mg, 3 lần 1 tuần, trong 3 tháng Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là47% [72]

1.4.6.2 Liệu pháp miễn dịch lòng bàng quang.

Miễn dịch trị liệu trong bàng quang được chỉ định cho các bệnh nhân UTBQCXLC thuộc nhóm nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và những trường hợp thất bạivới hóa trị liệu trong bàng quang Có nhiều tác nhân miễn dịch khác nhau như BCG(Bacillus Calmette-Guerin), Interferon (IFN), Interleukine (IL), Tumor necrosisfactor (TNF), Bropirimine, Rubratin KLH (Keyhole Limpet Hemocyanin)… nhưngphổ biến nhất là BCG

Qua nghiên cứu nhiều tác giả đã kết luận: BCG vào BQ sẽ tạo nên đáp ứngmiễn dịch tại chỗ và đáp ứng miễn dịch toàn thân thông qua vai trò đáp ứng miễndịch qua trung gian tế bào Dưới tác động của BCG đã xảy ra một đáp ứng miễndịch tại chỗ bằng việc tăng cường sự thâm nhiễm các tế bào có thẩm quyền miễndịch tại thành BQ (đại thực bào, lympho, Natural Killer…) Khi các tế bào miễndịch được hoạt hóa sẽ tiết ra các loại cytokine khác nhau (IL-2, IFN-ℽ, TNFα…)đặc trưng cho từng loài Sự tăng cường có mặt các tế bào có thẩm quyền miễn dịchcùng các cytokine đặc trưng do chúng tiết ra đã tạo nên khả năng thực bào mạnh

mẽ, tiêu diệt và loại bỏ tế bào UTBQ tại chỗ Cùng với đáp ứng miễn dịch tại chỗ,BCG tác động trực tiếp lên các tế bào UTBQ thậm chí thâm nhập vào bên trong tếbào u, làm cho các tế bào này tăng cường biểu lộ các kháng nguyên bề mặt (MHC-

II, MHC-I…), các phân tử bám dính tế bào (ICAM-1) và biến đổi thành những tếbào có vai trò như các tế bào trình diện kháng nguyên Nhờ có các biến đổi quantrọng này của các tế bào UTBQ mà khả năng bám dính của chúng được tăng lên,đặc biệt là khả năng nhận diện kháng nguyên và chức năng gây độc tế bào của các

tế bào lympho T, đại thực bào, Natural Killer tăng lên Bên cạnh đó BCG còn tăngcường, hoạt hóa các tế bào T mà chủ yếu là Th1 tiết ra các cytokine đặc trưng nhưIL-2 và IFN-ℽ trong huyết thanh Một mặt các cyctokine này thúc đẩy quá trình đápứng miễn dịch qua trung gian tế bào, mặt khác chúng trực tiếp chống lại các tế bàoUTBQ [72]

Tuy nhiên, những tác dụng không mong muốn do việc bơm BCG vào trongbàng quang chính là nhược điểm lớn nhất của liệu pháp này Phản ứng viêm bàngquang sau bơm BCG gây ra cho BN rất nhiều khó chịu, như các triệu chứng kíchthích, đái buốt thậm chí đái máu Do bị hấp thụ vào tuần hoàn qua thành BQ bị tổn

thương sau cắt nội soi, việc bơm BCG vào bàng quang chỉ được thực hiện sau mổ 2đến 3 tuần, nhưng với doxorubicin hoặc mytomicin C có thể được bơm ngay vàobàng quang sau cắt nội soi.

Để đánh giá tính hiệu quả của liệu pháp miễn dịch BCG trong điều trị bổ trợbệnh nhân UTBQ CXLC, cũng như xác định những BN ít có khả năng đáp ứng vớiliệu pháp BCG nhằm cho phép các nhà niệu khoa thay đổi các phương pháp điều trịkhác có khả năng mang lại nhiều lợi ích hơn cho BN Nghiên cứu phân tích tổnghợp của tác giả Steinberg R L (2015) tại đại học Iowa Hoa Kỳ cho thấy BCG vẫn

là liệu pháp điều trị bổ trợ hiệu quả nhất cho UTBQ CXLC nhưng vẫn có tỷ lệ thấtbại khoảng 40% các trường hợp Những BN không đáp ứng với liệu pháp BCG rơivào các trường hợp sau:

1 Những bệnh nhân với khối u T1 độ mô học cao (HG) tái phát trong vòng 6tháng (kể từ lúc khối u tiên phát) đã được điều trị ít nhất 1 đợt BCG, hoặc nhữngbệnh nhân đã thất bại ít nhất với 2 đợt BCG

2 Những bệnh nhân u dạng Ta đơn thuần tái phát trong vòng 6 tháng

3 Những bệnh nhân u dạng Tis tái phát trong vòng 12 tháng [83]

1.4.6.3 Các nghiên cứu ứng dụng nhóm anthracycline và mytomycin C trong điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi u bàng quang.

Để so sánh hiệu quả các liệu trình điều trị ngắn hạn và dài hạn của pirarubicintrên UTBQ CXLC nguy cơ trung bình và cao, tác giả Hendricksen K (2008) nghiêncứu 731 bệnh nhân UTBQ CXLC, sau phẫu thuật nội soi cắt u được chia thành 3nhóm: nhóm 1 bơm vào lòng BQ 1 liều 50mg pirarubicin hòa với 50ml NaCl 0,9%mỗi tuần trong 4 tuần đầu sau PT và duy trì bơm mỗi tháng 1 lần trong 5 tháng.Nhóm 2 cũng dùng liệu trình như nhóm 1 nhưng bơm thêm 1 liều ngay sau PT (<

48 giờ) Nhóm 3 dùng liệu trình như nhóm 1 nhưng bơm duy trì thêm ở tháng thứ 9

và 12 sau mổ Sau 5 năm theo dõi tỷ lệ không tái phát ở các nhóm 1, 2 và 3 lần lượt

là 44,4%, 42,7% và 45,0% (p = 0,7), tỷ lệ không tiến triển giai đoạn lần lượt là90,0%, 87,7% và 88,2% (p = 0,5) Tác giả kết luận không có sự khác biệt về tỷ lệ táiphát và tỷ lệ tiến triển giai đoạn ở các nhóm BN dù có điều trị bổ trợ pirarubicinngay sau PT (< 48 giờ) hoặc điều trị duy trì thêm ở tháng thứ 9 và 12 sau mổ [84].Nhằm đánh giá hiệu quả của sử dụng liều đơn pirarubicin so với nhỏ giọt ngắnhạn pirarubicin vào lòng BQ sau phẫu thuật ở BN cắt nội soi UTBQ CXLC nguy cơthấp và trung bình Tác giả Naya Y (2018) nghiên cứu trên 113 BN, chia làm 2nhóm, nhóm A dùng liều đơn 30mg pirarubicin bơm vào lòng BQ ngay sau PT,nhóm B sau khi dùng liều đơn thì dùng thêm 30mg pirarubicin/tuần trong 8 tuầntiếp theo Theo dõi bằng nội soi BQ và XN tế bào nước tiểu định kỳ mỗi 3 tháng.Thời gian theo dõi 3 năm: tỷ lệ sống không tái phát ở nhóm A là 69,3% nhóm B là85,3% (p < 0,01) Tác giả cho rằng điều trị bổ trợ bơm pirarubicin (30mg) hàngtuần trong 8 tuần liên tiếp giảm nguy cơ tái phát mà không cần sử dụng liệu phápmiễn dịch BCG [85]

Gần đây, tác giả Bijalwan P (2017) cho rằng nước rửa vô trùng có thể làmchết đáng kể tế bào ung thư, NC so sánh gồm 2 nhóm, nhóm 1: rửa BQ bằng 1 lítnước vô trùng ngay sau TURBT lưỡng cực, sau đó duy trì rửa BQ bằng nước vôtrùng liên tục trong 24 giờ tiếp theo (2 lít/1 giờ đầu, 1 lít/3 giờ tiếp theo và

250ml/14-18 giờ, tổng số khoảng 8,5-9,5 lít); nhóm 2: chỉ dùng liều đơn MMCngay sau TURBT lưỡng cực; kết quả NC cho thấy tỷ lệ về thời gian sống bệnhkhông tái phát không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, ở nhóm 1 là 52,6%, nhóm 2 là47,1%; ngoài ra biến chứng sau điều trị MMC ở nhóm 2 cao hơn so với nhóm 1 (p =0,047) [13] Một NC khác của Sörenby A (2019) không nhỏ giọt hóa chất ngay sau

mổ, mà rửa BQ bằng nước vô trùng trong 4 giờ đầu sau mổ, hóa trị bổ trợ tiến hành

ở tuần thứ hai hoặc tuần thứ tư sau mổ tùy theo nhóm nguy cơ; tỷ lệ tái phát sau 1năm giảm từ 22% còn 9,6%; Tác giả cho rằng điều trị đa mô thức cho bệnh nhânUTBQ CXLC đã cải thiện kết quả PT, chế độ điều trị bổ trợ sau mổ làm giảm tỷ lệtái phát [14]

Việc hóa trị tại chỗ BQ ngay sau TURBT là cơ bản, có thể chọn một trong cácthuốc: doxorubicin, epirubicin, mitomycin C Hóa trị tại chỗ làm giảm nguy cơ táiphát nhưng không giảm tiến triển, và nó cũng có những tác dụng phụ nhỏ Liệupháp miễn dịch BCG tốt hơn hóa trị tại chỗ trong việc giảm tái phát và tốt hơn trongngăn chặn hoặc trì hoãn sự tiến triển UTBQ xâm lấn cơ Tuy nhiên BCG cũng cónhiều tác dụng phụ hơn [86]

1.5 Vai trò mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tiên lượng ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.

1.5.1 Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng.

1.5.1.1 Số lượng u.

Số lượng u là một yếu tố nguy cơ trong sự tái phát

Nghiên cứu của Heney N về tiến triển giai đoạn và tái phát sau phẫu thuật ubàng quang chưa xâm lấn cơ, theo dõi sau PT 1 năm thấy tỷ lệ tái phát của đơn ukhoảng 30%, bốn u tỷ lệ tái phát 65% (p < 0,01) [87]

Wang L và cs (2014) nghiên cứu 268 trường hợp UTBQ giai đoạn Ta, T1 saucắt u nội soi và điều trị bổ trợ chống tái phát cho kết quả:

- Khi số lượng u trong mổ là 1 u tỷ lệ tái phát là 24,3%

- Khi số lượng nhiều u tỷ lệ tái phát tăng lên 44,7% (p < 0,0001) [88]

1.5.1.2 Kích thước u.

Theo Heney N khi u nhỏ hơn 1cm tỷ lệ tái phát sau mổ 1 năm khoảng 30%,khi u lớn hơn 5cm tỷ lệ tái phát sau mổ 1 năm khoảng 50% (p < 0,05); khi u nhỏhơn 5cm tỷ lệ tiến triển giai đoạn sau mổ 9%, khi u lớn hơn 5cm tỷ lệ tiến triển giaiđoạn 35% (p < 0,01) [87]

Theo Sylvester R những u có kích thước lớn 3cm sẽ có tỷ lệ tái phát cao hơn

và tiên lượng bệnh xấu hơn [89] Một số báo cáo khác cho rằng kích thước u khôngliên quan tới giai đoạn u và không ảnh hưởng đến sự tiến triển bệnh [90]

Lopez B A và cs nghiên cứu 51 bệnh nhân UTBQ CXLC tiên phát giai đoạnT1G3, được điều trị TURBT, sau phẫu thuật được nhỏ giọt BCG 6 tuần liên tiếp kếtquả: khi u lớn hơn 5cm tỷ lệ tái phát 100% (p < 0,0034), khi u lớn hơn 6cm tỷ lệtiến triển giai đoạn bệnh 100% (p < 0,0001) [91]

1.5.1.3 Hình thái u trước mổ.

Hình thái u nhiễm cứng là biến tiên lượng tốt nhất cho sự tiến triển giai đoạnbệnh Rodríguez A A và cs nghiên cứu 175 bệnh nhân u bàng quang giai đoạn T1thấy:

+ Khi u ở dạng nhú: tỷ lệ bệnh tiến triển giai đoạn trong 5 năm là 15,07%, bệnh tiếntriển giai đoạn trong 12 năm là 22,16%

+ Khi u ở dạng nhiễm cứng: tỷ lệ bệnh tiến triển giai đoạn trong 5 năm tăng lên50%, tiến triển giai đoạn trong 12 năm tăng 66,67% (p = 0,0004) [92]

u Ta là 5,2%, u T1 12,2% (p = 0,09) [94]

Nghiên cứu của Cheng L với 138 bệnh nhân ung thư niệu mạc tại chỗ (Tis)thời gian theo dõi trung bình sau mổ 11 năm (7-25 năm), tỷ lệ tử vong do bệnhkhoảng 20,3%; tỷ lệ tiến triển giai đoạn 34,8% (thời gian trung bình từ lúc mổ đếnlúc tiến triển giai đoạn bệnh là 5 năm) [95]

1.5.1.6 Khả năng tái phát và xâm lấn.

Theo tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu (EORTC), khả năng táiphát và xâm lấn của u sau điều trị cần được đánh giá để theo dõi và điều trị bổ túcsau phẫu thuật dựa vào các yếu tố nguy cơ sau: số lượng u, kích thước u, tần suất táiphát, sự hiện diện của Tis, độ xâm lấn, độ mô học Dựa vào các yếu tố nguy cơ đểphân loại và cho điểm Kết hợp các yếu tố là tổng điểm, chia thành 2 nhóm điểm táiphát và xâm lấn, căn cứ vào tổng điểm để tiên lượng khả năng tái phát và xâm lấncủa u (bảng 2.2) [4]

1.5.2 Các hóa mô miễn dịch có ý nghĩa tiên lượng.

Gần đây dự đoán tiến triển giai đoạn từ UTBQ CXLC đến UTBQ xâm lấn cơ

đã dựa vào các biến bệnh học lâm sàng như: kích thước u, độ mô học, nhiều u, sựtồn tại của Tis Dù vậy đã có nhiều trường hợp UTBQ CXLC có cùng độ xâm lấn

và độ mô học nhưng diễn biến lâm sàng có thể khác nhau, đây là điều khó khăntrong dự đoán diễn biến bệnh Hơn nữa, vì những lý do khách quan việc diễn giảicác mẫu bệnh phẩm giữa các nhà bệnh học cũng khác nhau Do vậy việc sử dụngcác marker phân tử sẽ góp phần hỗ trợ tốt hơn trong việc dự đoán diễn biến bệnh[96]

Trong UTBQ biểu hiện của vài marker sinh học có liên quan đến giai đoạn

bệnh, độ mô học, sự tái phát của u, một số marker đã được chứng minh là những

nhân tố tiên lượng sống còn đáng kể Theo y văn marker tân sinh tế bào Ki67 và

marker điều hòa chu kỳ tế bào P53 là quan trọng nhất [97]

Nghiên cứu gần đây nhất của Ko K và cs (2017) cho thấy: hiện tại hơn 90%

các nhà bệnh học trên thế giới sử dụng hóa mô miễn dịch nhằm chẩn đoán UTBQ và

Ki67 đã được sử dụng như là một marker tiên lượng với trên 84% các mẫu ở Châu

Âu Ưu điểm của marker sinh học này là có thể đo lường khách quan và những thay

đổi trong biểu hiện có thể được so sánh sau khi can thiệp điều trị Kết quả tổng hợp

phân tích 39 nghiên cứu từ khắp nơi trên thế giới với 5.229 bệnh nhân cho thấy biểu

hiện Ki67 cao liên quan với:

+ Tỷ lệ bệnh tái phát tăng 1,78 lần (HR 1,78; 95%CI 1.48-2,15)

+ Tỷ lệ bệnh tiến triển giai đoạn tăng 1,28 lần (HR 1,28; 95%CI 1,13-2,15)

+ Tỷ lệ chết do ung thư tăng 2,24 lần (HR 2,24; 95%CI 1,47-2,15)

+ Thời gian sống toàn bộ kém, tỷ lệ chết tăng 2,29 lần

(HR 2,29; 95%CI 1,24-4,22)

Phân tích cho thấy hiện tại Ki67 có giá trị tiên lượng ở bệnh nhân UTBQ CXLC

[96]

Rodríguez A A nghiên cứu 175 bệnh nhân UTBQ giai đoạn T1 nhận thấy: biểu

hiện p53 càng tăng cao, nguy cơ chết do ung thư càng nhiều Khi p53 lớn hơn 14%,

chết do ung thư tăng hơn 29 lần (RR 29,24; p = 0,0028) [98]

Hình 1.9 Hóa mô miễn dịch Ki67 và TP53: ung thư BQ độ mô học thấp.

*Nguồn: Theo Wang L [97].

Cho đến nay việc chẩn đoán và điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

bằng phẫu thuật nội soi qua niệu đạo đã đạt nhiều thành tựu đáng kể Tuy nhiên việc

sử dụng dao điện đơn cực trong điều trị nội soi cắt UTBQ CXLC vẫn còn những

hạn chế: tỷ lệ kích thích thần kinh bịt cao dễ gây thủng bàng quang và chảy máu lớn

trong mổ, điều này cũng làm cho phẫu thuật viên khó khăn trong xác định cắt hết tổ

chức u và cắt lấy mảnh cơ dưới chân u Sự phát minh ra dao điện lưỡng cực khắc

phục được những nhược điểm của dao điện đơn cực, cắt lưỡng cực dòng điện không

đi qua cơ thể nên hạn chế kích thích thần kinh bịt, từ đó giảm tỷ lệ tổn thương bàng

quang, chảy máu… Ngoài ra khi cắt bằng dao điện lưỡng cực, mô ít bị hóa than,

đường cắt vào mô sắc nét và chính xác, cầm máu tốt hơn, từ đó việc cắt và lấy lớp

cơ bên dưới thuận lợi hơn, đảm bảo cắt hết u đồng thời có được mẫu bệnh phẩm

chất lượng góp phần phân tầng chính xác bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ, nhằmtiên lượng và theo dõi điều trị; từ đó nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnhung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Gồm nhóm bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang và có kết quả giảiphẫu bệnh lý sau mổ là ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ: pTa, pT1, pTis Điềutrị bằng phương pháp cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo

Địa điểm: Bộ môn – Khoa phẫu thuật tiết niệu – Bệnh viện Quân y 103

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2015 đến tháng 11/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

+ Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ được phẫu thuậtnội soi cắt u qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực, được xác định giai đoạn ung thưbằng giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: pTa, pT1, pTis

+ Ung thư bàng quang lần đầu hoặc tái phát

+ Bệnh nhân có hồ sơ theo dõi đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

+ Không đủ hồ sơ để tiến hành phân tích nghiên cứu

+ Bệnh nhân không được theo dõi và điều trị sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

+ Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc tiến cứu

+ Thiết kế nghiên cứu: cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức của nghiên cứu

mô tả một tỷ lệ, với độ chính xác mong muốn, như sau:

Trong đó: n là số bệnh nhân tối thiểu cần cho nghiên cứu

= 1,96 (tra theo bảng ứng với mức độ tin cậy 95%)

p = tỷ lệ thành công trong PT TURBT ở các NC gần đây là 100% [78]

d = Độ chính xác tương đối được lấy bằng 0,05 (5%)

+ Nếu chọn tỷ lệ thành công là 98%: số BN cần cho NC ít nhất là: 30 BN.

+ Nếu chọn tỷ lệ thành công là 96%: số BN cần cho NC ít nhất là: 60 BN

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn n = 62 bệnh nhân theo đúng tiêu chuẩnlựa chọn vào nhóm nghiên cứu

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu.

2.3.1 Chẩn đoán ung thư bàng quang

+ Chỉ định: làm bilan chẩn đoán UTBQ chưa xâm lấn cơ, những trường hợpUTBQ tái phát, UTBQ nghi ngờ xâm lấn cơ di căn hạch Siêu âm nhằm phát hiệnnhững khối u ở thận hoặc hình ảnh thận ứ niệu, phát hiện các khối u trong lòng bàngquang nhưng chưa loại trừ hết các nguyên nhân khác của đái máu [99]

- Chụp CT – scanner:

+ U bàng quang thường là những khối sùi, tỷ trọng tổ chức ngấm thuốc cảnquang thay đổi từ 40 đơn vị Hounsfield trước khi tiêm đến 70 đơn vị Hounsfield saukhi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch [100]

+ Chỉ định: trường hợp UTBQ nghi ngờ xâm lấn cơ di căn hạch (u tái phát,chân u rộng, bề mặt u sùi) Chụp CT scanner hệ tiết niệu nhằm phát hiện những unhú đường tiết niệu trên, những trường hợp thận ứ niệu; chụp CT trong nhữngtrường hợp nghi ngờ u bàng quang khi soi bàng quang hoặc siêu âm; chụp CT khi

có u ở vùng Trigon (khi có u ở vùng Trigon thì tỷ lệ đồng thời phát hiện u ở đườngniệu trên sẽ từ 1,8% tăng lên 7,5%); chụp CT ở những bệnh nhân có nhiều khối u ởbàng quang, hoặc u BQ ở nhóm nguy cơ cao (nguy cơ u đường niệu trên tăng lêntrong những trường hợp này) [99]

- Soi bàng quang và sinh thiết [4]:

+ Thực hiện khi bệnh nhân có hồ sơ vào viện và tiến hành tại phòng thủ thuậtkhoa B7 – Bệnh viện 103

+ Soi bàng quang xác định các khối u của bàng quang, đánh giá vị trí, kích thước,

số lượng, tính chất khối u có cuống hay không, bề mặt khối u, cũng như đánh giáđược sự toàn vẹn của 2 lỗ niệu quản

+ Lấy mảnh u bằng dụng cụ bấm sinh thiết: tìm tế bào ung thư và xác định độ môhọc [4] Loại trừ những trường hợp viêm dày niệu mạc BQ hoặc cystitis giandularis

2.3.2 Chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

- Được xác định sau phẫu thuật, lấy mẫu u và mảnh cơ chân u làm GPB

- Theo hướng dẫn của EAU-2022: UTBQ chưa xâm lấn cơ gồm 3 dạng, chia theo

hệ thống phân loại TNM (bổ sung năm 2017):

+ U BQ dạng nhú, giới hạn ở lớp niêm mạc được xếp vào giai đoạn Ta

+ U bàng quang dạng nhú xâm lấn qua lớp màng đáy nhưng chưa xâm lấn vàolớp cơ bàng quang được xếp vào giai đoạn T1

+ U bàng quang có dạng bề mặt phẳng, độ mô học cao, vẫn còn giới hạn tronglớp niêm mạc được xếp vào giai đoạn Tis [82].

Hình 2.1 Các mức độ xâm lấn của u T1.

(Phân loại u T1 dựa trên sự xâm lấn chiều sâu: T1a xâm lấn trên lớp cơ niêm mạc,T1b xâm lấn giữa lớp cơ niêm mạc, T1c xâm lấn dưới lớp cơ niêm mạc; dựa trên sựxâm lấn chiều ngang: T1m xâm lấn khu trú lớp cơ niêm đơn điểm ≤ 0,5mm; T1ehiển thị xâm lấn lớp cơ niêm > 0,5mm hoặc xâm lấn đa điểm)

*Nguồn: theo Yun S J (2016) [101].

- Độ mô học: Chẩn đoán độ mô học tế bào dựa theo tiêu chuẩn của WHO 1973, chiathành 3 loại:

+ Grade 1 (độ mô học 1): các tế bào ung thư biệt hóa tốt

+ Grade 2 (độ mô học 2): các tế bào ung thư biệt hóa vừa

+ Grade 3 (độ mô học 3): các tế bào ung thư biệt hóa kém [22]

2.3.3 Chỉ định và quy trình kỹ thuật cắt ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực qua nội soi niệu đạo

2.3.3.1 Chuẩn bị trước mổ.

- Chuẩn bị chung:

+ Chức năng đông chảy máu, nhóm máu

+ Xét nghiệm điện giải đồ, glucosa máu

+ Các xét nghiệm đánh giá chức năng: gan, thận, tim, phổi

+ Xét nghiệm nước tiểu: những bệnh nhân có bạch cầu niệu (+) thì được lấynước tiểu giữa dòng cho vào ống nghiệm vô trùng để nuôi cấy phân lập vi khuẩn vàlàm kháng sinh đồ [102]

- Chuẩn bị trước ngày phẫu thuật:

+ Giải thích với người bệnh và gia đình

+ Chuẩn bị đại tràng: thụt tháo

+ Vệ sinh vùng bộ phận sinh dục ngoài

+ Mạch, nhiệt độ, huyết áp sáng hôm phẫu thuật

+ Thuốc tiền mê do bác sỹ gây mê chỉ định

2.3.3.2 Chỉ định và chống chỉ định cắt ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn

cơ bằng dao điện lưỡng cực.

a Chỉ định.

- Đặc điểm đại thể u bàng quang:

+ Số lượng u: đơn u hoặc đa u

+ Kích thước u: u có đường kính ≤ 5 cm (xác định trên CT hoặc siêu âm).

(khi u 6 cm thường có tiến triển xâm lấn cơ) [91]

+ Vị trí u: U nằm ở các thành bàng quang

U ở vùng quanh cổ bàng quang (bao gồm tam giác bàng quang)

- Bệnh toàn thân kết hợp:

+ Bệnh tim mạch đã điều trị ổn định: tăng huyết áp…

+ BN có mang máy tạo nhịp không phải là chống chỉ định của kỹ thuật

+ Bệnh hô hấp: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)…

+ Rối loạn đông chảy máu: bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông: ngừngthuốc 7 ngày trước mổ, xét nghiệm: tỷ lệ prothrombine > 70%, số lượng tiểu cầu >100.000/ml thì mới tiến hành phẫu thuật

- Đặc điểm mô bệnh học vi thể u bàng quang:

+ Độ mô học (G): độ mô học thấp (G1, G2), độ mô học cao (G3) (xác định quasinh thiết trước mổ)

b Chống chỉ định

- U bàng quang có các bệnh lý toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật: rối loạnđông chảy máu không điều chỉnh được, bệnh đái tháo đường chưa được điều trị,bệnh tim mạch hô hấp nặng, tâm thần kinh

- Hẹp niệu đạo, niệu đạo nhỏ không cho phép đặt máy

- Cứng khớp háng, không đặt được bệnh nhân ở tư thế sản khoa

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa được điều trị ổn định

- Ung thư bàng quang trong túi thừa

2.3.3.3 Quy trình kỹ thuật.

a Tư thế bệnh nhân và phương pháp vô cảm.

- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, mông sát mép bàn

- Vô cảm:

+ Mê NKQ: chỉ áp dụng khi gây tê tủy sống thất bại hoặc bệnh nhân có chống chỉđịnh với gây tê tủy sống hoặc dự kiến phẫu thuật kéo dài, phức tạp

+ Tê tủy sống bằng marcain với liều 0,18 - 0,2 mg/kg trọng lượng cơ thể

* Tê thần kinh bịt phối hợp với tê tủy sống: khi u ở thành bên, thành sau bên;nhiều u và có u gần thành bên, u gần lỗ niệu quản; nhiều u vùng cổ bàng quang và

có u gần thành bên và gần lỗ niệu quản

* Sau khi tê tủy sống, sử dụng phương pháp tê thần kinh bịt sau:

Gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm: Lấy mốc là vùng đùi trên

trong ngay dưới nếp bẹn Khảo sát bằng đầu dò siêu âm 10 MHz đặt vuông góc với

da song song với nếp bẹn, dùng kim 22G dài 120mm, dưới hướng dẫn của siêu âm,đầu kim đi vào vùng giữa cân mạc của cơ khép dài, cơ khép ngắn và cơ lược, sửdụng máy kích thích thần kinh, khi thấy có sự co giật cơ khép, tiêm 10ml thuốc têvào vùng giữa cân mạc này để phong bế nhánh trước thần kinh bịt Sau đó dichuyển kim đến vùng cân mạc giữa cơ khép ngắn và cơ khép lớn, sử dụng máy kíchthích thần kinh, nếu thấy có sự co giật cơ khép, tiêm 10ml thuốc tê phong bế nhánhsau thần kinh bịt [81]

b Dụng cụ.

- Dàn nội soi phẫu thuật của hãng Olympus:

+ Camera, nguồn sáng, màn hình.

+ Dao điện lưỡng cực UES 40 - Olympus

- Máy cắt đốt nội soi lưỡng cực Olympus:

+ Ống soi 30º, vỏ máy cắt đốt 26Fr và 24Fr loại rotatif

+ Tay cắt lưỡng cực

+ Điện cực lưỡng cực: điện cực cắt vòng, điện cực hình nấm, điện cực xẻ

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%

- Bộ nong niệu đạo (Béniqué)

Quai cắt lưỡng cực Điện cực hình nấm

Hình 2.2 Quai cắt lưỡng cực và điện cực hình nấm.

*Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện Quân Y 103.

Bộ máy cắt đốt lưỡng cực Nguồn điện lưỡng cực UES-40 Surg Master.

Hình 2.3 Bộ máy cắt đốt và nguồn điện lưỡng cực (Olympus).

*Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện Quân Y 103.

c Kỹ thuật.

- Thì 1: Kỹ thuật đặt máy nội soi: nong niệu đạo (đối với nam), đặt máy cắt đốt vàobàng quang

- Thì 2: Soi bàng quang, đánh giá tổn thương, tiến hành kiểm tra thăm dò trên toàn

bộ bề mặt bàng quang Đánh giá vị trí, số lượng, kích thước (đo theo đường kínhcủa điện cực cắt vòng xấp xỉ 0,8cm), tính chất khối u, đặc điểm bề mặt khối u vàmối liên quan của u với 2 lỗ niệu quản và cổ bàng quang

+ Lấy mảnh cắt, gửi làm giải phẫu bệnh lý thành 2 loại: loại bề mặt u và loạichân u

+ Cầm máu kỹ, đốt các vị trí chân u và đốt đám mạch máu niêm mạc tụ thànhhình sao trên bề mặt niêm mạc bàng quang

+ Khi u nằm sát lỗ niệu quản, đặt sonde JJ niệu quản, cắt thận trọng tránh tổnthương niệu quản

+ Giảm áp lực nước rửa vào bàng quang, hạ cường độ dòng điện, dòng cắtcòn khoảng 120W, dòng đốt còn khoảng 80W khi u ở thành bên hoặc khi nghi ngờ

có thể kích thích thần kinh bịt

+ Kỹ thuật cắt xuôi dòng: thực hiện với những u lớn, đặt vòng cắt nội soiphía trước u và kéo lùi nhẹ nhàng về phía tay cầm của máy cắt nội soi cắt từngmiếng nhỏ bắt đầu từ mặt trên và di chuyển dần đến cuống u Những u có cuốngnhỏ hơn có thể được cắt nguyên khối bằng cách cắt tại cuống u

+ Kỹ thuật cắt ngược dòng: thực hiện với những u có cuống nhỏ Đặt vòng cắtnội soi tại mặt trước cuống u và cao hơn niệu mạc Cuống u được cắt ngang bằngcách di chuyển vòng cắt nhẹ nhàng về phía trước, u được cắt nguyên khối Sau đócắt chỉnh đáy khối u bằng kỹ thuật xuôi dòng [55]

+ Đánh giá cắt hết u: đảm bảo cắt hết khối u qua đánh giá bằng mắt thường cắtkhối u đến lớp cơ bàng quang, lấy được lớp cơ dưới chân u và mảnh bên chân u làmgiải phẫu bệnh [55], [103]

- Thì 4: rút máy cắt, đặt thông foley 3 chạc 18Fr, rửa bàng quang liên tục bằng dungdịch nước cất vô trùng

Hình 2.4 Kỹ thuật cắt u BQ xuôi dòng và ngược dòng.

*Nguồn: Theo Wiesner C (2010) [55].

Hình 2.5 Kỹ thuật cắt u bàng quang có chân rộng.

(Cắt toàn bộ u quan sát thấy và lấy mẫu u làm GPB, cắt tăng cường để lấy thêm mẫu ở đáy u và vùng bên chân u, cắt rộng 1cm quanh rìa chân u)

*Nguồn: theo Yunkai Q (2016) [103].

Hình 2.6 Kỹ thuật cắt ở đáy và mảnh bên của khối u.

*Nguồn: Theo Wiesner C và cs (2010) [55].

2.3.3.4 Theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật.

a Chăm sóc sau mổ.

- Rửa BQ liên tục trong 24 giờ sau mổ, tới khi nước rửa trong

(Rửa BQ bằng 1 lít nước cất vô trùng ngay sau TURBT lưỡng cực, sau đó duy trìrửa BQ bằng nước cất vô trùng liên tục trong 24 giờ tiếp theo: 2 lít/1 giờ đầu, 1 lít/3giờ tiếp theo và 250ml/14-18 giờ, tổng số khoảng 8,5-9,5 lít) [13]

- Xét nghiệm công thức máu, điện giải đồ ngay sau mổ

- Truyền dịch cho bệnh nhân

- Kháng sinh sau mổ (7 ngày)

- Cho bệnh nhân ăn nhẹ sau mổ 6 giờ

- Rút thông tiểu sau ngừng rửa bàng quang 24 giờ.

- Ra viện: khi bệnh nhân ổn định, tự tiểu nước tiểu vàng trong, không có diễn biếnbất thường

- Hẹn bệnh nhân tới bơm doxorubicin sau mổ 1 tuần (theo phác đồ)

b Theo dõi u bàng quang chưa xâm lấn cơ.

Phân loại nhóm nguy cơ theo hướng dẫn của Hội niệu khoa Châu Âu

(Nguy cơ tái phát và tiến triển xâm lấn sau phẫu thuật cắt u BQ)

Bảng 2.1 Phân loại u theo nhóm nguy cơ.

Các nhóm nguy cơ Đặc điểm

U nguy cơ thấp U TaG1 (PUNLMP, LG), nguyên phát, đơn độc,

u < 3cm, không Tis

U nguy cơ trung

bình Tất cả các u ở giữa 2 nhóm: nguy cơ thấp và nguy cơ cao.

U nguy cơ cao Có bất kỳ các điểm sau:

- U T1G3 đa u và/hoặc u lớn và/hoặc u T1G3 tái phát

- U T1G3 với Tis ở niệu đạo TLT, một số dạng mô học biếnthể của ung thư đường niệu, xâm lấn mạch lympho

* Nguồn: “Guidelines on non-muscle invasive (Tis, Ta, T1) bladder cancer”[4].

* Quy trình đánh giá kết quả theo dõi sau phẫu thuật: Theo dõi u tái phát

- Đối với u nguy cơ thấp: nội soi bàng quang vào tháng thứ 3, nếu âm tính nội soibàng quang tiếp theo sau 9 tháng

- Đối với u nguy cơ trung bình: linh hoạt tái khám nội soi bàng quang mỗi 3 thángsau mổ

- Đối với u nguy cơ cao: soi bàng quang ở tháng thứ 3, nếu âm tính nội soi tiếp theođược nhắc lại mỗi 3 tháng

Nhóm nguy cơ cao nhất tái khám nội soi khoảng 4-6 tuần sau mổ

(Theo hướng dẫn của Hội niệu khoa Châu Âu) [4]

c Quy trình bơm doxorubicin trong nghiên cứu

- Chỉ định:

+ GPB sau phẫu thuật xác định là UTBQ CXLC (Ta, T1, Tis)

+ Các tế bào có độ mô học: grade 1, 2, 3

- Chống chỉ định:

+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm bàng quang

+ Tiểu máu đại thể

- Phác đồ:

+ Thời gian bắt đầu bơm: sau mổ cắt u bàng quang 1 tuần

+ Liều: doxorubicin 50mg/1 lần bơm lòng bàng quang

+ Liệu trình: bơm 1 tuần 1 lần trong thời gian 8 tuần liên tục.

- Chuẩn bị trước khi bơm thuốc

+ Bệnh nhân được giải thích tác dụng, tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra,thời gian cũng như phương pháp bơm thuốc vào bàng quang

+ Pha thuốc: Dùng bơm tiêm 50ml lấy 50mg doxorubicin pha dung dịch NaCl0,9% vừa đủ 50ml

Theo dõi các tai biến và biến chứng sau bơm thuốc vào bàng quang:

+ Sốt, buồn nôn, nôn, người khó chịu, dị cảm, suy nhược, mệt mỏi, chán ăn,giảm cân

+ Ban ngoài da

+ Viêm niêm mạc bàng quang

+ Đái máu

+ Hẹp niệu đạo

* Xử lý biến chứng sau bơm thuốc: truyền dịch nuôi dưỡng nâng cao thểtrạng, hạ sốt, cầm máu, kháng sinh, kháng viêm, chống dị ứng khi cần thiết Theodõi sát mức độ mất máu và hẹp niệu đạo để xử lý kịp thời

2.4 Thu thập các biến số và chỉ số nghiên cứu.

2.4.1 Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

2.4.1.1 Đặc điểm chung.

a Tuổi: phân thành các nhóm:

[≤ 40 tuổi], [41-50 tuổi], [51-60 tuổi], [61-70 tuổi], [71-80 tuổi], [> 80 tuổi]

b Giới tính: tính tỷ lệ nam/nữ.

c Yếu tố nguy cơ:

- Nghề nghiệp: Có/Không tiếp xúc với hóa chất độc hại

(Hóa chất: sơn nhuộm, thuộc da, thuốc súng, cao su) [17]

- Hút thuốc lá:

(Nguy cơ UTBQ khi hút trung bình 15 điếu/ngày hoặc > 50 gói/năm) [18].+ Có/Không

+ Số lượng: < 10 điếu /ngày, 10-19 điếu/ngày, 20-29 điếu/ngày

+ Thời gian hút thuốc

d Thời gian mắc bệnh