11 UNG THU GAN

Nêu được các phương tiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán vị trí bướu, giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh ung thư gan 4.. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI - Tình trạng viêm gan sa

Bài 11 UNG THƯ GAN

MỤC TIÊU

1 Nêu được các yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư gan

2 Kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư gan

3 Nêu được các phương tiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán vị trí bướu, giải

phẫu bệnh và giai đoạn bệnh ung thư gan

4 Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh ung thư gan

I XUẤT ĐỘ

Ung thư gan là bệnh phổ biến ở các nước vùng Đông Á, Đông Nam châu Á và châu Phi, ít gặp ở châu Âu và châu Mỹ Theo thống kê năm 2008, xuất độ bệnh trên 100 000 người tại Nhật Bản là 17,8 ở nam, 5,8 ở nữ; xuất độ tại Trung Quốc 37,4 ở nam, 13,7 ở nữ; xuất độ tại Việt Nam là 42,3 ở nam và 18 ở nữ Tại Hoa kỳ (với 284 triệu dân), xuất độ là 7 ở nam

và 2,2 ở nữ

II NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI

- Tình trạng viêm gan sau nhiễm siêu vi gây viêm gan B (HBV) hoặc C (HCV)

- Tình trạng xơ gan, sau viêm gan do bệnh tự miễn hoặc do rượu

- Cơ địa ứ sắt trong gan

- Tiếp xúc lâu dài với chất cản quang Thorotrast, độc tố aflatoxin trong ngũ cốc nhiễm nấm Aspergillus flavus, chất chlorur-vinyl, thuốc trừ sâu

III GIẢI PHẪU BỆNH

- Carcinôm tế bào gan (hepatocellular carcinoma: HCC) thường gặp nhất, chiếm 90% các trường hợp

- Carcinôm đường mật, trong và ngoài gan (cholangiocellular carcinoma: CCC)

- Bướu nguyên bào gan (hepatoblastoma) hiếm gặp, chỉ ở trẻ nhỏ

- Một số sarcôm ở gan như sarcôm mạch máu (hemangiosarcoma)

IV TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Bệnh nhân có thể đến khám vì các lý do sau:

- Đau bụng mơ hồ, nặng tức vùng hạ sường phải; đau có thể lan lên vai phải

- Thể trạng có thể suy nhược, khó ở, chán ăn, sụt cân

- Sờ thấy gan to hoặc khối u dưới bờ sườn phải, hoặc lách to

- Có các triệu chứng của suy gan nặng như báng bụng, vàng da vàng mắt, ngứa da, xuất huyết tiêu hóa, tri giác lơ mơ

- Thỉnh thoảng có trường hợp bệnh nhân bị sốc do xuất huyết trong ổ bụng vì bướu gan

vỡ

- Tuy nhiên cũng không ít trường hợp không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe hoặc đi khám vì một bệnh khác (nhân khi làm siêu âm bụng)

V CẬN LÂM SÀNG

- Hình ảnh học: siêu âm và CT-scan bụng có thể đánh giá số ổ bướu, vị trí, kích thước

bướu, sự xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, túi mật; tình trạng xơ gan và các cơ quan trong ổ bụng

- Dấu hiệu sinh học AFP (Alpha Foeto-Protein) được tiết ra bởi tế bào bướu, tăng

trong 70-80% các trường hợp ung thư tế bào gan (HCC)

- (AFP/ huyết thanh cũng tăng trong các trường hợp viêm gan, nhưng mức độ thấp hơn Ngoài ra AFP cũng tăng trong các ung thư tế bào mầm ở cơ quan sinh dục, ở sau phúc mạc, trung thất, nội sọ …)

- Sinh thiết bướu: có thể chọc hút tế bào bằng kim nhỏ xuyên qua da (FNA) Thủ thuật

chọc hút thường thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm để tránh đâm phạm vào mạch máu Đôi khi cần sinh thiết một cách an toàn hơn qua nội soi ổ bụng (laparoscopy) hoặc mở bụng nhỏ (mini-laparotomy) nếu bướu nằm quá sâu hoặc ở mặt dưới gan

- Khảo sát yếu tố nguyên nhân: Xét nghiệm HBsAG, Anti-HCV sẽ dương tính nếu

bệnh nhân có nhiễm HBV hoặc HCV

- Đánh giá chức năng gan bằng các xét nghiệm sinh hóa máu gồm SGOT, SGPT, GGT,

Bilirubin, Albumin, Bộ xét nghiệm đông máu

Hình ảnh chụp CT-scan ung thư gan đa ổ 2 thùy

VI CHẨN ĐOÁN

Việc chẩn đoán bệnh ung thư bao gồm chẩn đoán vị trí bướu, chẩn đoán bản chất mô học của bướu và chẩn đoán giai đoạn bệnh Để chẩn đoán các nội dung này thầy thuốc vận dụng các phương tiện lâm sàng (khai thác bệnh sử, tiền căn, khám thực thể) và cận lâm sàng (hình ảnh học, dấu hiệu sinh học AFP/ huyết thanh, giải phẫu bệnh) đã trình bày ở trên

1 Để chẩn đoán xác định, bằng chứng giải phẫu bệnh (là carcinôm tế bào gan) của mẫu

mô sinh thiết là tiêu chuẩn chính xác nhất Tuy nhiên, nếu siêu âm, CT-scan hoặc MRI chẩn đoán là bướu gan cộng với xét nghiệm AFP/ huyết thanh > 400 ng/ml (ng, nanogram

= 10 -9 g), cũng có giá trị chẩn đoán xác định là carcinôm tế bào gan (Bình thường AFP có nồng độ từ 10-20 ng/ml)

2 Chẩn đoán phân biệt: nếu không có bằng chứng mô học, AFP lại âm tính, cần chẩn

đoán phân biệt với các tổn thương lành tính của gan (nang gan, bướu mạch máu trong gan,

gan nhiễm mỡ cục bộ, hamartôm, …) và đặc biệt với các tổn thương ung thư từ nơi khác di căn đến gan

3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh: thầy thuốc vận dụng các phương tiện lâm sàng (khám thực

thể) và các phương tiện cận lâm sàng (hình ảnh học: siêu âm, CT-scan, MRI bụng , X-quang, CT-scan ngực, xạ hình xương, các xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng gan …)

để đánh giá mức độ xâm lấn của bướu tại chỗ (trong gan và quanh gan), tại vùng (hạch lymphô quanh gan) và tình trạng di căn xa đến cơ quan khác (ví dụ: phổi, xương…) Ngoài

ra cần khảo mức độ suy chức năng gan để đánh giá khả năng phẫu thuật và tiên lượng

Xếp hạng TNM theo AJCC 2002

T1: Bướu đơn độc, không xâm lấn m/máu

T2: Bướu đơn độc, có xâm lấn m/máu hoặc nhiều bướu ≤ 5cm

T3: Nhiều bướu > 5cm hoặc xâm lấn nhánh chính của TM Cửa / TM trên gan

T4: Bướu xâm lấn các cơ quan lân cận ngoài túi mật hoặc làm thủng phúc mac tạng

Xếp giai đoạn để đánh giá khả năng phẫu thuật, theo tác giả OKUDA

Giai đoạn 1: 0 điểm; Giai đoạn 2: 1-2 điểm; Giai đoạn 3: 3-4 điểm

VII ĐIỀU TRỊ

1 Việc điều trị ung thư gan tùy thuộc vào nhiều yếu tố:

- Giai đoạn bệnh ung thư gan: Bướu ở giai đoạn sớm, còn khu trú ở một phân thùy hoặc một thùy gan phải hoặc trái, thì có nhiều khả năng phẫu thuật cắt được bướu hoặc nửa gan

- Tình trạng bệnh lý sẵn có ở gan: Tỷ lệ ung thư gan trên nền xơ gan rất thường gặp, hạn chế khả năng phẫu thuật Tình trạng viêm gan, gan nhiễm mỡ, ứ đọng sắt trong gan, suy chức năng gan khiến cuộc mổ không an toàn, gây nhiều biến chứng trong và sau

mổ (chảy máu, hôn mê gan)

- Thể trạng, tuổi của bệnh nhân: Bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm, thể trạng suy nhược cũng hạn chế khả năng phẫu thuật hoặc sử dụng hóa trị

- Điều kiện kinh tế, các phương tiện điều trị sẵn có tại bệnh viện, tại địa phương Anh hưởng của từng phương pháp lên tình trạng gan hoặc tình trạng sức khỏe của bệnh nhân

2 Điều trị ung thư gan giai đoạn I-II

- Trong trường hợp các điều kiện về thể trạng thuận lợi, không bệnh lý nội khoa đi kèm,

có thể cắt một phần gan (cắt thùy gan, cắt gan phải/ trái) Trường hợp mô gan lành còn lại không nhiều, hoặc có bệnh lý sẵn có tại gan, có thể cắt toàn bộ gan rồi ghép gan

- Khi các điều kiện không thuận lợi, có thể dùng phương pháp phá hủy bướu tại chỗ như: phẫu đông lạnh (cryosurgery), tiêm alcool (ethanol) vào bướu, tiêm acid acetic vào bướu, hoặc hủy bướu bằng nhiệt qua đầu dò phát sóng cao tần (RFA: Radio-Frequency Ablation)

3 Điều trị ung thư gan giai đoạn III

- Có thể dùng liệu pháp tại vùng, bằng cách đặt catheter vào động mạch gan để:

+ Bơm hóa chất vào động mạch gan: hóa chất đến trực tiếp vào khối bướu

+ Bơm chất làm thuyên tắc (gelfoam): giảm lượng máu đến nuôi bướu

+ Bơm chất làm thuyên tắc + hóa chất (TACE: Transarterial chemo-embolization)

+ Bơm chất đồng vị phóng xạ 131Iod-Lipiodol hoặc bơm các vi hạt 90Yttrium (Yttrium microspheres): tia phóng xạ phá hủy bướu tại chỗ

- Tuy nhiên một số đông bệnh nhân giai đoạn III cũng không thực hiện được các liệu pháp tại vùng này do bướu lan tỏa đa ổ hai thùy, do đã suy gan nặng, hoặc đơn giản vì

lý do kinh tế (phương pháp TACE khá tốn kém)

- Ngoài ra đối với giai đoạn I-II, có thể kết hợp thực hiện các liệu pháp tại chỗ-tại vùng trước (ví dụ: cột động mạch gan), để khối bướu giảm kích thước, sau đó mới tiến hành phẫu thuật cắt thùy gan

- Liệu pháp mới đang được nghiên cứu: liệu pháp nhắm đích (targeted therapy) dùng các chất ức chế dẫn truyền tín hiệu nội bào, ngăn chặn sự kích hoạt phân bào của các yếu tố tăng trưởng, hiện diện nhiều trong tế bào ung thư Chất đang được sử dụng hiện nay đối với các trường hợp ung thư gan giai đoạn III-IV là sorafenib hoặc sunitinib làm tăng trung vị thời gian sống còn thêm khoảng 3 tháng so với giả dược

VIII TIÊN LƯỢNG

- Tiên lượng của ung thư gan khá xấu Đối với giai đoạn I và II, sau điều trị triệt để bằng cắt gan hoặc ghép gan, tỷ lệ sống còn sau 3 năm từ 40-75% Sau 5 năm còn khoảng 25-55%

- Giai đoạn III-IV, nếu chỉ chăm sóc nâng đỡ, thời gian sống còn khoảng 3-5 tháng Các liệu pháp tại vùng cho tỷ lệ đáp ứng từ 30-70%, nhưng không cải thiện sống còn

IX KẾT LUẬN

- Ung thư gan là bệnh rất phổ biến ở châu Á (trong đó có Việt Nam) và châu Phi Việc điều trị khó khăn, phức tạp và tỷ lệ tử vong còn rất cao

- Cách tốt nhất để giảm xuất độ là phòng ngừa với những biện pháp sau đây:

+ Tiêm vắc-xin phòng viêm gan siêu vi B từ sơ sinh

+ Cẩn thận trong vấn đề truyền máu

+ Quan hệ tình dục an toàn, vì siêu vi viêm gan B, C có thể lây qua đường tình dục

+ Vô trùng các dụng cụ y-nha khoa (dụng cụ tiêm chích, phẫu thuật, nội soi )

+ Tiết giảm uống rượu, nhất là khi có tiền căn nhiễm siêu vi viêm gan, để tránh xơ gan + Tránh sử dụng ngũ cốc đã hư mốc

- Biện pháp tầm soát để phát hiện sớm ung thư gan được một số quốc gia thực hiện là khuyến cáo những đối tượng nhiễm HBV hoặc HCV thể hoạt động, bệnh nhân xơ gan, nên khám định kỳ mỗi 3-6 tháng, với khảo sát siêu âm bụng và xét nghiệm AFP/ huyết thanh