- Viêm phúc mạc do rất nhiều nguyên nhân: + Viêm phúc mạc nguyên phát: đường máu, bạch huyết, đường tự nhiên lao, nhiễm trùng dịch báng + Viêm phúc mạc thứ phát do lây lan từ một ổ nhiễm
Trang 1Bài 6 VIÊM PHÚC MẠC
MỤC TIÊU
1 Kể được các triệu chứng cơ năng, thực thể và toàn thân của VPM toàn thể
2 Kể ra được các triệu chứng chính để chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân của VPM
3 Nêu được cách sử dụng các phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán VPM
và nêu được ưu, nhược điểm của từng loại phương tiện
4 Nắm được các nguyên tắc điều trị
I NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ PHÚC MẠC
1 Giải phẫu
- Phúc mạc được cấu tạo bởi lá thành, lá tạng và các nếp (mạc treo, dây chằng, mạc nối)
2 Sinh lý: phúc mạc có các chức năng sau
- Chức năng cơ học: làm trơn các tạng bằng dịch sánh trong xoang phúc mạc
Treo các tạng trong xoang phúc mạc với thành bụng
- Chức năng bảo vệ: Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn: cơ học , sinh học Tụ
dịch ở nơi thấp (trọng lực), tụ ở dưới cơ hoành bằng sức hút của vùng dưới hoành khi thở làm dịch tích tụ Tại các vị trí được bao bọc, tích tụ này, vi khuẩn được hấp thụ hoặc tạo nên áp xe
- Chức năng trao đổi chất: Diện tích tiếp xúc lớn nên quá trình trao đổi chất
rất thuận lợi, được ứng dụng trong thẩm phân phúc mạc
- Cảm giác của phúc mạc: tùy theo vùng Phúc mạc thành bụng trước: nhạy
cảm nhất, cho cảm giác cụ thể về vị trí (hệ thần kinh hướng thân - somatic) Phúc mạc thành bụng sau - tiểu khung nhạy cảm kém hơn Phúc mạc tạn g gần như vô cảm, thường bị kích thích do sự căng dãn Rễ mạc treo : nhạy cảm đối với sự căng kéo
II ĐỊNH NGHĨA
- Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lá phúc mạc do mủ, giả mạc, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nước tiểu v.v
- Viêm phúc mạc do rất nhiều nguyên nhân:
+ Viêm phúc mạc nguyên phát: đường máu, bạch huyết, đường tự nhiên (lao, nhiễm trùng dịch báng)
+ Viêm phúc mạc thứ phát do lây lan từ một ổ nhiễm trùng khác
III PHÂN LOẠI
1.Theo tác nhân
- Nhiễm khuẩn
- Hoá học
Trang 22 Theo diễn biến
- Cấp tính
- Mạn tính
3 Theo mức độ lan tràn
- Khu trú
- Toàn thể
4.Theo nguyên nhân
- Nguyên phát
- Thứ phát
IV NGUYÊN NHÂN
1.Ống tiêu hóa
Viêm ruột thừa: Thường gặp nhất, thường sau 24-48 giờ của viêm ruột thừa
cấp Viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể
Thủng dạ dày tá tràng :Thường gặp thứ 2 Đa số do loét dạ dày – tá tràng, một
số là do ung thư dạ dày
Thủng hồi tràng: Do thương hàn, thủng tại các mảng Payer Thường vào ngày
thứ 7 - thứ 10
Thủng và hoại tử đại tràng: Đa số là do ung thư, do a mip hoặc thủng túi thừa Một số tổn thương khác ít gặp: Hoại tử ruột non, thủng túi thừa Meckel, thủng
ruột do dị vật
2 Gan và đường mật
Áp xe gan do amip:Trước đây rất hay gặp Thường vô khuẩn, nhưng sẽ bội
nhiễm
Áp xe gan do đường mật: dịch mật vô khuẩn sẽ bị bội nhiễm Là biến chứng rất
nặng
Thấm mật phúc mạc:Do tắc nghẽn đường mật làm cho hệ mật căng dãn tạo
thuận lợi cho vi khuẩn, dịch mật thấm qua vách đường mật vào xoang phúc mạc
Viêm phúc mạc mật:Hoại tử - thủng hệ mật ngoài gan làm cho mật và mủ tràn
vào xoang bụng Loại viêm phúc mạc này rất nặng vì thường do vi khuẩn gra m
âm, kỵ khí, mức độ nhiễm trùng, nhiễm độc cao
Sỏi mật
3 Tử cung và phần phụ
Thủng tử cung do nạo phá thai: Hiện ít gặp do thay đổi phương pháp nạo phá
thai : hút điều hoà kinh nguyệt Viêm phúc mạc xảy ra trễ sau 24 - 48 giờ, nếu phát hiện trễ, bệnh cảnh nặng nề do nhiễm trùng kỵ khí
Viêm phần phụ do áp xe tai vòi: thường chỉ gây viêm phúc mạc chậu
4 Chấn thương và vết thương bụng
Do thủng, vỡ các tạng trong xoang bụng: thường phối hợp và phức tạp, xử trí
sót thương tổn dẫn đến viêm phúc mạc
Trang 35 Sau phẫu thuật: khó chẩn đoán và thường bị phát hiện trễ do đau sau mổ,
dùng thuốc giảm đau liên tục, tâm lý phẫu thuật viên ngại can thiệp lại
Nguyên nhân có thể
- Để sót dị vật, mủ, máu, chất bẩn trong ổ bụng, kỹ thuật vô khuẩn v.v
- Sai sót về kỹ thuật: sự căng kéo của đường khâu
- Bục - xì đường khâu
- Dinh dưỡng kém
V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Thể điển hình viêm phúc mạc thứ phát, cấp tính
1.Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: là triệu chứng đầu tiên, thường có, là lý do đưa bệnh nhân đến
bệnh viện Vị trí đau khắp bụng, hoặc ở một vùng nào đó đau nhiều hơn Vị trí đau khởi đầu và vùng đau nhiều nhất gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân của viêm phúc mạc: thủng dạ dày, viêm ruột thừa Tính chất: đau liên tục không thành cơn, tăng lên khi ho hoặc cử động, do đó người bệnh phải nằm yên
- Nôn ói: nôn khan do phúc mạc bị kích thích, thường nôn không nhiều Nếu
đến trễ có thể nôn nhiều hơn ( ≠ tắc ruột cơ học)
- Bí trung và đại tiện: do tình trạng liệt ruột cơ năng, khác với tắc ruột, trong
viêm phúc mạc nếu có trung tiện thì cũng chỉ nhè nhẹ, sau trung tiện vẫn còn đau hoặc chỉ giảm đôi chút
2.Triệu chứng thực thể
- Co cứng thành bụng: Co cứng thành bụng quan trọng nhất, quyết định chẩn
đoán Nhìn thành bụng phẳng, im lìm, rất ít hoặc không di động theo nhịp thở, các thớ cơ thành bụng nổi hằn lên, nhất là thủng dạ dày Bụng chướng căng, đầy hơi, kém đi động theo nhịp thở Sờ: các thớ cơ nổi hằn rõ lên - thành bụng cứng Ấn đau Cần phân biệt co cứng giả gặp trong trường hợp thành bụng bị lạnh đột ngột, động tác khám thô bạo
- Đề kháng thành bụng: là phản ứng của thành bụng co lại khi bị ấn mạnh vào
vùng thành bụng có tổn thương thực thể bên dưới
- Cảm ứng phúc mạc: thành bụng mỏng, yếu (trẻ em, người già, phụ nữ mới
sanh) Viêm phúc mạc đến trễ, dấu hiệu co cứng thành bụng không rõ rệt Đôi khi cảm ứng PM còn gặp trong trường hợp thành bụng bị căng dãn, cấp tính như tắc ruột, báng bụng cấp tính Cách khám (dấu Tchotkin Blumberg)
- Gõ: Bụng chướng, gõ vang Gõ đục vùng thấp: trễ, ít dùng Mất vùng đục
trước gan Gõ ít có giá trị chẩn đoán vì trong viêm phúc mạc ít khi có nhiều dịch, chỉ thủng dạ dày mới có nhiều hơi ở vùng trước gan
Trang 4- Thăm âm đạo - trực tràng: không thể thiếu, có giá trị trong chẩn đoán viê m
phúc mạc tiểu khung và trên bệnh nhân có thành bụng dày mỡ Thăm khá m túi cùng Douglas căng do tụ dịch, ấn vào đau (tiếng kêu Douglas)
3 Triệu chứng toàn thân
- Nhiễm trùng bao giờ cũng có: sốt cao, thường là 39-40C, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, thở nhanh nông, hơi thở hôi
- Nhiễm độc gặp khi đến trễ, lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, lo âu hốt
hoảng Mặt hốc hác, mắt trũng sâu, đờ đẫn Có thể không sốt hoặc thân nhiệt
hạ thấp do cơ thể không đủ đáp ứng Mạch nhanh 120-140 lần/ phút Huyết
áp hạ thấp, kẹp hoặc không có mạch và huyết áp
- Thiểu niệu - vô niệu, suy đa cơ quan
VI.CẬN LÂM SÀNG
Chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân
1.Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng
- Bạch cầu tăng cao 15.000-20.000/mm3
- bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số
- Số lượng bạch cầu > 25.000/mm3 hoặc < 4.000/ mm3 là yếu tố tiên lượn g xấu, tử vong cao
2 Xét nghiệm sinh hoá nhiễ m độc
- Urê máu và créatinine máu tăng cao
- Nhiễm toan chuyển hóa, thiếu hụt các ion Na+, K+, Cl–
- Các xét nghiệm này rất cần trong hồi sức trước - sau mổ
3 X-quang
- Chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng hoặc nằm nghiêng, hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi nếu bệnh nhân quá yếu
- Hình bình thường: đường sáng hai bên bụng, bờ dưới gan và vài bóng hơi nhỏ ở giữa bụng
- Hình ảnh chung của viêm phúc mạc: Bụng mờ hoặc thành ruột dày vì có dịch Vài quai ruột giãn chướng đầy hơi (liệt ruột) Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell)
- Cần kỹ thuật chụp, chất lượng film thật tốt
- Các hình ảnh riêng theo nguyên nhân: Liềm hơi dưới hoành: thủng đường
tiêu hóa
VII CHẨN ĐOÁN
Thường không khó vì triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt
1 Chẩn đoán viêm phúc mạc toàn thể dựa vào
- Triệu chứng cơ năng: đau bụng – nôn ói – bí trung đại tiện
- Triệu chứng thực thể: Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc Là triệu
chứng quan trọng nhất, đặc hiệu nhất Cần phân biệt với co cứng giả: tụ máu khoang sau phúc mạc, chấn thương cột sống thắt lưng, khám thô bạo Thăm
Trang 5trực tràng - âm đạo rất cần thiết khi VPM vùng tiểu khung, bệnh nhân mập, thành bụng dày; cho biết và tình trạng của túi cùng Douglas và tử cung - hai phần phụ Chọc dò ổ bụng khi cần quyết định ngay
- Triệu chứng toàn thân: hội chứng nhiễm trùng thường có Hội chứng nhiễ m
độc trong giai đoạn muộn
Chẩn đoán khó khi:
+ Trẻ em bé: sợ hãi, không hợp tác, khóc la hét nên khó nhận định co cứn g thành bụng
+ Người già: trả lời thiếu chính xác, chậm phản ứng
+ Thành bụng quá dày mỡ, hoặc quá nhão như ở sản phụ mới sanh: cảm ứng phúc mạc
+ Sau mổ: nhất là sau mổ viêm phúc mạc thường có sốt, liệt ruột, còn đau
do lần mổ trước và đang dùng thuốc giảm đau
+ Người bệnh đang được dùng kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc phiện (nghiện thuốc) làm che lấp bớt triệu chứng đau ở thành bụng
- X-quang: ít có giá trị, chỉ gợi ý nguyên nhân Hình ảnh đặc trưng
+ Liềm hơi dưới hoành trong thủng đường tiêu hóa
+ Bóng gan to trong áp xe gan vỡ
+ Quai ruột canh gác (sentinel loop) trong viêm tụy cấp
- Siêu âm: cho thấy có dịch trong xoang bụng, xác định vị trí, số lượng và
theo dõi tụ dịch, hướng dẫn cho chọc dò dịch tục
- Chọc dò: Là biện pháp cuối cùng Dịch chọc dò cần phải làm xét nghiệm vi
khuẩn, sinh hóa, tế bào trong mủ Chọc dò không ra dịch cũng không được loại trừ chẩn đoán viêm phúc mạc
2 Chẩn đoán viêm phúc mạc khu trú dựa vào:
- Khi mủ, dịch bẩn chỉ khu trú một vùng nào đó trong xoang phúc mạc
- Bệnh cảnh ít rầm rộ hơn, toàn trạng ít bị ảnh hưởng hơn, và tiên lượng cũng tốt hơn
- Diễn biến : viêm phúc mạc toàn thể, áp xe trong ổ bụng
- Các vị trí thường gặp: ở hố chậu phải do viêm ruột thừa, ở tiểu khung do viêm phần phụ, ở dưới sườn phải thường do các bệnh lý gan và đường dẫn mật
3 Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào
– Triệu chứng đau lúc khởi đầu: Vị trí đau lúc khởi đầu gợi ý nguyên nhân,
nhiều khi BN không nhớ rõ và vị trí đau khởi đầu không rõ rệt
– Vị trí đau nhiều nhất
– Nơi thành bụng co cứng nhiều nhất: Thường nơi co cứng nhiều nhất nói lên
tạng bên dưới bị tổn thương Dịch bẩn chảy từ nơi khác đến: thủng dạ dày – Không nên mất quá nhiều giờ đi tìm nguyên nhân
VIII ĐIỀU TRỊ
Trang 6Nguyên tắc: PHẪU THUẬT + NỘI KHOA
Điều trị ngoại khoa
- Loại bỏ nguyên nhân của viêm phúc mạc
- Làm sạch xoang bụng
Điều trị nội khoa với mục đích
- Hồi sức, điều chỉnh rối loạn: tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu
- Cung cấp năng lượng
- Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng
1 Điều trị trước mổ
- Rất cần đối với bệnh nhân có các bệnh mãn tính từ trước, hoặc khi viê m phúc mạc đã có tình trạng nhiễm độc
- Cần hết sức khẩn trương và thích hợp
+ Hạ sốt: phải hạ sốt trước mổ : 10% cung cấp oxy tăng thêm/ 1độ (nhất là
đối với trẻ em) Bằng thuốc là acétaminophène, chlorpromazine và biện pháp cơ học là đắp nước mát, chườm túi đá
+ Hút dạ dày: để lấy bớt hơi và dịch trong dạ dày, ruột làm bụng bớt
chướng, để chuẩn bị mổ trong một vài giờ tới
+ Hồi sức tuần hoàn: Bù đủ khối lương tuần hoàn do dịch ứ đọng trong
lòng ruột, xoang bụng, bệnh nhân không ăn uống được đưa đến huyết áp thấp, mạch nhanh Dùng các dịch truyền mặn, ngọt, huyết tương và máu Khối lượng truyền và tốc độ truyền căn cứ vào huyết áp động mạch và huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu Với người già cần dùng các thuốc trợ tim
+ Hồi sức thận: Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ Trung
bình lượng nước tiểu mỗi giờ = 40ml (1ml/ 1kg / 1 giờ) Thiểu niệu có thể do thiếu nước, do suy thận khi đã có viêm ống thận cấp Nếu do thiếu nước, sau khi bồi phụ nước tương đối đủ thì nước tiểu lại nhiều trở lại
Để lợi tiểu người ta thường dùng dung dịch manitol
+ Chống nhiễm khuẩn: Dùng loại kháng sinh thích hợp Chưa biết loại vi
khuẩn: dùng kháng sinh phổ rộng và kết hợp Kháng sinh thường dùng: PNC, Cephalosporin thế hệ thứ III, IV kết hợp với Gentamycine Métronidazole sử dụng cho vi khuẩn kỵ khí Chú ý tới chức năng gan và thận, chọn loại kháng sinh không gây độc cho gan, thận Kháng sinh dùng đường toàn thân Cho kháng sinh vào xoang bụng hiện nay không còn được dùng vì nó có thể gây tai biến ngừng tim, dính ruột
+ Điều chỉnh rối loạn điện giải và nhiễm toan máu: Các điện giải Na+, K+,
Ca++, Cl– thường bị thiếu hụt Điều chỉnh bằng các dung dịch muối Chlore Natri, Chlore Kali, Chlore Calci, Ringer’s Latate Thường có tình trạng nhiễm toan máu Điều chỉnh bằng dung dịch Bicarbonate Natri
Trang 7Khối lượng các dịch này cho phỏng chừng khi chưa có kết quả của điện giải đồ, pH máu
2 Điều trị phẫu thuật
- Phải được tiến hành sau vài ba giờ hồi sức nội khoa
- Có nhiều phương pháp vì viêm phúc mạc do rất nhiều nguyên nhân
- Cùng một nguyên nhân, phẫu thuật cũng khác nhau tùy theo tình trạng xoan g bụng bẩn nhiều hay ít, tùy theo thể trạng bệnh nhân xấu hay tốt
- Ưu tiên cứu sinh mạng trước
Phương pháp phẫu thuật
- Vô cảm: Gây mê nội khí quản là tốt nhất, thuốc giãn cơ làm cho thành bụng
mềm, thuận lợi cho việc làm sạch xoang bụng Trong điều kiện sức khỏe bệnh nhân cho phép gây tê khi bệnh nhân có suy chức năng thận, gan Gây tê chỉ làm được phẫu thuật tối thiểu
- Đường rạch phải bảo đảm ba yêu cầu : Dễ vào tìm được nguyên nhân và xử
lý thương tổn dễ dàng Làm sạch xoang bụng thuận lợi Vết mổ ít bị nhiễm trùng sau mổ Viêm phúc mạc toàn thể rạch đường giữa trên hay dưới rốn tùy theo nguyên nhân của viêm phúc mạc Viêm phúc mạc khu trú, không cần rửa xoang bụng nên có thể dùng đường rạch đi trực tiếp vào nơi có thương tổn, theo dõi đường Jalaguier cho viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa
- Đánh giá thương tổn: Mức độ lan tràn của viêm phúc mạc: toàn thể hay khu
trú Nếu là viêm phúc mạc khu trú: cẩn thận tránh không để cho mủ và dịch bẩn lan tràn sang các nơi khác Xác định nguyên nhân của viêm phúc mạc căn cứ vào dịch trong xoang bụng, nhiều khi tìm kiếm rất khó khăn
- Xử lý thương tổn : Nguyên nhân của viêm phúc mạc rất nhiều, mỗi nguyên
nhân có một cách xử lý Nguyên tắc: Loại bỏ nguyên nhân của viêm phúc mạc bằng nhiều cách, ví dụ: viêm phúc mạc ruột thừa: cắt bỏ ruột thừa Thủng dạ dày tá tràng: khâu kín lỗ thủng Viêm phúc mạc do áp xe gan amíp vỡ: dẫn lưu áp xe Phẫu thuật tối thiểu khi thể trạng xấu, xoang bụng bẩn Thủng dạ dày đến sớm, bệnh nhân khỏe có thể cắt dạ dày cấp cứu để điều trị bệnh loét, nhưng khi đến trễ thì chỉ khâu lỗ thủng Một vết thương đại tràn g bao giờ cũng nên đưa đoạn đại tràng có lỗ thủng ra ngoài da Thủng hồi tràng: khâu lỗ thủng hoặc đưa ra ngoài Trong cấp cứu: phẫu thuật nhằm giải quyết tình trạng viêm phúc mạc, còn bệnh nguyên nhân nếu cần phải xử lý phẫu thuật thì để lại cho lần mổ sau
- Làm sạch xoang bụng rất quan trọng Viêm phúc mạc toàn thể: rửa xoang
bụng đến nước rửa trong (8 – 12lít) Phá bỏ các ngóc ngách ứ đọng, lấy không hết sẽ tạo áp xe tồn lưu Dung dịch dùng để rửa tốt nhất là nước muối đẳng trương 0,9%, hoặc dung dịch Ringer Nước rửa cần được làm ấm trước khi dùng, không nên pha thêm bất cứ loại hóa chất nào, vì đều có tác dụn g
Trang 8độc hại đối với phúc mạc Chú ý M,HA khi rửa, động tác rửa có thể gây sốc VPM khu trú: hút sạch và dùng gạc ướt lau tại chỗ Không nên rửa vì nước rửa sẽ đưa vi khuẩn từ vùng bẩn tới các vùng sạch của xoang bụng Lấy bỏ các giả mạc: cần phải cân nhắc do bóc bỏ giả mạc có thể gây chảy máu nhưng lấy bỏ được càng nhiều càng tốt: làm giảm khối lượng vi khuẩn
- Dẫn lưu xoang bụng: Không tuyệt đối bắt buộc Chỉ bắt buộc khi xoang
bụng quá bẩn hoặc khi mổ không thể làm sạch xoang bụng Không quá tin tưởng vào ống dẫn lưu (có thể tắc), cần theo dõi các triệu chứng báo động Hiện tượng vách hóa (wall-off) làm mất tác dụng dẫn lưu Tưới rửa sau mổ
(trong vòng 3 đến 7 ngày)
- Đóng bụng: Kỹ thuật tuỳ thuộc vào đường rạch, tình trạng bẩn của xoang
bụng Đóng bụng 2 lớp: phúc mạc cân cơ/khâu da, theo dõi sát tình trạng vết
mổ, nếu nhiễm trùng phải cắt chỉ khâu da một vài nốt hay cắt toàn bộ Đóng bụng 1 lớp: phúc mạc cân cơ một lớp/da để hở Khâu da thì hai sau một hai tuần, khi vết mổ sạch và mô hạt lên tốt Khâu phúc mạc cân cơ và da một lớp bằng chỉ không tan đơn sợi (monofilament) hay chỉ kim loại, chỉ được cắt chậm sau ngày thứ 15
3.Điều trị sau mổ
Tiếp tục điều trị nội khoa dựa theo kết quả của các xét nghiệm cho phù hợp
- Nuôi dưỡng khi lưu thông ruột chưa trở lại: tiếp tục hút dạ dày, nuôi dưỡng
qua đường tĩnh mạch bằng các dung dịch đường, đạm, mỡ Khi đã có trung tiện (ngày thứ ba trở đi): rút bỏ ống hút dạ dày, cho bệnh nhân uống (thức ăn lỏng): nước thịt, nước xúp, ăn cháo thịt .) Nuôi dưỡng rất cần thiết cho sự lành sẹo
- Chăm sóc tại chỗ phát hiện các biến chứng thường gặp: Nhiễm trùng vết
mổ, viêm phúc mạc do xì đường khâu, miệng nối, áp xe tồn lưu, tắc ruột sớm sau mổ
- Vận động sớm: là cách kích thích nhu động ruột và phòng ngừa tắc ruột do
dính sau mổ tốt nhất Ngày 1: lăn trở trên giường, sau đó khi tình trạng toàn thân cho phép: tập ngồi dậy, đi lại quanh giường, trong phòng, tăng dần về
số lần và khoảng cách vận động Giúp phòng ngừa các biến chứng về phổi, nhiễm trùng đường tiểu, huyết khối tĩnh mạch v.v tạo tâm lý mau lành bệnh
- Theo dõi lâu dài: TẮC RUỘT SAU MỔ; 50% nguyên nhân là tình trạng
viêm phúc mạc trong lần mổ trước Theo bệnh nhân suốt đời Vòng lẩn quẩn
nếu phải mổ lại