Bài 15 viêm phúc mạc

VIÊM PHÚC MẠC VIÊM PHÚC MẠC ĐỊNH NGHĨA NGUYÊN NHÂN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ I ĐỊNH NGHĨA Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của lá phúc mạc khi trong xoang[.]

VIÊM PHÚC MẠC

I ĐỊNH NGHĨA

Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của lá phúc mạc khi trong xoang bụng có mủ, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, nước tiểu

Viêm phúc mạc do rất nhiều nguyên nhân và có rất nhiều loại Có thể là VPM nguyên phát do vi khuẩn đến xoang PM qua đường máu, hoặc VPM thứ phát do lây lan từ một ổ nhiễm trùng khác

II NGUYÊN NHÂN

VPM thứ phát, đa số là do thủng đường tiêu hóa

A TỪ ĐƯỜNG TIÊU HÓA:

1 Viêm ruột thừa

Là nguyên nhân hay gặp nhất, thường xảy ra sau 24-48 giờ của bệnh cảnh viêm ruột thừa, khi ruột thừa hoại tử, mủ vỡ vào xoang bụng gây VPM Sẽ là VPM khu trú nếu mủ chỉ đọng ở hố chậu phải, hoặc gây VPM toàn thể nếu mủ lan tràn cả ổ bụng

2 Thủng dạ dày tá tràng

Là nguyên nhân thường gặp thứ hai của VPM thứ phát Đa số là thủng dạ dày-tá tràng do loét, một số do ung thư dạ dày

3 Thủng hồi tràng

Do bệnh thương hàn thường xảy ra vào ngày thứ 7 - thứ 10 của bệnh Nơi thủng là các mảng Payer của hồi tràng

4 Thủng và hoại tử đại tràng

Đa số do ung thư, do amíp hoặc thủng túi thừa đại tràng

5 Một số tổn thương ít gặp như

Hoại tử ruột non là hậu quả của nhiều bệnh lý không được chẩn đoán và can thiệp kịp thời, thủng túi thừa Meckel

B TỪ GAN VÀ ĐƯỜNG DẪN MẬT

1 Áp xe gan do amíp

Trước đây rất hay gặp, gần đây, biến chứng này ít gặp do sự phát triển về kỹ thuật chẩn đoán (siêu âm giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm)

2 áp xe gan do đường mật

Là loại biến chứng rất nặng của bệnh lý giun, sỏi đường mật

3 Thấm mật phúc mạc

Khi có tắc nghẽn của đường mật, dịch mật có thể thấm qua vách túi mật, đường mật vào xoang PM gây thấm mật PM

4 VPM mật

Khi hệ mật ngoài gan viêm hoại tử thủng, mật lẫn mủ sẽ tràn vào xoang bụng gây VPM mật Loại VPM này rất nặng

C TỪ TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ

1 Thủng tử cung do nạo phá thai cũng thường gặp

2 Viêm phần phụ do áp xe tai vòi: thường chỉ gây VPM chậu

D CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG

Chấn thương và vết thương bụng gây ra thủng, vô các tạng trong xoang bụng Các thương tổn này thường phối hợp và phức tạp

E PHẪU THUẬT TRONG XOANG BỤNG

VPM sau mổ là loại VPM khó chẩn đoán và thường bị phát hiện trễ

do bệnh nhân còn đau sau mổ

Nguyên nhân:

- Do để sót dị vật, mủ, máu, chất bẩn trong xoang bụng

- Do bục hay xì đường khâu

III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

A TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1 Đau bụng

Là triệu chứng đầu tiên, bao giờ cũng có

- Đau có thể ở khắp bụng

- Tính chất đau của VPM là đau liên tục không thành cơn, đau tăng lên khi ho hoặc cử động

2 Nôn ói

Nôn ói trong VPM chỉ là nôn khan do PM bị kích thích

3 Bí trung và đại tiện

Cũng có xảy ra nhưng là do tình trạng liệt ruột cơ năng

B TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

1 Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

a Co cứng thành bụng

Là triệu chứng quan trọng nhất, đặc hiệu nhất của VPM, là triệu chứng để quyết định chẩn đoán

Nhìn

- Thấy thành bụng phẳng, im lìm, không di động theo nhịp thở hay tham gia rất ít,

- Hoặc là bụng thưng căng, đầy hơi, kém đi động theo nhịp thở

Sờ

- Thấy thành bụng cứng như sờ vào mặt phẳng cứng

- Ấn đau

Thành bụng co cứng và ấn đau bao giờ cũng có trong VPM.

b Cảm ứng PM

Ở bệnh nhân có thành bụng mỏng, hoặc ở bệnh nhân VPM đến trễ, dấu hiệu co cứng thành bụng không rõ rệt, lúc này dấu hiệu cảm ứng

PM rõ rệt hơn:

Dùng đầu ngón trỏ ấn trên thành bụng khiến bệnh nhân đau chói rõ rệt, nhăn mặt gạt tay thầy thuốc ra.

2 Gõ

3 Thăm âm đạo - trực tràng

C TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

Nhiễm trùng

nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, thở nhanh nông, hơi thở hôi.

IV TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1 Xét nghiệm máu

- Tình trạng nhiễm trùng biểu hiện bầng số lượng bạch cầu lăng cao có khi lên đến 15.000 - 20.000/mm3, trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số

+ Urê máu và créatinine máu tăng cao, biểu hiện lình trạng suy thận cấp.

2 Triệu chứng X quang

Bình thường nếu không có VPM sẽ thấy đường sáng hai bên bụng, bờ dưới gan

và vài bóng hơi nhỏ ở giữa bụng.

a Hình ảnh chung của VPM.

- Toàn thể bụng mờ hoặc thành ruột dày vì trong xoang bụng có dịch.

- Vài quai ruột giãn chướng đầy hơi vì liệt.

- Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell).

b Các hình ảnh riêng tùy theo từng nguyên nhân

3 Siêu âm

Siêu âm cho thấy có dịch trong xoang bụng.

V CHẨN ĐOÁN

A VPM TOÀN THỂ

Chẩn đoán:

1 Triệu chứng cơ năng

a Đau bụng

b Bí trung tiện

c Nôn ói

2 Triệu chứng thực thể

a Co cứng thành bụng là cảm ứng PM

b Nghe

Âm ruột thừa hoặc mất hẳn do ruột bị liệt

c Thăm âm đạo -trực tràng

3 Triệu chứng toàn thân

a Hội chứng nhiễm trùng

b Tình trạng nhiễm độc

4 X-quang

a Hình ảnh chung của VPM

- Toàn thể bụng mỡ hoặc thành ruột dày vì trong xoang bụng có dịch

- Vài quai ruột giãn chứa đầy hơi vì liệt

- Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu

Laurell)

b Các hình ảnh riêng tùy theo từng nguyên nhân

- Bóng gan to trong áp xe gan vỡ

cấp

5 Siêu âm

Cho thấy có dịch trong xoang bụng, ruột giãn chướng

6 Chọc dò

Là biện pháp cuối cùng khi các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng khác không đủ để làm chẩn đoán

B VPM KHU TRÚ

Khi mủ, dịch hấn chỉ khu trú một vùng nào đó trong xoang phúc mạc

nào đó, giới hạn nào thường không rõ rệt

C CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Chẩn đoán nguyên nhân của VPM dựa vào:

1 Triệu chứng đau lúc khởi đầu

Vị trí đau lúc khởi đầu gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân

2 Vị trí đau nhiều nhất

3 Nơi thành bụng co cứng nhiều nhất

Thường nơi co cứng nhiều nhất nói lên tạng bên dưới bị tổn thương

VI ĐIỀU TRỊ

A NGUYÊN TẮC

Nguyên tắc điều trị của VPM thứ phát và cấp tính là ngoại khoa kết hợp với nội khoa

1 Điều trị nội khoa với mục đích

- Cung cấp năng lượng

- Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng

2 Điều trị ngoại khoa bao gồm

- Loại bỏ nguyên nhân của VPM

- Làm sạch xoang bụng

B ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ

Điều trị trước mổ bao gồm

1 Hút dạ dày

Hút dạ dày để lấy bới hoi và dịch trong dạ dày, trong ruột làm cho bụng bớt chướng, bệnh nhân đỡ khó chịu, đỡ khó thở Hút cũng là

để chuẩn bị cho cuộc mổ sẽ được tiến hành trong một vài giờ tới

2 Hồi sức tuần hoàn

3 Điều chỉnh các rối loạn điện giải và nhiễm toan máu

4 Hồi sức thận

5 Chống nhiễm khuẩn

Kháng sinh thường dùng là Cephalosporin thế hệ thứ III,

Métronidazole được sử dụng cho các trường hợp VPM do các vi khuẩn kỵ khí

6 Hạ sốt

Thuốc là Acétaminophène,

C PHẪU THUẬT

Phẫu thuật phải được liến hành càng sớm càng tốt, sau một thời gian vài ba giờ hồi sức nội khoa để điều chỉnh các rối loạn chức năng

1 Vô cảm

2 Đường rạch

Đường rạch phải bảo đảm ba yêu cầu sau đây:

- Dễ vào tìm được nguyên nhân và xử lý thương tổn dễ dàng

- Làm sạch xoang bụng thuận lợi

- Vết mổ ít bị nhiễm trùng sau mổ

3 Đánh giá thương tổn

a Mức độ lan tràn của VPM

b Xác định nguyên nhân của VPM

4 Xử lý thương tổn

Nguyên nhân của VPM rất nhiều Ở đây chỉ nêu lên nguyên tắc:

Loại bỏ nguyên nhân của VPM, bảng nhiều cách; ví dụ:

- VPM ruột thừa: cắt bỏ ruột thừa.

tối thiểu

5 Làm sạch xoang bụng

a VPM toàn thể

Để làm sạch xoang bụng, bắt buộc phải rửa xoang bụng bằng nhiều lít nước

Dung dịch dùng để rửa tốt nhất là dung dịch Natriclorua đẳng trường Khi rửa phải chú ý tới mạch và huyết áp Động tác rửa có thể làm bệnh nhân sốc

b VPM khu trú

Hút sạch và dùng gạc ướt lau tại chỗ Không nên rửa vì nước rửa

sẽ đưa vi khuẩn từ vùng bẩn tới các vùng sạch của xoang bụng

6 Dẫn lưu xoang bụng

7 Đóng bụng