VIÊM PHÚC mạc (NGOẠI BỆNH lý) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

– Kể ra được các triệu chứng chính để chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân của VPM... SINH LÝ LÁ PHÚC MẠCChức năng cơ học – làm trơn các tạng = dịch sánh trong xoang phúc mạc – Tr

VIÊM PHÚC MẠC

Mục tiêu

– Kể được các triệu chứng cơ năng, thực thể và toàn thân của VPM toàn thể.

– Trình bày được các thể VPM theo diễn

tiến, theo mức độ lan tràn.

– Kể ra được một số nguyên nhân thường

gặp của VPM.

– Kể ra được các triệu chứng chính để chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân

của VPM.

Mục tiêu

– Nêu được cách sử dụng các phương tiện

cận lâm sàng để chẩn đoán VPM và nêu

được ưu, nhược điểm của từng loại

Định nghĩa

VPM là tình trạng viêm của lá phúc mạc do mủ, giả mạc, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nước tiểu v.v

VPM do rất nhiều nguyên nhân:

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Lá phúc mạc

– được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung mô (me

sothelial cells) có nhiều vi lông mao có chiều dài từ 1 - 3µm

 làm tăng diện tích tiếp xúc

– Diện tích ~ 1,8  2,2 m2 (# diện tích da),

– bọc lót mặt trong thành bụng, bao bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng

Cấu tạo vi thể

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Xoang phúc mạc

Là một khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dịch

giàu protein (3g/l)

gồm có :

a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dạ dày, thông với túi lớn qua khe Winslow

b Túi lớn : là tất cả phần còn lại

 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang

 Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

 Tiểu khung.

Khe Winslow

nơi thông thương giữa túi lớn và hậu cung mạc nối

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Xoang phúc mạc

Là một khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dịch

giàu protein (3g/l)

gồm có :

a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dạ dày, thông với túi lớn qua khe Winslow

b Túi lớn : là tất cả phần còn lại

 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang

 Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

 Tiểu khung.

Xoang phúc mạc

Các mạc treo, mạc chằng của lá phúc mạc, giữ các tạng cố định trong xoang phúc mạc

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Tầng trên mạc treo ĐT ngang

–

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Xoang phúc mạc

Là một khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dịch

giàu protein (3g/l)

gồm có :

a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dạ dày, thông với túi lớn qua khe Winslow

b Túi lớn : là tất cả phần còn lại

 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang

 Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

 Tiểu khung.

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Tầng dưới mạc treo ĐT ngang

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Xoang phúc mạc

Là một khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dịch

giàu protein (3g/l)

gồm có :

a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dạ dày, thông với túi lớn qua khe Winslow

b Túi lớn : là tất cả phần còn lại

 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang

 Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

 Tiểu khung.

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Xoang phúc mạc

Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa ư thế nằm ngửa

Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa ư thế nằm ngửa

(1-dưới hoành; 2-vùng chậu)

Ýù nghĩa :

– Mủ, dịch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

– Dễ bóc tách,lỏng lẻo

 nhiễm trùng có thể lan tràn rộng lên trên

– Ýù nghĩa :

– Mủ, dịch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.

– Triệu chứng, diễn tiến và điều trị cũng như tiên lượng của hai loại VPM toàn thể và VPM khu trú rất khác nhau.

– Hình 4 : Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu) Hình 4 : Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu) ư thế nằm ngửa ư thế nằm ngửa

có rất nhiều chức năng:

 Chức năng cơ học

 Chức năng bảo vệ

 Chức năng trao đổi chất

 Cảm giác của PM

SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC

Chức năng cơ học

– làm trơn các tạng = dịch

sánh trong xoang phúc mạc

– Treo các tạng trong xoang

PM với thành bụng

Chức năng bảo vệ

– Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn : cơ học , sinh

học

– tụ dịch ở nơi thấp (trọng lực)

– tụ ở dưới cơ hoành = sức hút của vùng dưới

hoành khi thở  dịch tích tụ

Tại các vị trí được bao bọc, tích tụ này, vi khuẩn

được hấp thụ hoặc tạo nên áp xe

SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC

TỤ DỊCH DƯỚI HOÀNH

– Ýù nghĩa :

– Mủ, dịch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.

– Triệu chứng, diễn tiến và điều trị cũng như tiên lượng của hai loại VPM toàn thể và VPM khu trú rất khác nhau.

– Hình 4 : Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu) Hình 4 : Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu) ư thế nằm ngửa ư thế nằm ngửa

có rất nhiều chức năng:

 Chức năng cơ học

 Chức năng bảo vệ

 Chức năng trao đổi chất

 Cảm giác của PM

SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC

Chức năng trao đổi chất

– Diện tích tiếp xúc lớn  trao đổi chất rất thuận lợi  thẩm phân phúc mạc

– Khả năng trao đổi chất mạnh mẽ  dùng kháng sinh

 các độc chất dễ khuếch tán vào máu

– Dung tích của khoang PM rất lớn: 1  2 lít  tăng từ từ : không đau

– Khi bị viêm  tích tụ rất nhiều dịch (lá PM dầy thêm 1mm ứ đọng ~ 1,8lít dịch)  mất nước trong VPM # phỏng 80%.

SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC

Cảm giác của PM : tùy theo vùng

– PM thành bụng trước: nhạy cảm nhất, cho cảm

giác cụ thể về vị trí (hệ thần kinh hướng thân -

SINH LÝ BỆNH

Lành sẹo và tạo dính:

– bổ sung tế bào : trung bình 3 – 5 ngày, không gây dính

– ly giải fibrin bắt đầu từ ngày thứ 3 - 8,

 sợi fibrin thành các sợi sơ dính: hình thành từ ngày thứ 10, dầy đặc nhất vào tuần thứ 2 – 3

 Mổ lại khó khăn trong vòng 2 – 4 tuần

t/d: Rò tiêu hoá

 20% tử vong nếu mổ lại trong khoảng 10  120 ngày,

 10% nếu mổ lại trước 10 ngày hoặc sau 120

SINH LÝ BỆNH

Các yếu tố ảnh hưởng tình trạng VPM

– Vi khuẩn: loại vi khuẩn, độc lực và số lượng

– Một số chất trong cơ thể tạo thuận lợi cho vi khuẩn tăng trưởng

 máu là môi trường tăng trưởng tốt cho VK

 Dị vật trong xoang PM là nơi trú ẩn cho VK

– Một số hóa chất có tác dụng độc hại cho tế

 nylon ức chế hoạt động của bạch cầu

 barium sulfate gây độc trực tiếp cho các tế bào PM,

 các chất sát trùng có gốc Iode như

Polyvinylpyrrolidone-iodine (Betadine!!) gây hủy hoại tế bào trung mô của PM và các thực bào,

1 Theo tác nhân

NGUYÊN NHÂN

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

ỐNG TIÊU HOÁ Nguyên nhân

Viêm ruột thừa :

– Thường gặp nhất

– thường sau 24-48 giờ

– Đa số do loét DD-TT,

một số là do ung thư

dạ dày

Thủng hồi tràng

– Do thương hàn, thủng tại các mảng Payer

– thường vào ngày thứ 7 - thứ 10

Thủng và hoại tử đại tràng

– Đa số là do ung thư, do a mip hoặc thủng túi thừa hình túi thừa

Một số tổn thương khác ít gặp

– Hoại tử ruột non, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột

do dị vật

NGUYÊN NHÂN

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

Áp xe gan do amip

– Thường vô khuẩn, nh ng sẽ bội nhiễm.Thường vô khuẩn, nh ng sẽ bội nhiễm.ư thế nằm ngửa ư thế nằm ngửa

Áp xe gan do đường mật : dịch mật vô khuẩnbội nhiễm

Là biến chứng rất nặng

Do tắc nghẽn đường mật  h m t căng dãn h m t căng dãn ệ mật căng dãn ệ mật căng dãn ật căng dãn ật căng dãn  vi khuẩn, dịch mật thấm qua vách đường mật vào xoang PM.

Hoại t - thủng hệ mật ngoài gan ử - thủng hệ mật ngoài gan

xoang bụng

Loại VPM này rất nặng vì thường do vi khuẩn gram

âm, kỵ khí, mức độ nhiễm trùng, nhiễm độc cao

Sỏi mật

NGUYÊN NHÂN

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

Từ tử cung và phần phụ

Thủng tử cung do nạo phá thai

Hiện ít gặp do thay đổi phương pháp nạo phá thai : hút điều hoà KN

VPM xảy ra trễ sau 24 - 48 giờ, nếu phát hiện trễ, bệnh cảnh nặng nề do nhiễm trùng kỵ khí

thường chỉ gây VPM chậu

Nguyên nhân

NGUYÊN NHÂN

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

Chấn thương và vết thương bụng

Do thủng, vỡ các tạng trong xoang bụng,

thường phối hợp và phức tạp, xử trí sót thương tổn  VPM

Sau phẫu thuật

khó chẩn đoán và thường bị phát hiện trễ :

 đau sau mổ,

 dùng thuốc giảm đau liên tục

 tâm lý phẫu thuật viên ngại can thiệp lại

Nguyên nhân có thể

 Để sót dị vật, mủ, máu, chất bẩn trong ổ bụng, kỹ thuật vô khuẩn v.v

 sai sót về kỹ thuật: sự căng kéo của đường khâu, Bục - xì đường

khâu

 dinh dưỡng kém

Nguyên nhân

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

thể điển hình VPM thứ phát, cấp tính

Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể Triệu chứng toàn thân

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

thể điển hình VPM thứ phát, cấp

tính

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng Nôn ói

Bí trung và đại tiện

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

thể điển hình VPM thứ phát, cấp tính

Triệu chứng thực thể

Co cứng thành bụng - Cảm ứng PM

Đề kháng thành bụng

Bụng chướng, gõ vang, đục vùng thấp

Mất vùng đục trước gan

Thăm âm đạo - trực tràng

Chọc dò ổ bụng

Triệu chứng toàn thân

Nhiễm trùng - Nhiễm độc

Thiểu niệu hoặc vô niệu.

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG LÂM SÀNG

Đau bụng

là triệu chứng đầu tiên, thường có,

là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện.

đoán nguyên nhân của VPM : thủng dạ dày, viêm ruột thừa.

Nôn ói

– nôn khan do PM bị kích thích, thường nôn không

nhiều

– đến trễ có thể nôn nhiều hơn ( tắc ruột cơ học).đến trễ có thể nôn nhiều hơn ( tắc ruột cơ học).≠ tắc ruột cơ học).≠ tắc ruột cơ học)

– Ơû người già, VPM khu trú do ruột thừa tắc ruột cơ Ơû người già, VPM khu trú do ruột thừa tắc ruột cơ ≠ tắc ruột cơ học).≠ tắc ruột cơ học).học

Bí trung và đại tiện

– do tình trạng liệt ruột cơ năng,

– Khác với tắc ruột, trong VPM nếu có trung tiện thì

cũng chỉ nhè nhẹ, sau trung tiện vẫn còn đau hoặc chỉ giảm đôi chút.

Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

Sờ : các thớ cơ nổi hằn rõ lên - thành bụng cứng

Ấn đau

Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

quan trọng nhất, quyết định chẩn đoán

Cần phân biệt

co cứng giả gặp trong trường hợp thành bụng

bị lạnh đột ngột, động tác khám thô bạo

Đề kháng thành bụng

là phản ứng của thành bụng co lại khi bị ấn mạnh vào vùng thành bụng có tổn thương thực thể bên dưới

– Cách khám (dấu Tchotkin  Blumberg)

Gõ

– Bụng chướng, gõ vang

– Gõ đục vùng thấp : trễ, ít dùng

– Mất vùng đục trước gan

ít có giá trị chẩn đoán vì

 trong VPM ít khi có nhiều dịch

 chỉ thủng dạ dày mới có nhiều hơi ở vùngtrước gan.

Thăm âm đạo - trực tràng :

– không thể thiếu, có giá trị trong chẩn đoán VPM tiểu khung và trên bệnh nhân có thành bụng dày mỡ

– Thăm khám : túi cùng Douglas căng do tụ dịch, ấn

Triệu chứng toàn thân

bẩn, thở nhanh nông, hơi thở hôi.

đủ đáp ứng

hoặc không có mạch và huyết áp

Thiểu niệu - vô niệu…… quá trễ !!!

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Các XN này rất cần trong hồi sức trước - sau mổ

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng

– Bạch cầu tăng cao 15.000-20.000/mm3

– bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số

– Số lượng bạch cầu > 25.000/mm3 hoặc < 4.000/ mm3 là yếu tố tiên lượng xấu, tử vong cao.

Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc

– Urê máu và créatinine máu tăng cao

– Nhiễm toan chuyển hóa, thiếu hụt các ion Na+, K+, Cl–.

Các XN này rất cần trong hồi sức trước - sau mổ

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

X-quang

Chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng hoặc nằm

nghiêng, hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi nếu bệnh nhân quá yếu.

Hình bình thường : đường sáng hai bên bụng, bờ dưới gan và vài bóng hơi nhỏ ở giữa bụng.

Hình ảnh chung của VPM :

 Bụng mờ hoặc thành ruột dày vì có dịch

 Vài quai ruột giãn chướng đầy hơi (liệt ruột)

 Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell)

Cần kỹ thuật chụp, chất lượng film thật tốt

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Các hình ảnh riêng theo nguyên nhân

Liềm hơi dưới hoành : thủng đường tiêu hóa

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Các hình ảnh riêng

Quai canh gác

Sieâu aâm

CT scan

MRI

CT scan : Hơi tự do

CHẨN ĐOÁN

thường không khó vì triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt,

VPM toàn thể dựa vào

CHẨN ĐOÁN

 Thăm trực tràng / âm đạo

– rất cần thiết khi VPM vùng tiểu khung, bệnh nhân mập, thành bụng dày.

– cho biết và tình trạng của túi cùng Douglas và tử cung - hai phần phụ

 Chọc dò ổ bụng : khi cần quyết định ngay

Triệu chứng toàn thân

 H/C nhiễm trùng : thường có

 H/C nhiễm độc : gđ muộn

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán khó khi

– Trẻ em bé : sợ hãi, không hợp tác, khóc la hét nên khó nhận định co cứng thành bụng

– Người già : trả lời thiếu chính xác, chậm phản ứng

– Thành bụng quá dày mỡ, hoặc quá nhão như ở sản phụ mới sanh : cảm ứng PM

– Sau mổ : nhất là sau mổ VPM thường có sốt, liệt ruột, còn đau do lần mổ trước và đang dùng thuốc giảm đau.

– BN đang được dùng kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc phiện (nghiện thuốc) làm che lấp bớt triệu

 Vài quai ruột giãn chứa đầy hơi vì liệt.

 Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell)

 Liềm hơi dưới hoành trong thủng đường tiêu hóa

 Bóng gan to trong áp xe gan vỡ

Quai ruột canh gác (sentinel loop) trong VTC

CHẨN ĐOÁN

 Siêu âm :

– cho thấy có dịch trong xoang bụng,

– xác định vị trí, số lượng và theo dõi tụ

dịch, hướng dẫn cho chọc dò dịch tụ.

 Chọc dò :

– Là biện pháp cuối cùng

– Dịch chọc dò cần phải làm xét nghiệm vi

khuẩn, sinh hóa, tế bào = mủ

– Chọc dò không ra dịch cũng không được

loại trừ chẩn đoán VPM.

Sieâu aâm : tuï dòch trong buïng

CHẨN ĐOÁN

 VPM khu trú :

– Khi mủ, dịch bẩn chỉ khu trú một vùng nào đó

trong xoang phúc mạc

– Bệnh cảnh ít rầm rộ hơn, toàn trạng ít bị ảnh

hưởng hơn, và tiên lượng cũng tốt hơn

– Diễn biến : VPM toàn thể, áp xe trong ổ bụng

– Các vị trí thường gặp : ở hố chậu phải do viêm

ruột thừa, ở tiểu khung do viêm phần phụ, ở dưới sườn phải thường do các bệnh lý gan và đường

Chẩn đoán nguyên nhân

dựa vào :

– Triệu chứng đau lúc khởi đầu

đầu không rõ rệt.

– Vị trí đau nhiều nhất.

– Nơi thành bụng co cứng nhiều nhất

bên dưới bị tổn thương.

không nên mất quá nhiều giờ đi tìm nguyên nhân

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc :

PHẪU THUẬT + NỘI KHOA

hô hấp, tiết niệu.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị trước mổ :

Rất cần đối với bệnh nhân có các bệnh mãn tính từ

trước, hoặc khi VPM đã có tình trạng nhiễm độc

Cần hết sức khẩn trương và thích hợp.

máu

Điều trị trước mổ ĐIỀU TRỊ Hạ sốt

 phải hạ sốt trước mổ : 10% cung cấp oxy

tăng thêm/ 1độ (nhất là đối với trẻ em)

 bằng thuốc, biện pháp cơ học

– Thuốc là acétaminophène, clorpromazine

– Biện pháp cơ học là đắp nước mát, chườm túi đá.

Hút dạ dày

 để lấy bớt hơi và dịch trong dạ dày, ruột làm

bụng bớt chướng

 để chuẩn bị mổ trong một vài giờ tới

Hồi sức tuần hoàn :

 Bù đủ khối lương tuần hoàn do dịch ứ đọng

trong lòng ruột, xoang bụng, BN không ăn uống được  huyết áp thấp, mạch nhanh

 Dùng các dịch truyền mặn, ngọt, huyết tương

và máu

 Khối lượng truyền và tốc độ truyền căn cứ vào

huyết áp động mạch và huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu

 Với người già cần dùng các thuốc trợ tim

ĐIỀU TRỊ

Điều trị trước mổ :

Rất cần đối với bệnh nhân có các bệnh mãn tính từ

trước, hoặc khi VPM đã có tình trạng nhiễm độc

Cần hết sức khẩn trương và thích hợp.

máu

Hồi sức thận

giờ Trung bình lượng nước tiểu mỗi giờ = 40ml (1ml/ 1kg / 1 giờ)

thận khi đã có viêm ống thận cấp

tương đối đủ thì nước tiểu lại nhiều trở lại

manitol.

Chống nhiễm khuẩn

 Dùng loại kháng sinh thích hợp

 Chưa biết loại VK : dùng KS phổ rộng và kết hợp

– Kháng sinh thường dùng : PNC, Cephalosporin thế hệ thứ III, IV kết hợp với Gentamycine

– Métronidazole sử dụng cho vi khuẩn kỵ khí.

– Chú ý tới chức năng gan và thận chọn loại kháng sinh không gây độc cho gan, thận.

 Kháng sinh dùng đường toàn thân

– Cho kháng sinh vào xoang bụng hiện nay không còn được dùng vì nó có thể gây tai biến ngừng tim, dính