GIAO TRINH SUC KHOE TRE EM (1)

Từ lúc thụ thai đến tuổi trưởng thành trẻ trải qua 2 hiện tượng đó là sự tăng trưởng, một hiện tượng phát triển về số lượng và kích thước của các tế bào; và sau đó là sự trưởng thành của

Bài 1 SỰ PHÁT TRIỂN CƠ THỂ TRẺ EM

QUA SÁU THỜI KỲ

MỤC TIÊU

1 Kể được tên 6 thời kỳ phát triển ở trẻ em

2 Đặc điểm bình thường mỗi thời kỳ phát triển

3 Đặc điểm bệnh lý mỗi thời kỳ phát triển

Trẻ em là một cơ thể đang lớn lên và phát triển Từ lúc thụ thai đến tuổi trưởng thành trẻ trải qua 2 hiện tượng đó là sự tăng trưởng, một hiện tượng phát triển về số lượng và kích thước của các tế bào; và sau đó là sự trưởng thành của các tế bào và mô (cấu trúc và chức năng hoàn chỉnh dần)

Từ lúc thụ thai đến khi trưởng thành trẻ trải qua 6 thời kỳ Mỗi thời kỳ có những đặc điểm riêng về sinh lý và bệnh lý, giữa các thời kỳ không có ranh giới rõ ràng, thời kỳ trước chuẩn

bị cho thời kỳ sau:

o Thời kỳ bào thai

o Thời kỳ sơ sinh

o Thời kỳ nhũ nhi

o Thời kỳ răng sữa

o Thời kỳ thiếu niên

o Thời kỳ dậy thì

I.THỜI KỲ BÀO THAI:

Là từ lúc thụ thai đến khi trẻ chào đời, trung bình là 255 đến 285 ngày (ta thường nói 9 tháng 10 ngày tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng) Để trẻ khỏe mạnh thông minh thì mẹ không được mắc bệnh gì trong suốt thời gian mang thai Nuôi dưỡng trẻ thông qua nuôi dưỡng bà mẹ

Đặc điểm sinh lý:

 3 tháng đầu thai kỳ: Dành cho sự tượng hình và biệt hóa các bộ phận Mỗi bộ phận được tượng hình theo qui định cụ thể về thời gian: Nếu đúng lúc không tượng thì mãi mãi sau này không thể tượng bù Trong 3 tháng này các tế bào cơ thể phát triển về số lượng nhiều hơn khối lượng do đó thai tăng cân ít, chủ yếu dài ra nhiều và 100% các bộ phận phải được tượng hình để tạo ra con người thật sự

 Từ tháng thứ 4 trở đi, nhau thai đã được hình thành, qua đó mẹ cung cấp trực tiếp năng lượng, oxy, các chất cần thiết cho trẻ

 Trẻ phát triển khối lượng tế bào nhiều hơn số lượng tế bào trong giai đoạn này Trẻ tăng nhanh cả chiều cao và cân nặng Sự tăng cân của trẻ lúc này phụ thuộc trực tiếp vào sự tăng cân của mẹ Trung bình mẹ tăng từ 10 đến 12 kg, phân ra: Quí 1 tăng 0-2 kg, quí 2 tăng 3-4 kg, quí 3 tăng 5-6kg

 Trẻ phát triển các giác quan như: vị giác, khứu giác, xúc giác

 Mối tương thông giữa mẹ và con hình thành khi thai được 12 tuần tuổi, mẹ cảm nhận được vận động của con, con càng lớn giao tiếp giữa mẹ và con càng thắt chặt hơn

 Bé khỏe mạnh là bé sinh ra nặng trung bình 3000gr (2500gr - 3500gr), dài trung bình 50cm (48- 52cm) và không có dị tật bẩm sinh

 Mẹ tăng cân không đủ sẽ sinh con suy dinh dưỡng bào thai

 Trong 3 tháng cuối trước khi sinh, nhau thai không còn là hàng rào vững chắc bảo vệ bào thai Nên trẻ rất dễ bị sinh non hoặc nhiễm trùng nếu mẹ có bệnh: Viêm âm đạo, nhiễm giang mai, lậu…

Phòng ngừa:

 Kiểm tra sức khỏe tổng quát trước khi mang thai, điều trị ổn các bệnh mạn tính: Cao huyết áp, tiểu đường, suy giáp, cường giáp…

 Chủng ngừa tiền sản: Rubeolla (1-3 tháng trước khi mang thai)

 Đối với những cặp vợ chồng có nguy cơ sinh con dị tật bẩm sinh hay mắc các bệnh lý di truyền (Thalassemia, Thiếu G6PD…): Tham vấn di truyền, hướng dẫn họ đến những nơi

có thể làm được xét nghiệm di truyền học (BV Từ Dũ, BV Đại Học YDược Tp HCM, trung tâm truyền máu huyết học)

 Khi đã mang thai tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ, dùng thuốc theo sự chỉ dẫn của bác sĩ

 Để tăng cân tốt, chế độ dinh dưỡng của bà mẹ:

o Ăn 3-5 bữa trong một ngày, ăn đủ các nhóm thức ăn, không kiêng cữ một loại thực phẩm nào

o Từ tháng thứ 6 trở đi nên ăn thêm một bữa hoặc ăn thêm một chén trong một bữa ăn

o Nên ăn nhiều thực phẩm có chất đạm tốt như thịt, cá, trứng, sữa (300ml/ ngày)

o Uống nhiều nước và ăn nhiều rau xanh tránh táo bón và cung cấp vitamin cho bào thai

 Sản phụ và gia đình cần tránh không khí lo âu, buồn phiền, giận dữ trong gia đình vì sẽ

có ảnh hưởng đến các rối loạn tâm sinh lý sau này của trẻ

 Tránh tiếp xúc nguồn lây: Rubeolla, thủy đậu, cúm…

 Sản phụ nên tiêm ngừa uốn ván đầy đủ: 2 mũi cách nhau ít nhất 4 tháng, mũi thứ 2 cách sinh ít nhất 1 tháng

II.THỜI KỲ SƠ SINH

Từ lúc sinh ra đến khi bé được 30 ngày

Đặc điểm sinh lí, tâm lý:

 Đây là thời gian trẻ làm quen và thích nghi với môi trường bên ngoài

 Sau khi ra đời, sau động tác khóc thở, trẻ đã biết đòi bú và biết bú

 Sữa non của mẹ là thức ăn đầu tiên và lý tưởng nhất, mặc dù ít về số lượng nhưng chất lượng cao gấp 3 lần chất lượng sữa mẹ của những ngày sau Sữa non có nhiều vitamin

A, nhiều chất đạm để tăng trọng nhanh, nhiều Globulin IgA và một số chất diệt khuẩn khác để chống nhiễm trùng

 Trẻ cần sữa mẹ và tình thương yêu chăm sóc của mẹ Sự gắn bó giữa mẹ và con sẽ giúp cho bé sống còn và phát triển bình thường

 Nhịp thở trẻ sơ sinh 40-45 lần/phút, sơ sinh có thể thở co lõm ngực nhẹ, nhất là những

bé càng non tháng và nhẹ cân

 Tim 130-140 lần/ phút

 Niêm mạc tiêu hóa chưa hoàn thiện, chưa có men tiêu bột, thức ăn duy nhất của trẻ là sữa mẹ hoặc sữa thay thế

 Dạ dày của bé còn rất nhỏ và còn nằm ngang, nên trẻ rất hay bị nôn trớ

 Ngày đầu dạ dày của bé chỉ bằng hòn bi ve chứa được khoảng 7 ml, ngày thứ 2 thứ 3 dạ dày bằng quả bóng bàn chứa được khoảng 20-30ml, hơn 10 ngày dạ dày của bé chứa được khoảng 60-70ml

 Trẻ sơ sinh đi phân su trong 24 giờ đầu tiên, phân có màu xanh sẫm

 Trung bình mỗi ngày đi tiểu khoảng 18-22 lần/ ngày, đi ngoài 3-5 lần/ ngày (bú mẹ hoàn toàn có thể đi tới 8 lần/ ngày)

 Da của bé thường có màu đỏ và sẽ trắng dần lên, thường có lông tơ ở vai, tay, lưng, mặt một thời gian sẽ mất dần Da lúc này còn non dễ tổn thương nên tắm rửa và vệ sinh cho

bé

 Trẻ ngủ nhiều khoàng 18- 20 giờ một ngày và giảm dần theo thời gian

Đặc điểm bệnh lý:

 Dị tật bẩm sinh

 Suy dinh dưỡng bào thai sau sinh

 Nhiều yếu tố có thể gây cản trở sự thích nghi của trẻ và gây tử vong trong 24 giờ đầu hoặc trong tuần đầu Tỷ lệ tử vong thường rất cao, chiếm 50% số tử vong ở trẻ nhũ nhi dưới 1 tuổi

 Các sang chấn sản khoa dễ gây xuất huyết não, gây ngạt, gãy xương đòn, xuất huyết thượng thận

 Các bệnh nhiễm trùng cũng là một trong các nguyên nhân tử vong thường gây tử vong ở trẻ sơ sinh: Uốn ván rốn, viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng huyết

Phòng ngừa:

 Sản phụ: Tiêm ngừa uốn ván đầy đủ, khám thai định kỳ, sinh tại các cơ sở y tế

 Khuyến khích và tạo điều kiện bú sữa non càng sớm càng tốt, nuôi con bằng sữa mẹ

III.THỜI KỲ NHŨ NHI

Từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 12

Đặc điểm sinh lý, tâm lý:

 Thời gian này trẻ lớn nhanh: 3 tháng đầu sau sinh, mỗi tháng tăng 1 kg, 3 tháng kế mỗi tháng tăng 0,5kg, 6 tháng còn lại mỗi tháng tăng 0,25kg, thường lúc 12 tháng tuổi trẻ sẽ nặng gấp 3 lúc sinh Về chiều cao mỗi tháng tăng 2 cm, lúc 12 tháng gấp rưỡi lúc sinh Lúc 12 tháng tổ chức não trưởng thành 75% so với người lớn

 Nhu cầu năng lượng hằng ngày gấp 3 nhu cầu năng lượng người lớn: 120-130kcal/kg Lúc 4 tháng tuổi, hệ tiêu hóa có khả năng tiêu hóa được tinh bột, các thực phẩm khác ngoài sữa, vì vậy khi trẻ được 4 tháng tuổi, nếu trẻ tăng dưới 0,5 kg/tháng thì phải cho trẻ tập ăn dặm, nếu tăng trên 0,5 kg/tháng thỉ tiếp tục bú mẹ đến 6 tháng tuổi

 Song song sự phát triển thể chất mạnh, sự phát triển vận động, tâm thần, trí tuệ cũng được hình thành: Trẻ tập lật, bò, đứng, đi, giao tiếp người xung quanh

 Những kháng thể mẹ cho qua nhau, qua sữa, có thể bảo vệ trẻ tránh được một số bệnh truyền nhiễm, giãm dần sau 6 tháng

 Tâm lý: Trẻ cần có mẹ bên cạnh, trẻ bắt đầu bắt chước cả hành vi và ngôn ngữ

Đặc điểm bệnh lý:

 Trẻ dễ tiêu chảy cấp, suy dinh dưỡng nhất là trẻ không bú mẹ và ăn dặm đúng cách Ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ, các rối loạn dạ dày - ruột ít gặp và nhẹ hơn trẻ nuôi nhân tạo Ngoài ra các thức ăn nhân tạo thường thiếu các vi chất cần thiết, các vitamin

 Trung tâm điều nhiệt và da của trẻ cũng chưa phát triển đầy đủ, do đó trẻ dễ bị hạ thân nhiệt hoặc hệ thần kinh chưa được myelin hóa đầy đủ trẻ dễ bị sốt cao co giật Trong 6 tháng đầu trẻ ít bị các bệnh nhiễm trùng cấp như sởi, bạch hầu do kháng thể từ

mẹ (IgG) truyền sang qua nhau còn tồn tại ở cơ thể trẻ Càng về sau, kháng thể từ mẹ truyền sang giảm dần, trong lúc đó hệ thống miễn dịch của trẻ vẫn còn non yếu nên trẻ

dễ mắc các bệnh lây

 Quan hệ mẹ con không tốt sẽ ảnh hưởng sự phát triển tâm sinh lý của trẻ sau này

Phòng ngừa:

 Bú mẹ sớm ngay sau sinh, bú mẹ cho đến 12 tháng tuổi, ăn dặm đúng cách

 Theo dõi trẻ qua biểu đồ tăng trưởng, chích ngừa đầy đủ, uống vitamine A đầy đủ

 Mẹ cần quan tâm, chăm sóc con đúng mức

IV.THỜI KỲ RĂNG SỮA:

Từ 1 đến 6 tuổi (thời kỳ trước khi đi học) Có thể chia làm 2 thời kỳ nhỏ:

- Tuổi nhà trẻ: 1 - 3 tuổi,

- Tuổi mẫu giáo: 4 - 6 tuổi

Đặc điểm sinh lý, tâm lý:

 Trong thời kỳ này trẻ tiếp tục lớn và phát triển nhưng chậm lại

Chức năng vận động phát triển nhanh, trẻ bắt đầu đi một mình rồi chạy, tập vẽ, viết, trẻ

tự xúc thức ăn, rửa tay, rửa mặt Tín hiệu thứ hai, ngôn ngữ phát triển Trẻ bắt đầu đi học

 Tâm lý: Hoạt động đồ vật là hoạt động chủ yếu, tuổi mẫu giáo, chơi đồ chơi giúp trẻ

hình thành trí tưởng tượng, nhân cách, tư duy cho trẻ

Đặc điễm bệnh lý:

 Trẻ ham chơi, chán ăn hoặc ăn không đúng cách nên dễ suy dinh dưỡng

 Trẻ tiếp xúc rộng rãi với môi trường nên dễ bị lây các bệnh truyền nhiễm( sởi, ho gà, bạch hầu, uốn ván ) nếu không được tiêm chùng đầy đủ từ trước

 Do hiếu động, tò mò trẻ dễ bị tai nạn, ngộ độc

 Hệ thống miễn dịch hoạt động tốt, các bệnh nhiễm trùng giảm, nhưng trẻ lại bị các bệnh

dị ứng như viêm cầu thận cấp, hen suyễn, nổi mề đay

Phòng ngừa:

 Tiêm chủng đầy đủ

 Không để trẻ ở một mình

 Phòng ngừa tai nạn và ngộ độc

V THỜI KỲ NIÊN THIẾU:

Có 2 thời kỳ: tuổi học sinh nhỏ: 7 - dưới 12 tuổi; tuổi học sinh lớn: (trước tuổi dậy thì) 12

- 15 tuổi

Đặc điểm sinh lý, tâm lý:

 Trẻ vẫn tiếp tục lớn nhưng không còn nhanh Răng vĩnh viễn thay dần cho răng sữa Sự cấu tạo và chức phận của các cơ quan hoàn chỉnh Trẻ biết suy nghĩ, phán đoán, trí thông minh phát triển

 Tâm lý: Trẻ hay bắt chước, có khuynh hướng tự lập, nghe lời bạn bè hơn lời cha mẹ

 Chịu áp lực nặng nề về học tập, dễ mất cân bằng tâm lý

Đặc điểm bệnh lý:

 Do tiếp xúc với môi trường xung quanh nên trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cấp Trong thời kỳ này, hệ thống xương đang phát triển nên trẻ dễ mắc các bệnh do tư thế sai lệch như vẹo cột sống, gù

 Tuổi này vẫn là tuổi của các bệnh dị ứng như hen suyễn, thấp khớp cấp, viêm gan siêu

vi B, sốt xuất huyết, nảo mô cầu

VI THỜI KỲ DẬY THÌ

Giới hạn tuổi ở thời kỳ này khác nhau tùy theo giới, môi trường và hoàn cảnh kinh tế, xã hội.Trẻ gái bắt đầu từ lúc 13 - 14 tuổi và kết thúc lúc 17 - 18 tuổi Trẻ trai bắt đầu 15 - 16 tuổi và kết thúc lúc 19 - 20 tuổi

Đặc điểm sinh lý, tâm lý:

 Trong thời gian này chức năng các tuyến sinh dục hoạt động mạnh biểu hiện bằng sự xuất hiện các giới tính phụ như ở vùng xương mu, hố nách lông mọc nhiều, các em gái thì vú phát triển, bắt đầu có kinh, các em trai bắt đầu thay đổi giọng nói (vỡ tiếng) Các tuyến nội tiết như tuyến giáp, tuyến yên cũng hoạt động mạnh

 Tâm lý: có nhiều xáo trộn, trẻ có nhu cầu rất lớn về người để tâm sự, được giải thích, hướng dẫn, và tự đi tìm tình thương, tình bạn, tình yêu Gia đình và trường học , xã hội

có vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn trẻ đi đúng hướng

Đặc điểm bệnh lý:

 Trong thời kỳ này thường xảy ra sự mất ổn định trong các chức năng của hệ giao cảm - nội tiết nên thường thấy những rối loạn chức năng của nhiều cơ quan như hay hồi hộp, tăng huyết áp, những rối loạn về thần kinh: tính tình thay đổi, dễ lạc quan nhưng cũng dễ

Bài 2 SỰ TĂNG TRƯỞNG THỂ CHẤT CỦA TRẺ

MỤC TIÊU

1 Nêu được trẻ tăng trưởng phụ thuộc nhiều yếu tố

2 Nêu được những thông số bình thường về cao, nặng, vòng đầu, răng mọc, thay của trẻ theo từng lứa tuổi

3 Đánh giá được trẻ tăng trưởng bình thường hay bất thường

4 Trình bày, hướng dẫn được các biện pháp về y tế hay giáo dục kiến thức y tế cho gia đình khi trẻ có vấn đề về tăng trưởng hầu giúp trẻ phát triển tăng trưởng thật tốt

quan của cơ thể cũng vậy

- Sau khi sinh nó tiếp tục chịu ảnh hưởng các yếu tố trên (di truyền, dinh dưỡng) kèm theo yếu tố khác: Y tế, kinh tế, môi sinh, trình độ tri thức, sinh hoạt vui chơi, ăn,ngủ nghỉ Nếu các yếu tố này tác động tốt thì giúp trẻ tăng trưởng tốt, ngược lại nó tác động xấu thì kiềm hãm ít nhiều sự lớn lên của trẻ

 Dịch tễ học: Vài thông tin về dịch tễ có ảnh hưởng đến tăng trưởng trẻ em

* Các Nước trên thế giới

Tỷ lệ nhẹ cân ở trẻ dưới 5 tuổi

Nhóm Quốc Gia Tỷ lệ nhẹ cân dưới 5 tuổi

Riêng về mặt tăng trưởng thể chất trẻ ta nghiên cứu các chỉ số: Chiều cao, cân nặng, vòng đầu, cơ xương khớp, răng mọc so với tuổi Còn nghiên cứu xem trẻ lớn lên bình thường, gầy ốm, suy dinh dưỡng, béo phì thì người ta sử dụng 3 chỉ số chính đó là tuổi, cân nặng và chiều cao, cách đánh giá (xem thêm bài suy dinh dưỡng)

- Cân nặng/tuổi

- Chiều cao/tuổi

- Cân nặng/chiều cao

Bên cạnh đó người ta còn sử dụng chỉ số khối cơ thể (BMI) Cân nặng (Kg)/bình phương chiều cao (m) Cách đánh giá có thể là:

* Đối với người lớn > 18 tuổi thì tính như sau

+ Thiếu năng lượng trường diễn: khi BMI < 18,5

+ Bình thường 18,5 – 22.9

+ Thừa cân 23 – 24.9

+ Mập, béo phì và béo phì nặng là 25 trở lên

* Đối với trẻ em thì tính theo percentile là 3th, 10th, 25th, 50th, 95th, 97th, có tài liệu khác là 5th , 10th , 25th , 50th , 75th , (85th) , 90th , 95th (< 5th là suy dinh dưỡng và > 85th là béo phì)

 Cách xác định giá trị chuẩn và cách biểu thị chỉ số đặc trưng:

Điều nầy thì khá phức tạp vì mỗi nước chịu tác động của kinh tế, xã hội giống nòi riêng Hiện nay về sử dụng giá trị chuẩn của các trị số đặc trưng, đa số các quốc gia dựa vào dữ liệu

có được từ 1963-1975 sau đó có bổ sung 1999 của Mỹ trong nghiên cứu tăng trưởng thể chất trẻ từ mới sanh đến 18 tuổi

Để biểu thị chỉ số đặc trưng ta dùng bảng phân bố chuẩn với điểm Z (Z scort) tính toán dựa trên số trung bình và độ lệch chuẩn

Trong nghiên cứu khoa học sự lớn lên của trẻ là ta đo các chỉ số nầy rồi so sánh kết quả thông qua thống kê thích hợp Có thể áp dụng nhiều phương pháp khác nhau tuỳ mục đích nghiên cứu như mô tả trẻ lớn lên theo thời gian hay nghiên cứu dọc trong mối liên quan các yếu tố nguy cơ có lợi hay có hại cho trẻ Điều nầy hết sức khó khăn và tốn kém và mất nhiều thời gian, và đòi hòi nhiều kỹ thuật và kiến thức

Trên thực tế ở cơ sở y tế ta có thể chấm lên lên bảng hay đường kênh (A, B, C) để xem trẻ lớn lên theo thời gian tốt hay xấu

- Ta biết rằng khi trẻ sinh ra trẻ có:

1 Cân nặng: Dễ thực hiện

- Cách cân: (có cân cho trẻ nhỏ riêng) Cho trẻ mặc đồ mỏng hoặc không mặc, ta cân trẻ cùng thời gian và điều kiện giống nhau trong ngày Sơ sinh có thể cân mỗi ngày hay tuần, nhủ nhi (2 - 12 tháng) cân mỗi tháng 1 lần, trẻ 1 - 5 tuổi hay lớn hơn có thể cân 3 tháng 1 lần

Chỉ số này giúp ta đánh giá sớm tình trạng sức khỏe của trẻ thay đổi như:

+ Trẻ bị thiếu hoặc suy dinh dưỡng

+ Trẻ bị mất nước, tình trạng mất nước

+ Tình trạng dinh dưỡng của trẻ ở một tập thể Qua đó giúp ta có biện pháp y tế thích hợp cho trẻ, để giúp trẻ phát triển-tăng trưởng tốt: tăng cường dinh dưỡng, lượng nước cần bù Các ngày đầu sau sinh trẻ bị sụt cân sinh lý nhưng không quá 10% trọng lượng cơ thể trẻ Sau

1 tuần trẻ lấy lại cân ban đầu, trẻ sinh non thì có chậm hơn đôi chút

+ Trẻ lên cân liên tục

+ Trẻ mới sinh - 3 tháng trung bình tăng 750g/tháng

(mới sinh x 2) (mới sinh x 3) (mới sinh x 4)

Sau 2 tuổi trẻ tăng trung bình 2kg/năm Đến tuổi dậy thì mỗi năm trẻ tăng cân nhanh hơn đôi chút

- Khi trẻ có cân nặng <80% chuẩn của các chỉ số trên thì trẻ bị suy dinh dưỡng

Biện pháp y tế: khi trẻ có vấn đề dinh dưỡng, bệnh lý ảnh hưởng đến cân nặng ta phải điều

trị, chăm sóc trẻ, theo dõi cân nặng hay giáo dục dinh dưỡng phù hợp cho từng trẻ hay tập thể

Sau 4 tuổi mỗi năm trẻ cao thêm 5cm, đến tuổi dậy thì mỗi năm trẻ cao nhanh hơn đôi chút

- Nếu trẻ có chiều cao < 90% so với cao chuẩn thì trẻ bị SDD mãn

Cách đo: trẻ nhỏ đo nằm, trẻ lớn đo đứng

Biện pháp y tế: khi trẻ có vấn đề dinh dưỡng, bệnh lý ảnh hưởng đến chiều cao ta phải điều

trị, chăm sóc trẻ, theo dõi chiều cao hay giáo dục dinh dưỡng phù hợp cho từng trẻ hay tập thể

3.Sự tăng trưởng của não

- Đánh giá thông qua đo vòng đầu

- Cách đo: trước qua trên 2 cung mài, sau qua ụ chẩm, 2 bên trên vành tai

- Não hình thành từ bào thai và phát triển rất nhanh đến 1 tuổi, sau đó chậm dần đến 6 tuổi thì gần giống như người lớn

* Đầu trẻ có thóp trước và sau

- Thóp trước đóng 8 - 18 tháng trung bình 12 tháng Nếu thóp đóng trước 8 tháng hoặc sau 22 tháng thì có thể có vấn đề bệnh lý

- Thóp sau đóng từ 1 - 3 tháng

Trong năm đầu não của trẻ phát triển rất nhanh Trong sữa mẹ có các acid béo rất cần thiết để phát triển não Chúng ta phải tận dụng và cho trẻ bú sữa mẹ là điều hết sức cần thiết

Biện pháp y tế: Khi trẻ có vấn đề về thóp, vòng đầu, đường nối khớp, cần xác định bệnh lý

sớm có liên quan hệ thần kinh và sự phát triển tâm thần-vận động-thể chất phải điều trị tích cực tránh/hạn chế tổn thương thần kinh và phát triển tâm thần-vận động-thể chất trẻ nếu được

4 Sự Tăng Trưởng Phát Triển Phần Mềm - Chi và Xương

* Phần mềm: Từ 1 - 5 tuổi phần mềm đặc biệt là cơ ít tăng trưởng-phát triển, trẻ dưới 12

tháng thường phát triển mạnh tổ chức mỡ dưới da, nên trẻ bụ bẩm thường ở lứa tuổi này Vì

từ 1 - 5 tuổi cơ ít phát triển nên ít thay đổi, do đó người ta hay đo vòng cánh tay để xem trẻ có SDD không?

Cách đo: Đo giữa cánh tay (đoạn giữa khớp vai và khuỷu) lúc tay buông thỏng Bình thường

là 14 - 16 cm, nếu trẻ < 12cm thì trẻ SDD nặng (có thể đo cho trẻ 1-3 tháng 1 lần)

* Tỷ lệ chiều cao đầu chi và thân:

+ Tỷ lệ chiều cao của đầu so với chiều cao chung của toàn thân là

Bào thai 2 tháng khoảng 1/2; Sơ sinh khoảng 1/4; 2 tuổi khoảng 1/5; 6 tuổi khoảng 1/6, 12 tuổi khoảng 1/7

+ Tỷ lệ chiều cao phần trên và phần dưới của thân: Phần dưới từ chân từ mặt đất tới bờ trên xương mu (vệ); phần trên từ bờ trên xương vệ đến đỉnh đầu

* Điểm cốt hoá (tuổi xương)

Ta co thể chụp XQ (X-Quang) để đánh giá tuổi xương từ đó xác định tuổi của trẻ và xem trẻ còn có thể cao lên được nữa không Ở một số xương nào đó có sự cốt hoá, đường nối cứng giữa thân xương và đầu xương ở khoảng tuổi nhất định nào đó

+ Sự xuất hiện điểm cốt hoá ở khoảng tuổi ít thay đổi nên dùng xác định tuổi

+ Các đường hàn cứng giữa thân xương và đầu xương ở khoảng tuổi thay đổi hơn nên dùng

để xem trẻ còn có khả năng cao lên được nữa không

Thường các đánh giá nầy phải là các chuyên gia về xương khớp và XQ ở trẻ em

Biện pháp y tế: Khi trẻ có vấn đề về cơ xương, cần xác định bệnh và nguyên nhân để xử trí

sớm và tích cực kết hợp dinh dưỡng, tập luyện cơ thể nhằm cải thiện chiều cao, cơ bắp

5 Sự Phát Triển Của Răng (Mọc và Thay Răng)

Có 2 thế hệ răng: răng sữa và răng vĩnh viễn

5.1 Răng sữa: có 20 cái

Bắt đầu mọc lúc 6 tháng mọc đủ 20 cái lúc 24 - 30 tháng

Thứ tự mọc 6 - 12 tháng mọc 8 răng cửa 4 trên và 4 dưới thường 2 răng cửa dưới mọc trước

12 - 18 th mọc 4 răng tiền hàm 2 trên và 2 dưới

18 - 24 th mọc 4 răng nanh 2 trên và 2 dưới

24 - 30 th mọc 4 răng cấm 2 trên và 2 dưới

Chú ý: trong lúc trẻ mọc răng đôi khi trẻ có sốt, tiêu chảy, biếng ăn, khó ngủ, chảy nước miếng, nghiến răng thậm chí trẻ đứng cân hay sụt cân nhẹ Cũng cần chú ý cho trẻ ăn hoặc uống thêm calcium, fluor cho răng trẻ phát triển tốt đồng thời phải vệ sinh răng cho trẻ, tránh cho trẻ ăn kẹo, bánh ngọt nhiều để tránh sâu răng

5.2 Răng vĩnh viễn: (28 - 32 răng)

Tuổi thay răng sữa để mọc răng vĩnh viễn thường là lúc 6 tuổi:

6 - 9 tuổi: 4 răng hàm I 10 - 11 tuổi: 4 răng tiền hàm II

6,7 - 8 tuổi: 4 răng cửa giữa 11 - 12 tuổi: 4 răng nanh

8 - 9 tuổi: 4 răng cửa bên 12 - 14 tuổi: 4 răng hàm II

9 - 10 tuổi: 4 răng tiền hàm I 16 - 25 tuổi: 4 răng cùng (khôn)

Khi mọc răng vĩnh viễn thường không gây tai biến gì trừ răng khôn nó có thể gây sốt, đau nhức đôi khi phải nhờ nha sĩ can thiệp (tai biến răng khôn) Khi sắp/thay răng cha mẹ chú ý cần phải đến nha sỹ để được tư vấn và nhổ răng kịp thời tránh bị mọc lệch sẽ mất thẩm mỹ Cũng cần chú ý vệ sinh răng, cho ăn uống các chất giúp cho răng phát triển tốt, tránh ăn những thức ăn có hại cho răng trẻ

Biện pháp y tế: Khi mọc răng trẻ sốt, chán ăn, tiêu chảy ta cần chăm sóc trẻ, hạ nhiệt kịp

thời, dinh dưỡng phù hợp đồng thời phải biết/hướng dẫn vệ sinh răng trẻ, ăn những thức ăn/thuốc cung cấp calci, fluor và tránh thức ăn nước uống, thói quen ảnh hưởng răng trẻ Khi răng trẻ bị bệnh nên mang tới nha sĩ điều trị

Tóm lại: qua cân nặng, chiều cao, vòng đầu ta biết được trẻ phát triển thể chất tốt hay xấu,

từ đó có biện pháp y tế, giáo dục thích hợp cho trẻ hầu giúp trẻ phát triển, tăng trưởng thật tốt

VÀI CÔNG THỨC CÓ TÍNH THAM KHẢO

+ Vòng đầu cho trẻ nhủ nhi (cm) = cao / 2 + 10

+ Cân nặng (Kg) = 9 + 2 (n - 1) trong đó n là tuổi và áp dụng tính cho trẻ > 1 tuổi

+ Cao (cm) = 100 + 5 (n - 4) trong đó n là tuổi và áp dụng tính cho trẻ > 4 tuổi

+ Số răng sữa = tháng - 4

Bài 3 PHÁT TRIỂN TÂM THẦN

VÀ VẬN ĐỘNG Ở TRẺ EM

MỤC TIÊU

1 Nêu được 4 yếu tố để đánh giá sự phát triển tâm thần - vận động của trẻ

2 Đánh giá được trẻ phát triển bình thường hay bất thường

3 Trình bày được phát triển vận động và 4 phản xạ nguyên phát ở trẻ sơ sinh

4 Nêu được đặc điểm phát triển tâm thần-vận động theo từng lứa tuổi từ 2 th-6tuổi

5 Nêu được một số bệnh lý thường gặp khi trẻ bị chậm, kém phát triển TT-VĐ

Song song phát triển thể chất, tâm thần và vận động cũng phát triển, nó phụ thuộc vào sự phát triển - trưởng thành của não, sự phát triển này nhanh từ khi sinh đến 3 tuổi

Trong quá trình não trưởng thành, trẻ có những biến đổi phát triển tâm thần và vận động theo từng lứa tuổi Qua đó giúp ta đánh giá, chẩn đoán, tiên lượng các bệnh lý và di chứng ở não Muốn đánh giá ta dựa vào 4 khía cạnh sau:

1 Tình hình vận động của trẻ

2 Sự khéo léo kết hợp các động tác

3 Sự phát triển của lời nói

4 Quan hệ của trẻ với những người xung quanh

1 TRẺ SƠ SINH

Ta biết rằng sau tiếng khóc chào đời trẻ không thể tự chăm sóc và tự tồn tại được Trẻ sống nhờ vào lòng thương yêu chăm sóc của cha mẹ và người thân Trẻ phải được giúp đỡ mọi điều để có thể tồn tại được Do đó chúng ta phải có lòng thương yêu chăm sóc trẻ về cả thể chất và tinh thần hầu giúp trẻ phát triển tốt cả về thể chất và tâm sinh lý của trẻ nữa Cha-mẹ, người thân, cán bộ y tế, xã hội là yếu tố, chỗ dựa tốt cho trẻ phát triển và hình thành tâm sinh

lý sau này Do đó đòi hỏi cha mẹ người thân cán cộ y tế và xã hội phải có trách nhiệm quan tâm chăm sóc nuôi dưỡng, có hành vi-thái độ tốt để từ đó làm nền tảng cho sự phát triển tâm sinh lý song song phát triển thể chất của trẻ

Trong tuổi này không thể khảo sát 4 khía cạnh trên mà chỉ có thể khảo sát về thần kinh-vận động của trẻ Bình thường:

1.1 Trẻ sơ sinh không chủ động được mọi động tác mà có tính tự phát, xuất hiện đột ngột,

không phối hợp, không trật tự, không giống nhau cả 2 bên Khi nằm ngữa thì 2 chi trên co + 2 bàn tay nắm lại; 2 chi dưới có thể cùng co, cùng duỗi hoặc 1 co, 1 duỗi

1.2 Cường cơ ở tứ chi còn ở thân và cổ kém hơn (cổ mềm ngả theo chiều nghiêng của thân) 1.3 Trẻ có các phản xạ nguyên phát rất đặc biệt và xuất hiện trình tự theo tuổi thai

a) Phản xạ bú lúc thai được 7 tháng (nghĩa là khi trẻ mới sinh ra khi ta khám có phản

xạ nầy ta nghĩ rằng trẻ đã được mang thai 7 tháng rồi mới được sinh ra)

b) Phản xạ nắm bàn tay-bàn chân lúc thai được 8 tháng (đưa vật gì vào lòng bàn tay

- bàn chân trẻ thì các ngón co quắp lại)

c) Phản xạ Moro lúc thai được 8,5 tháng (làm trẻ giật mình thì 2 tay trẻ dang ra rồi

ôm choàng lấy thân)

d) Phản xạ đứng và tự động bước lúc thai được 9 tháng

Các phản xạ trên mất dần lúc trẻ được 3 tháng và mất hẳn lúc 6 tháng sau sinh

1.4 Trẻ sơ sinh ngủ nhiều, nhưng trẻ biết:

- Nghe: giật mình khi có tiếng động mạnh

- Nếm: trẻ biết nhăn mặt khi nếm phải vị chua, đắng nhưng trẻ lại hảo ngọt, nếu cho trẻ uống sữa bò, nước đường trước khi bú mẹ thì trẻ có thể chê sữa mẹ và không chịu bú

- Ngữi: khi ôm trẻ vào lòng, trẻ có thể nhận biết mùi của sữa mẹ và tìm vú mẹ để bú

2 TRẺ 2 THÁNG

2.1 Vận động và khéo léo kết hợp các động tác (vận động và phối hợp): cơ cổ - thân cường nhẹ, trẻ ngủ 2 chi dưới hơi duỗi, khi đặt nằm sắp trẻ giữ được đầu trong chốc lát

2.2 Lời nói - quan hệ với người xung quanh (lời nói - quan hệ): ngủ ít hơn, nhìn được vật

trước mắt, trẻ cười mĩm và tỏ vẽ vui thích khi có ai trò chuyện với trẻ

3 TRẺ 3 THÁNG (3 - 4 - 5th trẻ biết lật)

3.1 Vận động và phối hợp:

- Mất 1 số phản xạ nguyên phát (nắm, bước, Moro thì 2)

- Để trẻ nằm sắp, 2 tay chống thì trẻ giữ được đầu - vai thẳng trong chốc lát, cường cơ cổ hơn

cơ lưng, mức độ cường cơ nầy ngày càng tăng dần trong khi đó cường cơ chi ngày càng giảm dần

3.2 Lời nói - quan hệ:

- Trẻ bớt ngủ dần, thức chơi tăng dần

- Nhìn theo vật di chuyển trước mắt, chăm chú nhìn vào vật nắm trong tay rồi đưa lên miệng,

cầm lấy vật mà người khác đưa cho

- Cười ra tiếng và thỏ thẻ ríu rít (tiếng sơ khởi) khi nghe được tiếng quen thuộc của mẹ

4 TRẺ 6 THÁNG (Trẻ biết ngồi)

4.1 Vận động - phối hợp:

- Trẻ mất hết các phản xạ nguyên phát trừ nắm bàn chân; cường cơ - cổ cột sống tốt hơn nên

trẻ giữ vững được đầu, ngồi được khi tựa lưng ra sau hay chống hai tay ra trước; mức độ cường cơ ở chi tiếp tục giảm

- Trẻ có thể lật, xoay tròn, trườn

- Chụp lấy chính xác và nhanh vật mà người khác đưa cho, chuyền vật từ tay này sang tay khác Trẻ có thể nhặt hòn bi bằng 5 ngón tay

4.2 Lời nói - quan hệ:

- Trẻ có thể phân biệt được mẹ - người thân - người lạ Trẻ rất buồn khi xa mẹ do đó nên cho trẻ đi nhà trẻ trước tuổi này để tránh trẻ khóc nhiều

- Trẻ thích chơi với 2 bàn tay của trẻ ở lứa tuổi nầy

5.2 Lời nói - quan hệ:

Biết phát âm đơn (ma, ba, bà ) vẫy tay chào, vỗ tay hoan hô, biết tham gia trò chơi cút bắt

6 TRẺ 12 THÁNG (Trẻ biết đi)

6.1 Vận động - phối hợp:

- Trẻ đi vài bước, tự lần ghế, nếu được dắt một tay trẻ sẽ đi được Cột sống có chiều cong

vùng thắt lưng

- Biết chồng 2 vuông gỗ lên nhau, nhặt các hòn bi cho vào tách

6.2 Lời nói - quan hệ:

- Nói được 2 từ (bà ơi, má đâu ), nhắc lại từ người khác dạy

- Biết điều khen hay cấm đoán, biết chỉ và đòi vật mà trẻ thích Thích ném đồ chơi xuống đất hay đập xuống bàn

7 TRẺ 15 THÁNG

7.1 Vận động - phối hợp:

Đi vững, chạy hay té, bò lên cầu thang được, biết chồng 3 vuông gỗ lên được

7.2 Lời nói - quan hệ:

Thích chơi tập thể, bạn bè, hay ganh tỵ, tranh giành đồ chơi, hay tò mò khám phá, phá phách

8.2 Lời nói - quan hệ:

- Nói được câu ngắn, chỉ gọi tên được một số bộ phận trên cơ thể như:mũi, miệng, mắt và

tên những con vật nuôi trong nhà (chó, mèo, gà) chỉ gọi tên ở hình vẽ

- Tự đút ăn một mình nhưng vụn về, biết gọi đi tiêu, tiểu

9 TRẺ 21 THÁNG

9.1 Vận động -phối hợp:

Vịn thanh cầu thang và lên cầu thang 1 mình, xuống nếu được dắt 1 tay Thích xếp đồ chơi nối với nhau thành chiều dài (dọc)

9.2 Lời nói - quan hệ:

Nói câu dài hơn, biết chỉ đòi hỏi những vật trẻ thích hoặc đòi ăn uống những thứ trẻ thích

10 TRẺ 24 THÁNG

10.1 Vận động - phối hợp:

Tự lên xuống cầu thang một mình, biết đá banh (đứng vững trên một chân để đá banh ) nói chung đi đứng, chạy nhảy vững vàng hơn

10.2 Lời nói -quan hệ:

Nói khá nhiều, học hát được, vẽ được một số đường (thẳng, tròn nhưng chưa được khéo léo),

tự vệ sinh răng miệng, tay chân, mặc quần áo tuy nhiên còn vụn về

11 TRẺ 2 - 3 TUỔI

11.1 Phối hợp - vận động:

Động tác khéo léo, chính xác và vững vàng hơn

11.2 Lời nói - quan hệ:

Thích sống tập thể, hiểu biết nhiều và hay hỏi nhiều, nói tốt, tâm trí phát triển toàn diện hơn

12 TRẺ TỪ 3 - 6 TUỔI

Tuổi mẫu giáo: thích độc lập như đi chơi thăm bạn bè quanh xóm một mình Trẻ biết - hiểu

nhiều hơn: phân biệt - biết được một số vai vế đơn giản của mối quan hệ trong gia đình, biết

và phân biệt được một số màu sắc đơn giản, học đếm, vẽ, đờn ca, kể chuyện một số bài đơn giản

13 KẾT LUẬN

Nhờ biết được sự PT - TT - VĐ mà các thầy thuốc biết và chẩn đoán được 1 số bệnh

13.1 Di chứng não: trẻ lúc sinh bị ngạt, thiếu oxy, sang chấn sản khoa, hạ đường huyết,

vàng da nhân não, xuất huyết não - màng não nếu trẻ không ngẩn đầu được lúc 3 tháng; không ngồi được lúc 9 tháng; không nói được lúc 12 tháng và không đi được lúc 18 tháng

13.2 Trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng máu, nhiễm trùng màng não ngoài các triệu chứng của

nó còn kèm theo như mất, thiếu các phản xạ nguyên phát và giảm cường cơ ở chi

13.3 Trẻ có tật bẩm sinh ở não (đầu nhỏ) thì trẻ không nhận ra mặt người lúc 2 tháng,

không cười ra tiếng lúc 3 tháng, không chơi với 2 bàn tay lúc 6 tháng và không nói được lúc

12 tháng

13.4 Trẻ bị bệnh Langdon Down: trẻ chậm phát triển về TT - VĐ: trẻ 1 tuổi mới ngồi, 3

tuổi mới đi, không chơi trò chơi tập thể được, không thể học tập như trẻ bình thường, thậm chí không thể nói được hoặc kém phát triển lời nói

Ứng dụng thực tế khi chúng ta phát hiện trẻ có biểu hiện các bệnh lý trên ta phải có kế hoạch lời khuyên, hướng dẫn người thân phải làm gì để hổ trợ cho trẻ phát triển được tốt hơn

Bài 4 DINH DƯỠNG Ở TRẺ EM (BÚ MẸ, ĂN NHÂN TẠO, ĂN THÊM)

MỤC TIÊU

1 Trình bày đúng 5 giá trị của sữa mẹ và lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ

2 Trình bày đúng 6 biện pháp bảo vệ nguồn sữa mẹ

3 Trình bày đúng chế độ ăn của trẻ, cách cho trẻ bú đứng và cách cho trẻ ăn bổ sung

4 Trình bày được định nghĩa ăn nhân tạo và các loại sữa dùng cho trẻ ăn nhân tạo

5 Nêu được chế độ ăn nhân tạo của trẻ dưới 1 tuổi và kỹ thuật cho trẻ ăn

1 Giá trị của sữa mẹ và lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ

- Sữa mẹ bài tiết trong tuần đầu được gọi là sữa non, sữa non có màu vàng nhạt, nhiều năng lưỡng, chất đạm, nhiều vitamin A, kháng thể và tế bào bạch cầu, giúp tăng cường miễn dịch cho trẻ.Sữa non là thức ăn tốt nhất cho trẻ trong tuần đầu

- Sữa mẹ bài tiết sau khi “sữa về” gọi là sữa trưởng thành

- Một bữa bú có 2 giai đọan tiết sữa:

+ Sữa đầu: là sữa bài tiết đầu bữa bú, chủ yếu cung cấp đạm

+ Sữa cuối: là sữa bài tiết cuối bữa bú, chủ yếu cung cấp chất béo

1.1 Sữa mẹ có đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển cơ thể trẻ trong 6 tháng đầu

- 1 lít sữa mẹ có 600 – 700 calo

- Tỷ lệ đạm, mỡ, đường cân đối, dễ tiêu hoá và dễ hấp thụ, do vậy trẻ bú sữa mẹ ít bị tiêu chảy và suy dinh dưỡng

- Muối khoáng có tỷ lệ thích hợp, thoả mãn nhu cầu dinh dưỡng của trẻ

- Tỷ lệ canxi/phôtpho thích hợp, lượng sắt cao hơn sữa bò, do vậy trẻ bú sữa mẹ ít mắc bệnh còi xương, thiếu máu, suy dinh dưỡng

- Sữa mẹ có nhiều vitamin A: phòng được bệnh khô mắt

1.2 Sữa mẹ có tính kháng khuẩn, chống dị ứng

- Có kháng thể của mẹ, do vậy trẻ ít bị nhiễm khuẩn, ít mắc các bệnh dị ứng

- Trẻ bú mẹ trực tiếp nên đảm bảo vô khuẩn, vệ sinh

1.3 Thuận tiện, đỡ tốn kém

- Không tốn tiền mua sữa và các dụng cụ pha chế

- Không mất công chế biến

1.4 Tăng cường mối quan hệ tình cảm mẹ con

- Người mẹ khi cho con bú thường âu yếm, nâng niu con, do vậy trẻ cảm thấy vui vẻ, bình yên, thoải mái ôm ấp 2 bầu vú mẹ Tình cảm mẹ con được hình thành và gắn bó

- Trẻ phát triển khoẻ mạnh

- Mẹ cảm thấy hạnh phúc và bớt nhọc nhằn

1.5 Tạo điều kiện tốt cho sinh đẻ kế hoạch

- Mẹ cho con bú sẽ hạn chế được quá trình rụng trứng

- Cho con bú thường xuyên hạn chế viêm tắc, áp xe vú, ung thư vú

- Cho con bú sớm giúp co hồi tử cung tốt và cầm máu sau đẻ

2 Bảo vệ nguồn sữa mẹ

2.1 Đảm bảo ngậm bắt vú tốt

- Dấu hiệu ngậm bắt vú đúng

+ Cằm trẻ chạm vào vú mẹ

+ Miệng trẻ mở rộng

+ Môi dưới hướng ra ngoài

+ Quầng vú ở phía trên miệng trẻ hở nhiều hơn phía dưới

- Trẻ bú có hiệu quả là mút chậm, sâu, thỉnh thoảng dừng lại để nuốt sữa

2.2 Cho trẻ bú thường xuyên cả ngày lẫn đêm, tránh ứ đọng sữa

- Động tác mút vú của trẻ kích thích bài tiết prolactin, có tác dụng tăng tạo sữa

- Prolactin đươc bài tiết nhiều vào ban đêm

- Động tác mút vú của trẻ kích thích bài tiết oxytocxin, có tác dụng tống sữa ra xoang sữa

- Tránh ứ đọng sữa để hạn chế yếu tố ức chế tạo sữa trong sữa mẹ

2.3 Xây dựng cho bà mẹ niềm tin có đủ sữa nuôi con

2.4 Đảm bảo dinh dưỡng

- Ăn các món ăn lợi sữa

- Đảm bảo khối lượng và chất lượng bữa ăn

- Uống đủ nước

- Tránh ăn kiêng

- Hạn chế thuốc hoặc các chất kích thích ảnh hưởng đến sự bài tiết sữa

2.5 Lao động hợp lý, sinh hoạt điều độ

- Tạo điều kiện cho bà mẹ có đủ thời gian cho con bú

- Lao động phù hợp với sức khoẻ

- Ngủ nhiều

2.6 Chăm sóc 2 bầu vú

- Vú cần được kiểm tra ngay từ khi mang thai, để có hướng xử trí thích hợp

- Dùng lược chải vú hằng ngày để tránh tắc tia sữa

+ Chờ cho đến khi miệng trẻ mở rộng

+ Nhanh chóng đưa vú vào miệng trẻ

3.3 Biểu hiện trẻ bú có hiệu quả

- Trẻ mút chậm, sâu, thỉnh thoảng dừng lại và nghe thấy trẻ nuốt sữa

3.4 Thời gian một bữa bú: khoảng 15 – 20 phút

- Cho trẻ bú đến khi trẻ tự nhả vú

- Cho trẻ bú từng bên một, hết bên này mới chuyển sang bên kia

- Sau bữa bú nên vắt hết lượng sữa còn lại

- Cho trẻ bú sữa mẹ càng sớm càng tốt để tận dụng sữa non, thường khoảng 30 phút đến 1 giờ sau đẻ Cho trẻ bú theo nhu cầu, bú cả ngày lẫn đêm

3.5 Nên cai sữa muộn: trung bình, khi trẻ được 18 – 24 tháng, nếu có điều kiện cho trẻ bú

kéo dài hơn

4 Ăn bổ sung (ăn sam, ăn dặm)

4.1 Định nghĩa:

Ăn bổ sung là cho trẻ ăn thêm thức ăn khác bổ sung thêm cho sữa mẹ

4.2 Thời gian cho trẻ ăn bổ sung

- Khi trẻ tròn 6 tháng tuổi: phải cho trẻ ăn bổ sung

- Trẻ từ 4 – 6 tháng tuổi: cho trẻ ăn bổ sung nếu thấy:

+ Trẻ còn đói sau mỗi bữa bú mẹ

+ Hoặc trẻ tăng cân chậm hơn bình thường

4.3 Thức ăn bổ sung: theo ô vuông thức ăn:

Thức ăn chủ yếu:

Gạo, mì ngô, khoai

Thức ăn giàu đạm:

Thịt, trứng, cá, sữa

Thức ăn giàu vitamin,

muối khoáng: Quả tươi, rau

Thức ăn giàu năng lượng: Dầu ăn, mỡ

4.4 Nguyên tắc cho trẻ ăn

- Ăn đặc dần

- Kiên trì cho trẻ tập ăn, dần dần làm quen với tất cả các loại thức ăn

- Ăn theo ô vuông thức ăn

- Ăn đúng và đủ theo lứa tuổi

Sữa mẹ

4.5 Cách pha chế một số món ăn

4.5.1 Bột loãng 5%: 1 bát 200ml gồm có:

- Bột gạo: 10g (2 thìa cà phê) - Bột rau: 2 thìa cà phê

- Bột thịt: 2 thìa cà phê - Dầu ăn: 1 – 2 thìa cà phê

- Nước lã: 1 bát con (200ml)

4.5.2 Bột sệt 7,5%: chỉ cần thay đổi lượng bột gạo là 3 thìa cà phê

4.5.3 Bột đặc 10%: chỉ cần thay đổi lượng bột gạo là 4 thìa cà phê

Ghi chú: Có thể thay 2 thìa cà phê bột thịt bằng 1 lòng đỏ trứng hoặc 1 thìa bột tôm (cua, cá)

hoặc 2 thìa cà phê bột đậu, lạc, vừng

5 Chế độ ăn của trẻ

Trẻ dưới 6 tháng tuổi Trẻ từ 6 đến 12 tháng tuổi

- Cho bú mẹ hoàn toàn bất cứ

lúc nào trẻ muốn, cả ngày lẫn

đêm, ít nhất là 8 lần trong một

ngày

- Không nên cho ăn, uống thêm

thức ăn gì khác

- Đối với trẻ từ 4 – 6 tháng tuổi,

chỉ cho ăn thêm nếu thấy trẻ:

+ Vẫn còn đói sau khi bú mẹ

+ Tăng cân chậm hơn bình

thường

- Cho ăn thêm 1 đến 2 bữa bột

đặc dần mỗi ngày với các loại

thức ăn như cho trẻ từ 6 – 12

tháng

- Không cho trẻ bú chai

- Cho trẻ bú bất cứ lúc nào trẻ muốn cả ngày lẫn đêm

- Cho trẻ ăn thức ăn bổ sung giàu chất dinh dưỡng, thực hiện tô màu bát bột với đầy đủ 4 nhóm thức ăn

- Bột đặc với thịt (gà, lợn, bò) hoặc cá, tôm, cua, đậu phụ băm hoặc nghiền nhỏ hoặc trứng và rau nghiền nhỏ, băm nhỏ như rau ngót, rau dền, bí ngô, su hào, cải bắp… và 1 thìa mỡ hoặc dầu ăn

- Cho trẻ ăn ít nhất 3/4 đến 1 bát các thức ăn này:

+ 3 bữa một ngày nếu còn bú mẹ + 5 bữa một ngày nếu không còn bú mẹ

- Cho trẻ ăn thêm các loại quả sẵn có tại địa phương như chuối, cam, quýt, đu đủ, hồng xiêm, táo… và xen giữa các bữa ăn chính

- Không cho trẻ bú chai

Trẻ từ 12 tháng đến 2 tuổi Trẻ từ 2 tuổi và lớn hơn

lợn, bò) ninh nhừ hoặc băm

nhỏ; hoặc cá , tôm, trứng và rau

xanh băm nhỏ như rau ngót, rau

cái, rau muống, su hào, cà rốt…

- Cho trẻ ăn 3 bữa cùng gia đình, ưu tiên cho trẻ thức

ăn có nhiều chất dinh dưỡng như thịt, cá, tôm, trứng

và các loại rau xanh

- Xen giữa các bữa chính nên trẻ ăn thêm ít nhất 2 bữa phụ bằng các loại bánh, sữa

- Cho trẻ ăn thêm các loại quả sẵn có ở địa phương như chuối, hồng xiêm, cam, quýt, táo, nho,…

và 1 thìa mỡ hoặc dầu

+ Cho trẻ ăn thêm các loại quả

có sẵn ở địa phương nhu chuối,

hồng xiêm, quýt, táo, nho,…

- Không cho trẻ bú chai

6 Chế độ ăn nhân tạo

6.1 Định nghĩa ăn nhân tạo

Khi mẹ thiếu sữa hoặc không có sữa, bắt buộc phải nuôi trẻ bằng các loại sữa khác gọi là chế

độ ăn nhân tạo

6.2 Các loại sữa dùng cho trẻ ăn nhân tạo

- Sữa bò tươi: nhược điểm là không thuận tiện, khó bảo quản vì dễ bị nhiễm khuẩn

- Sữa đặc: là sữa bò tươi lấy bớt bơ, thêm đường, đóng hộp và tiệt khuẩn Sữa đặc có ưu điểm

là pha chế thuận tiện, nhưng có nhược điểm là lượng đường quá cao nên trẻ dễ bị béo phì, để

ở nhiệt độ thường bị nhiễm khuẩn sau 72 giờ

- Sữa bột: là sữa bò tươi phun khô, nén áp lực để lấy bớt nước Sữa bột có ưu điểm là thành phần cân đối như sữa tươi (sau khi pha), bảo quản dễ, pha chế thuận tiện, được sản xuất theo lứa tuổi:

+ Sơ sinh: Sữa bột tách bơ hoàn toàn

+ 2 – 6 tháng tuổi: Sữa bột tách bơ một phần

+ Trên 6 tháng tuổi: Sữa bột toàn phần

6.2.2 Sữa trâu và sữa dê

Thành phần đạm gấp 2 lần sữa bò, lượng mỡ cũng cao hơn sữa bò, có thể dùng thay thế sữa

mẹ nhưng phải pha loãng hơn

6.3 Cách cho trẻ dưới 1 tuổi ăn nhân tạo

6.3.1 Chế độ ăn

- Sơ sinh: sữa bò pha với nước sôi 7 – 8 bữa/ngày

+ 1 – 2 tuần tuổi: 70 – 80 ml/bữa

+ 3 – 4 tuần tuổi: 100 ml/bữa

- 2 tháng tuổi: sữa bò pha với nước cháo, 7 bữa, 120 ml/bữa

- 3 - 4 tháng tuổi: sữa bò pha với nước cháo, 6 bữa, 150 ml/bữa, nước quả 1-2 thìa

- 5 - 6 tháng tuổi: sữa bò pha với nước cháo, 4 - 5 bữa, 200 ml/bữa, nước quả 2 - 4 thìa, bột đặc dần 1 - 2 bữa

- 7 - 8 tháng tuổi: sữa bò pha với nước cháo 200 ml/bữa, nước quả 4 - 6 thìa, bột đặc 5 bữa, mỗi bữa 3/4 đến 1 bát

- 9 - 12 tháng tuổi: sữa bò pha với nước cháo 200 ml/bữa, nước quả 6 - 8 thìa, bột đặc 5 bữa, mỗi bữa 3/4 đến 1 bát bột đặc

6.3.2 Kỹ thuật cho trẻ ăn

- Chọn loại sữa thích hợp với lứa tuổi

- Pha đúng công thức ghi trên bao bì của hãng sản xuất

- Đảm bảo tay người pha sữa và dụng cụ pha sữa sạch

- Cho trẻ ăn bằng cốc, thìa hoặc bát

- Không nên cho trẻ bú bằng bình vì:

+ Trẻ quen bú bình khi cho bú mẹ sẽ khó ngậm bắt vú tốt

+ Trẻ dễ nuốt nhiều không khí nên dễ nôn trớ

+ Bình pha sữa dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn

- Ăn xong nên tráng miệng cho trẻ bằng nước sạch

- Bế trẻ 10 phút mới đặt nằm, có thể nhẹ nhàng bế vác trẻ lên, vỗ nhẹ vào lưng để trẻ ợ không khí, tránh nôn trớ

- Nếu còn sữa mẹ nên tận dụng sữa mẹ trước khi cho trẻ ăn sữa bò

VII.Thực hiện được 1 số chế độ ăn hằng ngày theo tuổi

- Bột loãng 5%: 100 ml nước có 5 gram (tương đương 1 mcf bột) Để nước 100ml vào nồi để bột vào quấy thật đều sau khi bắt lên bếp lữa nhỏ, khuấy liên tục đều tay cho đến khi bột trong cho thêm đường hoặc muối hay nước mắm Bột 5% giống nước cơm loãng

- Bột đặc 10% 100 ml nước có 2 mcf bột (10g) Cho 200 ml nước vào xoang cho 4 mcf bột vào quấy cho tan và bắt lên bếp lữa nhỏ quấy liên tục bằng đủa cho đến khi bột trong Bột 10% giống như hồ đặc

- Cháo + thịt(cá) xay nhuyễn trong máy xây và thêm 1 mcf dầu hoặc mỡ nếu không có cối xay tay hay dùng ray tán nhỏ cá hoặc lươn Thịt + rau xay nhuyễn nấu cháo nhừ và để hổn hợp này vào thêm 1 mcf dầu ăn

- Khi nấu cơm sôi đều ta lấy 1/2 chén cơm và thêm nước cho đầy chén sau khi cơm cạn ta để chén lại vào nồi cơm đậy nấp lại Cơm chín dem ra dùng muỗng nghiền nhỏ Sau đó để cá, rau, dầu vào

- Thịt hầm nhừ với rau cải và cơm nguyên hột cho trẻ lớn hơn 2 tuổi

VIII Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ em theo tuổi:

- Cơ thể của trẻ em đang phát triển, nhu cầu hằng ngày đảm bảo cho chuyển hóa cơ bản + hoạt động như người lớn trẻ em còn dành cho sự tăng trưởng

- Trong năm đầu: trẻ em phát triển nhanh về thể chất, thể thao –vận động nên dành 30 % nhu cầu E dành cho tăng trưởng

- Đảm bảo cho sự phát triển chế độ dinh dưỡng phải đảm bảo về số lượng+ chất lượng

1 Nhu cầu về năng lượng:

- Phụ thuộc vào: tuổi, giới, CN, nhiệt độ môi trường mức hoạt động thể lực

- Số năng lượng cần của khẩu phần ăn phải cung cấp đầy đủ tất cả các tiêu hao của cơ thể gồm: Năng lượng; Chuyển hóa cơ thể; Tăng trưởng; Hoạt động thể lực

- Đơn vị đo lường kcal

- Trong những 60 chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể có 3 chất cung cấp năng lượng chủ yếu

1 g Protéin cho 4 kcal

1 g Glucid cho 4 kcal

1g lipid cho 9 kcal

- Trong đó Glucid là nguồn cung cấp năng lượng rẻ tiền nhất :

- Cách tính nhu cầu năng lượng:

Tuần đầu: 80 kcal /kg/24 g

Tuần thứ 2: 120 kcal / kg / 24 giờ

(Trẻ đủ tháng trung bình 100 kcal/ kg/ ngày)

- Trẻ suy dinh dưỡng Tính nhu cầu năng lượng theo tuổi (thay vì dựa vào CN thực tế)

- Phân bố tỉ lệ calo giữa các chất

- VLXD nên các tế bào mô, cơ quan ĐBĐVTE nữ có thai cho con bú, bn thời kỳ hồi phục

- Cấu tạo các nội tiết tố + các men, các dịch tiêu hóa+ Vitamin

- Thực vật: sửa đậu nành, các loại đậu, ngủ cốc

- Đạm thực vật thiếu 1 số AA quí như: gạo thiếu lysin, các loại đậu thiếu Methionin, bắp thiếu lysin +tryptophan

- Cơ thể có 22 AA trong đó 8 AA cơ thể không tổng hợp được

- Cung cấp năng lượng: 1 g cho 9 kcal

- Cung cấp Acid béo

- Vai trò tạo hình (thành phần của màng tế bào, mô não )

- Cung cấp vitamin tan trong dầu: A, D, E, K các A B chưa no nhiều nối đôi

- Mỡ cá và các động vật ở biển: vitaminA, A béo chưa no đặc biệt Acid Arachinoic, nguồn gốc các loại prostaglandin

Nhu cầu

- Thay đổi theo tuổi điều kiện thời tiết

- Trẻ em: 3-4 g/ kg/ ngày chiếm 40 % nhu cầu năng lượng

- Trẻ bú mẹ nhu cầu Lipid ( 50 %)

- Trẻ lớn 2 - 3 g / kg chiếm 30 % (thực vật chiếm 30%)

4 Nhu cầu về chất đường

Vai trò

- Cung cấp năng lượng là chủ yếu

- Tạo hình: Glycoprotein cấu tạo tổ chức tế bào

- Tham gia vào chuyển hóa, cung cấp năng lượng cho hoạt động thể lực

- Glucoza nguồn năng lượng duy nhất cho mô não tế bào máu, tủy

- 1 g cho 4 kcal

Nguồn gốc

- Sữa - thịt

- Đường - rau

- Khẩu phần 60 % tổng năng lượng

5 Nhu cầu về nước

Vai trò

- Rất cần thiết cho cơ thể

- Nước được phân bố như: 8% dành cho sự nẩy nở và dự trữ trong tế bào; 59% bài tiết ở thận;

33 % điều chỉnh nhiệt độ cơ thể

- Nhu cầu nước của trẻ em cao hơn người lớn vì:

Nhu cầu chuyển hóa cao

Ăn nhiều hơn

- Do thức ăn + nước uống đưa vào

- Do quá trình oxy hoá các chất trong chuyển hóa

+ 100g béo - 10 g nước

+ 100 g đường - 55,5 g nước

+ 100 đạm - 31,5 g nước

6 Nhu cầu về muối khoáng

Vai trò: Đa dạng

- Ca +P tạo xương

- P cần cho cấu trúc hệ thần kinh

- Ca cần cho sự hoạt động các cơ

- Fe tạo hồng cầu

- I cần cho tuyết giáp giúp sự thông minh

- K+ Na duy trì nước trong cơ thể

IX Chăm sóc sức khoẻ ban đầu:

- Cần lưu ý: cơ cấu bửa ăn có liên quan đến mô hình bệnh tật

+ Ăn thiếu - suy dinh dưỡng

+ Thiếu A – mù mắt

+ Thiếu Iod – bướu cổ

+ Thiếu Ca – thiếu Ca

+ Thiếu B1 – suy tim thiếu B1

+ Ăn thừa chất – xơ mỡ động mạch – Cao HA

- Phòng thiếu dinh dưỡng

+ Theo dõi cân nặng hàng tháng và đo chiều cao / tháng

+ Tập huấn cho mẹ biết dùng các thức ăn có sẳn tại địa phương

+ Khuyến khích trồng rau , cây ăn trái

+ Vườn – ao – chuồng

+ Để cải thiện thành phần dinh dưỡng trong bửa ăn

- Đề phòng béo phì do thừa dinh dưỡng

+ Giáo dục hậu quả thừa dinh dưỡng : Cao HA, xơ mỡ động mạch

+ Phát hiện béo phì bằng cách đo CN, CC, HA / tháng

+ Phối hợp các loại thức ăn khác để bổ sung nhau

+ Thức ăn tươi, tự nhiên

- Đặc điểm sinh lý bộ máy tiêu hoá của trẻ em chưa hoàn chỉnh nhưng nhu cầu phát triển cao,

do đó dễ bị rối loạn nếu chúng ta chế biến và bảo quan thức ăn không phù hợp

- Trẻ em phát triển thể chất, chiều cao, cân nặng nhanh vào 1 - 2 năm đầu và tuổi dậy thì

- Thức ăn phù hợp với trẻ vẫn là sữa mẹ, do đó nên tận dụng và phải biết cách bảo vệ nguồn

sữa mẹ

- Thức ăn dặm cho trẻ cần đúng thời gian, chế biến thức ăn phong phú phù hợp với lứa tuổi

và phải bao quản tốt để tránh nhiễm khuẩn

Bài 5 BỆNH THIẾU VITAMIN A

MỤC TIÊU

1 Nguồn cung cấp Vitamin A trong cơ thể

2 Nguyên nhân thiếu Vitamin A ở trẻ em

3 Biểu hiện thiếu Vitamin A ở trẻ em

4 Điều trị và phòng bệnh

1 Sơ lược:

- Thiếu vitamin A là một bệnh chiếm tỉ lệ đáng kể ở trẻ em dưới 5 tuổi ở nước ta mà hậu quả là mù lòa vĩnh viễn

- Thiếu vitamin A thường đi kèm với bệnh suy dinh dưỡng

- Thiếu vitamin A ngoài bệnh khô mắt, trẻ chậm phát triển, dễ mắc bệnh lý nhiễm trùng như viêm phổi, tiêu chảy, nhiễm trùng da

2 Chuyển hóa và vai trò sinh lý của vitamin A trong cơ thể:

Nguồn cung cấp vitamin A:

Vitamin A có trong thức ăn từ 2 nguồn:

- Retinol: chỉ có trong thức ăn động vật đặc biệt là gan cá thu, sữa, trứng, dễ hấp thu

- Thức ăn thực vật có nhiều tiền vitamin A (sắc tố carotenoide), khi vào cơ thể chuyển thành vitamin A Khó hấp thu hơn 6 lần so với Retinol Trong nhóm này thì carotene có hoạt tính sinh học gấp 2 lần các carotenoide khác Các rau màu xanh đậm, các loại củ, quả màu da cam có chứa nhiều carotene: rau ngót, cà chua, cà rốt Vitamin A và các carotenoide rất nhạy cảm với oxy trong không khí và ánh sáng, bền vững với nhiệt độ vừa phải, tan trong chất béo, không tan trong nước, tích lũy trong tế bào

mỡ của gan nhưng trong thịt và mỡ gia súc thì không đáng kể

Chuyển hóa vitamin A:

- Vitamin A được hấp thu qua ruột non nhờ mỡ, muối mật, và dịch tụy Phần lớn vitamin A được vận chuyển tới gan và tích lũy ở gan dưới dạng ester trong các tế bào mỡ Khoảng 80% vitamin A trong thức ăn được hấp thu trong đó 60% tích lũy ở gan, 40% nhanh chóng chuyển hoá và bài tiết theo phân và nước tiểu Ở người bình thường dự trữ ở gan chiếm khoảng 90% lượng vitamin A trong cơ thể Khi ra khỏi gan, ester retinin thủy phân thành retinol, kết hợp với một protein đặc hiệu: protein gắn retinol (retinol binding protein: RBP) RBP được tổng hợp ở gan và chỉ giải phóng vào máu dưới dạng kết hợp RBP-Retinol RBP vận chuyển retinol từ gan tới các cơ quan đích Khi thiếu vitamin A, giải phóng RBP bị ức chế, retinol và RBP trong huyết thanh bị giảm Thiếu kẽm có liên quan đến chuyển hóa vitamin A và cản trở sự oxy hóa ở võng mạc

Vai trò của vitamin A trong cơ thể:

- Vitamin A có tác dụng góp phần trong quá trình tăng trưởng Thiếu vitamin A sẽ làm cho trẻ chậm lớn

- Ở mắt, vitamin A kết hợp với một protein để tổng hợp Rhodopsin cần cho sự nhìn khi thiếu ánh sáng Do đó biểu hiện sớm của bệnh là quáng gà: giảm khả năng nhìn trong bóng tối

- Vitamin A cần thiết cho quá trình biệt hoá các tổ chức biểu mô, khi thiếu vitamin A sự sản xuất các niêm dịch bị giảm, da khô và sừng hoá các niêm mạc phế quản, dạ dày, ruột… Biểu mô giác mạc, kết mạc và và ống dẫn các tuyến lệ bị sừng hoá dẫn đến bệnh khô mắt

Từ kết mạc, sự sừng hóa lan sang giác mạc gây ra nhuyễn giác mạc

- Vitamin A tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch Tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy, và viêm đường hô hấp ở trẻ thiếu vitamin A nhiều hơn ở trẻ bình thường Vì thế người ta gọi vitamin A là vitamin chống nhiễm khuẩn

3.Nguyên nhân thiếu Vitamin A :

Do cung cấp giảm: Thiếu vitamin A kéo dài trong chế độ ăn thường gặp ở trẻ kiêng khem

quá mức: ăn ít rau và hoa quả, không ăn dầu, mỡ Hoặc trẻ được nuôi nhân tạo bằng nước cháo, sữa bột tách bơ, sữa sấy khô ở 115°C; thường ở những trẻ có bà mẹ kém kiến thức về dinh dưỡng

Do rối loạn quá trình hấp thu:

- Do rối loạn quá trình hấp thu vitamin A ở ruột: tiêu chảy kéo dài, lỵ, tắc mật

- Do suy gan: gan có vai trò quan trọng trong chuyển hóa vitamin A Vitamin A tan trong mỡ, gan tiết ra mật điều hòa chuyển hóa mỡ giúp chuyển hóa vitamin A Hơn nữa gan có vai trò tổng hợp vitamin A

- Suy dinh dưỡng thể phù, thể Kwashiokor

Do tăng nhu cầu vitamin A: trẻ càng nhỏ càng dễ bị thiếu vitamin A vì nhu cầu cao gấp 5 -

6 lần người lớn Trẻ bị sởi, thủy đậu, viêm phế quản, lao, nhiễm trùng tiết niệu thì nhu cầu vitamin A tăng trong thời gian bị bệnh mà thức ăn không đủ cung cấp

Những trẻ có nguy cơ cao bị thiếu vitamin A:

- Trẻ không được bú mẹ, quan trọng là sữa non giàu vitamin A cao hơn nhiều lần so với sữa vĩnh viễn

- Trẻ là con nuôi, sinh non, sinh đôi, sinh ba, gia đình đông con

- Trẻ ăn dặm quá sớm mà thức ăn chỉ toàn là bột, thiếu rau xanh, chất đạm, đặc biệt là thiếu chất béo

- Trẻ thường xuyên kiêng cữ ăn: kiêng mỡ, rau xanh ,trứng…và ngừng bú khi bị bệnh

- Sau khi bị sởi, tiêu chảy kéo dài, suy dinh dưỡng

4.Lâm sàng:

4.1 Triệu chứng toàn thân: Trẻ mệt mỏi, kém ăn, chậm lớn Da khô, tóc dễ rụng.Hay bị rối

loạn tiêu hóa, viêm phế quản, viêm mũi họng

4.2 Triệu chứng đặc hiệu là ở mắt: Bệnh tiến triển âm thầm, thường ở 2 bên mắt nhưng có

thể ở các giai đoạn khác nhau

Phân loại theo OMS (1982)

1 XN: Quáng gà

2 X1A : Khô kết mạc

3 X1B : Vệt Bitot

4 X2: Khô giác mạc

5 X3A: Loét nhuyễn < 1/3 diện tích giác mạc

6 X3B: Loét nhuyễn > 1/3 diện tích giác mạc

7 Xs: Sẹo giác mạc

8 Xf: Khô đáy mắt

4.2.1 Quáng gà (XN): Là biểu hiện sớm nhất của bệnh thiếu vitamin A (xem vai trò) Chẩn

đoán xác định dựa vào: Tiền sử suy dinh dưỡng, mới mắc các bệnh sởi, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa Dễ bị vấp ngã, đi quờ quạng khi chiều tối Khỏi nhanh khi điều trị vitamin A

4.2.2 Khô kết mạc (X1A): Là tổn thương đặc hiệu do thiếu vitamin A gây nên biến đổi thực

thể sớm nhất ở bán phần trước kết mạc Mắt hay chớp, lim dim Hay gặp cả hai mắt Kết mạc bình thường bóng ướt, trong suốt trở nên xù xì, vàng, nhăn nheo, có bọt nhỏ, không thấy rõ các mạch máu Hồi phục nhanh nếu được điều trị bằng vitamin A

4.2.3 Vệt Bitot (X1B): Là triệu chứng đặc hiệu của tổn thương kết mạc Là những đám tế bào

biểu mô kết mạc bị sừng hóa, dày lên thành từng đám và bong vảy, có màu trắng xám nổi lên

bề mặt kết mạc nhãn cầu Bề mặt kết mạc phủ một chất như bọt xà phòng hoặc lổn nhổn như

bã đậu Gặp ở kết mạc nhãn cầu sát rìa giác mạc điểm 3 giờ và 9 giờ Thường có hình tam giác đáy quay về phía rìa giác mạc Có thể kết hợp với khô kết mạc hoặc đơn độc Khỏi

nhanh khi điều trị vitamin A tấn công

4.2.4 Khô giác mạc (X2): Là giai đoạn biến đổi bệnh lý ở giác mạc Có thể hồi phục hoàn

toàn không để lại sẹo nếu điều trị kịp thời

- Biểu hiện cơ năng: sợ ánh sáng, chói mắt, hay nheo mắt

- Biểu hiện thực thể: giác mạc mất bóng sáng, mờ đi như màn sương phủ Biểu mô giác mạc

bị trợt, cảm giác giác mạc bị giảm sút Sau đó nhu mô có thể bị thâm nhiễm tế bào viêm làm giác mạc đục, thường ở nửa dưới của giác mạc Có thể có mủ tiền phòng, có thể có cả khô kết mạc (đây là yếu tố để chẩn đoán xác định khô giác mạc do thiếu vitamin A)

4.2.5 Loét nhuyễn giác mạc dưới 1/3 diện tích giác mạc (X3A): Là tổn thương không hồi

phục của giác mạc để lại sẹo giác mạc và giảm thị lực Nếu loét sâu có thể gây phòi mống mắt để lại sẹo dày, dính mống mắt Hay gặp ở nửa dưới của giác mạc

4.2.6 Loét nhuyễn giác mạc trên 1/3 diện tích giác mạc (X3B): Là tổn thương nặng nề gây

hoại tử tất cả các lớp của giác mạc Gây phá hủy nhãn cầu hoặc biến dạng Toàn bộ giác mạc

bị hoại tử, lộ mống mắt ra ngoài, lòi thủy tinh thể và dịch kính ra ngoài, teo nhãn cầu

4.2.7 Sẹo giác mạc (Xs): Là di chứng của loét giác mạc Sẹo dúm dó, màu trắng Phân biệt

với sẹo giác mạc do các nguyên nhân khác bằng hỏi kỹ tiền sử, bị cả 2 bên hay 1 bên

4.2.8 Khô đáy mắt (Xf): Là tổn thương võng mạc do thiếu vitamin A mãn tính Thường gặp

ở trẻ lớn, lứa tuổi đi học, có kèm theo quáng gà Soi đáy mắt: Thấy xuất hiện những chấm nhỏ màu trắng hoặc vàng nhạt rải rác dọc theo mạch máu võng mạc

Đối với trẻ bú mẹ, việc chẩn đoán sớm dựa vào bất kỳ triệu chứng tổn thương nào ở mắt ngay

cả viêm kết mạc, điều trị như một tình trạng thiếu vitamin A Với chẩn đoán sớm này đã tránh được những tai biến ở mắt cho trẻ nhất là tình trạng mù lòa vì diễn tiến của bệnh khá nhanh

Chỉ định Vitamin A uống liều tấn công:

- Thiếu vitamin A biểu hiện ở mắt từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng

- Suy dinh dưỡng nặng

- Nhiễm trùng tái phát ở hệ hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa, da

- Sau khi trẻ mắc cá bệnh nhiễm khuẩn làm suy giảm miễn dịch cơ thể: sởi, ho gà, lao…

Cách dùng:

Dùng vitamin A chủ yếu bằng đường uống, vì vitamin A hấp thu qua niêm mạc ruột 80-90%

- Đối với trẻ trên 1 tuổi: Cho ngay một viên vitamin A 200.000 đơn vị uống ngày đầu tiên Ngày hôm sau: 200.000 đơn vị uống Sau 2 tuần: 200.000 đơn vị uống

- Đối với trẻ dưới 1 tuổi: Dùng nửa liều trên

Nếu trẻ nôn, tiêu chảy: Cho tiêm bắp loại vitamin A tan trong nước với liều bằng nửa liều uống

Cứ 4 - 6 tháng sau lại cho tiếp một liều vitamin A 200.000 đơn vị

Ngoài cho vitamin A ra, cần phải điều trị toàn diện, tìm và điều trị nguyên nhân gây thiếu vitamin A một cách tích cực Cho trẻ ăn các loại rau quả và thỉnh thoảng cần phải có trứng, thịt, gan, cá tươi, dầu thực vật, thực phẩm sẵn có ở địa phương, dễ sử dụng và rẻ tiền

Điều trị tại chỗ:

- Cho thuốc giãn đồng tử, chống dính mống mắt

- Kháng sinh chống bội nhiễm: tobramycine 0,3% Tra thêm dầu vitamin A giúp tái tạo biểu

mô

Chú ý:Không được dùng các loại mỡ có cortisone để tra vào mắt

8 Phòng bệnh:

8.1 Phòng bằng giáo dục dinh dưỡng: Tốt nhất là bằng chế độ ăn có nhiều vitamin A

-Phụ nữ có thai và cho con bú cần ăn những thức ăn giàu vitamin A Ngoài thức ăn động vật, nên tận dụng các loại rau, củ, quả giàu vitamin A sẵn có ở địa phương

-Cho bú sớm ngay sauđẻ để trẻ được bú sữa non Kéo dài thời gian cho bú ít nhất 12 tháng Trẻ từ 4 - 6 tháng cho ăn thêm rau xanh và hoa quả có nhiều vitamin A.Hàng ngày cho thêm dầu mỡ vào bữa ăn để tăng sự hấp thu vitamin A

- Khi trẻ bị tiêu chảy, sởi, nhiễm trùng cần cho vitamin A và cho ăn thức ăn giàu vitamin A

8.2 Phòng bệnh bằng thuốc vitamin A: Theo phác đồ sau:

- Trẻ < 6 tháng không có sữa mẹ: Uống 50.000 UI vitamin A bất kỳ lúc nào

- Trẻ từ 6 - 12 tháng: Cứ 4 - 6 tháng cho uống 100.000 UI vitamin A

- Trẻ trên 1 tuổi: Cứ 4 - 6 tháng cho uống 200.000 UI vitamin A

- Các bà mẹ có thai: Không dùng liều cao trong thời kỳ mang thai vì sợ gây quái thai

- Bà mẹ sau sinh: uống ngay 200.000 UI vitamin A để tăng lượng vitamin A trong sữa

- Phụ nữ có thai và cho con bú nếu nghi ngờ thiếu vitamin A thì cho uống liều nhỏ < 10.000

UI vitamin A/ngày

8.3 Phòng các yếu tố nguy cơ có thể gây nên bệnh: Phòng bệnh tiêu chảy, sởi…

Tham khảo thức ăn có Vitamine A:

- Khi dùng liều trên 100.000 UI/ngày, liên tục trong 10 – 15 ngày thì dẫn đến ngộ độc mạn Biểu hiện mệt mỏi, kích thích, rối loạn tiêu hóa, gan to, lách to, da đổi màu, nứt nẻ, rụng tóc chảy máu, tăng calci, phù nề; trẻ em có thể tăng áp lực nội sọ, ù tai ngừng phát triển xương dài ; phụ nữ có thai dùng kéo dài sẽ gây quái thai

- Đáng lưu tâm nhất là khả năng gây ngộ độc cho gan Uống vitamin A quá nhiều là nguyên nhân gây ngộ độc gan phụ thuộc vào liều lượng có thể đưa đến xơ gan Uống thường xuyên

liều lớn vitamin A (>25.000 đơn vị/ngày) có thể gây ngộ độc mạn tính và tổn thương gan Tổn thương gan có thể xảy ra khi uống 15.000 - 40.000 đơn vị/ngày trong 1 năm, nhưng liều cao hơn có thể ngộ độc trong vòng vài tháng Tổn thương gan nhiều hay ít tùy thuộc liều lượng và thời gian sử dụng Nhiều bệnh nhân có bệnh gan do vitamin A gây ra có khi không nhận thấy Bác sĩ chỉ nhận ra khi khai thác bệnh sử của bệnh nhân có dùng vitamin A kéo dài kèm viêm gan mỡ, tăng áp lực tĩnh mạch Người nghiện rượu nguy cơ càng cao

Bài 6 BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D

MỤC TIÊU

1 Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi của bệnh

2 Biểu hiện lâm sàng của các thể bệnh còi xương

3 Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán bệnh

 Hậu quả của bệnh còi xương do thiếu vitamin D:

 Tình trạng hạ canci máu ở trẻ dưới 6 tháng tuổi

 Tình trạng biến dạng xương, giãm trọng lượng cơ thể và chậm phát triển thể chất và vận động ở trẻ dưới 3 tuổi

II NGUỒN CUNG CẤP

 80% do tác động của ánh sáng mặt trời chiếu vào da chuyển chất tiền vitamin D (7 dehydro-cholesterol) thành vitamin D thể hoạt động để đưa vào máu sử dụng

 20% được cung cấp từ thức ăn:

Động vật: sữa, trứng, thịt,cá

Thực vật: nấm, đậu

III NGUYÊN NHÂN

 Chủ yếu do thiếu ánh sáng mặt trời:

 Phong tục tập quán sai lầm: kiêng nắng, kiêng ăn

 Thành phố công nghiệp phát triển: nhiều nhà cao tầng, nhiều khói bụi làm ảnh hưởng đến sự xuyên của tia cực tím

 Ngòai ra: Lượng vitamin D trong sữa mẹ ít do đó nếu trẻ không được tắm nắng, dễ mắc bệnh còi xương

 Ăn bột quá sớm, thức ăn không đảm bảo số lượng và chất lượng

IV ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI

 Tuổi: Trẻ càng nhỏ càng dễ mắc bệnh do hai nguyên nhân: Thiếu cung cấp, nhu cầu cao

 Màu da: Các trẻ có da màu( đen, nâu) dễ mắc bệnh còi xương do da tổng hợp vitamin D kém

 Trẻ bệnh kém hấp thu chất béo: Celiac, xơ nang

 Thuốc chống động kinh (Phenobabital, phenytoin, carbamazepine,…): dùng lâu ngày sẽ gây cảm ứng, làm cho các enzym chuyển hóa thuốc hoạt động mạnh lên, làm cho vitamin D có trong cơ thể mất tác dụng, không còn chuyển hóa tốt canxi để tạo xương

 Glucocorticoid là chất đối vận với vitamin D trong vận chuyển Canci

 Di truyền: Rối loạn chuyển hóa vitamin D, thiếu men để dự trử vitamin D ở gan và thiếu men để chuyển hóa vitamin D ở thận

V VAI TRÒ VÀ CHUYỂN HÓA VITAMIN D TRONG CƠ THỂ:

Chuyển hóa:

 Muốn được hấp thu ở ruột, vitamin D trong thức ăn phải được hòa tan trong chất béo Nguồn vitamin D từ động vật dễ hấp thu hơn từ thực vật Dù được hấp thu ở ruột hay được tổng hợp ở da, vitamin D được hòa tan trong chất béo và được đưa vào máu nhờ một protein đặc hiệu do gan sản xuất là D-Binding Protein: DBP Sau đó vitamin D được dự trữ ở gan dưới dạng 25-OH-D và được sử dụng sau khi chuyển hóa ở thận thành thể hoạt động 1-25-(OH)2D Thể hoa75t động này chỉ duy trỉ trong vài ngày, do

đó để đánh giá lượng vitamin D trong máu người ta đo dạng dự trữ 25-OH-D Trị số bình thường là 20-30μg/ml, trong bệnh còi xương 25-OH-D sẽ giảm dưới 10μg/ml

 Như vậy ngoài còi xương do thiếu vitamin D, còi xương còn do rối loạn chuyển hóa, thiếu men dự trử vitamin D ở gan, thiếu men chuyển hóa vitamin D thể hoạt động ở thận bệnh còi xương do rối loạn chuyển hóa này thường có tính chất gia đình và di truyền

Vai trò:

 Điều hòa việc tổng hợp protein gắn Canci ở tế bào biểu mô ruột

 Tăng hấp thu Canci và Phospho tại ruột

 Tái hấp thu Canci và Phospho tại thận

 Tăng gắn canci và Phospho vào xương→ cần thiết cho việc tạo xương

 Tăng huy động Phospho và Canci từ xương trong trường hợp thiếu Canci

VI Sinh lý bệnh còi xương thiếu vitamin D:

Khi thiếu vitamin D sẽ làm giảm hấp thu Ca ở ruột, Ca máu giảm làm tăng tiết PTH Tình trạng cường tuyến cận giáp sẽ đưa đến 2 hậu quả:

- Giảm tái hấp thu phosphat ở ống thận, làm giảm phospho máu, gây ra các biểu hiện rối loạn

chức năng của hệ thần kinh như kích thích, vã mồ hôi

- Huy động Ca ở xương vào máu gây ra loãng xương

- Các biến đổi trên đã làm rối loạn quá trình vôi hoá ở xương và gây ra các triệu chứng lâm sàng và X quang ở xương: vòng cổ tay, vòng cổ chân, chuỗi hạt sườn là do đầu xương không được vôi hóa, bị phì đại do hình thành nhiều tế bào sụn làm cho vùng tiếp nối sụn – xương phình to

Chụp X quang đầu xương dài sẽ thấy:

- Đầu xương to bè

- Khoảng cách giữa sụn và xương giãn rộng

- Đầu xương bị khoét nham nhở hình đáy chén

- Đường viền ở giai đoạn hồi phục do các tế bào sụn được vôi hóa tốt, lấp đầy chổ khoét của đầu xương

VII LÂM SÀNG:

1.Thể cổ điển ở trẻ trên 6 tháng: gặp nhiều nhất ở trẻ 6-18 tháng Nguyên nhân thiếu ánh

nắng, thiếu chăm sóc và nuôi dưỡng Thường kết hợp với suy dinh dưỡng

1.1.Biểu hiện 4 nhóm triệu chứng lâm sàng:

1.1.1.Triệu chứng liên quan đến hạ Ca máu: quấy khóc về đêm, ra mồ hôi trộm, chậm mọc

răng, mất men răng, thóp liền chậm, trẻ dễ bị co giật khi sốt cao Lượng Canci máu thường giảm nhẹ, ít khi gây cơn Tétanie

1.1.2 Biến dạng xương: thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh, chủ yếu ở lồng

ngực, chi và cột sống

- Ở ngực:

Chuỗi hạt sườn: Do sự phình to ở vị trí tiếp nối giữa sụn của xương ức và xương sườn

Rãnh Harrison: đường lõm hai bên vú, nơi bám của cơ hoành

Lồng ngực hình ức gà nếu trẻ thường nằm nghiêng hoặc lồng ngực lõm nếu trẻ thường nằm ngửa

- Cột sống: gù, vẹo Xương chậu hẹp

Bụng chướng, rốn lồi: Trương lực cơ thành bụng giãm

Cơ hô hấp kém hoạt động, dễ viêm phổi

1.1.4 Thiếu máu: gặp trong bệnh nặng, chủ yếu là thiếu máu thiếu sắt, có thể kèm gan lách

to vừa ở trẻ nhũ nhi Thiếu máu, còi xương và suy dinh dưỡng thường được kết hợp trong Hội

chứng thiếu cung cấp: Von Jack Hayem Luzet

- X quang xương:

Chụp cổ tay hoặc cổ chân: đầu xương to bè và bị khoét hình đáy chén, vùng sụn bị dãn rộng ở giai đoạn tiến triến của bệnh, hoặc hình đường viền rõ nét ở giai đoạn phục hồi

Hình ảnh đặc trưng: Các điểm cốt hoá ở bàn tay, bàn chân chậm so với tuổi, lồng ngực có

hình nút chai “champagne” tương ứng chuỗi hạt sườn, Gãy cành tươi thân xương dài, tạo cho chi trên có hình cán vá

2 Bệnh còi xương sớm ở trẻ < 6 tháng: Gặp nhiều ở nước ta

Nguyên nhân do mẹ kiêng không cho trẻ ra ngoài sáng nên thiếu vitamin D, chế độ ăn của mẹ sau sinh lại kiêng khem thiếu các chất giàu Canci

Các triệu chứng đầu tiên xuất hiện từ tuần thứ 2 sau sinh

2.1 Tình trạng hạ Canci máu: luôn có và là triệu chứng báo động

Trẻ tăng kích thích thần kinh cơ gọi là tình trạng SPASMOPHILIE

- Dễ bị kích thích, ngủ không yên giấc, hay giật mình

- Trẻ dễ bị co giật khi sốt cao

- Khi thở có tiếng rít do mềm sụn thanh quản

- Khi bú do co thắt dạ dày làm cho trẻ nôn, co thắt cơ hoành làm trẻ nấc cụt

- Nghiệm pháp gây cơn khóc co thắt thanh quản (spasme du sanglot) để chẩn đoán sớm tình trạng SPASMOPHILIE: rất nhạy nhất là đối với trẻ < 3 tháng và dương tính ở > 90% trẻ được nghi ngờ hạ Canci máu: Đặt trẻ nằm yên, dùng ngón tay búng nhẹ vào lòng bàn chân của trẻlàm cho trẻ giật mình, khóc lớn kèm theo co thắt thanh quản, gây khàn tiếng, tím tái, cơn khóc thường kéo dài trên 1 phút

- Canci máu giảm sớm và thường ở mức độ nhẹ, 3-4 mEq/l, một số ít có biểu hiện cơn

Tétanie với Canci máu < 3 mEq/l Sau điều trị vitamin D, Canci máu nhanh chóng trở về bình thường

2.2 Biến dạng xương: chủ yếu ở hộp sọ:

- Hộp sọ trẻ bị bẹp theo tư thế nằm, bẹp vùng chẩm nếu trẻ nằm ngửa và bẹp một bên nếu trẻ nằm nghiêng

- Do hộp sọ mềm, não phát triển nhanh, những nơi xương chưa được vôi hóa tốt hộp sọ sẽ bị đẩy ra ngoài tạo thành bướu, thường gặp: 2 bướu trán,2 bướu đỉnh, 1 bướu chẩm

- Động tác bú làm xương hàm trên khép lại và nhô ra phía trước so với xương hàm dưới

- Nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời, sẽ có biến dạng lồng ngực, cột sống và các chi như thể cổ điển

2.3 Giảm trương lực cơ và thiếu máu thường nhẹ hơn thể cổ điển, nhiều khi không có nếu

điều trị sớm

2.4 Phospho máu thường không giảm hoặc giảm ít và muộn sau 3 tháng tuổi vì chức năng

tái hấp thu của thận chưa bị ảnh hưởng Phosphatase kiềm tăng nhanh và sớm như trong thể

cổ điển

2.5 X quang xương cổ tay, cổ chân không có hình ảnh điển hình như ở thể cổ điển, không có

hình ảnh khoét đáy chén

3 Bệnh còi xương bào thai:

Nhu cầu Ca và vitamin D tăng gấp 3 ở phụ nữ mang thai để cung cấp cho bào thai, nhất là trong quý 3 của thai kỳ Bệnh thường gặp ở trẻ sinh non, đa thai

 Trước sinh, thai cử động yếu

 Sau sinh, bệnh được gợi ý nếu trẻ có thóp rộng 4-5 cm đường kính (bình thường 2-3 cm) Các mảnh xương sọ rời do bờ rìa chưa được vôi hoá, đường rãnh nối thóp trước và thóp sau rất rộng: 2-3cm Bình thường rãnh nối này rất hẹp 1 cm

 Dấu nhuyễn sọ hay dấu Cranio-Tabes: Đó là những điểm khuyết xương trên hộp sọ do thiếu vitamin D và Canci

 Trẻ có tình trạng hạ Canci máu, có thể nặng gây ngừng thở từng cơn, hoặc nhẹ gây cơn khóc

“dạ đề”, hay ọc sữa, nấc cụt sau bú và đi phân són

Còi xương bào thai được chẩn đoán dựa vào:

Tiền sử mẹ: kiêng ánh sáng, kiêng ăn…

Các biểu hiện lâm sàng ở con và nghiệm pháp gây cơn khóc co thắt dương tính

Nếu trẻ không được chẩn đoán và điều trị mẹ vẫn tiếp tục kiêng nắng, kiêng ăn, bệnh còi xương bào thai sẽ trầm trọng thêm rất nhiều

VIII BIẾN CHỨNG:

 Bội nhiễm phổi: Do biến dạng lồng ngực và trương lực cơ hô hấp

 Co giật: do hạ Canci máu: Cơn Tetanie

 Ngộ độc vitamin D: Do dùng vitamin D liều cao, kéo dài

IX CHẨN ĐOÁN:

Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng

Cần lưu ý những biểu hiện sớm của bệnh:

 Cơn khóc co thắt

 Nấc cụt

 Tiêu, tiểu nhiều lần

 Chậm phát triển vận động

Ngoài những triệu chứng lâm sàng cần làm thêm các xét nghiệm:

Định lượng men Phosphatase kiềm

Định lượng nồng độ Canci trong máu

2.Điều trị đặc hiệu:

2.1 Còi xương thể cổ điển:

Liều điều trị được chỉ định dựa vào hình ảnh X quang dầu xương dài(xương cổ tay hoặc cổ chân) nếu đầu xương bị khoét hình đáy chén sẽ chỉ định dùng vitamin D 5000 đv/ngày uống liên tục trong 2-3 tuần

Sau 2-3 tuần điều trị chụp kiểm tra lại:

- Nếu có hình ảnh đường viền của giai đoạn phục hồi, chuyển sang liều phòng bệnh: 400 đv/ngày hco đến tuổi biết đi

- Nếu còn hình ảnh khoét xương: tiếp tục liều điều trị thêm 2 tuần nữa sau đó chụp Xquang lại vẫn còn hình ảnh khoét xương, cần đi tìm nguyên nhân của bệnh còi xương do rối loạn chuyển hóa

- Kết hợp thêm chế độ ăn giàu chất đạm và đủ các chất, không cần thêm thuốc có Canci

2.2 Còi xương sớm: cho cả vitamin D và Canci

- Vitamin D: 1500-2000 đv/ngày liên tục trong thời gian 3-4 tuần, sau đó chuyển sang liều phòng bệnh 400 đv/ngày liên tục cho đến tuổi biết đi không cần kiểm tra xương như trong thể

cổ điển

Canci: Cần kiểm tra Canci máu của cả mẹ và con

Nếu Canci của máu mẹ giảm: Cho uống Canci 2g/ngày cho đến khi Canci máu trở về bình thường

Nếu Canci máu của trẻ giảm : cho uống Canci 0,5gr/ ngày cho đến khi Canci máu trở về bình thường

2.3 Còi xương bào thai: cũng điều trị như thể sớm nhưng cần chú ý tình trạng hạ Canci máu

có thể rất nặng trong những ngày đầu sau sanh Cần kiểm tra Canci máu của mẹ và điều trị như trên

2 Cho uống vitamin D liều phòng bệnh đối với những bé có yếu tố nguy cơ cao

- Từ ngày thứ 7 sau sinh cho trẻ uống vitamin D 400 đv cho đến tuổi biết đi

- Đối với trẻ sinh non, sinh đôi, sinh ba: trong tháng đầu tiên cho liều cao hơn: 1000 đv/ngày

- Đối với phụ nữ mang thai, nếu ít có điều kiện tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng mặt trời

có thể cho uống mỗi ngày 1000 đv từ tháng thứ 6 của thai kỳ cho đến khi sinh