ĐIỆN tâm đồ BLOCK dẫn TRUYỀN

ĐIỆN TÂM ĐỒ BLOCK DẪN TRUYỀN Case 1 (5) Một người đàn ông 85 tuổi, không có triệu chứng, không dùng thuốc tim mạch Chẩn đoán điện tim là gì? Có cần đặt máy tạo nhịp không? Trả lời Nhịp xoang với block nhĩ thất 2 1 Điện tim cho thấy nhịp chậm, sóng P xoang không dẫn truyền xen kẽ với một sóng P dẫn truyền được Không thể xác định chính xác điểm block (tại nút hay dưới nút) Không có bằng chứng của thiếu máu cấp vùng dưới Vị trí block có thể gần (trong nút nhĩ thất) hoặc xa hơn, trong mạng His Purki.

Case 1 (5): Một người đàn ông 85 tuổi, không có triệu chứng, không dùng thuốc tim mạch Chẩn đoán điện tim là gì? Có cần đặt máy tạo nhịp không?

Trả lời: Nhịp xoang với block nhĩ thất 2:1.

 Điện tim cho thấy nhịp chậm, sóng P xoang không dẫn truyền xen kẽ với một sóng P dẫn truyền được Không thể xác định chính xác điểm block (tại nút hay dưới nút)

 Không có bằng chứng của thiếu máu cấp vùng dưới Vị trí block có thể gần (trong nút nhĩ thất) hoặc xa hơn, trong mạng His-Purkinje Nói chung, block 2:1 thường liên quan với tổn thương tại nút nhĩ thất Block trong mạng His-Purkinje thường

đi kèm với block nhánh và/ hoặc khoảng PR nhỏ hơn hoặc bằng 160ms Một test chẩn đoán cho block 2:1 (không có biểu hiện của thiếu máu cơ tim) đó là tăng tần số xoang khi gắng sức Nếu nhịp trở về 1:1 thì có thể đây là block tại nút nhĩ thất, nếu block trở nên xấu hơn: nghĩ tới block dưới nút

 Máy tạo nhịp được chỉ định cho block 2:1 có triệu chứng (không do các nguyên nhân khác như tác dụng thuốc) và thường cho block 2:1 không có triệu chứng gây ra bởi bệnh lý dưới nút.

 Thăm dò điện bó His nên chỉ định để xác định vị trí block

 Bệnh nhân này có bloc thay đổi có lúc trở về dẫn truyền 1:1 trên ECG 24h, phù hợp với bệnh lý tại nút nhĩ thất.

Case 2 (6): Bệnh nhân nữ, 71 tuổi, hẹp van hai lá, tiền sử rung nhĩ Bệnh nhân được điều trị Quinidin và Digoxin vì rung nhĩ Chẩn đoán ECG là gì? Nhịp này có phải không có quy luật không?

 Trả lời: Nhịp nhanh nhĩ bị bloc.

 Nhịp nhanh nhĩ (bộ nối) bị bloc với block 2:1 và chu kỳ Wenckebach 3:2 (ở nhịp 4 và 5)

 Chú ý rằng sóng P âm ở DII chỉ ra chủ nhịp không phải là nút xoang Bất thường khác: block nhánh phải, block nhánh trái trước và QT kéo dài Bệnh nhân này đã sử dụng quinidine.

 Bằng chứng cho sự nhiễm độc quinidin là khoảng QT kéo dài thấy rõ ở V2-V5 (kali máu bình thường, không có yếu tố kéo dài sự tái cực thất được tìm thấy) Dấu hiệu này tiên lượng sẽ dẫn đến xoắn đỉnh và có thể xảy ra nếu điều trị tiếp tục với quinidine hoặc các thuốc chống loạn nhịp nhóm 1A.

 Nhịp nhanh nhĩ với block Mobitz 1 là bằng chứng về nhiễm độc digoxin Block nhĩ thất 2:1 sau đó là chu kỳ Wenckebach nên vị trí block phần lớn là tại nút nhĩ thất.

Case 3(16): Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, có tiền sử mắc hội chứng anti-phospholipid.Đang đau ngực.

Trả lời: Nhịp xoang với block nhĩ thất chu kỳ Wenckebach 4:3 do nhồi máu sau dưới cấp.

Điện tim xuất hiện sóng Q và ST chênh lên ở chuyển đạo DII, DIII và aVF Đồng thời cũng có đoạn ST chênh xuống ở DI, aVL và V2-V3 Nhịp chu kỳ Wenckebach với sự kéo dài dần của khoảng PR, ngắn lại của RR và block cứ mỗi 4 sóng P Bloc nhĩ thất theo chu kỳ Wenckebach thường kết hợp với tăng trương lực phế vị hoặc thiếu máu nút trong hoàn cảnh nhồi máu sau dưới Block nhĩ thất trong điện tim này block tại nút nhĩ thất

Case 4 (21): Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, không có triệu chứng, ECG đã có những dấu hiệu từ khi sinh.

 Trả lời: Nhịp xoang với bloc hoàn toàn (bloc a/v cấp III)

và nhịp thoát bộ nối nhĩ thất.

 Điện tim biểu hiện nhịp xoang với block hoàn toàn và nhịp thoát bộ nối nhĩ thất Khoảng P-P quanh một phức bộ QRS là ngắn hơn so với khoảng P-P giữa 2 phức bộ QRS

 Tần số xoang thay đổi với block tim hoàn toàn được gọi

là rối loạn nhịp xoang ảnh hưởng từ thất Bệnh nhân có block a/v bẩm sinh Dấu hiệu thực thể này thường là nguyên phát tuy nhiên nó cũng có thể thứ phát do kháng thể anti-Ro và La từ mẹ chuyền qua nhau thai

 Bệnh nhân có thể khi sinh đã có nhịp chậm và phải được đặt máy tạo nhịp từ nhỏ, cũng có thể là những người sống khoẻ mạnh mà không cần máy tạo nhịp Tỷ lệ tử vong chung ở trẻ em là 15% Nhịp thoát bộ nối trong tình huống này là nút nhĩ thất và vì vậy máy tạo nhịp chưa cần thiết.

Case 5 (23): Bệnh nhân nam, 54 tuổi, suy tim sung huyết Rối loạn nhịp này là gì?

Trả lời: Nhịp nhanh nhĩ với block thay đổi Phì đại thất trái và trục trái.

Đây không phải là block hoàn toàn Chú ý rằng tần số thất không chậm và không đều Sự thay đổi đoạn PR là do block nhĩ thất thay đổi

Bệnh nhân này có tiền sử thấp tim (hở 2 lá và hở chủ) và đã được đốt các ổ ngoại vị nhĩ sau khi thăm dò điện sinh lý nhằm loại trừ các nguồn khởi phát nhịp nhanh

Luôn luôn phải loại trừ digoxin trong những trường hợp nhịp nhanh nhĩ bị block như thế này (sự thay đổi hình dạng của QRS ở DII, DIII, aVF

là do sự chồng lên của sóng P) Điện tim này cũng cần được phân biệt với block 2:1

Case 6 (24): Bệnh nhân nam, 68 tuổi, khó thở Chẩn đoán điện tim.

 Máy tạo nhịp buồng thất, block tim hoàn toàn.

 Vấn đề quan trọng nhất ở đây là dấu hiệu tổn thương cơ tim có ST thay đổi cấp vùng dưới và vùng bên cùng với thay đổi đồng thời ở V1-V3 phù hợp với chẩn đoán thiếu máu/nhồi máu vùng sau dưới- trước bên

 Trong những trường hợp đặt máy tạo nhịp, nhồi máu cơ tim thường bị che lấp, tuy nhiên trong trường hợp này, những thay đổi có thể quan sát được.

Case 7 (27): Bệnh nhân nam 52 tuổi Bệnh chính là gì? Rối loạn nhịp này là loại nào? Quan sát kỹ 2 đầu của điện tim.

 Trả lời: Nhồi máu cơ tim cấp vùng sau dưới- trước bên và

có thể là vùng sau nền Bloc AV cấp II.

 Sóng Q hoại tử ở vùng dưới và ST chênh lên ở DII, DIII, aVF, V5, V6 đồng thời có ST chênh xuống ở V1-V3 kèm block nhánh phải Block AV cấp II với ban đầu là Mobitz II kiểu 2:1 và sau đó là 3:2 theo chu kỳ Wenckebach, nhịp xoang khoảng 85 chu kỳ/phút Trục trái Tuy nhiên, đây là nhồi máu vùng dưới, vấn đề đặt máy tạo nhịp ít được đặt ra, block AV ở đây thường gây ra do thiếu máu và tăng trương lực phó giao cảm

 Nếu Block nhánh phải mới cùng với trục trái, nhồi máu vùng trước-vách thì nên chỉ định dự phòng tạo nhịp Block

AV trong trường hợp đó đa số là type II thường đi kèm với tổn thương hệ His-Purkinje và có tiên lượng xấu bởi nguy cơ block hoàn toàn, có hoặc không có nhịp thoát bộ nối.

Case 8 (31): Một phụ nữ 82 tuổi Điện tim cho thấy điều gì?

 Trả lời: Nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block

 Cẩn thận Có thể nhầm lẫn với nhịp xoang nhưng nếu nhìn vào V1, bạn sẽ thấy sóng P ngay trước QRS (có block nhánh phải) và sóng

P nằm lẫn trong sóng T (đã bị ẩn một phần) Nhịp nhĩ vào khoảng 150 lần/phút, nhịp thất là

75 lần/phút Đây là nhịp nhanh nhĩ bị block 2:1

có thể do bởi nhiễm độc digoxin, bệnh lý ở nhĩ v v…

Case 9 (38): Bệnh nhân nam 71 tuổi Chẩn đoán điện tim trên bệnh nhân này?

Trả lời: Nhịp nhanh xoang với 2:1 block (sóng

P ẩn trong sóng T, thấy rõ ở V2, V3) và block nhánh trái Block AV cấp 2 type 2, kết hợp có nhịp nhanh xoang và block nhánh trái (thường

do tổn thương hệ His-Purkinje) Bệnh nhân đã được đánh giá về chức năng phát nhịp Cần nhớ quy luật “tìm tôi ở giữa”: luôn luôn tìm giữa 2 sóng P thấy được liên tiếp nhau để phát hiện sóng P ẩn.

Case 10 (50): Bệnh nhân 85 tuổi, bệnh lý van tim và suy tim Bác sĩ gia đình cho rằng đây là nhịp xoang, bạn nghĩ như thế nào?

Trả lời: Đây không phải là nhịp xoang Chú ý rằng có 2 sóng P cho một phức bộ QRS (V1) và sóng nhĩ tần số 176 lần/phút,

âm ở DII Đây là nhịp nhanh nhĩ bị block 2:1 Block này đa số ở nút nhĩ thất Luôn luôn chống chỉ định digitalis trong những trường hợp này ECG cũng cho thấy điện thế ngoại biên thấp, phì đại thất trái.

Case 11 (54): Tai sao điện tim này có nhịp không đều?

Trả lời: Nhịp xoang, block nhĩ thất cấp II chu kỳ Wenckebach 3:2 và 2:1 Chú ý khoảng PR kéo dài dần ra theo chu kỳ 3:2, sau một sóng P xoang không dẫn truyền là khoảng PR bình thường

Các nguyên nhân gồm có: do thuốc (chẹn beta, digitalis, chẹn calci), thiếu máu vùng sau dưới,

bệnh lý nút nhĩ thất, bệnh Lyme (Borrelia

burgdorferi) Ở người trẻ khỏe có trương lực phó

giao cảm mạnh (vận động viên) cũng có thể có dấu hiệu này khi ngủ

Điện tim này có: dày thất trái, dày nhĩ trái

Sóng T đảo ngược ở vùng sau dưới và trước bên nên nguyên nhân là do thiếu máu cơ tim vùng sau dưới

Case 12 (68): Bệnh nhân nữ, 74 tuổi Bệnh nhân mệt

và xoàng đầu vì sao?

 Điện tim có nhịp xoang, tần số 75 nhịp/phút, block nhĩ thất cấp 2 type II kiểu 2:1, trục trái, dày nhĩ trái, block nhánh phải, block phân nhánh trái trước (bloc 2 nhánh) Sóng R rất nhỏ ở DII, DIII, aVF đặt ra câu hỏi có thể có nhồi máu cơ tim vùng dưới trước đây Khoảng PR bình thường sau các sóng P được dẫn truyền xuống thất kèm với block nhánh phải nên khả năng vị trí bị block là ở dưới nút nhĩ thất

 Điều trị: đặt máy tạo nhịp.

Case 13 (73): Bệnh nhân nam, 86 tuổi, mạch chậm và ngất Rối loạn nhịp nhĩ là gì? Chỉ định điều trị?

Điện tim có rung nhĩ, TS thất chậm 45 ck/phút với phân ly nhĩ thất hoàn toàn, thoát bộ nối Thời gian QRS là 0,12s cho thấy có trục trái, block phân nhánh trái trước, phì đại thất trái.

QT kéo dài, thay đổi ST-T không đặc hiệu

Chẩn đoán nguyên nhân bao gồm: bệnh lý dẫn truyền nội tại, do ngộ độc thuốc hoặc do rối loạn điện giải Hạ kali máu hoặc tác dụng của các thuốc quinidine, sotalol hoặc amiodarone cần phải được loại trừ

Điều trị: Nếu vẫn còn tiếp tục kéo dài, cần đặt máy tạo nhịp thất cũng như dùng chống đông cho rung nhĩ

Case 14 (92): Bệnh nhân nữ, 62 tuổi Cần nghĩ tới những dấu hiệu gì khi thấy rối loạn nhịp này?

Điện tim có nhịp xoang, block nhĩ thất cấp 2 chu kỳ Wenckebach 6:5 Nguyên nhân của block nhĩ thất này là dấu hiệu nhồi máu cơ tim cấp vùng dưới/thất phải (có ST chênh lên ở DIII, DII).

Case 15 (96): Bệnh nhân nam, 79 tuổi Đường đẳng điện bị nhiễu làm ẩn đi 2 dấu hiệu bất thường quan trọng, đó là gì?

1) Nhịp nhanh xoang với Bloc a/v theo chu kỳ Wenckebach

2) Nhồi máu cơ tim vùng sau dưới với sóng Q hoại tử ở DIII và aVF, sóng R cao ở V2 Bloc nhĩ thất là thường gặp trong NMCT Sóng T dẹt

ở trước bên là không đặc hiệu

Case 16 (102): Chẩn đoán điện tim?

 Trả lời: Nhịp xoang, PR kéo dài (block AV

cấp 1) Sóng P không thấy rõ do sóng T của

nhịp đi trước, được thấy rõ hơn sau ngoại tâm thu thất (nhịp 3, nhịp 9 và nhịp cuối cùng).

 Có dấu hiệu của chậm dẫn truyền trong thất, trục xu hướng trái, ST-T vùng bên thay đổi, tiền sử nhồi máu cơ tim không có sóng Q nhiều lần trước đây QT kéo dài có lẽ do sóng P sau chồng lên sóng T trước.

Case 17 (136): Bệnh nhân nam,61 tuổi, không triệu chứng Chẩn đoán và điều trị?

 Trả lời: Nhịp xoang, tần số 72 nhịp/phút, block nhĩ thất cấp 2 type 2 2:1, block nhánh trái hoàn toàn Dày nhĩ trái Bệnh nhân này có tiền sử nhồi máu cơ tim vùng dưới im lặng, tăng huyết áp, hở van 2 lá.

 Bệnh nhân sau đó được điều trị đặt máy tạo nhịp 2

buồng cho block nhĩ thất cấp 2 có nhịp chậm Vị trí

của block ở dưới nút nhĩ thất, giải thích cho block

nhánh trái và PR bình thường.

Case 18 (147): Bệnh nhân nam, 45 tuổi, thay van động mạch chủ Bất thường dẫn truyền của ECG này là gì?

1) Nhịp xoang, block nhĩ thất cấp 1 và cấp

2 chu kỳ Wenckebach 5:4

2) Block nhánh phải hoàn toàn Dày nhĩ

trái cùng với bất thường tái cực không đặc hiệu.

Case 19 (148): ECG này có rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất hay không? Do nguyên nhân nào gây ra?

 Trả lời: Nhịp xoang, block nhĩ thất cấp 2 chu kỳ Wenckebach (3:2 và 4:3) Nhồi máu cơ tim cấp vùng sau-bên Chú ý ST chênh lên ở DI, aVL với sóng T đảo ngược ST chênh xuống soi gương ở V1, V2, sóng R các chuyển đạo trước tim phải cao lên Điện thế các chi thấp làm cho chẩn đoán khó khăn Bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, có khối u phổi di căn Bệnh nhân có đau ngực âm ỉ có thể giải thích cho nhồi máu cơ tim.

Case 20 (156): Bệnh nhân nam, tuổi trung niên, đau đầu vài tuần sau thay van động mạch chủ Chẩn đoán nhịp, rối loạn dẫn truyền trên ECG?

a. Nhịp xoang với block 2:1 và block nhánh phải

b. Nhịp xoang, block hoàn toàn, nhịp tự thất dạng

Trả lời: a: nhịp xoang, bloc nhĩ thất cấp 2 kiểu 2:1

và block nhánh phải hoàn toàn

Thăm dò điện sinh lý phát hiện cả nút nhĩ thất (PR kéo dài) và hệ His-Purkinje đều bị block (block nhánh phải) Bệnh nhân được đặt máy tạo nhip 2 buồng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được loại trừ Cùng với block AV 2:1 và block nhánh phải còn

có phì đại thất trái (aVL), dày nhĩ trái, trục xu hướng trái Sóng T đảo ngược ở chuyển đạo trước bên với

QT kéo dài, có thể gây ra bởi nhồi máu hoặc bệnh lý mạch vành Sóng T âm sâu trong trường hợp này đã được báo cáo gặp sau một giai đoạn nhịp chậm và ngất, có lẽ do cường thần kinh phế vị