Điện tâm đồ về máy tạo nhịp

Điện tâm đồ về máy tạo nhịp Điện tâm đồ về máy tạo nhịp Case 1 (24) Bệnh nhân nam, 68 tuổi, khó thở Chẩn đoán ECG? Trả lời Máy tạo nhịp thất do block tim hoàn toàn (sóng P không liên lạc với QRS) Quan trọng nhất ở điện tim này là hình ảnh tổn thương tối cấp ST T thay đổi ở vùng dưới và bên cùng với hình ảnh soi gương ở V1 V3, D1 aVL phù hợp với nhồi máu cơ tim cấp vùng sau dưới trước bên Bệnh nhân đặt máy tạo nhịp có điện tim tương tự block nhánh trái, thường che dấu nhồi máu cơ tim cấp hoặc m.

Điện tâm đồ về máy tạo nhịp

Case 1 (24): Bệnh nhân nam, 68 tuổi, khó thở Chẩn

đoán ECG?

• Trả lời: Máy tạo nhịp thất do block tim hoàn toàn (sóng P không liên lạc với QRS) Quan trọng nhất ở điện tim này là hình ảnh tổn thương tối cấp ST-T thay đổi ở vùng dưới và bên cùng với hình ảnh soi gương ở V1-V3, D1-aVL phù hợp với nhồi máu cơ tim cấp vùng sau dưới-trước bên Bệnh nhân đặt máy tạo nhịp

có điện tim tương tự block nhánh trái, thường che dấu nhồi máu cơ tim cấp hoặc mạn Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, những thay đổi thiếu máu cũng được bộc lộ

Case 2 (108): Tại sao bệnh nhân này gần ngất?

• Trả lời: Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp vùng sau dưới Chú ý ST chênh lên ở vùng dưới, hình ảnh soi gương ở DI, aVL, và V2 Bệnh nhân đặt máy tạo nhịp 2 buồng Điện tim của bệnh nhân đặt máy tạo nhịp thường không phát hiện được những trường hợp thiếu máu Tuy nhiên, cũng như block nhánh trái, ST chênh lên > 5mm ở chuyển đạo trước tim phải hoặc vùng sau dưới, và đặc biệt là ST chênh xuống/T đảo ngược ở chuyển đạo có dạng QS hoặc rS thì cần luôn luôn nghĩ tới thiếu máu cơ tim.

Case 3 (138): Bệnh nhân nam, 64 tuổi, đặt máy tạo nhịp 2 buồng Chẩn đoán nguyên nhân của suy tim nặng trên bệnh nhân này?

Điện tim đã thay đổi so với trước đây.

• Trả lời: Bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu

cơ tim trước đây, chức năng thất trái, EF giảm thấp (20%) Dấu hiệu quan trọng: QRS không

có dạng block nhánh trái Các chuyển đạo vùng bên có sóng Q và dạng QR ST chênh lên ở V5, V6 Những dấu hiệu trên chỉ ra nhồi máu

cơ tim vùng trước, có phình vách thất trên bệnh nhân đặt máy tạo nhịp

Case 4 (142): Chẩn đoán nhịp? Tại sao QRS

rộng?

• Trả lời: Nhịp của máy tạo nhịp 2 buồng Thỉnh thoảng có ngoại tâm thu nhĩ, điện cực nhĩ cảm nhận và tạo nhịp ở thất.

Case 5 (144): Chẩn đoán nhịp? Gợi ý: chú ý nhịp

thứ 5

• Rung nhĩ với đáp ứng thất trung bình Nhịp thứ 5 là một spike thoát của máy tạo nhịp 1 buồng thất (xảy ra sau khoảng 1s ngừng) Nhịp này còn được gọi là nhịp giả kết hợp Trong nhịp giả kết hợp, spike của máy tạo nhịp rơi vào QRS tự nhiên, vì vậy hình dạng của QRS không phải là dạng lai thực sự.

• Case 6 (158): Có gì trên ECG phức bộ

rộng này?

a.Máy tạo nhịp 2 buồng (nhĩ-thất)

b.Nhịp xoang kèm block nhánh trái

• Trả lời: a: máy tạo nhịp 2 buồng nhĩ-thất

• Trên điện tim có 2 spike của cả nhĩ và thất thấy rõ ở DII

• Case 7 (165): Bệnh nhân nữ, 84 tuổi, tiền

sử block tim nặng, có đặt máy tạo nhịp 1 buồng thất, hồi hộp Chẩn đoán ECG?

a.Chức năng máy tạo nhịp bình thường với nhịp từ thất (tạo nhịp) và 1 nhịp giả kết

hợp

b.Hư bộ nhận cảm thất từng lúc

c.Hư bộ phát nhịp thất từng lúc

d.Có nhịp cuồng nhĩ

• Trả lời a: Máy tạo nhịp hoạt động bình thường

và có một nhịp giả kết hợp

• Điện tim có sóng P xoang với dày nhĩ trái 4

nhịp đầu tiên là nhịp của máy tạo nhịp thất có sóng P xoang phía trước không dẫn truyền

được Nhịp thứ 5, có dạng block nhánh phải

không hoàn toàn, có thể là nhịp dẫn được có

PR dài Đây là nhịp giả kết hợp, có spike của

máy tạo nhịp chồng lên Những nhịp tiếp theo lại là nhịp máy tạo nhịp Triệu chứng hồi hộp là

do “hội chứng máy tạo nhịp” gây ra, do máy tạo nhịp thất không có sự đồng bộ nhĩ thất làm

giảm cung lượng tim

d.Nhịp xoang với 2 nhĩ bất thường

e.Máy tạo nhịp thất bị hư bộ phận cảm

nhận

• Trả lời: c: Máy tạo nhịp nhĩ với dẫn truyền AV bình thường

• Điện tim có sóng nhĩ sau spike của máy tạo nhịp (không phải sóng xoang), tần số 90 nhịp/phút Dẫn truyền AV bình thường QRS có thời gian < 0,08s, không có spike đi liền trước Thay đổi ST-T không đặc hiệu

• Điện tim này được đo sau khi phẫu thuật (điện thế ngoại biên thấp), bệnh nhân mỗ thay van 2

lá với bệnh lý van do thấp

• Case 9 (294): Bệnh nhân nam, 78 tuổi Các dấu hiệu sau là đúng, ngoại trừ:

a.Nhịp xoang

b.Nhĩ-cảm nhận và nhịp giả kết hợp hoặc kết hợp thất

c.Tạo nhịp cả 2 buồng nhĩ-thất

d.Sóng Q ở V1-V3

e.Thay đổi ST-T không đặc hiệu

• Trả lời: c: tạo nhịp cả nhĩ và thất

• Điện tim có sóng P xoang, tần số 65 nhịp/phút Bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp 2 buồng với nhĩ-cảm nhận và nhịp thất giả kết hợp, ngoại trừ nhịp cuối cùng thấy rõ ở V4-V6, QRS rộng hơn Sóng Q ở V1-V3 có thể do nhồi máu cơ tim vùng trước Bệnh nhân có tiền sử hội chứng suy nút xoang và bệnh lý động mạch vành đã được thông tim đặt stent ở động mạch vành trái nhánh xuống

• Trước các sóng P xoang đều không thấy spike của máy tạo nhịp, vì vậy có thể loại trừ chẩn đoán “2 buồng đều tạo nhịp”

• Case 10 (295): Nguyên nhân của QRS

rộng trên điện tim này là gì?

a.Nhịp xoang với block nhánh trái hoàn toànb.Nhịp tự thất tăng tốc

c.Nhĩ-thất đều tạo nhịp

d.Nhĩ-cảm nhận và thất-tạo nhịp

e.Nhịp xoang với hội chứng tiền kích thích W-P-W

• Trả lời: C: Cả nhĩ và thất đều tạo nhịp.

• Spike của nhĩ và thất thấy rõ trên điện tim, vi dụ: chuyển đạo DII trước mỗi sóng P của một spike của nhĩ và trước mỗi QRS có một spike của thất ở tần số 60 nhịp/phút Tất cả nhịp thất đều có dạng block nhánh trái (QRS rộng

0,18s), QT kéo dài 0,5s, có thể là thứ phát sau điều trị amiodarone

• Bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ và nhịp nhanh thất, vì vậy bệnh nhân sử dụng amiodarone,

sau đó xuất hiện nhịp chậm và đã được đặt

máy tạo nhịp 2 buồng

• Case 11 (315): Chẩn đoán nhịp?a.Cả nhĩ và thất đều tạo nhịp

b.Nhịp xoang với dày nhĩ trái

c.Nhĩ tạo nhịp (thất-cảm nhận)

d.Nhịp ngoại vị nhĩ

e.Nhịp xoang với dày nhĩ phải

• Trả lời: C: Nhĩ tạo nhịp.

• Điện tim thấy rõ nhĩ-tạo nhịp ở tần số 90 nhịp/phút Bệnh nhân đặt máy tạo nhịp 2 buồng nhĩ-thất, tuy nhiên ở đây thất-cảm nhận, vì vậy không thấy spike trước QRS, loại trừ chẩn đoán “cả nhĩ và thất đều tạo nhịp”

• Case 324: 71 year-old female admitted with shortness of breath What is the rhythm?  

• a)   Sinus rhythm with left bundle branch

block and premature ventricular complexes (PVCs)

• b)   Atrial flutter with demand ventricular

• e)   Dual chamber (atrioventricular

sequential) pacing with PVCs

• This ECG shows underlying coarse atrial fibrillation (AF) with (right) ventricular demand pacing at a rate about 78 bpm with a relatively wide QRS complex (left bundle branch block morphology) at about 180 milliseconds Two PVCs are seen (2nd and 6th

beat) There are no sinus P waves or flutter waves and no atrial spikes to indicate dual chamber

pacing In cases of ventricular pacemaking, it is very important to identify the atrial mechanism if possible since atrial fibrillation in this context carries the

same adverse prognostic indications with respect to thromboembolic disease and other complication as

in other settings

• Case 345: Bệnh nhân nam 76 tuổi, tiền sử

suy tim xung huyết Điện tim chẩn đoán gì  

• a)   Rung nhĩ với máy tạo nhịp thất

• b)   Cuồng nhĩ với Bloc a/v độ cao và Bloc nhánh trái

• c)   Nhịp nhanh nhĩ với Bloc a/v độ cao

• d)   Thoát bộ nối với Bloc nhánh trái

• e)   Nhịp chậm xoang với máy tạo nhịp thất

• This ECG shows underling atrial fibrillation (AF) with

ventricular pacing at 45 beats per minute The pacemaker is programmed in the VVI mode due to the underlying AF with

a slow intrinsic ventricular rate

• The patient has a long history of coronary artery disease with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation

• The ST-T abnormalities are non-diagnostic in the presence

of the paced ventricular rhythm (medications also included digoxin) The paced QRS complexes have the anticipated

left bundle-branch block morphology due to the right

ventricular site of pacing

• (This case predated the era of biventricular pacing which is now employed in some cases of congestive heart failure

where a pacemaker is needed.)

• Case 361: Elderly woman admitted for

peripheral vascular surgery is noted to have

an irregular pulse She has an

ICD/pacemaker device The ECG is most

consistent with which ONE of the following

diagnoses?  

• a)   Hypokalemia with QT prolongation

• b)   Digoxin excess with sinus rhythm and AV Wenckebach

• c)   Infranodal conduction disease with Mobitz

II AV block

• d)   Intermittent WPW pre-excitation

• e)   Atrial fibrillation with complete heart block

• The ECG shows sinus rhythm (P wave rate about 75/min) with

AV Wenckebach and progressive PR prolongation Intermittent wide complex beats with a right bundle branch block/left axis) after a pause are consistent with electronic ventricular

pacemaker escape beats (very low amplitude pacing spikes) The QT interval is normal and there are non-specific ST-T

changes consistent with left ventricular hypertrophy, digitalis effect, ischemia, etc (In addition, the native QRS is borderline prolonged at 110-120msec in duration) Note: the scooping of the ST-T which may be due to “digitalis effect” does not

necessarily indicate “digitalis excess.” The latter relates to

certain brady- and tachyarrhythmias and constitutional

symptoms (e.g., visual changes, nausea, and even dementia) associated with digitalis toxicity The diagnosis of digitalis

excess in this case is supported primarily based on the AV

Wenckebach, in concert with evidence of digitalis

repolarization effects The initial digoxin levels were elevated (maximum 3.6ng/ml) Digoxin was held and the type I second degree AV block was not seen at discharge.