ĐIỆN tâm đồ NÂNG CAO THỰC HÀNH

ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO THỰC HÀNH RUNG NHĨ – CUỒNG NHĨ ĐỊNH NGHĨA Rối loạn nhịp phát sinh ra ở cơ nhĩ phải và trái, có thể xảy ra ở tim bệnh lý và tim lành bao gồm + NTT nhĩ + Nhịp nhanh nhĩ + Cuồng nhĩ + Rung nhĩ CƠ CHẾ Trong rung nhĩ có nhiều ổ lạc chỗ nhĩ không tạo ra sự khử cực đầy đủ để có sự đồng bộ về hoạt động điện học tạo ra sự co bóp của tâm nhĩ Trong cuồng nhĩ, có một vòng vào lại lớn với vận tốc 300 lần phút vượt qua giới hạn co bóp bình thường của nhĩ Tr.

ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO

THỰC HÀNH

RUNG NHĨ – CUỒNG NHĨ

ĐỊNH NGHĨA

Rối loạn nhịp phát sinh ra ở cơ nhĩ phải và trái, có thể xảy ra ở tim bệnh lý và tim lànhbao gồm:

+ NTT nhĩ

+ Nhịp nhanh nhĩ

+ Cuồng nhĩ

+ Rung nhĩ

CƠ CHẾ

Trong rung nhĩ có nhiều ổ lạc chỗ nhĩ

không tạo ra sự khử cực đầy đủ để có sự đồng bộ về hoạt động điện học tạo ra sự

CƠ CHẾ VÀO LẠI

Sự vào lại xảy ra khi có tắc nghẽn đường dẫn truyền gây ra nghẽn một chiều hoặc do thực thể (sẹo) hoặc

do chức năng (khác biệt thời gian trơ của mô)

Dẫn truyền vượt qua chỗ tắc nghẽn rồi vòng trở lại vùng bị nghẽn, dẫn truyền không đều cũng góp phần vào lại.

Thiếu máu cục bộ gây ra khử cực khiến giảm dòng

Na và làm chậm dẫn truyền vùng thiếu máu.

Giảm pH và tăng Ca nội bào xảy ra ở vùng thiếu máu cục bộ làm giảm độ dẫn các cầu nối, làm chậm dẫn truyền và thúc đẩy loạn nhịp.

HẬU QUẢ

Đối với nhịp thất:

Nhịp thất trở nên không đều và nhanh

(loạn nhịp hoàn toàn), tần số thất phụ

thuộc vào nút nhĩ thất đóng vai trò lọc bớt các xung động từ nhĩ xuống

Nếu rung nhĩ có tần số thất chậm chứng

tỏ có Bloc nhĩ thất đi kèm

HẬU QUẢ

1.Đổ đầy thất trái giảm:

• Do mất co bóp hiệu quả của tâm nhĩ

• Do nhịp thất nhanh (thời gian tâm trương

bị rút ngắn)

2.Về phía hạ lưu của tim:

• Có tình trạng giảm cung lượng tim, càng biểu hiện rõ nếu: nhịp thất nhanh, cơ tim

bị suy, có bệnh van 2 lá

đẩy suy tim, chức năng thất giảm.

5.Thuận lợi cho sự hình thành huyết khối do nhĩ trái giãn, rung nhĩ lâu ngày

Nguy cơ thuyên tắc động mạch ngoại vi rất

cao, khi rung nhĩ về nhịp xoang

Bệnh van tim: van hai lá.

Bệnh cơ tim: dãn, phì đại, hạn

chế.

Hậu phẫu mổ tim hở.

Viêm màng ngoài tim cấp

Nghiện rượu.

Rung nhĩ vô căn: có thể đơn độc hoặc phối hợp với bloc xoang nhĩ

Case 1(8): Bệnh nhân nam, 56 tuổi, hở van hai lá nặng, ung thư Vào viện vi shock và đã chết sau khi tiến hành các phương pháp hồi sức tích cực Bệnh nhân không có tràn dịch màng ngoài tim Đo điện tim như sau:

Trả lời: Bệnh cơ tim thâm nhiễm thứ phát.

Bệnh lý cơ tim thâm nhiễm thứ phát do ung thư tuyến di căn Điện tim này biểu hiện rung nhĩ với sự giảm đáng kể điện thế ở các chuyển đạo chi và mất sự tiến triển của sóng R từ V1 đến V3 Lâm sàng cùng với điện tim như trên thì cần thiết phải nghĩ tới tràn dịch màng ngoài tim Siêu âm tim cho thấy không có tràn dịch Chẩn đoán phân biệt bao gồm nhồi máu cơ tim diện rộng, viêm cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng và một quá trình thâm nhiễm tiến triển ví dụ như amyloidosis hoặc hiếm hơn: ung thư, đôi khi cũng tạo ra một kiểu điện tim giả nhồi máu

Case 2 (15): Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, tim nhanh đột ngột và choáng váng

Trả lời: Rung nhĩ với hội chứng WPW, đường dẫn truyền là đường phụ Chẩn đoán khi nhịp nhanh có phức bộ QRS rộng với tần số khoảng 230 nhịp/phút

Chẩn đoán phân biệt với: nhịp nhanh thất; nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

Gợi ý khi có: nhịp không theo quy luật và tần số quá nhanh Nhịp nhanh thất có thể không có quy luật, tuy nhiên khi tần

số rất nhanh thì nó thường lại có quy luật

Khoảng thời gian trơ ngắn của một vài đường dẫn truyền phụ

có thể cho phép các xung có tần số rất nhanh đi qua, đặc biệt trong rung nhĩ

Một chẩn đoán chính xác là rất quan trọng bởi vì những thuốc làm chậm dẫn truyền nhĩ thất (verapamil, beta blocker, digoxin, adenosin) là chống chỉ định Những thuốc này làm thuận lợi cho dẫn truyền qua đường truyền phụ và vì vậy rung nhĩ có thể sẽ gây ra rung thất sau đó Gọi chuyên khoa cấp cứu Thuốc được lựa chọn là Procainamide và nếu không thành công, khử rung ICD cần thực hiện sớm.

Case 3 (18): Bệnh nhân nữ, 79 tuổi, khó thở, đặt nội khí quản.

Trả lời: Rung nhĩ, trục phải, RL dẫn truyền trong thất và dày thất phải.

Bệnh nhân có bệnh hẹp van 2 lá nặng với xung huyết phổi, tăng

áp mạch phổi và suy tim phải Dấu qR ở V1 là dấu đặc hiệu cho phì đại thất phải

Các nguyên nhân khác cũng có dấu qR ở V1 là: block nhánh phải ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim vùng trước hoặc ở bệnh nhân có QS ở V1 đi kèm block nhánh phải

Bệnh nhân này có trục phải, kết hợp với qR ở V1 làm nghĩ đến phì đại thất phải + rung nhĩ hướng đến chẩn đoán hẹp 2 lá Chú

ý cần phân biệt phì đại thất phải với nhồi máu cơ tim vùng bên: một vài trường hợp phì đại thất phải nặng có trục phải rõ, chuyển đạo DI và aVL có thể có rS hoặc thậm chí là QS, rất giống với nhồi máu vùng bên

Nếu có qR hẹp (không chỉ sóng R cao) thì ưu tiên nghĩ tới phì đại thất phải hơn là nhồi máu sau bên

Ở V5, V6 có kiểu rS chứ không phải là QR

Khám lâm sàng, siêu âm tim và các xét nghiệm hình ảnh sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán khi ECG chưa rõ.

Case 4 (35) Nhịp nhanh, tím Dấu hiệu điện tim chính ở bệnh

nhân suy tim sung huyết này là gì?

Trả lời: Dấu hiệu chính là: nhịp nhanh, phức bộ QRS hẹp với tần số nhĩ khoảng 300 lần/phút chỉ ra rằng đây

là cuồng nhĩ, nhịp thất đáp ứng thay đổi (dẫn truyền 2:1, 3:1) Cuồng nhĩ đôi khi bị nhầm với nhịp nhanh xoang Cần chú ý cả ở DII và V1 Nếu chỉ thấy rõ sóng P ở V1, chẩn đoán có thể bị nhầm lẫn.

Case 5 (52): Bệnh nhân nam 91 tuổi, suy tim, có tiền sử block nhánh phải Loạn nhịp gì góp phần vào tình trạng suy tim?

Trả lời: Đây là nhịp nhanh, phức bộ QRS rộng, block nhánh phải, trục lệch trái Nhịp này không phải là nhịp xoang mà là cuồng nhĩ với sóng cuồng nhĩ khó thấy ở aVR, DII, V1 Chú ý sóng nhĩ ở DII có điện thế

âm thường gặp trong cuồng nhĩ Cuồng nhĩ 2:1 là loạn nhịp thường bị nhầm lẫn nhất (thường nhầm với nhịp nhanh xoang) Cuồng nhĩ liên tục là yếu tố chính làm nặng thêm suy tim Bệnh nhân cuồng nhĩ có chỉ định điều trị cắt vòng vào lại (đốt, phẫu thuật).

Case 6 (57)

Trả lời: Cuồng nhĩ, block 2:1 Đừng bỏ qua sóng nhĩ “ẩn” ở đoạn đầu của ST Rất dễ nhầm lẫn với nhịp nhanh xoang và nhịp nhanh kịch phát trên thất (sẽ được nói đến trong chuyên đề)

Case 7 (64): Bệnh nhân nữ, 81 tuổi, khó thở Dấu hiệu chính trên ECG?

Trả lời: Nhịp nhanh, phức bộ QRS rộng Block nhánh trái hoàn toàn Nếu quan sát

kỹ sẽ phát hiện điện thế hoạt động của nhĩ

ở các chuyển đạo ngoại biên, điện thế âm

ở DII, tần số 320 lần/phút Vì vậy điện tim này là cuồng nhĩ 2:1 và block nhánh trái

Case 8 (66): Nguyên nhân của nhịp tim nhanh ở bệnh nhân này là gì?

Trả lời: Trông có vẻ giống như nhịp nhanh xoang, nhưng xem kỹ ở V1, 2 sóng nhĩ cho mỗi QRS, tần số sóng nhĩ là 260 lần/phút Vì vậy, đây là cuồng nhĩ 2:1 Trường hợp này khó chẩn đoán vì có điện thế ở các chuyển đạo ngoại biên thấp.

Case 9 (73): Bệnh nhân nam, 86 tuổi, mạch chậm và mệt Nhĩ hoạt động như thế nào? Sự dẫn truyền nhĩ thất như thế nào? Cái

gì dẫn nhịp cho thất?

Trả lời: Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm (45 lần/phút) phù hợp với một block nhĩ thất hoàn toàn có bộ nối chủ nhịp Phức bộ QRS=120ms thể hiện một sự dẫn truyền chậm trong thất, cùng với trục lệch trái phù hợp với block phân nhánh trái trước, có thể có phì đại thất trái Trên điện tim còn có QT kéo dài, thay đổi ST-T không đặc hiệu Các chẩn đoán phân biệt gồm: bệnh

lý dẫn truyền; cần loại trừ ngộ độc thuốc hoặc các yếu

tố chuyển hóa Ở đây không thể là ngộ độc digitalis (QT dài) Cần chú ý tình trạng hạ kali máu hoặc các thuốc có tác dụng keo dài QT như sotalol hoặc amiodaron Về điều trị, nếu không tìm ra nguyên nhân, bệnh nhân nên được xem xét cấy máy tạo nhịp cũng như dùng chống đông.

Case 10 (74): Bệnh nhân nữ, 83 tuổi, suy tim, có tiếng thổi từ nhỏ Nguyên nhân nào có thể giải thích cho nhịp, điện thế trước tim, trục điện tim (Chú ý: các chuyển đạo được đặt đúng).

Trả lời: Điện tim có rung nhĩ, dày 2 thất, trục lệch phải Cần nghĩ tới bệnh lý do thấp gây ra (thấp tim gây hẹp van 2 lá và bệnh lý van động mạch chủ) Bệnh nhân có tiền sử tiếng thổi từ nhỏ vì vậy tuy tuổi lớn nhưng không được loại trừ thấp tim Trục lệch phải cũng có thể do block phân nhánh trái sau gây ra Tuy nhiên block loại này thường không tồn tại một mình

mà thường kết hợp với block nhánh phải Và chẩn đoán block phân nhánh trái sau phải loại trừ các nguyên nhân khác gây ra trục lệch phải (ví dụ như phì đại thất phải)

Trả lời: Bệnh thấp tim, hẹp van 2 lá nặng.

Điện tim có rung nhĩ thô, sóng R cao ở các chuyển đạo trước tim phải, trục xu hướng phải Dấu phì đại thất phải kết hợp với rung nhĩ (hoặc dày nhĩ trái) gợi ý tới chẩn đoán bệnh lý thấp tim có hẹp van 2 lá R cao ở V4 có thể do phì đại 2 thất ST-T thay đổi có thể do quá tải thất phải, tác dụng của thuốc trong bệnh cảnh này Siêu âm tim và thông tim cho biết đây là trường hợp hẹp van 2 lá nặng kết hợp hở mức

độ vừa Không có dấu chứng của bệnh mạch vành hoặc van động mạch chủ

Case 12 (87): Bệnh nhân nữ, 78 tuổi Chẩn đoán nhịp?

Trả lời: Cuồng nhĩ 2:1 Chú ý có 2 sóng nhĩ cho mỗi phức bộ QRS ở V1 Tần số nhĩ khoảng 240 lần/phút, vì vậy rất dễ nhầm lẫn với nhịp nhanh xoang hoặc nhịp nhanh kịch phát trên thất Điện tim còn có dày thất trái, có thể có nhồi máu trước vách cũ, ST-T thay đổi không đặc hiệu.

Case 13 (88): Bệnh nhân nam, 39 tuổi, nằm tại phòng hồi sức Chẩn đoán

Trả lời: Rung nhĩ với block nhánh phải tạm thời.

Rung nhĩ, đáp ứng thất nhanh (khoảng

240 nhịp/phút) Có block nhánh phải tạm thời (chú ý hình dạng QRS ở V1 và V6), nhịp rất nhanh Có 10 nhịp liên tục với block nhánh phải, trong đó đáp ứng thất >

240 nhịp/phút

Case 14 (90): Bệnh nhân nữ, 61 tuổi Bạn có thể dự đoán bệnh

lý tim mạch của bệnh nhân dựa vào ECG? Gợi ý: trục, nhịp.

Trả lời: Bệnh thấp tim, hẹp hở van 2 lá Điện tim có rung nhĩ thô, đáp ứng thất trung bình Trục phải, T đảo ngược ở V1-V4, phức bộ chuyển tiếp chậm, tất cả phù hợp với quá tải thất phải Sóng S biên độ lớn ở V3 gợi ý dày hai thất Bất cứ khi nào bạn thấy rung nhĩ hoặc dày nhĩ trái, kết hợp với dày thất phải thì luôn nghĩ tới bệnh lý van 2 lá do thấp.

Case 15 (111): Đây có phải là nhịp nhanh thất?

Trả lời: Không, đây là rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh (không đều, khoảng 120 lần/phút) Điện tim có QRS rất rộng theo kiểu block nhánh trái QRS > 200ms thì nên nghĩ tới tác dụng của thuốc hoặc tăng kali máu Flecainic là thuốc nhóm Ic (chẹn kênh Na) Ở một nồng độ mà tỷ lệ phân ly của thuốc chậm hơn, kênh Na tăng độ bão hòa đối với thuốc, làm tăng độ dài của QRS và có thể nhầm lẫn với nhịp nhanh thất.

Case 16 (114): 2 hội chứng đồng thời

Nhịp này là nhịp gì?

Trả lời: Cuồng nhĩ (sóng nhĩ âm ở DII, dương ở V1), tần số khoảng 230 lần/phút Quan sát kỹ, sẽ thấy có những nhóm 2 nhịp thất theo sau đó là ngừng nhịp thất theo chu kỳ Wenckebach 3:2 Có thể lý giải điều này bởi block nhiều mức độ của nút nhĩ thất Trong trường hợp này là block 2:1 nhĩ thất và block 3:2 theo chu kỳ Wenckebach.

Case 17 (126): Bệnh nhân nữ, 89 tuổi, nhịp nhanh Đây là nhịp gì?

A Rung nhĩ.

B Nhịp nhanh nhĩ đa ổ.

C Nhịp nhanh kịch phát trên thất do vòng vào lại nút nhĩ thất.

D Nhịp nhanh kịch phát trên thất do vòng vào lại nhĩ thất.

E Nhịp nhanh xoang với ổ lạc nhĩ.

Trả lời: rung nhĩ với đáp ứng thất rất nhanh (160 – 170 nhịp/phút).

Các dấu hiệu khác: điện thế ngoại biên thấp, block nhánh phải không hoàn toàn, thay đổi không đặc hiệu ST-T Đây không phải là nhịp nhanh kịch phát trên thất bởi tần số đáp ứng thất rất không đều Cần xem xét kỹ khoảng cách RR bởi vì nhip quá nhanh có thể cho ta cảm giác bằng nhau Nhịp nhanh kịch phát trên thất thường rất đều

Case 18 (127): Bệnh nhân nam, 89 tuổi, tiền sử suy tim nặng Chẩn đoán nhịp Có thể nói gì về dạng rsR’ ở V6?

Trả lời: Rung nhĩ sóng lớn (không phải cuồng nhĩ) đáp ứng thất chậm Điện tim

có block nhánh trái không hoàn toàn Kiểu rsR’ ở V6 làm nghi ngờ một rối loạn chức năng thất trái nặng, thường là một phình vách thất (dấu El-Sherif) Dạng QR hoặc rsR’ thường thấy ở DI và aVL Trên điện tim này còn có trục lệch trái, QT dài Bệnh nhân này bị suy tim, có nhồi máu cơ tim

im lặng

Case 19 (129): Nhịp gì ở bệnh nhân

nam 92 tuổi này?

Trả lời: Cuồng nhĩ (không phải nhịp nhanh xoang) loại 2:1 Chú ý các sóng cuồng nhĩ ẩn với tần số nhĩ khoảng 260 nhịp/phút ở aVL, DII Điện tim có block nhánh phải, trục lệch trái, phù hợp với block 2

bó, có thể có phì đại thất trái (R=11 ở aVL) Bệnh nhân này bị hẹp động mạch chủ (calci hóa).

Case 20 (144): Chẩn đoán nhịp? Gợi ý: nhịp thứ 5.

Trả lời: Rung nhĩ, đáp ứng thất trung bình Máy tạo nhịp thất (nhịp thứ 5, sau 1s ngừng) Nhịp thứ 5 này được gọi là nhịp pseudo-fusion, vạch tạo nhịp rơi vào QRS

tự nhiên vì vậy QRS có hình dạng bình thường, không giống như trong điện tim tạo nhịp thất thông thường (QRS rộng)

 Bệnh van tim hậu thấp.

 Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng (EF <

35%)

 Van tim nhân tạo.

 Cản âm trong buồng nhĩ trái.

Những bệnh nhân RN chỉ cần 1 yếu tố nguy cơ cao hoặc cả 2 yếu tố nguy cơ trung bình là có chỉ định dùng kháng đông (trừ những trường hợp chống chỉ định).

Khi dùng kháng đông phải cân nhắc giữa lợi và hại:

o Lợi: Đề phòng được thuyên tắc

o Hại: gây xuất huyết.

1.2.Chống chỉ định dùng kháng vitamin K

 Tiền căn hoại tử da do dùng kháng đông.

 Bệnh ác tính, xơ gan

 Prothrombin giảm do suy gan.

 Tiền căn xuất huyết tiêu hóa nặng, xuất huyết não hoặc mới bị đột quỵ.

 Tăng HA không khống chế được.

Những bệnh nhân chống chỉ định dùng kháng đông hoặc không có yếu tố nguy cơ, < 65 tuổi  dùng Aspirin 325 mg/ngày Nếu dị ứng Aspirin dùng Clopidogrel 75 mg/ngày.

khống chế nhịp thất tốt hơn.

Tiêm tĩnh mạch: mỗi lần tiêm 0,25 – 0,5 mg, tổng liều 1 – 1,5 mg/24 giờ Liều uống duy trì 0,125 – 0,5 mg/ngày.

Lưu ý: Những bệnh nhân dễ bị ngộ độc Digoxin:

 Người già > 75 tuổi.

 Suy thận.

 Giảm Kali máu.

 Thoái hóa bột

 Hạ Magne máu.

 Giảm oxy huyết (COPD).

 Tăng canxi máu

 NMCT cấp.

 Nhược giáp.

Digoxin có thể phối hợp với Amiodarone nhưng phải giảm mỗi thứ 50% liều thông thường.

2.2.Verapamil:

Tiêm tĩnh mạch: 5 – 15 mg TM chậm trong 2 phút, có thể tiêm nhắc lại 15 – 30 phút nếu cần.

Liều uống duy trì: 120 – 480 mg/ngày.

Lưu ý:

o Không dùng Verapamil tiêm TM trong rung nhĩ hội

chứng WPW vì có thể đưa đến rung thất (do Verapamil

ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất nhưng lại mở kênh dẫn truyền phụ qua cầu Kent).

o Không dùng cho bệnh nhân suy tim có EF < 40%

o Không dùng trong suy nút xoang, nhịp chậm, ngộ độc

Digoxin

Giảm liều 50–75% trong suy thận nặng (Clcr<10ml/phút).

Liều dùng:

o Tiêm tĩnh mạch 5 – 15 mg trong vòng 2 phút, có thể tiêm nhắc lại nếu cần sau 15 phút

o Liều uống duy trì: 120 – 360 mg/ngày

Lưu ý:

o Chống chỉ định của Diltiazem giống Verapamil, không dùng trong: Suy tim, suy nút xoang, hội chứng WPW, ngộ độc Digitalis và nhịp chậm

o Không phải giảm liều kể cả trong suy thận nặng