PHCN sau GÃY THÂN XƯƠNG đùi

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 1 Định nghĩa Gãy thân xương đùi là gãy vùng thân xương đùi mà không kéo đến khớp hay vùng hành xương 2 Cơ chế chấn thương Chấn thương nặng như tai nạn ô tô là nguyên nhân gãy xương đùi Những gãy xương nà thường liên quan đến chấn thương mô mềm và ở thời điểm đó, có thể có vết thương hở Chấn thương năng lượng thấp và lực tác động gián tiếp thường xảy ra wor người già có khối u Gãy xương bệnh lý thường liên quan dến lực xoay hoặc xoắn và có ít liên quan đến tổn thương mô mềm Mục.

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

1 Định nghĩa

Gãy thân xương đùi là gãy vùng thân xương đùi mà không kéo đến khớp hay vùnghành xương

2 Cơ chế chấn thương

Chấn thương nặng như tai nạn ô tô là nguyên nhân gãy xương đùi Những gãyxương nà thường liên quan đến chấn thương mô mềm và ở thời điểm đó, có thể có vếtthương hở

Chấn thương năng lượng thấp và lực tác động gián tiếp thường xảy ra wor ngườigià có khối u Gãy xương bệnh lý thường liên quan dến lực xoay hoặc xoắn và có ítliên quan đến tổn thương mô mềm

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu chấn thương chỉnh hình

- Chỉnh trục

- Đảm bảo độ xoay và chiều dài của xương đùi

- Sự ổn định

- Đảm bảo sự tiếp xúc của vỏ xương và sự ổn định theo trục xương

Mục tiêu phục hồi chức năng

- Tầm vận động khớp

- Bảo tồn và duy trì tầm vận động khớp gối và khớp háng

Sức mạnh cơ

Cải thiện sức mạnh của các cơ bị ảnh hưởng bởi gãy xương:

- Cơ tứ đầu đùi: Cơ duỗi gối

- Cơ harmstring: cơ gấp gối và duối hông thứ phát

Chức năng: Bảo tồn mẫu dáng đi bình thường

Thời gian liền xương

4-6 tuần cho đến ổ gãy dính lại và chỉ ra sự ổn định sớm

12-16 tuần cho đến ổ gãy can hẳn

Thời gian phục hồi chức năng 12-16 tuần

Nẹp cố định trong

Sinh cơ học: Thiết bị chia sẻ trọng tải

Mẫu liền xương: Tiên phát

Chỉ định: Phương pháp kết hợp xương này là tốt nhất vwioiws gãy xương đùi với kéodàu quanh khớp và trong khớp cái loại trừ đặt đinh nội tủy Thiết bij này được làmbằng cách quan sát trực tiếp ổ gãy và cho phép kết hợp xương theo giải phẫu Trongphương pháp kết hợp xương này, nẹp được gắn với xương đùi bằng 8 điểm cố định vỏxương ở vị trí trên và giữa ổ gãy Trong trường hợp gãy vụn nặng, cân nhắc ghépxương ở bên trong Phương pháp cho phép bệnh nhân có thể di chuyển sớm mà không

tỳ mặc dù tổn thương phần mềm từ phương pháp mổ Đây là phương pháp khôngthường sử dụng để điều trị gãy xương đùi

Cố định ngoài

Sinh cơ học: Thiết bị chia sẻ trọng lực

Mẫu liền xương: Thứ phát

Chỉ định: Kết hợp ngoài được xử lý trong các trường hợp gãy xương hở độ III( độ rộngcủa vết thương trên 10 cm, nhiễm bẩn, tổn thương mô mềm nặng, mất xương, xương

vụn) sau gãy xương di lệch và vụn nặng Phương pháp này cũng cho phép quản lý vếtthương mà không có nguyên nhân chấn thương phần mềm khác

Cấu trúc ổn định đòi hỏi đinh cần được vào trong cơ Chúng có thể ảnh hưởng đếnchức năng của cơ tứ đầu đùi và gây hạn chế tầm vận động khớp gối Thiết ị cố định cóthể thay đổi sau khi mô mềm lành Phương pháp điều trị này hiện không được thường

sử dụng nhưng lại có hiệu quả với gãy xương phức tạp( gãy lan tới khớp gối/ bị hai bêncủa khớp)

Kéo liên tục

Sinh cơ học: Thiết bị chịu tải

Mẫu liền xương: Thứ phát

Chỉ định: THường là điều trị cơ bản của gãy xương đùi, ít nguy cơ nhiễm khuẩn tuynhiên dễ gây tình trạng cứng khớp hoặc can lệch Ngoài ra kéo liên tục đòi hỏi bệnhnhân phải nằm viện lâu và thường xuyên, tốn thời gian điều chỉnh Nguy cơ nhập việnliên quan đến các vấn đề hô hấp, da, huyết học Kéo liên tục cũng là biện pháp điều trịtạm thời khi mà bệnh nhân không thể có chỉ định mổ gãy lập tức và các biện pháp điềutrị cụ thể bị trì hoãn Phương pháp điều trị này cũng không được thảo luận trong bàiviết này

Các cân nhắc cụ thể với gãy xương này

Xuất huyết

Tụ máu giữa cân cơ và mô dưới da có thể do máu chảy trực tiếp Di lệch đầu xađoạn gãy có thể gây tổn thương mạch máu, thần kinh, cơ, thay đổi chức năng vậnđộng Chúng cũng có thể tạo ra hốc chứa đầy máu tụ Nồng độ Hct cần được theo dõicho đến khi giá trị ổn định

Thuyên tắc động mạch phổi cũng có thể xảy ra sau 72h nằm bất động Triệu chứngtương tự như tắc mạch mỡ ngoại trừ không có tình trạng xuất huyết Di chuyển sớmsau phẫu thuật kết hợp xương có thể giúp giảm nguy cơ của tình trạng này

Các tổn thương có liên quan

Chụp phim khung chậu, háng, gối có thể được chỉ định nhằm loại trừ các tổnthương có thể bị bỏ qua do tình trạng đau nhiều do gãy xương đùi Gãy cổ xương đùicùng bên ít khi xảy ra cùng với gãy thân xương đùi Nếu chúng cùng xuất hiện, cânnhắc nên điều trị bằng hai thiết bị Đinh nội tủy xuôi dòng cho phép ổn định gãy thânxương đùi và cố định cổ xương đùi với đinh nén khớp háng động Một vài bác sĩ phẫuthuật thích sử dụng đinh nội tủy xương đùi dạng tái caais trúc Tổn thương khớp gốicũng thường gặp trong tai nạn giao thông Nếu khớp gối bị ảnh hưởng nên khám đểloại trừ tổn thương dây chằng chéo sau Cần chú ý chỉ lượng giá dây chằng chéo sausau khi ổ gãy đã vững Dây chằng nên được đánh giá trước và sau phẫu thuật

Chịu trọng lượng

Gãy xương được điều trị bằng đinh nội tủy có đóng đinh chốt có thể bắt đầu chịutrọng lượng theo ngưỡng có thể cho phép nén ép lên đầu ổ gãy và kích thích xươngliền Đinh nội tủy có chốt tĩnh cũng có thể điều trị tương tự nếu có những mảnh gãyvụn Các gãy xương khác có thể điều trị bằng đinh nội tủy tĩnh/ kết hợp xương trong vàngoài, phương pháp này có thể tiếp tục 6-8 tuần cho đến khi xương liền loại bỏ áp lựccủa mảnh ghép Nếu kết hợp xưng ổn và vỏ xương còn tiếp xúc, bệnh nhân có thể đi lại

và chịu trọng lượng hoàn toàn Gãy xương chịu trọng tải theo chiều dọc có thể chuyểntrọng lượng lên đinh cài , điều này gây ra tình trạng thất bại của phương pháp điều trị.Vùng gãy vụn có thể bị sập dưới tải trọng theo chiều dọc

Dáng đi

Các cơ sau bị ảnh hưởng bởi ổ gãy gây ảnh hưởng đến chu kỳ dáng đi của bệnhnhân

Cơ tứ đầu đùi và cân cơ có thể dính vào nhau tại vị trí ổ gãy, cơ chế trượt có thể bịảnh hưởng Điều này gây đau khi có co và gây rat hay đổi của chu kỳ dáng đi do bệnhnhân không thể duỗi khớp bình thường

Cơ harmstring có thể bị ngắn do khớp gối bị giữ ở tư thế gấp và có thể mất chiềudài xương đùi Điều này cũng gây tình trạng gối mất duối khi háng gấp

Thì chống

Pha chống chiếm 60% của chu kỳ dáng đi

Chạm gót

Cơ tứ đầu đùi co đồng tâm để ổn định khớp gối trong pha chạm gót và duy trì gốiduỗi hoàn toàn Động tác này có thể tương đối đau do cơ tứ đầu đùi bị bầm liên quanđến chấn thương ban đầu cơ harmstring tiếp tục co cơ ly tâm giúp chân giảm tốc trongpha chạm gót Tuy nhiên cơ co/ ngắn lại gây ra tình trạng gối mất duỗi.

- Pha đẩy

Thường không bị ảnh hưởng hoàn toàn

- Pha đu

- Chiếm 40% của chu kỳ dáng đi

- Tăng tốc: Pha này có thể bị chậm lại do giảm khả năng trượt của cơ tứ đầu đùicũng như lực oc cơ đồng tâm

- Giảm tốc: Cơ harmstring co lại trong pha này giảm tốc trong chân đu và chophép hông duỗi ra cùng với lực co cơ mông lớn Cơ co lại/ ngắn lại có thể gây ra giảmtốc qua nhanh và gây ra tình trạng gối mất duỗi

Điều trị

Ngày đầu tiên đến 1 tuần

Đánh giá cẩn thận các tình trạng đau, dị cảm và sưng nề chi gãy Lượng giá cácbệnh lý thần kinh, tình trạng thiếu máu cũng như tình trạng máu tụ xương đùi Lượnggiá sức mạnh cua các cơ sau

1 Cơ gấp mu bàn chân: Thần kinh mác sâu

2 Gấp mặt lòng bàn chân: Thần kinh chày

3 Duỗi ngón cái: Thần kinh mác sâu

4 Nghiêng ngoài bàn chân: Thần kinh mác nông

5 Nghiêng trong: Thần kinh chày

6 Sức mạnh của các chuyển động đó phản ánh chức năng của thần kin chày vàthần kinh mác- hai nhánh của thần kinh chày

Lượng giá cảm giác

1 Thần kinh mác nông: Mặt mu bàn chân

2 Thần kinh mác sâu: Khe giẵ ngón 1 và ngón 2

3 Thần kinh bì bắp chân: Bờ ngoài bàn chân

4 Thần kinh chày: Mặt trong nhánh lòng bàn chân

Lượng giá tầm vận động thụ động và chủ động khớp gối vfa khớp háng

Lượng giá trục của chi gãy so với chi lành

Tầm vận động khớp

Một khi tình trạng đau giảm, các bài tập chủ động theo tầm vận động khớp được chỉđịnh cho khớp háng, khớp gối và khớp cổ chân Ban đầu, tầm vận động khớp đặc biệtcủa khớp gối có thể bị hạn chế do tình trạng phù nề và đau Để kiểm soát tình trạngphù nề, bệnh nhân được hướng dẫn nâng cao chân

Tập sức mạnh cơ

Hướng dẫn bệnh nhân tập chủ động khớp cổ chân( gấp mặt mu- mặt lòng bàn chân)

Cơ bụng chân hoạt động như một cái bơm tĩnh mạch tránh tình trạng ứ đọng tĩnhmạch và viêm tắc Bài tập gấp mu và gấp lòng bàn chân có thể duy trì sức mạnh của

cơ và cũng ngăn ngừa biến chứng co rút ở tư thế gấp mặt lòng bàn chân Co cơ tĩnh cơ

tứ đầu đùi được hướng dẫn để kiểm soát khớp gối Bởi vì cơ tứ đầu đùi đi qua đùi nênbệnh nhân có thể đau khi tập luyện cơ này Co cơ tĩnh nhóm cơ mông để duy trì sứcmạnh của nhóm cơ này

Các hoạt động chức năng

Để di chuyển trên giường, bệnh nhân được hướng dẫn nằm nghiêng sang 1 bên và

sử dụng chi trên để đẩy cơ thể ngồi dậy Nếu chịu trọng lượng cho phép bệnh nhân cóthể sử dụng chi gãy với hỗ trợ nhỏ nhất khi thực hiện dịch chuyển từ giường sangnghế có trợ giúp Nếu bệnh nhân không được tỳ, họ được hướng dẫn di chuyển ở tưthế đứng cao với sự trợ giúp của nạng Thiết bị nâng chiều cao bệ ngồi được sử dụng

để giảm gấp háng Bệnh nhân được hướng dẫn cách mặc quần với chi gãy trước vàngược lại

Dáng đi

Bệnh nhân sử dụng nạng và gậy để di chuyển Nếu bệnh nhân không thể tỳ, dáng đihai điểm có thể được hướng dẫn với nạng Nếu bệnh nhân được tỳ theo khả năng,dáng đi ba điểm được hướng dẫn( nạng trc-> Chân gãy chân lành)

Bệnh nhân không được hướng dẫn leo cầu thang cho đến vào ngày sau tổn thương

Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể

Đóng đinh nội tủy

Lượng giá tầm vận động chủ động và thụ động khớp háng và khớp gối Giảm tầmvận động có thể liên quan đến tình trạng đau hoặc sưng nề Bất kỳ tình trạng phù nàocũng được giải quyết bằng cách nâng cao chân Các bài tập theo tầm vận động khớpchủ động được chỉ định cho khớp háng và khớp gói Phản xạ ức chế của cơ tứ đầu đùi

có thể do đay, chấn thương cơ hoặc tràn dịch khớp gối Bài tập mạnh cơ tứ đầu đùi cóthể giúp trung gian hóa các lực xoay Bệnh nhân được khuyến khích tập luyện và dichuyển sớm Ở thời điểm này, bác sĩ cần trao đổi bệnh nhân vấn đề có thể xảy ra vàitháng đến 1 năm như tình trạng phù nề, đau tức Giảm tầm vận động khớp gối cần trịliệu sớm và tích cực để phòng ngừa tình trạng sẹp và xơ dính Chú ý tình trạng chiềudài chi không đều và lượng giá xem bệnh nhân có cần đi giày độn đế không Tìnhtrạng này có thể chỉ xảy ra ở những trường hợp gãy vụn hoặc khuyết một đoạn vỏxương Với đinh nội tủy có khóa chốt tĩnh, tỳ bằng cách chạm ngón chân đến chịutrọng lượng bán phần được cho phép trong di chuyển Bệnh nhân nên tránh tỳ hoàntoàn để phòng ngừa tình trạng ngắn xương đùi tại chỗ gãy Với đinh nội tủy có chốt

động, tỳ trọng lượng theo ngưỡng của bệnh nhân khi di chuyển Nếu vỏ xương còntiếp xúc tại ổ gãy, xương đùi sẽ không bị ngắn lại

Nẹp kết hợp xương

Lượng giá tình trạn vết thương và bắt đầu tập theo tầm vận động khớp háng vàkhớp gối Bệnh nahan không tỳ đến tỳ bằng cách chạm ngón chân và sử dụng nạnghoặc gậy để di chuyển theo dáng đi hai điểm Nẹp ổ gãy không chịu được lực xoắncũng như lực cong khi chịu tải trọng lượng

Cố định ngoại vi

Lượng giá vết thương xem có bị đỏ da, chảy dịch hoặc có mủ không Thủy trị liệu

có thể được sử dụng với vết thương hở Kiểm tra vị trí đầu đinh xem có chảy dịch, đỏ,căng da và điều trị thích hợp Rửa sạch đầu đinh bằng peroxide hoặc cồn iod Loại bỏtất cả các vùng da bị chà xát Bệnh nhân nên được hướng dẫn cách chăm sóc đầu đinhhàng ngày Cân nhắc sử dụng kháng sinh nếu bị nhiễm trùng đầu đinh Chuyển độngcủa cơ và cân cơ có thể dẫn đến lỏng đinh Điều này cần được điều chỉnh bằng cáchchỉnh nhẹ đầu đinh Tập vận động chủ động được kết hợp với các bài tập tập tăngcường sức mạnh cơ Bệnh nhân được hướng dẫn các chuyển động theo tầm vận độngcủa khớp háng và khớp gối liên quan đến các bài tập tập sức mạnh cơ Cho đến khi cócan xương xuất hiện, bệnh nhân được hướng dẫn di chuyển không trọng lượng có sửdụng nạng hoặc gậy và dáng đi hai điểm tránh gây tình trạng tổn thương lên ổ gãy.Đẳh đầu đinh qua cơ tứ đầu đùi có thể gây ảnh hưởng đến tầm vận động khớp gối.Khớp gối cũng có thể bị hạn chế tầm vận động gấp khi cơ bị đóng đinh ở tư thế duỗi

Cơ này cần được kéo giãn Bệnh nhân di chuyển và dịch chuyển không tỳ với nạng

Những nguy cơ

Tương tự như ngày thứ 1 đến 1 tuần

Tập mạnh sức cơ

Bài tập nâng cao chân nên được bắt đầu phụ thuộc vào khả năng của bệnh nhân, tậpmạnh nhóm cơ tứ đầu đùi và cơ gấp háng Gấp và duỗi gối lặp lại không chỉ cải thiệntầm vận động khớp mà còn cải thiện sức mạnh cơ tứ đầu đùi và nhóm cơ harmstring

Tiếp tục các bài tập gồng cơ mông để cải thiện sức mạnh của cơ mông Tiếp tục các bàitập co cơ đẳng trương khớp cổ chân

Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể

Đóng đinh nội tủy

Tiếp tục bài tập theo tầm vận động khớp chủ động và các bài tập tăng cường sứcmạnh cơ Khuyến khích bệnh nhân tập luyện tích cực theo khả năng Tiếp tục chịutrọng lượng cơ thể theo khả năng của bệnh nhân với nẹp có khóa chốt động Bệnh nhângãy không vững được điều trị đinh nội tủy có khóa tĩnh nên không tỳ cho đến tỳ 1 phầnkết hợp sử dụng nạng hoặc gậy và dáng đi ba điểm Ổ gãy vững được điều trị với thiết

bị này nên được tiến đến tỳ hoàn toàn có thể theo khả năng

Nẹp cố định

Nếu ổ gãy ổn định, bệnh nhân nên được tập tăng tiến đến tỳ 1 phân với nẹp bột Nếu ổgãy không vững, tiếp tục không tỳ Tiếp tục trị liệu tích cực và tập theo tầm vận độngkhớp Tiếp tục không tỳ khi sử dụng nạng và gậy và dáng đi ba điểm

Khung cố định ngoài

Đánh giá tình trạng nhiễm trùng ở vị trí đinh Đo tầm vận động khớp gối và háng Tiếptục các bài tập theo tầm vận động khớp và các bài tập sức mạnh cơ tứ đầu đùi Bệnhnhân cần được đánh giá nguy cơ ngắn chi nếu có tình trạng gãy vụn hoặc mất xương.Cứng khớp gối, đau và phù nề tại vị trí ổ gãy có thể xảy ra và nên được thảo luận Tiếptục không tỷ và sử dụng nạng hoặc gậy và hướng dẫn dáng đi ba điểm

4-6 tuần

Khám chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng

Khám thực thể

Đánh giá tất cả các vết thương và/ hoặc vị trí đinh Đo tầm vận động khớp và sứcmạnh cơ ở khớp háng và khớp gối Chỉ định giày độn đế nếu có sự chênh lệch chiềudài hai chân đáng kể

Những nguy cơ

Chưa có sự thay đổi đáng kể

Xquang

Đánh giá phim thẳng và nghiêng để đánh giá cố định, chỉnh trục, không xoay tại ổ

gã và vị trí của nẹp Để đánh giá sự di lệch của đinh nội tuye, chú ý bất kì điểm nào củađinh mà không cố định

Chịu trọng lượng

Tiếp tục chịu trọng lượng tùy thuộc vào ổ gãy và phương pháp điều trị.

Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể

Đinh nội tủy

Đánh giá bất kỳ các triệu chứng đau, dị cảm hoặc phù nề bên chân gãy

Khám và đánh giá bất kỳ triệu chứng nhiễm trùng tại vết mổ Tránh chịu tải trọngxoắn Tiếp tục các bài tập chủ động và các bài tập tăng cường sức mạnh của cơ , nhấnmạnh các cử động khớp gối

Chịu trọng lượng

Tiếp tục chịu tải trọng theo ngưỡng của bệnh nhân với các trường hợp đóng đinh cókhóa động hoặc những ổ gãy vững được điều trị đóng đinh có khóa tĩnh Chịu trọnglượng bán phần với nạng hoặc gậy và dáng đi ba điểm tiếp tục được áp dụng với gãyxương không vững được điều trị đóng đinh có khóa tĩnh

Nẹp kết hợp xương

Cân nhắc tương tự như đóng đinh nội tủy

Chịu tải trọng: Tiếp tục chịu tải trọng bán phần hoặc không chịu tải trọng

Cố định ngoài

Tất cả các dụng cụ cố định sẽ được tháo 4-6 tuần Khiếm khuyết mô mềm nên đượclành hoặc các thủ thuật vá da và vị trí ổ gãy nên được ổn định cả trên phim Xquang vàtrên lâm sàng Bệnh nhân có thể được cố định trong nẹp bột Nếu có đoạn vỏ xương bịkhiếm khuyết, bệnh nhân có thể được ghép xương Nếu cần thiết, thủy trị liệu có thểđược sử dụng để rửa sạch vị trí đinh Tập mạnh cơ tứ đầu đùi và cơ haramstring có thểbắt đầu khi can xương tốt

Chịu trọng lượng Di chuyển với chịu tải trọng bán phần có thể bắt đầu với nạng hoặcgậy khi dụng cụ được tháo bỏ