Gãy thân xương chày 1 Định nghĩa gãy thân xương chày là gãy phần hành xương của xương chày và không có liên quan đến vùng mặt khớp và vùng đầu xương 2 Cơ chế chân thương Chấn thương nặng lượng cao từ các tác động trực tiếp có thể gây ra tình trạng gãy ngang hoặc gãy vụn, thường các trường hợp này là gãy hở Chấn thương năng lượng thấp từ các tác động giná tiếp như xoay khi bàn chân đặt trên nền đất hoặc gãy từ độ cao thấp có thể gây ra gãy xoắn hoặc gãy chéo 3 Mục tiêu điều trị Mục tiêu chấn thươ.
Trang 1Gãy thân xương chày
1. Định nghĩa
gãy thân xương chày là gãy phần hành xương của xương chày và không
có liên quan đến vùng mặt khớp và vùng đầu xương
2. Cơ chế chân thương
Chấn thương nặng lượng cao từ các tác động trực tiếp có thể gây ra tình trạng gãy ngang hoặc gãy vụn, thường các trường hợp này là gãy hở Chấn thương năng lượng thấp từ các tác động giná tiếp như xoay khi bàn chân đặt trên nền đất hoặc gãy từ độ cao thấp có thể gây ra gãy xoắn hoặc gãy chéo
3. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu chấn thương chỉnh hình
Chỉnh trục
Bảo tồn sức mạnh, góc, xoay và so sánh với bên chân lành Lượng giá xoay chi tốt nhất là so sánh khoang thứ 2 của xương chày
ổn định
sự ổn định đạt được tốt nhất khi kết hợp xương- hình thức bào tồn sự toàn vẹn của xương
Mục tiêu phục hồi chức năng
Tầm vận động khớp
Bảo tồn và duy trì tầm vận động khớp gối và cổ chân
Bảng : Tầm vận động khớp gối và cổ chân
Gối
Gấp
Duỗi
0-130/140 0
110 0
Cổ chân
Gấp mặt mu bàn chân
Gấp mặt lòng bàn
chân
0-25 0-40
10 20 Sức mạnh cơ
Cải thiện sức mạnh của các cơ sau đây
Trang 2- Cơ gấp mặt mu bàn chân: cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi dài các ngón chân
- Cơ gấp mặt lòng bàn chân: cơ bụng chân, cơ dép, cơ gấp ngón cái dài,
cơ gấp các ngón chân
- Nghiêng trong cổ chân: cơ chày trước, cơ chày sau
- Nghiêng ngoài cổ chân: Cơ mác dài và mác ngắn
Mục tiêu chức năng
Bình thường hóa dáng đi
Thời gian liền xương: 10-12 tuần
Thời gian PHCN lý tưởng: 12-24 tuần
Phương pháp điều trị
Bó bột
Sinh cơ học: Thiết bị chia sẻ trọng tải
Mấu liền xương: Thứ phát
Chỉ định: Bó bột cẳng chân dài là sự lựa chọn ưa thích với gãy thân xương chày có mảnh vụn nhỏ nhưng gãy này vững và trục chấp nhận được khi bệnh nhân bất động Tiêu chí gãy vững là mảnh di lệch ít hơn 50% bề rộng của xương chày và chiều dài chi ngắn hơn 1cm Trục của chi nên bảo tồn được độ xoay và góc trên mọi mặt phẳng trong giới hạn 5-10 độ so với xương chày bên lành
Đinh nội tủy
Sinh cơ học: Là thiết bị chia sẻ trọng tải khi đinh có thể di động giữa các khóa, là thiết bị chịu trọng tải bán phần nếu đinh được cố định cứng
Mấu liễn xương: Thứ phát
Chỉ định: Là tiêu chuẩn vàng dành cho các trường hợp gãy mất vững và gãy đoạn xương chày hoặc những trường hợp trục chi không phù hợp khi bất động Đinh nội tủy cho phép di động sớm cũng như tập tầm vận động khớp gối sớm Đặt đinh vít ở đầu gần và xa ở ổ gãy cần thiết với gãy hình cánh bướm không vững hoặc gãy vụn nhiều Điều này cho phép cố định cứng và phòng ngừa tình trạng ngắn chi cũng như mất trục xoay của xương chày Gãy ngang và những trường hợp gãy vụn ít có thể tháo nẹp vít ở 1 đầu, tạo
Trang 3cố định động và cho phép nén ép giữa các mảnh gãy khi tỳ, cử động này kích thích quá trình liền xương
Cố định ngoài
Sinh cơ học: thiết bị chia sẻ trọng tải
Mẫu liền xương: Thứ phát
Chỉ định: Phương pháp này thường được sử dụng trong các trường hợp gãy xương hở có tình trạng mất xương cũng như gãy vụn đáng kể, có bội nhiễm Trong trường hợp này, phương pháp này giúp bắc cầu giữa phẫu thuật cắt lọc hoại tử và phẫu thuật kết hợp xương về sau Phương pháp này nên được giám sát chặt chẽ cho đén khi độ che phủ mô mềm đỉ, đinh nội tủy
có thể điều trị tiếp được
Phẫu thuật ORIF
Sinh cơ học: Thiết bị chịu trọng lượng cơ thể
Mẫu liền xương: Thứ phát
Chỉ định: Phương này này đòi hỏi tổn thương mô mềm lớn khi phẫu thuật cũng như màng xương Vì những lý do này, ORIF ít khi được chỉ định cho trường hợp gãy thân xương chày, thỉnh thoảng phương pháp này có thể áp dụng cho các trường hợp không liền xương kết hợp với ghép mảnh xương Những cân nhắc cụ thể của tình trạng gãy xương
Tỷ lệ liền xương trong gãy xương chày phụ thuộc vào kiểu gãy cũng như
độ dài của tổn thương mô mềm Nguồn cung cấp máu chính cho vùng thân xương chày là nhánh của động mạch chày sau đo ở phía sau ngoài Vết thương kín cùng với gãy xương vững có thể cho chịu trọng lực và quá trình liền xương diễn ra nhanh chóng Gãy xương xoắn ít tổn thương đến màng ngoài xương hơn- vùng phân chia của nguồn máu nuôi hơn là gãy xương cong năng lượng cao gây rách màng ngoài xương Do đó gãy xương xoắn thường lành xương chậm hơn Gãy xương hở thường có tổn thương mô mềm nặng và mất nhiều thời gian để liền vết thương Trong trường hợp không liền xương hoặc chậm liền xương, loại gãy này và những trường hợp gãy vụn cần phẫu thuật ghép mảnh xương để kích thích quá trình liền xương
Trang 4Những tổn thương liên quan
Hội chứng khoang
Hội chứng khoang có thể do tình trạng sưng nề cấu trúc phần mềm và chảy máu vào một khoang kín dẫn đến áp lực quá mức lên hệ tĩnh mạch và vòng tuần hoàn động mạch Hội cứng này thường xảy ra chủ yếu ở khoang trước khi xương chày, xương ác, màng gian cốt hình thành khoang áo Bình thường áp lực trong lòng khoang khi nghỉ là 0-8mm3 Áp lực khoang trong lớn hơn 30 mm3 cần được giải é
Hội chứng khoang được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng( bệnh nhân thường bó bột vì vậy việc khám xét thường khó) Những bệnh nhân có hội chứng khoang thường có tình trạng đau ngoài chỗ tổn thương, tăng tê bì, dị cảm thậm chí sau khi tháo bột/ băng Đau quá mức khi duỗi thụ độn ngón chân ở khớp đốt bàn chân là dấu hiệu quan trọng Nếu nghi ngờ có hội chứng khoang, BS cần đó áp lực khoang ngay lập tức Nếu chẩn đoán xác định được thành lập, bệnh nhân cần được cắt cân cơ
Thuyên tắc
Do nguy cơ tắc mỡ/ tắc mạch phổi, khi máu động mạch cơ bản nên được tiến hành ở mỗi bệnh nhân và nên được làm ngay với các bệnh nhân đa chấn thương
Tắc mạch mỡ có thể xảy ra trong pha cấp trong vòng 72h đầu sau gãy xương Tình trạng này có thể gây ra suy hô hấp cấp tính và tình trạng thiếu oxy Xuất huyết dưới da ở vùng mô liên kết, nách, nhịp tim nhanh, thở nhanh là dấu hiệu của bệnh
Tăc động mạch phổi có thể xảy ra trong 72h nằm bất động tại giường Triệu chứng tương tự như tắc mạch mỡ trừ đám xuất huyết dưỡi da Di chuyển sớm sau phẫu thuật kết hợp xương giúp giảm nguy cơ của biến chứng này
Tổn thương mô mềm
Tổn thương mô mềm liên quan đến tình trạng gãy thân xương đùi thường gặp bởi vì vùng trước trong xương đùi ở ngay dưới da Cần lượng giá kỹ
Trang 5lưỡng vùng da này xem có dấu hiệu bầm tím hoặc gãy xương hở không Những tổn thương này cần kiểm tra xem có tình trạng đỏ da xung quanh hoặc bị gián đoạn Chúng cần được rửa sạch và thay băng thường xuyên để phòng ngừa nhiễm trùng Nếu ổ gãy được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật, cần kiểm tra vết mổ Phù ở đoạn xa ổ gãy và ở ngón cái cần được lượng giá và điều trị bằng cách nâng cao chân
Chịu trọng lượng
Khả năng điều trị chịu tỳ tùy thuộc vào phương pháp điều trị Bệnh nhân gãy xương vững có thể điều trị bằng bó bột hoặc đinh nội tủy động/ tĩnh thường cho phép bệnh nhân tỳ sớm cũng như hạn chế đau Gãy xương mất vững thường được điều trị bằng cố định ngoài, đinh nội tủy cứng, ORIF thường có một thời gian không chịu trọng lượng hoặc chạm ngón chân cái tùy thuộc vào mức độ gãy vụn Giới hạn mức chịu trọng lượng cơ thể nên tiếp tục trong 6-8 tuấn cho đến khi quan sát hiện tượng can xương trên phim xquang
Dáng đi
Pha chống
Pha chống chiếm 60% chu kỳ dáng đi
Pha chạm gót
Gấp mặt mu bàn chân, cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón chan co để giữ bàn chân ở tư thế trung gian đến tư thế bàn chân phẳng tránh tình trạng bàn chân lật Bệnh nhân có thể có đau khi các cơ co cơ ly tâm và kéo giãn sau chấn thương
Giữa pha chống
Bệnh nhân có hỗ trợ 1 chi bởi vì tình trang chịu hoàn toàn trọng lượng lên toàn bộ thân xương chày, điều này có thể khiến bệnh nhân đau dẫn đến bệnh nhân xuất hiện dáng đi chống đau Bệnh nhân thậm chí nâng cao gót chân sớm để giảm thời gian pha giữa chống để tránh tình trạng đau
Pha đẩy gts
Trang 6ở pha này bàn chân chuẩn bị rời khỏi mặt đấy và đẩy ra phía trước trong pha đu Cơ bụng chân- cơ dép cơ cơ để đẩy chân ra phía trước Bệnh nhân
có thể có tình trạng đau ở vị trí ổ gãy thứ phát do co cơ mạnh nhóm cơ déo pha đu
chiếm 40% chu kỳ dáng đi
pha tăng tốc
vận động gối có thể đạt được thông qua các bài tập kéo giãn Trong suốt pha đu, cơ tứ đầu đùi có thể duỗi thẳng gối và hỗ trợ pha tăng tốc
gấp mặt mu bàn chân đủ để bàn chân có thể rời hoàn toàn khỏi sàn nhà Gấp hông cần được duy trì để cho phép chân rời hoàn toàn mawtjj đất trong suốt quá trình điều trị gãy thân xương chày do có thể cơ phản xạ ức chế cơ thắt lưng chậu
điều trị
lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng
khám thực thể
lượng giá kỹ các điểm đè ép hoặc c thắt bên dưới bột hoặc băng Nếu có tình trạng này xảy ra, lượng giá bệnh nhân xem các triệu chứng khó chịu, giảm cảm giác sau bó bột/ băng có bị lỏng hoặc tháo không Lượng giá phản hổi mao mạch và tình trạng phù nề và nâng cao chi gãy Bệnh nhân có thể không có tình trạng đau quá mức khi duỗi thụ động khớp đốt bàn ngón chân, dấu hiệu sớm của tình trạng hội chứng khoang trước Lượng giá và so sánh khi khám thực thể chi gãy trước và su phẫu thuật
lượng gái trục của chi trên lâm sàng và so sánh với chân bình thường Ngoài ra, gau chậu trước trên, đường giữa xương abnsh chè, lồi củ chày, ngón chân thứ hai nên ở cùng trục sinh lý với chân lành
Những nguy cơ
Tránh chèn ép thần kinh bằng cách đặt miếng lót đệm ở cổ xương mác nơi mà thần kinh mác vòng quanh cổ phẫu thuật xương mác trước khi bó bột Ngoài ra, hội chứng khoang luôn là nguy cơ với các bệnh nhân gãy thân xương chày
Chụp phim Xquang
Trang 7Đánh giá qua phim chụp trước sau và phim nghiêng ở cả hai khớp gối và
cổ chân Phim Xquang này nên được so sánh với phim chụp ban đầu và phim chụp gần nhất Phim chụp Xquang nên mô tả có góc xoay trong/ xoay ngoài ít hơn 5 độ và góc phía trước và phía sau ít hơn 10 độ Góc xoay 5 độ
có thể chấp nhận được cũng như chiều dài hai chân lệch nhau 1cm Bệnh nhân không nên có sự phân tách các mảnh xương và diện tiếp cúc vùng vỏ xương nên tối thiểu 50% Ngoài ra, khi lượng giá trục gãy xương, nên tìm kiếm sự thay đổi vị trí của các nẹp, đinh cài,…
Chịu trọng lượng chi
Bó bột: Gãy xương được điều trị bó bột đủ sự vững để có thể chịu trọng lượng một phần Quá trình này có thể bắt đầu khi giảm phù nề mô mềm ở cuối tuần 1
Đinh nội tủy: Với khóa cứng nên sử dụng với gãy vụn mất vững( mất xương), bệnh nhân nên chịu trọng lượng bằng cách chạm ngón cái xuống sàn nhà đến chịu trọng lượng một phần với nẹp/ gậy Bệnh nhân không nên chịu trọng lượng hoàn toàn
Bệnh nhân gãy cững( diện tích tiếp xúc màng xương vững) có thể điều trị bằng đinh nội tủy động/ cứng có thể chịu trọng lượng theo khả năng với nạng hoặc gậy
Cố định ngoài: Bệnh nhân cố định ngoài nên không chịu trọng lượng lúc bắt đầu Nếu mô mềm sưng nề và tình trạng vết thương cho phép, nếu bệnh nhân có diện tích tiếp xúc vỏ xương tốt, bệnh nhân nên chịu trọng lượng bằng cách chạm ngón cái xuống sàn nhà với nạng hoặc gậy và dáng đi ba điểm Phương thức điều trị này không thiết kế với chịu trọng lượng hoàn toàn
Tầm vận động khớp
Một khi tình trạng đau giảm, bệnh nhân có thể tập chủ động tầm vận động khớp, gấp, duỗi và ở khớp cổ chân, bàn ngón chân mọi mặt phẳng Sức mạnh cơ
Trang 8Co cơ đẳng trường cơ tứ đầu đùi, ban đầu bệnh nhan có thể đau cả chân liên quan đến tổn thương Một khi tình trạng đau giảm, bệnh nhân nên thực hiện các bài tập Cơ cơ đẳng trương khớp cổ chân được cho phép
Các hoạt động chức năng
Bệnh nhân nên được hướng dẫn sử dụng nạng hoặc gậy để di chuyển từ giường sang ghế và ngược lại Bệnh nhân không chịu trọng lượng khi đứng hay dịch chuyển cao
Bệnh nhân nên mặc quần ở bên chân gãy trước và ngược lại khi cởi quần Dáng đi
Tùy thuộc vào khả năng chịu trọng lượng, dáng đi hai điểm hoặc ba điểm nên được hướng dẫn với nạng hoặc với gậy Nếu không tỳ, bệnh nhân được hướng dẫn dịch chuyển cao/ đứng, dáng đi hai điểm với nạng, trọng lượng tỳ lên nạng
Khi đi lên cầu thang, bệnh nhân bước chân lành lên trước và ngược lại với khi xuống cầu thang
Bệnh nhân nên được giảm sát cẩn thận khi di chuyển Leo cầu thang có thể trì hoãn khi mức độ đau của bệnh nhân giảm
Phương pháp điều trị: Các khía cạnh cụ thể
Kiểm tra bột, về độ vừa, miếng lót đệm, tình trạng loét tỳ đè hoặc các điểm đau khi chịu đè Điều này có thể xảy ra khi phần mềm sưng nề giảm ở cuối tuần thứ nhất
Đinh nội tủy: Nếu là đinh cố định cứng thường được sử dụng cho các trường hợp gãy xương mất vững( gãy vụn hoặc các tình trạng mất xương), bệnh nhân được hướng dẫn chịu trọng lực bằng cách chạm ngón cái xuống sàn nhà đến chịu trọng lượng một phần với nạng hoặc gậy Chịu trọng lượng hoàn toàn nên tránh
Bệnh nhân có gãy xương vững( còn sự tương tác vỏ xương tốt) được điều trị bằng đinh nội tủy vững hoặc động và bệnh nhân có thể tỳ theo khả năng của mình
Cố định ngoài: bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp cố định ngoài nên được điều trị không tỳ Nếu phần mềm sưng nề và tình trạng vết thương
Trang 9cho phép, sự tiếp xúc vùng vỏ xương tốt, bệnh nhân nên chịu trọng lượng bằng cách chạm ngón cái xuống sàn nhà với nạng hoặc với gậy Phương pháp điều trị này không được áp dụng để chịu trọng lượng hoàn toàn
Tầm vận động khớp
Một khi tình trạng đau giảm, bệnh nhân nên cử động gập và duỗi gối chủ động ở khớp gối, khớp cổ chân và bàn ngón chân ở mọi mặt phẳng
Sức mạnh cơ
Co cơ đẳng trường với cơ tứ đầu đùi được hướng dẫn cho bệnh nhân Ban đầu bệnh nhân có thể có tình trạng đau cả chi thứ phát sau tổn thương Một khi tình trạng đau giảm, bệnh nhân nên có thể thực hiện các bài tập này Co
cơ đẳng trương ở vùng cổ chân nên được tiến hành theo ngưỡng của bệnh nhân
Các hoạt động chức năng
Bệnh nhân nên được hướng dẫn cách sử dụng nạng hoặc gậy để di chuyển từ giường sang ghế và ngược lại Bệnh nhân nên được hướng dẫn không chịu trọng lượng khi đứng hoặc dịch chuyển cao
Bệnh nhân mặc quần với chân gãy đầu tiên và ngược lại
Dáng đi
Tùy thuộc vào khả năng chịu trọng lượng, dáng đi hai điểm hoặc ba điểm được hướng dẫn với nạng hoặc gậy Nếu bệnh nhân không được tỳ, bệnh nhân được hướng dẫn khi đứng hoặc dịch chuyển cao, dáng đi hai điểm
ở đó nạng và chân gãy hoạt động như một đơn vị, chân lành là đơn vị khác Trọng lực lúc đó dồn lên nạng
Khi bệnh nhân đi lên cầu thang, bệnh nhân bước chân lành trước và ngược lại khi đi xuống cầu thang
Bệnh nhân nên được giám sát cẩn thận khi di chuyể Leo cầu thang bộ nên được trì hoãn cho đến khi bệnh nhân giảm đau
Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể
Bó bột
Kiểm tra mức độ vừa của bột, miếng đệm và các mép Chú ý đến tình trạng trượt da ở mép bột và các điểm áp lực gây đau để kiểm tra bảo vệ sự
Trang 10toàn vẹn của da Bác sĩ nên kiểm tra bó bột xem có cần sử dụng chất làm mềm gây ra do chịu trọng lực hoặc độ ẩm Gãy xương được điều trị bằng bó bột nên được lượng giá bằng phim Xquang để đánh giá khuôn có thích hợp
và có đủ độ chặt khi giảm phù nề phần mềm
Khi gối và cổ chân bất động trong nẹp, bệnh nhân cần được hướng dẫn
co cơ đẳng trường cơ tứ đầu đùi và cổ chân theo ngưỡng khi tình trạng đau thuyên giảm( cố gắng duỗi gối, gấp mu, gấp mặt lòng bàn chân trong bột) Đinh nội tủy
Chân cần được nâng cao và đảm bảo bệnh nhân có thể cử động khớp cổ chân về vị trí trung gian bằng động tác gấp mặt lòng và mặt mu bàn chân Khớp gối và cổ chân được khuyến khích tập chủ động theo tầm vận động khớp
Cố định ngoài
Tất cả các đinh cố định ngoài được kiểm tra xem có tình trạng chảy
dịch-mủ, đỏ, hay bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng Lượng giá sự ổn định của dụng cụ kết hợp xương và xem có đinh nào quá chặt/ quá lỏng Lượng giá sự bảo tồn
ổ gãy trên phim Xquang Khi khớp gối và cổ chân được giải phóng, bệnh nhân có thể thực hiện các bài tập chủ động
2 tuần
Lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng
Khám thực thể
Lượng giá tình trạng sưng nề, vấn đề mạch, thần kinh ở ngón cáo Lượng giá vùng chịu áp lực ở dưới bột/ băng Tất cả các vết thương và vết mổ đều được lượng giá và chăm sóc Tất cả các khớp không bị bất động đều được lượng giá tầm vận động chủ động và thụ động Gấp mặt mu khớp cổ chân nên tránh tạo lực kháng để phòng ngừa biến chứng bàn chân ngựa Bệnh nhân có tình trạng phù nề ở ngọn chi đến vị trí ổ gãy/ ngón chân cái nên được hướng dẫn bằng cách nâng cao chan
Những nguy cơ
Tiếp tục the dõi sát tình trạng chèn ép dây thần kinh