PHCN sau phẫu thuật Gãy xương đòn

Gãy xương đòn Định nghĩa Có nhiều hơn 1 cách phân loại với gãy xương đòn Phân loại theo Craig Nhóm I gãy 13 gữa xương đòn( chiếm đa số) Nhóm II gãy 13 ngoài xương đòn Typ 1 di lệch tối thiểu Typ II di lệc thứ phát do ổ gãy ở phía trong so với dây chằng quạ đòn Typ III gãy mặt khớp Typ IV dây chằng tiếp xúc với màng xương và có di lệch đoạn gần Typ V gãy vụn Nhóm III Gãy 13 trong Typ I gãy di lệch tối thiểu Typ II gãy di lệch Typ III gãy trong khớp Typ IV tách thân xương Typ V gãy vụn Gãy đoạn.

Gãy xương đòn

Định nghĩa

Có nhiều hơn 1 cách phân loại với gãy xương đòn Phân loại theo Craig:

Nhóm I: gãy 1/3 gữa xương đòn( chiếm đa số)

Nhóm II: gãy 1/3 ngoài xương đòn

Typ 1: di lệch tối thiểu

Typ II: di lệc thứ phát do ổ gãy ở phía trong so với dây chằng quạ đòn

Typ III: gãy mặt khớp

Typ IV: dây chằng tiếp xúc với màng xương và có di lệch đoạn gần

Typ V: gãy vụn

Nhóm III: Gãy 1/3 trong

Typ I: gãy di lệch tối thiểu

Typ II: gãy di lệch

Typ III: gãy trong khớp

Typ IV: tách thân xương

Typ V: gãy vụn

Gãy đoạn xa xương đòn( gãy 1/3 ngoài) cũng có thể chia thành 3 dưới typ theo phân loại của Neer

Typ I: ở phía ngoài so với dây chằng quạ đòn do đó vững

TYp II: ở phía trong so với dây chằng quạ đồn , lệch đầu xa xương đòn và còn tiếp xúc của khớp mỏm cùng vai- xương đòn nhưng tách khỏi phức hợp dây chằng quạ đòn Những yếu tố này liên quan đến tình trạng tăng nguy cơ khớp giả

Typ III liên quan đến bề mặt khớp ở đầu xa xương đòn/ Những yếu tố này thường liên quan đến tình trạng tổn thương các dây chằng lớn

Cơ chế chấn thương

Đa số chấn thương thường do ngã hoặc chấn thương trực tiếp vào vùng vai thường với xương đòn bẻ congvà vỡ trên điểm tựa với xương sườn thứ nhất

Ngã ở tư thế cánh tay quá duỗ mặc dù thường được ghi nhận , chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong gãy xương đòn

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu chấn thương chỉnh hình

Chỉnh trục

Đạt được trục chi theo chiều trước sau và trục bên ngoài của ổ gãy vì xương đòn là xương cong

ổn định

ổn định có thể được bằng cách cố định ngoài với đa số ổ gãy hoặc ít gặp hơn bằng phương pháp kết hợp xương trong các trường hợp khó

Mục tiêu phục hồi chức năng

Tầm vận động khớp

Cải thiện sức mạnh cơ

Cải thiện sức mạnh của các cơ sau

Cơ ức đòn chum( xoay cổ)

Cơ ngực lớn(khép cánh tay)

Cơ delta( cơ giạng)

Mục tiêu chức năng

Cải thiện và bảo tồn các chức năng khớp vai cho các hoạt động sinh hoạt hang ngày, thể thao và lao động

Thời gian kỳ vọng lành xương

6-12 tuần Thời gian liền xương dài hơn có thể cần với các truowgf hợp gãy vụn đáng kể hoặc bệnh nhân cần ghép xương

Thời gian PHCN kỳ vọng

10-12 tuần

Phương pháp điều trị

Đeo đai vai hoặc hỗ trợ bất động

Sinh cơ học: Thiết bị chia sẻ trọng lực

Thời gian liền xương: Thứ phát khi can xương hình thành

Chỉ định: Là phương pháp điều trị cho đa số các trường hợp gãy xương đòn Nhiều

so sánh giữa đai vai trơn với áp nẹp số 8 ở người lớn không có sự khác biệt Tuy nhiên áp nẹp số 8 có thể gây tình trạng trượt da cũng như tổn thương mạch- thần kinh ở vùng nách

sinh cơ học: Thiết bị trọng lượng với kết hợp xương bằng nẹp và đinh, thiết bị chịu trọng lượng bằng cách kết hợp xương bằng cách xuyên kim

Mẫu liền xương: tiên phát trừ khi cố định cứng không đạt được bằng nẹp; thứ phát nếu kết hợp xương bằng xuyên kim

Chỉ định: ORIF là phương pháp điều trị cho các trường hợp gãy xương hở, đa chấn thương, gãy xương có tổn thương mạch máu,thần kinh đòi hỏi phải khảo sát ngay, gãy xương đẩy lồi trên da( đặc biệt ở những bệnh nhân chấn thương đầu hoặc tổn thương thần kinh) và có tình trạng di lệch hoàn toàngãy 1/3 giữa với những bệnh nhân nhất định Ngoài ra gãy đầu xa xương đòn Neer II là sự lựa chọn tốt nhất

hoặc với đinh Kirschner hoặc khâu buộc cố định Kiểu cố định này hiếm khi được

sử dụng( Hình 10-6)

Những cân nhắc đặc biệt

Tuổi

Những bệnh nhân lớn tuổi tăng nguy cơ cứng khớp thứ phát do gãy xương và điều trị

Liên quan khớp

Gãy xương đầu ngoài Neer III thường liên quan đến những thay đổi thoái hóa sau chấn thương, một vài trong số đó lên quan đến phẫu tích đầu ngoài xương đòn Chậm liền xương và khớp giả

Mặc dù chậm liền xương và khớp giả không phổ biến, nguy cơ tăng liên quan đến chấn thương nặng, di lệch nhiều, gãy xương hở và chướng ngại mô mềm( cơ thang) tại vị trí ổ gãy Gãy 1/3 giữa xương đòn, khu vực hầu như không có xương van và cơ bao phủ và cá nhân hầu như đối với những áp lực cong và xoắn cố định ,

ở nguy cơ cao nhất Chậm liền xương cũng có thể xảy ra với gãy xương Neer typ II gãy 1/3 ngoài xương đòn hoặc với các trường hợp kết hợp xương thứ phát do buộc chỉ thép

Dị dạng thẩm mỹ và can xương xấu

Gập góc, di lệch hoặc ngắn chi thường xảy ra trong trường hợp gãy xương đòn kín Những khiếm khuyết về thẩm mỹ không phải là chỉ định trong trường hợp cắt xương điều chỉnh Sẹo mổ từ kết hợp xương thường đáng chú ý và thường không thẩm mỹ

Di lệch vít xốp

Gãy xương đòn được điều trị bằng đóng đinh nội tủy có nguy cơ cao di lệch đinh đặc biệt là các đinh trơn Nếu bệnh nhân bắt đầu di động quá sớm, các thiết bị này

có thể bị vỡ Đa số các phẫu thuật viên ưu thích dung nẹp khóa vì lý do này

Các tổn thương liên quan

1 Tổn thương xương liên quan đến gãy xương này như gãy xương vai đặc biệt sau các chấn thương năng lượng cao, gãy xương sườn

2 Khớp cùng vai đòn và ức đòn nên được đánh giá Tràn khí màng phổi mặc

dù hiếm nhưng thường là do thứ phát do bj đâm từ ổ gãy xương đòn hoặc gãy xương sườn đồng thời

Chấn thương mạch máu và thần kinh

Động mạch và tĩnh mạch dưới đòn có nguy cơ tổn thương trong trường hợp gãy xương đòn Những bất thường mạch hoặc bầm tím không đối xúng cùng bên cũng nên khảo sát xem có tổn thương mạch kèm theo hay không, thường chụp mạch Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thứ phát do chấn thương trực tiếp hoặc do kéo giãn dẫn đến tình trạng mất thực dụng thần kinh( kéo giãn) hoặc đứt đoạn thần kinh Bó giữa của đám rối thần kinh nguy cơ cao nhất

do đoạn gần của nó nằm trên xương đòn và trên xương sườn thứ nhất tất cả các chấn thương này thường không phổ biến

Chịu trọng lượng

Không cho phép chịu trọng lượng

Dáng đi

Hạn chế đung đưa tay

Check for capillary refill, sensation, and the active and passive range of motion of the affected extremity, including the elbow, wrist, and digits Instruct the patient to elevate the extremity if there is swelling Evaluate any incision site for drainage, erythema, fluctuance, or other signs of

patient's neurovascular status with a thorough brachial plexus assessment Check the sling for proper fit and padding at the axillary area and back of the neck The arm should be in internal rotation and the elbow should

be in approximately 90 degrees of flexion, with free movement of the digits and wrist to prevent stiffness.

Dangers

Check for excessive swelling Dependent edema and skin discoloration are common, with resultant sausageshaped digits Check for

possible skin breakdown over the fracture site,

Radiography

Anteroposterior, 45-degree cephalic, and 45-degree caudal tilt radiographic views are recommended to evaluate the degree of displacement and angulation For fractures of the distal one third of the clavicle, also recommended is an anteroposterior view of both shoulders with 10 pounds of weight suspended from each wrist to assess for concomitant ligamentous injury Shortening of the clavicle greater than 17 mm is

Articular fractures of the clavicle may require tomography or computed tomography scanning Check for displacement and angulation Compare later radiographs with immediate postreduction or postoperative radiographs In open reduction and internal fixation, check for loss

displacement, or pin migration.

No weight bearing on the affected extremity.

The shoulder is held in adduction and internal rotation Range of motion of the

elbow is maintained at 90 degrees of flexion if a sling