PHCN sau mổ GÃY mâm CHÀY

GÃY MÂM CHÀY 1 Định nghĩa Gãy mâm chày là gãy đoạn gần hành xương của xương chày và thường có tổn thương mặt khớp Loại gãy này thường được pha chia thành 6 nhóm theo phân loại của schatzker 1 Typ 1 là gãy đứt rời gãy ở góc ngoài của mâm chày 2 Typ2 Gãy rời, lún khớp mặt ngoài mâm chày và thường liên quan đến mặt khớp 3 Typ3 Gãy lún đơn thuần mặt ngoài mâm chày có liên quan đến ổ khớp 4 Typ4 là gãy lún, rời đơn thuần phía trong mâm chày phường liên quan đến lồi gian củ và dây chằng chéo Đây cũng.

GÃY MÂM CHÀY

1 Định nghĩa

Gãy mâm chày là gãy đoạn gần hành xương của xương chày và thường

có tổn thương mặt khớp Loại gãy này thường được pha chia thành 6 nhómtheo phân loại của schatzker

1 Typ 1 là gãy đứt rời /gãy ở góc ngoài của mâm chày

2 Typ2: Gãy rời, lún khớp mặt ngoài mâm chày và thường

cũng là loại gãy liên quan đến mặt khớp

5 Gãy liên lồi cầu ở cả hai bên mâm chày Đây cũng là loại

gãy hình chữ Y và thường liên quan đến mặt khớp

6 Typ6 là gãy đầu gần đoạn chỗ nối hành xương và thânxương

Gai chày thường ở vị trí đầu gần của xương chày Gãy gai chàythường được phân loại và điều trị với gãy mâm chày Typ 1 và typ2của gãy gai chày thường liên quan đến sự nghiêng trước của gaichày thứ tự ít nhiều nhưng vẫn còn duy trì sự tiếp xúc với xươngchày ở dưới Gãy xương typ 3 liên quan đến gãy hoàn toàn gaichày và không tiếp xúc với xương chày ở dưới, typ IIIA không cótình trangxoay của gai chày bị gãy trong khi IIIB có tình trạngxoay của xương chày bị gãy Điều trị liên quan đến nẹp chân dàu

ở tư thế duỗi trong vòng 6 tuần với typ I, II, IIIA Tất cả các trườnghợp gãy gau chày mà không thể giữ chân ở tư thế duỗi thẳng đềucần phẫu thuật ORIF với đinh cài những mảnh xương nhỏ

Cơ chế tổn thương

Gãy mâm chày đa số do tác động trực tiếp bên trong gây rakhiếm khuyết chân vẹo ngoài Tổn thương này cũng có thể à tácđộng trực tiếp từ bên ngoài gây ra biến chứng chân vẹo tronghoặc lực kết hợp theo chiều dọc với hoặc lực trực tiếp ở bên ngoàihoặc bên trong

Bệnh nhân trẻ tuổi có vùng hành xương chắc thường gãy táchrời đơn thuần (typ1) Những bệnh nhân già hơn với vùng hànhxương yếu thường bị dạng gãy lún ở nhiều typ khác nhau

- ổn định khớp

Khớp ổn định nhất khi sự toàn vẹn của xương được bảo tồn vàxương được cố định vững chắc bởi nẹp

Mục tiêu phục hồi chức năng

- Tầm vận động khớp

Bảo tồn tầm vận động khớp gối càng sớm càng tốt đến hạn chếnhững khiếm khuyết chức năng Bảo tồn và duy trì tầm vận độngkhớp cổ chân và khớp háng

- Sức mạnh cơ

Cải thiện và bảo tồn sức mạnh của các cơ sau đây

+ Cơ tứ đầu đùi- cơ duỗi gối khỏe

+ Cơ thẳng đùi: cơ đi qua hai khớp gối và háng qua đó giúp

gấp háng

+ Cơ hamstring: được cấu thành bởi cơ nhị đầu đùi, cơ bángân, bán màng Nhóm cơ này có chức năng chủ yếu là gấp gối và

là cơ đi qua hai khớp đồng thời hỗ trợ duỗi gối

+ Cơ thon và cơ may hỗ trợ mặt trong khớp gối, giúp duy trìtình trạng căng trong dáng đi dựa vào góc vẹo ngoài của xươngđùi và xương chày Đây cũng là cơ đi qua hai khớp

+ Cơ bụng chân: là cơ đi qua hai khớp có chức năng gấp mặt

Sinh cơ học: Tấm chia sẻ trọng lượng

Mẫu liền xương: Thứ phát

Chỉ định: Gãy rời phía ngoài của mâm chày mà không có/ dilệch tối thiểu cũng như gãy rời, lún phía ngoài của mâm chày có

độ lún khớp ít hơn 3mm Thiets bị này chỉ được coi là phươngpháp điều trị lý tưởng nếu độ vẹo không quá 10 độ và không cógãy xương hình chêm ở phía sau Ngoài ra nẹp có khớp thườngđược chỉ định trong các trường hợp gãy vụn hoặc các trường hợpchưa có chỉ định phẫu thuật Sau phẫu thuật ORIF, nẹp có khớpvới khớp đóng wor bên chân gãy thường được chỉ định để giúpchân đó không chịu lực trong quá trình liền xương

Phẫu thuật ORIFSinh cơ học: Thiết bị chịu trọng lượngMẫu liền xương: Thứ phát trừ khi cố định cứng không đạt được

trong trường hợp này liền xương thứ phát có thể xảy ra

Chỉ định: Với các gãy xương di lệch hoặc lún khớp trên 3mm,gãy xương mà có góc vẹo trên 10 độ, gãy hình chêm sau, gãyxương kèm rách sụn chêm sau, gãy xương kèm mâm chày trong,ORIF được chỉ định để bảo tồn mặt khớp và sửa chữa sụn chêm

Kỹ thuật tái tạo sụn chêm thương liên quan đến sử dụng mảnhghéo xương ở dưới hành xưng, đinh, nẹp để cố định

,

Cố định ngoài

Sinh cơ học: Tấm chịu trọng lượng

Mẫu liền xương: Thứ phát trừ khi cố định cứng không đạt được trong trườnghợp này gãy xương thứ phát có thể xảy ra

Chỉ định: cố định ngoài chỉ là phương pháp điều trị tạm thời Gãy hở mâm chày

là cấp cứu ngoại khoa đòi hỏi cố định ngoài nếu độ che phủ phần mềm không thíchhợp Cố định được bắc qua gối và qua đó không cho phép cử động gối Thiết bị cốđịnh hybrid mới hơn không qua gối và cho gối cử động Một khi mô mềm lành,ghép da có thể xảy ra và khi đó bệnh nhân có thể sử dụng kết hợp xương tronghoặc sử dụng nẹp gối có khớp

Những cân nhắc đặc biệt

- Tuổi

ở những bệnh nhân loang xương tuổi già với tình trạng mất cấu trúc xốp của hành xương dưới chỗ lún khớp, mâm chày khó có thể tái tạo Biện pháp điều trị tốt nhất là không phẫu thuật; sau khi liền xương đánh giá sự ổn định và chức năng khớp gối Nếu khớp gối không ổn định hoặc hạn chế chức năng, thay khớp có thể cân nhắc sau đó

- Giải phẫu tổn thương

Xquang thậm chí CT để đánh giá tổn thương, nếu cần thiết có thể chụp phim MRI đánh giá tổn thương dây chằng hoặc sụn chêm

Các tổn thuơng liên quan

Gãy xương mâm chày ngoài thường liên quan đến dây chằng bên trong hoặc dây chằng chéo trước Gãy mâm chày trong thường liên quan đến dây chằng bên

ngoài và dây chằng chéo sau, thần kinh mác thậm chí là động mạch khoeo Gãy xương này thường có xu hướng mất ổn định và liên quan đến tình trạng trật khớp gối Tình trạng trật khớp gối có thể được căn chỉnh lại trước khi bắt đầu thăm khám

và qua đó không thể đánh giá phát hienj khi khám Tất cả các trường hợp gãy mâm chày đều cần lượng giá kỹ xem có hội chứng khoang không Năng lượng hấp thụ càng lớn trong chấn thường, bệnh nhân càng có thể tổn thương mô mềm càng dài

Chịu trọng lượng

Điển hình bệnh nhân cần không chịu trọng lượng trong 3 tháng sau chấn thương

đẻ phần hành xương yếu có thể liền và bất kỳ mảnh ghép xương lành

Pha này thường không bị ảnh hưởng, thậm chí cơ tứ đầu đùi co cơ ly tâm

Chiếm 40% chu kỳ dáng đi Pha này thường không phải vấn đề vì trọng lượng

cơ thể không dồn qua khớp

Điều trị

1 tuần

Lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng

Khám thực thể

Ban đầu, kiểm tra tình trạng mạch, thần kinh bằng cách bắtmạch và kiểm tra phản hồi mao mạch Kiểm tra cảm giác vàchuyển động của cổ chân, ban fchaan Đánh giá xem có hội chứngkhoang có xuất hiện không Kiểm tra vết thương từ chấn thươnghoặc sau phẫu thuật để tìm dấu hiệu, đỏ da, chày dịch, cắt bỏ ổhoại tử có thể được cân nhắc hoặc sử dụng kháng sinh Nếu bệnhnhân bị phù, họ cần được hướng dẫn nâng cao chi

Những nguy cơ

Tìm kiếm hội chứng khoang đặc biệt là khi động mạch khoeotổn thương Tổn thương hội chứng khoang thường gặp trong chấnthương năng lượng cao và được ghi nhận vài giờ đầu sau chấnthương hoặc phẫu thuật Kiểm tra dấu hiệu bàn chân rủ là dấuhiệu tổn thương thần kinh mác Bệnh nhân được khuyên rằng kể

cả với gãy di lệch/lún nhỏ nhất cũng có nguy cơ bị thoái hóa saunày Bệnh nhân được khuyến khích tập luyên tích cực để đạt đượctầm vận động khớp phù hợp vì biến chứng cững khớp thường xảy

ra Bệnh nhân cũng được nhắc nhở không nên tỳ trong 3 thángbởi vì bất kỳ đông tác tỳ nào đều có thể gây ra di lệch hoặc lúnnào lên ổ gãy

Xquang

Nếu bệnh nhân không kết hợp xương, chụp phim Xquang đánhgiá tình trạng mất trục chi hoặc di lệch ổ gãy Bất kỳ tình trạng dilệch hay không toàn vẹn ổ khớp nào cũng như tình trạng xươngđùi trật ra sau so với xương chày cũng là chỉ định của ORIF Nếubệnh nhân cố định xương bên trong kiểm tra đúng vị trí của nẹp

và duy trì trục chi đúng

Chịu trọng lượng cơ thể

Bệnh nhân không chịu trọng lượng trong vòng 3 tháng

Tầm vận động khớp

Đạt đươc tầm vận động khớp gối sớm là chìa khóa thành công

Để giảm thiểu sự hình thành sẹo, dính và cứng dây chằng, các bàitập chủ động và chủ động có trợ giúp động tác gấp/ duỗi gối đượccho phép trong khi bảo vệ khớp gối khỏi các lực gây tình trạngvẹo, động tác này được thực hiện khi tình trạng đau giảm Động

tác này cũng thường được thực hiện ở tư thế ngồi khi gối ở mépghế Ban đầu bệnh nhân có thể gấp gối 45-60 độ sau đó tăng lêngấp gối đến 90 độ sau 1 tuần Thỉnh thoảng tập luyện với máy tậpthụ động cũng được sử dụng để duy trì tầm vận động khớp phụthuộc vào tình trạng ổn định của ổ gãy Tập chủ động gấp mặtlòng/ mặt mu cổ chân được khuyến khích để duy trì tầm vận độngkhớp, giảm cứng khớp và giảm phù nề Bệnh nhân được hướngdẫn nâng cao chi để giảm thiểu tình trạng ứ dịch

Sức mạnh cơ

Không thực hiện các bài tập tăng sức mạnh cơ để tránh di lệchmảnh gãy xương Một khi tình trạng đau giảm bệnh nhân có thểđược hướng dẫn co đẳng trương ở cổ chân mà không có lựckháng Tập các bài tập cơ mông để duy trì sức mạnh của nhóm cơmông Đây là bài tập quan trọng để giúp bệnh nhân ngồi dậy đểchuyển từ tư thế ngồi sang tư thế đứng

Các hoạt động chức năng

Bệnh nhân không chịu trọng lượng lên chi gãy và được hướngdẫn sử dụng nạng để di chuyển Bệnh nhân được hướng dẫn mặcquần bên chi gãy trước và ngược lại khi cởi quần

Dáng đi

Bệnh nhân được hướng dẫn dáng đi không chịu trọng lượng haiđiểm có sử dụng nạng- nạng và chi bên gãy hoạt động như mộtđơn vị và chi lành hoạt động như một đơn vị khác Bệnh nhân lêncầu thang bước chân lành trước và ngược lại Người già có thể sửdụng gậy Bởi vì thật khó để di chuyển không trọng lượng với gậy,bệnh nhân được hướng dẫn di chuyển có tỳ bằng cách chạm ngóncái xuống sàn nhà

Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể

Khung cố định ngoài

Kiểm tra tất cả các thanh nối có đỉ chặt để đảm bảo trục chiđược duy trì Dụng cụ cố định có thể điều chỉnh nế cần cho bất kìtình trạng vẹo trong, vẹo ngoài, di lệch trước vfa sau Nếu dụng cụbắt qua khớp gối, không tầm vận động khớp gối nào được cửđộng Tuy nhiên với cố định hybrid được sử dụng và tình trạng mômềm cho phép, tầm vận động chủ động khớp gối vẫn được chophép

2-4 tuần

Lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng

Những nguy cơ

Bệnh nhân có nguy cơ di lệch gãy xương hoặc lỏng khớp gối Ở thời điểm này, nguy cơ hội chứng khoang nhỏ Thần kinh mác không thường gặp sau thời điểm bắt đầu chấn thương

Xquang

Nếu ORIF không thực hiện, kiểm tra qua Xquang xem có tình trạng mất trục chihoặc di lệch ổ gãy Bất kỳ tình trạng di lệch đáng kể hoặc mất tình trạng toàn vẹn mặt khớp, bán trật xương đùi lên xương chày hoặc bất kì các khiếm khuyết xoay vàvẹo trong/vẹo ngoài cũng là chỉ định phẫu thuật ORIF Nếu bệnh nhân được cố định trong, cần kiểm tra vị trí thích hợp nẹp và duy trì trục đã chỉnh Nếu trục bất thương, cố định cần được gia cố( thường sử dụng mảnh ghép xương)

Chịu trọng lượng cơ thể

Bệnh nhân không chịu trọng lượng trong 3 tháng

Tầm vận động khớp

Bệnh nhân được khuyến khích tập các bài tập chủ động/ chủ động có trợ giúp, đạt tầm vận động từ 0 đến 90 độ Nếu bệnh nhân không đạt được tầm vận động này, cần nhấn mạnh tăng cường độ và tần số lặp các bài tập Gấp mặt mu/lòng bàn chân được khuyến khích để duy trì tầm vận động và sức mạnh cơ

Sức mạnh cơ

Co cơ đẳng trương cơ tứ đầu đùi nên được bắt đầu vào cuối tuần thứ 2 để phòngngừa tình trạng teo cơ do không sử dụng và duy trì sự ổn định khớp gố Nếu bệnh nhân có tình trạng đau tại ổ gãy sau tập luyện, bệnh nhân có thể đang chịu áp lực ở

ổ gãy Bệnh nhân có thể tiếp tục thực hiện các bài tập nhóm cơ mông để duy trì sứcmạnh nhóm cơ duỗi hông và co cơ đẳng trương cổ chân để duy trì sức mạnh cơ gấpmu/lòng bàn chân

Các hoạt động chức năng

Bệnh nhân tiếp tục di chuyển không chịu trọng lượng

Dáng đi

Bệnh nhân tiếp tục dáng đi không chịu trọng lượng hai điểm có sử dụng nạng.

Ở người già, chạm gót chân xuông sàn ở bên chân gãy được cho phép nếu bệnhnhân sử dụng gậy

Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể

Cố định ngoài

Lượng giá vết thương của bệnh nhân và vị trí các đinh xem có tình trạng đau,chả dịch, hay mủ Kiểm tra tất cả các thanh nối xem có đỉ chặt để đảm bảo trục quakhớp gói được duy trì Dụng cụ cố định có thể được điều chỉnh nếu cần nếu có tìnhtrạng vẹo, di lệch trước hoặc sau

đến các than phiền về tình trạng đau, dị cảm, hoặc các triệu chứng tình trạng mấtvững gối Kiểm tra tình trạng phản hồi mao mạch và cảm giác Kiểm tra tầm vậnđộng khớp chủ động và thụ động khớp gối, gối cần gấp được ít nhất 90 độ

Tập sức mạnh cơ

Tiếp tục các bài tập co cơ đẳng trương cơ tứ đầu đùi và bắt đầu bài tập co cơđẳng trương cơ hamstring Tiếp tục các bài tập co cơ đẳng trương cổ chân để duytrì sức mạnh của các cơ vùng cỏ chân

Các hoạt động chức năng

Tiếp tục di chuyển không trọng lượng

Dáng đi

Bệnh nhân tiếp tục dáng đi không chịu trọng lượng hai điểm có sử dụng nạng

Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể

Cố định ngoài

Kiểm tra vết thương và vị trí đinh để kiểm tra bất kỳ các dấu hiệu nhiễm trùng.Trừ khi bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng mô mềm, dụng cụ cố định có thể tháo

bỏ và sử dụng kỹ thuật khác thích hợp hoặc sử dụng nẹp có khớp Bệnh nhân càng

sử dụng dụng cụ cố định ngoài càng lâu, càng tăng nguy cơ nhiễm trùng Nếu dụng

cụ đi qua khớp gối, càng ít có cơ hội đạt được tầm vận động khớp gối chức annwg.Mục tiêu của giai đoạn này từ 0 đến 90 độ Bệnh nhân không đạt được tầm vậnđộng khớp cần được trị liệu tích cực Thủy trị liệu giúp giảm những cảm giác khóchịu khi tập luyện

8-12 tuần

Lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng

Khám thực thể

Kiểm tra vết thương xem có tình trạng đỏ da, chảy dịch- các dấu hiệu của tìnhtrạng nhiễm trùng cần điều trị kháng sinh hoặc phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử Tậptrung đến các than phiền tình trạng đau, dị cảm hoặc bất kỳ tình trạng gối mấtvững Kiểm tra phản hồi mao mạch và cảm giác Kiểm tra tầm vận động chủ động

và thụ động khớp gối, gối phải gấp ít nhất 90 độ

Tầm vận động khớp

Bệnh nhân nên đạt được tầm duỗi hoàn toàn và ít nhất gấp được 90 độ Nếukhông, tập theo tầm vận động khớp tích cực nên được khuyến cáo bao gồm các bàitập chủ động có trợ giúp và các bài tập thụ động

Tập mạnh cơ

Các bài tập có kháng trở được chỉ định với cơ tứ đầu đùi, cơ hamstring vànhóm cơ vùng cổ chân Ban đầu, ít tần số lặp được thực hiện, tần số lặp tăng sốlần Cuối tuần thứ 12, bệnh nhân có thể tập các bài tập có kháng trở tăng tiến nếucan xương tốt

Các hoạt động chức năng

Nếu can xương thích hợp, các hoạt động chịu trọng lượng nên được bắt đầuvào cuối tuần thứ 12 Bệnh nhân nên được sử dụng nạng hoặc gậy để di chuyển vàdịch chuyển

Dáng đi

Một khi bệnh nhân được tỳ, bệnh nhân di chuyển theo mẫu dáng đi thôngthường Khi cử động và tỳ được tăng tiến, đau giảm, dụng cụ trợ giúp có thể loạitrừ

Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể

Nẹp có khớp

Nếu bệnh nhân không có bằng chứng vẹo trong, vẹo ngoài hay mất vững phíatrước, phía sau và có tình trạng can xương thích hợp, nẹp có thể không cần sửdụng Tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và nhu cầu trợ giúp, họ có thể cần nẹpnhư nẹp cố định khớp gối có thể tháo bỏ hoặc nẹp gối có khớp khi di chuyển Điềunày duy trì sự ổn định vẹo trong, vẹo ngoài trong khi tổn thương mô mềm vẫn tiếptục liền Nếu tình trạng khớp gối không vững hoặc có tình trạng đau dây chằngbên, nẹp gối có khớp có thể tiếp tục 2-4 tuần tiếp và bệnh nhân tiếp tục không tỳ

có thể tiếp tục 2-4 tuần và bệnh nhân tiếp tục không tỳ

Dụng cụ cố định ngoài

Một khi bệnh nhân được thực hiện biện pháp điều trị su đó, tiếp tục theo phác

đồ Kiểm tra vết thương và vị trí các đinh xem có tình trạng nhiễm trùng không

Những nguy cơ

Ở thời điểm này, tình trạng cứng khớp có nguy cơ cao nhất Trị liệu tích cực nênđược tiến hành để điều trị vấn đề này

Xquang