PHCN sau phẫu thuật GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ

GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ 1 Đại cương Gãy xương bánh chè được phân thành di lệch hoặc không di lệch Những gãy xương mà có mảnh xương cách ổ khớp 1 2mm hoặc có mảnh xương rời di lệch được coi là gãy xương không di lệch Gãy xương bánh chè cũng Gãy xương bánh chè ngoài ổ khớp liên qua lỗ xương bánh chè và thường thứ phát do gãy bong Cơ chế chấn thương Lực tác động trực tiếp chiếm đa số trong các trường hợp gãy xương bánh chè Lực tác động gián tiếp từ co cơ tứ đầu đùi quá mức cũng có thể dẫn đến gãy xương.

GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ

1 Đại cương

Gãy xương bánh chè được phân thành di lệch hoặc không di lệch Những gãyxương mà có mảnh xương cách ổ khớp 1-2mm hoặc có mảnh xương rời di lệchđược coi là gãy xương không di lệch Gãy xương bánh chè cũng

Gãy xương bánh chè ngoài ổ khớp liên qua lỗ xương bánh chè và thường thứphát do gãy bong

Cơ chế chấn thương

Lực tác động trực tiếp chiếm đa số trong các trường hợp gãy xương bánh chè Lực tác động gián tiếp từ co cơ tứ đầu đùi quá mức cũng có thể dẫn đến gãy xươngbánh chè

Mất sự toàn vẹn ổ khớp Bất kỳ gãy xương di lệch trên 2m đều được xem xét kỹcàng Trong trường hợp này, kết hợp xương nên được tiến hành giảm thiểu nguy cơthoái hóa sau chấn thương

- Bảo tồn tầm vận động khớp gối ở tư thế gấp và duỗi tránh tình trạng mất duỗi Bảo tồn chiều dài của cơ thẳng đùi( cơ đi qua hai khớp) để đạt được hoàn

toàn tầm vận động khớp gối và khớp háng

- Duy trì tính mềm dẻo của hệ thống dây chằng, điều này có thể giảm thứ phát

sau chấn thương và bất động

- Sức mạnh cơ

Tăng cường sức mạnh của cơ tứ đầu đùi là cơ duỗi khớp gối và cơ thẳng đùi là

cơ gấp háng- cơ đi qua hai khớp Cơ tứ đầu đùi có thể bị tổn thương liên quan đếnchấn thương trực tiếp hoặc liên quan đến phản xạ ức chế Cơ rộng trong là cơ đầutiên bị ảnh hưởng và cũng là cơ cuối cùng hồi phục Đầu chéo của cô là thành phầntham gia ổn định xương bánh chè và ngăn ngừa trật khớp

Cải thiện sức mạnh của cơ hamstring, la cơ gấp gối khỏe

Cải thiện sự cân bằng cơ hamstring và cơ tứ đầu đùi

12-15 tuần

Phương pháp điều trị

Bó bột/ cố định khớp gối

- Sinh cơ học: Thiết bị chia sẻ trọng tải

- Mẫu liền xương: Thứ phát

- Chỉ định: Đay là chỉ định cho các trường hợp gãy xương không di lệch bao

ồm gãy xương ngoài khớp miễn là bệnh nhân còn cơ chế duỗi Bó bột hình trụthường được sử dụng nhất, phương pháp này cho phép bệnh nhân duy trì hoàn toàntầm vận động Lượng giá khả nnagw thực hiện động tác duỗi gối chủ động Bệnhnhân bị mất duỗi đáng kể thường liên quan đến cơ chế mạc giữ xương bánh chè,tổn thương này đòi hỏi phải phẫu thuật Lựa chọn bất động khớp gối với bó bột dựatrên sự chấp thuận của bệnh nhân

Kết hợp xương

- Sinh cơ học: thiết bị chịu trọn lực và chia sẻ trọng lực tùy vào thiết bị được

sử dụng

- Mẫu liền xương: Thứ phát trừ khi cố định cứng không đạt đượ, trong trường

hợp này mẫu liền xương thứ phát có thể xảy ra

- Chỉ định: Đây là sự lựa chọn điều trị với gãy xương vụn và di lệch Mụcđích kết hợp xương là chỉnh trục bề mặt khớp với hi vọng giảm những thay đổithoái hóa sau chấn thương Bất kỳ sự phá hủy mạc giữ xương bánh chè nào cũngcần được chỉ định phẫu thuật

Cắt xương bánh chè bán phần hoặc hoàn toàn

Nếu bệnh nhân bị gãy vụn đáng kể mà không thể phẫu thuật sửa chữa được, cắtxương bánh chè bán phần hoặc toàn phần có thể được chỉ định Tuy nhiên vết cắt ởxương bánh chè có thể gây đay, mất lực duỗi, bệnh nhân bị hạn chế tầm vận độngkhớp gối Sau phẫu thuật cắt xương bánh chè một phần hoặc toàn phần, chi đó bịbất động ở tư thế duỗi trong vòng 4 tuần Điều này cho phép có sự liền đoạn gângắn vào xương( trong trường hợp cắt xương bánh chè bán phần) và liền gân vớigân( trong trường hợp cắt xương bánh chè hoàn toàn) Sau 4 tuần, tầm vận độnghoàn toàn khớp gối bắt đầu với sự gia tăng biên độ gấp gối được cho phép

Những cân nhắc cụ thể với gãy xương này

Gãy xương bánh chè hai phần

Cần đặc biệt chú ý gãy xương bánh chè thành hai mảnh tránh bỏ sót loại tổnthương này trong gãy xương bánh chè Khớp gối cần khám kĩ tình tình trạng đau ,Xquang cần so sánh với bên lành để hỗ trợ chẩn đoán

- Tiên lượng

Từ ban đầu, bệnh nhân nên được cảnh báo dấu hiệu thoái hóa khớp háng, giảmtầm vận động khớp gối, tình trạng mất duỗi khớp gối và tình trạng phù nề thứ phátsau chấn thương

- Các tổn thương liên quan

Rách mạc nối giữ gân xương bánh chè

Trong bất kỳ gãy xương bánh chè nào, khớp gối cũng cần lượng giá khả năngthực hiện động tác duỗi chủ động Khi bệnh nhân mất khả năng duỗi chủ độngđồng nghĩa tổn thương cơ chế mạc nối giữ gân xương bánh chè Thông thường,gãy di lệch xương bánh chè( trên 3mm) đều ảnh hưởng đến rách cơ chế duỗi Phẫuthuật mổ mở sửa chữa mạc nối giữ gân xương bánh chè có thể thực hiện trongtrường hợp này Điều này cũng giúp ngăn ngừa tình trạng mất duỗi

Chịu trọng lượng

Điển hình, bệnh nhân có thể chịu trọng lượng hoàn toàn trong bột hoặc bất độngkhớp gối sau khi bắt đầu điều trị bất kể phương pháp điều trị cụ thể nào dù bó bộthay kết hợp xương.

bù trừ bằng cách quá duỗi và khóa khớp gối để tránh tình trạng ngã

- Bàn chân phẳng

Co tứ đầu đùi bắt đầu co cơ để kéo dài sợi cơ cho phép bắt đầu gấp gối Bệnh nhân

có thể có tình trạng đau khi co cơ tứ đầu đùi

- Giữa pha chống

Giữa pha chống khi chỉ có một cơ chịu trọng lượng toàn bộ trọng lượng cư thể xảy

ra Gối tiếp tục gấp sâu hơn và xương bánh chè có thể đào vào rãnh bánh chè đùinếu mặt dưới của xương bánh chè đi qua ổ gãy không bằng phẳng Gối ưỡn có thểxảy ra nếu cơ tứ đầu đùi yếu

- Giữa pha đu

Pha này thường không có vấn đề do cơ hamstring co để làm chậm quá trình đu củaxương chày

- Pha giảm tốc

Pha này cũng không phải vấn đề bởi vì cơ hamstring co cơ làm chậm pha đu củaxương chày chuẩn bị cho pha chạm gót tiếp theo

và thụ động khớp cổ chân

Những nguy cơ

Bởi vì tình trạng gãy xương nàu thường xảy ra do tác động trực tiếp, tổn thươngphần mềm diện rộng có thể xuất hiện với tình trạng phù nề, tụ máu và thậm chí các vấn đề về da đặc biệt các mô hoại tử Nguy cơ hội chứng khoang rất hiếm khi xảy ra, trừ phi có các tổn thương liên quan Viêm tắc tĩnh mạch cũng có thể xảy ra

do chấn thương

Kiểm tra phim Xquang đánh giá tình trạng trục chi Nếu trục chi di lệch trên 2-3

mm hoặc độ lún mặt khớp trên 1-2mm, cân nhắc phương pháp kết hợp xương kín khác và có thể sử dụng bó bột nếu ổ gãy không di lệch hoặc ORIF Nếu cố định trong được thực hiện, kiểm tra tư thế và bất kỳ tình trạng gãy thiết bị cố định nào

Chịu trọng lượng

Bệnh nhân được hướng dẫn chịu trọng lượng cơ thể hoàn toàn trong bột hoặc bất động khớp gối Nếu bệnh nhân được phẫu thuật ORIF, có thể tháo dụng cụ cố định khớp gối trong khi di chuyển Thiết bị cố định cũng có thể tháo khi thực hiện các bài tập vận động chủ động khớp gối ở tư thế ngồi Chịu trọng lượng không cho phép trong khi thực hiện những bài tập này bởi vì tình trạng gấp khớp gối không được kiểm soát hoàn toàn, gián đoạn thiết bị cố định và di lệch ổ gãy

Tầm vận động khớp

Ở các bệnh nhân chỉ bó bột hoặc cố định khớp gối, không được tầm vận động khớp gối, với các bệnh nhân được phẫu thuật ORIF, bệnh nhân được tập các bài tậpvận động theo tầm vận động chủ động Không tiến hành các bài tập vận động thụ động Các bài tập vận động chủ động ở khớp háng và khớp cổ chân bắt đầu trên mọi mặt phẳng Ban đầu , khớp háng bệnh nhân có thể bị viêm sau ngã Khi gấp

háng bệnh nhân có thể đau do hoạt động của cơ thẳng đùi- cơ cũng gây gấp khớp háng Nâng thẳng chân có thể bắt đầu theo khả năng của bệnh nhân

Tập tăng cường sức mạnh cơ

Co cơ đẳng trương được thực hiện với động tác gấp mu và gấp cổ chân để phòng ngừa tình trạng cứng khớp cũng như tình trạng viêm tắc tĩnh mạch Các bài tập nhóm cơ mông giúp duy trì sức mạnh nhóm cơ này- cho phép duỗi hông và bệnh nhân có thể tự nhấc người dậy từ ghế

Các hoạt động chức năng

Bệnh nhân được hướng dần nằm nghiêng từ bên và ngồi dạy từ tư thế nằm ngửabằng cách sử dụng chi trên đẩy người ngồi dậy Khi bệnh nhân có thể chịu trọng lượng cơ thể hoàn toàn, họ có thể dịch chuyển bằng cách sử dụng chi gãy Ban đầu,các thiết bị trợ giúp như nạng hoặc gậy có thể sử dụng để hỗ trợ trong suốt quá trình dịch chuyển bởi vì bệnh nhân có tình trạng đau và viêm Bệnh nhân được hướng dẫn cách mặc quần bên gãy trc và ngược lại khi cởi quần Đây cũng là cách

dễ nhất để mặc quần áo mà không tạo áp lực lên ổ gãy Thiết bị nâng cao bệ ngồi

vệ sinh giúp ích cho quá trình vệ sinh cá nhân bởi vì gối không thể cong

Dáng đi

Bởi vì gối bên gãy được giữ ở tư thế duỗi, bệnh nhân có thể xoay tròn chi hoặc chạm gót lên trên sàn Ban đầu, nạng hoặc gậy có thể được sử dụng để hỗ trợ Bệnh nhân lên cầu thang bằng chi lành trc và ngược lại khi đi xuống cầu thang

Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể

Bó bột hoặc nẹp cố định khớp gối

Bó bột quanh vùng đùi và đầu xa gần khớp cổ chân Bệnh nhânnền có những miếng đệm chèn ở đoạn gần và phía xa của bột Cần đảm bảo rằng bột không chà xát lên vùng mắt cá Bác sĩ cũng cần kiểm tra để bột đủ mềm và sửa chữa thích hợp Giảm tầm vận động khớp cổ chân có thể do đau hoặc phù nề Nếu bệnhnhân bị bất động khớp gối, không thực hiện bài tập theo vận độngkhớp gối, nâng cao chân trong bột hoặc dụng cụ bất động

Phẫu thuật ORIF

Kiểm tra vết thương đánh giá tình trạng đỏ da, chảy dịch hoặc

mủ, các dấu hiệu chỉ điểm tình trạng nhiễm trùng Một khi vết thương lành, bệnh nhân nên được chỉ định bột hình trụ hoặc dụng

cụ cố định khớp gối nếu bệnh nhân được chỉ định bó bột, kiểm tracác miếng đệm ở góc gần và xa và đảm bảo bột không chà xát lên vùng mắt cá Bác sĩ cũng kiểm tả bột xem có mềm và có thể

sửa chữa sao cho phù hợp Nếu dụng cụ cố định khớp gối được sử dụng, chúng có thể tháo ra khi thực hiện các bài tập theo tầm vậnđộng chủ động khớp gối miễn là cố định xương ổn định

nề xuất hiện hướng dẫn bệnh nhân nâng cao chi Kiểm tra đinh lồi ra Kiểm tra tìnhtrạng mạch, thần kinh bằng cách kiểm tra phản hòi mao mạch, cảm giác, tầm vận động khớp chủ động và thụ động khớp cổ chân Lượng giá tầm vận động khớp gối khi cố định xương ổn định

Những nguy cơ

Đánh giá tình trạng lỏng cố định và di lệch ổ gãy xương Kiểm tra da phát hiện các biến chứng của chấn thương trực tiếp như tình trạng hoại tử vết thương hoặc phần mềm

Chụp phim Xquang

Kiểm tra phim Xquang đánh giá tình trạng mất trcuj chi Nếu ổ di lệch từ 3mm trở lên hoặc độ lún khớp trên 1-2 mm xuát hiện cân nhắc sử dụng biện pháp kết hợp xương kín khác va apsdungj bó bột hoặc ORIF Nếu cố định trong được thực hiện, kiểm tra vị trí vfa bất kỳ gãy dụng cụ kết hợp xương có thể xảy ra

trạng cố định xương ổn định, thực hiện các bài tập theo tầm vận động chủ động khớp gối được cho phép ở tư thế ngồi Không thực hiện các bài tập theo tầm vận động thụ động do chúng có thể gây ra gián đoạn vị trí ổ gãy Tiếp tục các bài tập chủ động theo tầm vận động khớp háng và khớp cổ chân trong mọi mặt phẳng và tiếp tục các bài tập nâng cao chân.

Tập sức mạnh cơ

Tiếp tục các bài tập co cơ đẳng trương với các cử động gấp mu bàn chân và gấplòng bàn chân Thực hiện các bài tập cơ mông như trước đó Sức mạnh của cơ mông lớn có thể cần thiết để bệnh nhân có thể nâng cao người từ tư thế ngồi sang

Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể

Bó bột

Bó bột quanh vùng đùi và đầu xa gần khớp cổ chân Bệnh nhânnền có những miếng đệm chèn ở đoạn gần và phía xa của bột Cần đảm bảo rằng bột không chà xát lên vùng mắt cá Bác sĩ cũng cần kiểm tra để bột đủ mềm và sửa chữa thích hợp Giảm tầm vận động khớp cổ chân có thể do đau hoặc phù nề Nếu bệnhnhân bị bất động khớp gối, không thực hiện bài tập theo vận độngkhớp gối, nâng cao chân trong bột hoặc dụng cụ bất động

Phẫu thuật ORIF

Tháo bột hoặc dụng cụ cố định khớp gối và kiểm tra vết thương có đỏ, chảydịch, mủ- các dấu hiệu của tình trạng nhiễm trùng Tháo băng và cẳ chỉ Nếu thaybăng hoặc dụng cụ cố định khớp gối, đảm bảo bột phải có những miếng đệm thíchhợp ở góc gần và xa Nếu bệnh nhân sử dụng dụng cụ cố định khớp gối,chúng cóthể tháo ra để thực hiện các bài tập chủ động theo tầm vận động khớp mà không tỳnếu cố định ổn định

Chịu trọng lượng

Nếu bệnh nhân không tiếp tục bó bột hay sử dụng dụng cụ cố định ổ gãy, bệnh nhân được cho phép tỳ hoàn toàn Nếu thay bột, bệnh nhân được cho phép tỳ hoàn toàn trong bột Dụng cụ cố định khớp gối có thể tháo bỏ để thực hiện các bài tập chủ động theo tầm vận động

Tập theo tầm vận động khớp

Bệnh nhân được hướng dẫn các bài tập theo tầm vận động khớp chủ động khướp gối khi bột được tháo Nếu ổ gãy có dấu hiệu liền, bệnh nhâ có thể tập các bài tập có trợ giúp/thụ động

Tập sức mạnh cơ

Cuối tuần thứ 6 bệnh nhân có thể tập bài tập sức mạnh cơ tứ đầu đùi Co cơ đẳng trương là bài tập đầu tiên Bệnh nhân có thể chủ động duỗi gối để thực hiện bài tập co cơ đẳng trương cơ tứ đầu đùi Ban đầu, không phải sử dụng trọng lượng nào Bệnh nhân bắt đầu ở tư thế gấp gối 45 độ đến duỗi gối hoàn toàn sau đó tiến triển dần từ góc 90 độ đến góc 0 độ Tầm duỗi 10 độ cuối cùng đòi hỏi bệnh nhân phải nỗ lực hơn Bài tập stool-scoot giúp tập tăng cường sức mamhj cơ hamstring Bệnh nhân ngồi lên trên với chiếc khăn với gối gấp và sau đó gấp và duỗi gối với bàn chân đặt trên sàn nhà Bài tập này giúp cải thiện tầm vận động khớp cũng như tăng cường sức mạnh nhóm cơ hámtring

Các hoạt động chức năng

Bệnh nhân không tiếp tục dùng nạng khi có thể di chuyển độc lập và an toàn khilên xuống cầu thang

Dáng đi

Bệnh nhân tiếp tục sử dụng nạng cố định khớp gối để lên xuống cầu thang Nếu

ổ gãy vững, bệnh nhân không cần nó để di chuyển trên mặt đất

Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể

Bó bột hoặc dụng cụ cố định khớp gối

Nếu bệnh nhân bị đau hay có chuyển động bất thường ổ gãy hoặc can xương không thích hợp thì cân nhắc thay bột Ở thời điểm này ổ gãy đủ vững để sử dụng nẹp cố định gối Nếu tình trạng trên không xảy ra bệnh nhân dừng sử dụng bột/ nẹp

cố định gối Tiếp tục các bài tập chủ động/ chủ động có trợ giúp khớp gối Tuy nhiên, bệnh nhân có thể sử dụng nẹp khớp gối vào buổi tối nếu bệnh nhân có tình trạng đau sau tập Nếu không cs tình trạng đau hay chuyển động bất thường bên chân gãy, đường gãy biến mất trên phim Xquang, dừng bó bột/nẹp cố định khớp gối Tuy nhiên nếu gối đau khi tập, nên sử dụng nẹp khớp gối như một nẹp tạm thời

Lỏng dụng cụ kết hợp xương vẫn tiếp tục là một nguy cơ mặc dù ít hơn trước đó

Xquang

Kiểm tra trên phim Xqung xem có tình trạng can xương và sự biến mất của các đường gãy xương Đồng thời kiểm tra các tình trạng lỏng cố định cũng như các di lệch có liên quan

Chịu trọng lượng

Bệnh nhân nên tiếp tục tiến đến chịu trọng lượng hoàn toàn mà không có bất kỳ

sự cố định nào ở thời điểm này vì ổ gãy đã vững

Tầm vận động khớp

Bệnh nhân thực hiện các bài tập theo tầm vận động khớp chủ động và thụ động.Ban đầu khớp gối có thể thiếu tầm vận động gấp hoàn toàn do bất động Bệnh nhâncũng có thể mất duỗi do yếu nhóm cơ tứ đầu đùi Thủy tri liệu giúp giảm thiểu những khó chịu và tình trạng đau khi tập luyện bệnh nhân có thể tập chủ gấp duỗi khớp gối bằng cách sử dung chi lành để hỗ trợ chi gãy Các bài tập theo tầm vận động khớp háng và khớp cổ chân vẫn tiếp tục

Tập tăng cường sức mạnh cơ

Các bài tập có kháng trở tăng tiến được chỉ định để cải thiện sức mạnh của cơ tứđầu đùi và cơ hamstring 1-2 trọng lượng có thể gắn vào cổ chân lúc bắt đầu và trọng lượng này có thể tăng dần Các bài tập tiếp tục được thực hiện thành từng set

và tăng dần số lượng các set cũng như thời gian mỗi set tập

Khi sức mạnh của bệnh nhân được cải thiện, các bài tập đẳng động có thể được chỉ định để tập tăng cường sức mạnh của cơ Các bài tập chuỗi đóng plyometric có thể chỉ định với các hoạt động thể thao và cường độ mỗi bài tập có thể tăng dần dần

Tiên lượng lâu dài cũng như các biến chứng muộn

ở mỗi giai đoạn điều trị, Xquang nên được đánh giá đẻ phát hiện các bất thườngtrục chi- được định nghĩa như là tình trạng độ lún khớp trên 1-2 mm dai dẳng hoặc

di lệch trên 2-3mm nếu điều này xảy ra sớm trong điều trị trước phẫu thuật, bệnhnhân cần được bó bột lại và nhiều khả năng cần phải sử dụng ORIF Nếu tình trạngmất trục chi xảy ra sau phẫu thuật ORIF, có thể do gãy dụng cụ kết hợp xương,bệnh nhân có thể cần phẫu thuật lại Nếu không thành công phẫu thuật cắt bỏxương bánh chè bán phần hoặc toàn phần có thể được thực hiện Mặt khác, khớpgối có thể cần được theo dõi để đánh giá những thay đổi thoái hóa trong tương lai

Cơ tứ đầu đùi bị co ngắn gây mất tầm duỗi khớp gối Theo dõi tình co rút gấp gối,bởi vì ở tư thế nghỉ với gối sưng là 30 độ và không thường xảy ra tình trạng co rútgấp gối Nếu bệnh nhân có tình trạng co rút 15 độ, sau đó gối duôi ra ở cuối thì đu,đầu thì chống, giữa thì chống và cuối thì chống bị rối loạn Nếu bệnh nhân bị mất