Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật gãy mâm chày tại Bệnh viện

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày là gãy nội khớp, nếu điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng đến chức năng vận động và để lại di chứng thoái hoá khớp gối sau này Tuỳ theo cơ chế chấn thương mà có thể gặp Gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc cả hai mâm chày, nhưng thường do một lực tác động mạnh như tai nạn giao thông, ngã cao Theo Trần Trung Dũng tỷ lệ gãy mâm chày chiếm 1% trong tổng số gãy xương 1 Gãy mâm chày còn hay phối hợp với các tổn thương dây chằng, sụn chêm, động mạch khoeo vv Trong những năm.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy mâm chày là gãy nội khớp, nếu điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng đến chứcnăng vận động và để lại di chứng thoái hoá khớp gối sau này Tuỳ theo cơ chế chấnthương mà có thể gặp: Gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc cả hai mâmchày, nhưng thường do một lực tác động mạnh như tai nạn giao thông, ngã cao.Theo Trần Trung Dũng tỷ lệ gãy mâm chày chiếm 1% trong tổng số gãy xương [1]

Gãy mâm chày còn hay phối hợp với các tổn thương dây chằng, sụn chêm,động mạch khoeo vv…

Trong những năm gần đây ở Việt Nam số lượng gãy mâm chày tăng lênrất nhiều do sự tăng lên của phương tiện giao thông và tai nạn giao thông Theonhiều tác giả gãy mâm chày do tai nạn giao thông chiếm đến 80% [2]

Về chẩn đoán: Trước đây chủ yếu dựa vào lâm sàng và X-quang thẳng

nghiêng Hiện nay xu hướng chụp phim ở nhiều tư thế khác nhau: Phim thẳng nghiêng, phim chéo, phim chụp góc 10º Cùng với một số phương pháp chẩn đoánkhác như siêu âm, doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từcho thấy rõ tổn thương phối hợp: Dây chằng, sụn chêm [3]

-Ngoài ra còn phương pháp nội soi khớp để chẩn đoán và phối hợp điều trị.Việc điều trị ngoại khoa còn rất phức tạp, vì ngoài vấn đề phục hồi hình thểgiải phẫu, cần phải đảm bảo sự vững chắc cơ năng của khớp gối, đảm bảo cho ngườibệnh vận động sớm thì mới đạt kết quả về chức năng tốt, tránh cứng khớp gối

Gãy mâm chày được điều trị bằng nhiều phương pháp:

- Điều trị bảo tồn: Kéo nắn bó bột

- Kéo liên tục, cố định ngoài, cố định trong

- Điều trị bằng phẫu thuật

Tất cả các phương pháp đều thống nhất đưa đến mục đích phục hồi lại giảiphẫu của khớp, cố định vững chắc để tập vận động sớm

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu cho kết quả khả quan [2], còn

ở Bệnh viện đa khoa chưa có công trình nào đánh giá gãy mâm chày

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật gãy mâm chày tại Bệnh viện

đa khoa năm 2020 - 2021”

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng gối

1.1.1 Đầu trên xương chày

- Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, dài về bề ngang, trông như haicái mâm, tiếp xúc với lồi cầu xương đùi ở trên gọi là mâm chày Mâm chày lõmhình ổ chảo: Ổ ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong Giữa hai ổ chảo có hai gaichày là gai chày trước và gai chày sau Gai chày chia khoang liên ổ thành diệntrước gai và diện sau gai [4] [5]

* Mâm chày gồm:

- Mâm chày trong dài hơn và trũng hơn, phía trước rộng hơn phía sau so vớimâm chày ngoài

- Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm, nhìn từ phía bên có hình bầu dục

- Ở đầu dưới xương đùi có lồi cầu xương đùi (Condylus)

- Lồi cầu trong to hơn lồi cầu ngoài, ở phía trước có một rãnh ngang, có gânquặt ngược của cơ bán mạc bám và ở phía sau có lõm để gân thẳng của cơ đó bám

- Lồi cầu ngoài ở phía sau và ngoài, có một diện khớp tròn hay bầu dục, tiếpkhớp với xương mác

- Hai lồi cầu phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau bởi mộtdiện tam giác có nhiều lỗ

Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ chày trước(Tuberisotas tibiae) để gân bánh chè bám Lồi củ chày trước do một điểm cốt hóatạo nên Điểm này mất từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nênthường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh [5] Ở chỗ cách đều giữalồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi củ Gerdy hay củcủa cơ chày trước Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi cũng bám vào đó

- Mâm chày là xương xốp của đầu trên xương chày, trên cùng là một lớp sụndày 2mm, nhìn mặt trước mâm chày trên rộng dưới hẹp.

- Cấu tạo vi thể: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt để hở nhữnghốc nhỏ giống như bọt biển làm cho giảm trọng lượng của xương chày, nhưng khảnăng chịu lực lại tăng Các bè xương xếp theo những chiều hướng nhất định đểthích nghi với chức năng của mâm chày [4] [5]

- Do mâm chày cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổn thươngcủa mâm chày rất đa dạng, có thể gặp: Gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày tronghoặc gãy cả hai mâm chày Có thể gặp đường gãy chéo, gãy lún, gãy hình chữ T, chữ

V hoặc chữ Y

Hình 1.1 Bề mặt của khớp gối [7]

1.1.2 Sụn chêm

Do tiếp khớp với lồi cầu đùi lồi hơn, nên ở giữa hai xương có sụn chêm, sụnchêm ngoài và sụn chêm trong

Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C

Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày - đùi, làmhạn chế các va chạm khi vận động Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng

ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày Khi gấp khớp gối sụnchêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau Sụnchêm được nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của động mạch chày trước vàđộng mạch chày sau Các mạch máu đi vào từ bao khớp, gắn vào rồi xuyên vàosụn chêm Sụn chêm có ít mạch máu, không tự tái phục hồi được nên khi sụn chêm

bị rách, đứt sẽ không thể tự liền được và điều này có thể xảy ra trong gãy mâmchày Vì vậy khi điều trị gãy mâm chày nếu sụn chêm bị tổn thương thì tuỳ theomức độ có thể khâu phục hồi hoặc phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vậtgây đau và kẹt khớp sau này [1]

1.1.3 Bao khớp

- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xương đùi,bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc

- Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên

- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xươngbánh chè

Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và đứt khỏi bao khớp, nên khi vậnđộng sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngại vật củakhớp gối Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu không còn khả nănghồi phục

Hình 1.2 Khớp gối phải [7]

Hình A Nhìn từ trước Hình B Nhìn từ sau

1 Lồi củ chày

2 Dây chằng bên chày

3 Dây chằng ngang gối

4 Sụn trên trong

5 Dây chằng chéo trước

6 Dây chằng chéo sau

7 Lồi cầu ngoài

- Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy chếchxuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày.

- Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy chếchxuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày [4] [9]

1.1.5 Bao hoạt dịch

Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và dâychằng bắt chéo

Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh chè

và một số nơi khác xung quanh khớp gối

Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ

tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ 8 - 10 cmtrước xương đùi Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa nhiều dịch(tràn dịch khớp gối) [6] [8]

1.1.6 Động mạch khoeo

Tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép lớn, đi chếch xuống dưới rangoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo Trongtrám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành balớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trongnhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong gãy mâm chày

Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên:

+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ độngmạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra trước,góp phần vào mạng mạch bánh chè

+ Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu

+ Hai động mạch cơ sinh đôi: Thường có hai động mạch tách ở ngang mứcđường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi

+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới dâychằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào mạnglưới bánh chè

Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh, chạytrên mặt phẳng xương khó banh to, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì tỷ lệ hoại

tử cẳng chân rất cao Động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gãy xương hoặcgãy xương kèm trật khớp gối kết hợp Những trường hợp này cần được kết hợpxương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu [5] [6]

Hình 1.3 Động mạch khoeo và các nhánh bên [7]

1.1.7 Tĩnh mạch khoeo

Nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch Có một bao mạch chung bao bọc.Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo Tách động mạch và tĩnh mạch rấtkhó vì có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành của tĩnh mạch tương đốidày nên dễ bị nhầm với động mạch [7]

161718

Chú thích:

1 ĐM đùi đi qua vòng gân cơ khép

2 ĐM gối trên ngoài

3 Đám rối bánh chè

4 ĐM gối dưới ngoài

5 ĐM mạch quặt ngược chày sau

11 ĐM quặt ngược chày trước

12 ĐM gối dưới trong

Dây thần kinh hông to chạy giữa vùng sau đùi, tới đỉnh khoeo tách thành hainhánh là dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung.

- Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giải của trám khoeo

- Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi ngoài

và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu Khi tới chỏm xương mác, dây thần kinh mác

chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân nhánh rahai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu Vì vậy khi tổn thương vùng mâm chày

dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung Nếu dây thần kinh chỉ bị kéodài thì thường có khả năng hồi phục nhanh chóng, còn nếu đứt dây thần kinh thì sẽliệt vĩnh viễn vì không thể khâu được [9]

Cần chú ý đường rạch trong mổ để không làm tổn thương thần kinh này

1.2 Tầm vận động của khớp gối

Khớp gối có hai độ hoạt động: Gấp - duỗi và xoay nhưng động tác xoay chỉ

là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp [5] [8]

- Gấp - duỗi

Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt

Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và động tác lăn

ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên Khi duỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm, vì sụn này không trượt kịp ra sau

- 0º duỗi và 65º gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường.

- 75º gấp để đi lên thang gác

- 90º gấp để đi xuống thang gác

- 110º gấp để đi xe đạp, xe máy

- Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0º - gấp 140 º.

1.3 Cơ chế gãy mâm chày

Gãy mâm chày là bị gãy vào diện khớp đầu trên xương chày do lồi cầu ngoài

đè lên mâm chày với lực từ ngoài làm cẳng chân vẹo ra Lực đơn thuần hay lựcphối hợp với lực nén theo trục vào quanh gối

Lực ép thẳng đứmg như: Ngã cao, chân thẳng đứng, gây gãy mâm chày cóhình chữ Y hoặc chữ T [12]

Khi BN đang chuyển động với vận tốc lớn, bị va đập vào một vật cản thì gãymâm chày do lực ép gây ra nhiều hình thái thương tổn, và thường gây góc vẹongoài Các dây chằng và cơ phía trong chịu lực tách ra của lồi cầu đùi và xươngchày, lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực của mâm chày Lựcnén theo hướng trung tâm của diện khớp của mâm chày sẽ đè lên vùng xương xốpxuống quá mức bình thường, thêm vào đó bề ngoài của diện khớp xương chày vỡtrong ra ngoài và có thể có một hoặc nhiều mảnh vỡ kéo dài xuống thân xươngchày, đôi khi kèm theo gãy đầu trên xương mác

Hình 1.4 Sơ đồ cơ chế chấn thương gãy mâm chày [3]

1.4 Phân loại

* Theo AO [12]

- Gãy B1: Là gãy toác

- Gãy B2: Là vừa toác vừa lún mâm chày

- Gãy B3: Gãy lún mâm chày

Hình 1.5 Phân loại gãy mâm chày theo AO [12]

* Phân loại theo Schatzker [1]: Phân làm 6 loại:

- Loại I: Gãy mâm chày ngoài, gãy rời

- Loại II: Gãy rời mâm chày ngoài kèm theo lún mâm chày

- Loại III: Gãy lún mâm chày ngoài

- Loại IV: Gãy mâm chày trong

- Loại V: Gãy 2 mâm chày

- Loại VI: Gãy mâm chày thành nhiều mảnh kèm theo gãy thân xương chày

1.5 Phân loại gãy xương hở

Gãy xương hở là gãy xương mà ổ gãy mở thông với môi trường bên ngoàiqua vết thương Đây là tổn thương kết hợp giữa gãy xương và tổn thương phầnmềm xung quanh

1.5.1 Phân loại gãy xương hở theo Cauchoix (1957)

Dựa vào tổn thương da phân làm 3 loại [3]

- Loại I: Vết thương da đơn giản dễ khâu kín sau khi cắt lọc, vết thương chỉ

là một lỗ thủng nhỏ và sạch, do đầu xương gãy chọc ra hay từ bên ngoài vào Nếu

mổ sớm khâu kín có thể coi như gãy kín

- Loại II: Vết thương da bầm dập, lóc da, da vùng thương tổn có nguy cơhoại tử thứ phát.

- Loại III: Vết thương mất da rộng hoặc lóc da tạo nên các vạt da gây hoại tửthứ phát

1.5.2 Theo Duparc và Hunte (1981)

Phân loại gãy xương hở có tính tiên lượng [13]

- Loại 0: Ổ gãy có nguy cơ hở do hoại tử da

- Loại 1: Vết thương đơn thuần không kèm lóc da hay đụng dập, các mép vếtthương chảy máu tốt sau khi cắt lọc, khâu được kín và không bị căng da

- Loại 2: Vết thương dập nát hoặc có lóc da kèm theo nhưng có thể đóng kínsau khi cắt lọc Nguy cơ hoại tử da có nhiều tiến triển

- Loại 3A: Vết thương mất da diện hẹp việc liền sẹo khó khăn

- Loại 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong một vùng dập nát phầnmềm rộng lớn

1.5.3 Phân loại gãy xương hở theo Gustilo R.B.

Cách phân loại theo Gustilo R.B là một cách phân loại tốt, dễ áp dụng vàđược sử dụng ở hầu hết các nơi trên thế giới Theo Gustilo R.B., gãy xương hở đượcphân làm ba độ, dựa vào cơ chế chấn thương, mức độ tổn thương phần mềm, tìnhtrạng ổ gãy, tình trạng nhiễm bẩn Kết quả điều trị tốt hay xấu, có nhiễm trùng vếtthương, có liền xương hay không, tỉ lệ cắt cụt chi bị ảnh hưởng lớn bởi độ gãy hở [1]

- Độ I: Vết thương dài < 1cm, thường là một vết thương sạch do mỏm nhọncủa xương chọc qua da, có ít phần mềm bị tổn thương, không có tổn thương dậpnát, ổ gãy đơn giản, có ít gãy vụn

- Độ II: Vết thương rách da từ 1 đến 10cm không có tổn thương phần mềmrộng rãi hoặc lóc da rộng Tổn thương dập nát mức độ nhẹ đến trung bình, xươnggãy vụn mức độ trung bình, bẩn mức độ trung bình

- Độ III: Vết thương rách da rộng > 10cm, tổn thương phần mềm rộng rãibao gồm cơ, da, cấu trúc mạch máu, thần kinh Mức độ bẩn cao Gãy xương

thường do chấn thương có tốc độ cao gây ra, gãy vụn lớn và mất vững Độ III đượcchia nhỏ thành 3 mức độ:

+ Độ IIIA: Phần mềm còn che phủ được ổ gãy mặc dù có tổn thương rộng.Xương có thể gãy nhiều đoạn hoặc gãy vụn nặng do tổn thương năng lượng cao

+ Độ IIIB: Có tổn thương rộng và mất phần mềm, lật màng xương và lộxương, nhiễm bẩn lớn, gãy vụn nghiêm trọng do tốc độ cao Sau khi cắt lọc và tướirửa, phải chuyển vạt để che phủ xương

+ Độ IIIC: Bao gồm các gãy hở có tổn thương mạch máu đòi hỏi phải sửachữa Tỉ lệ cắt cụt của nhóm bệnh nhân này là rất lớn (25-95%) Hai nguyên nhânchính dẫn tới cắt cụt là nhiễm trùng và thất bại trong phục hồi mạch máu nuôi dưỡng

1.6 Sinh lý liền xương

Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như sauthủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương Đây là mối quantâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà còn của các nhànội khoa, phục hồi chức năng (PHCN), cơ sinh học, mô học, hóa sinh học Đã cónhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương và các thànhphần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào Nguyên bào xương(Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối loạncủa quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương Cũng không ít cácnghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương đối vớithuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác…

Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quátrình liền xương Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần nguyênbào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác Những cơ chế trung gian và tại chỗ,những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào vùng gãy xương vàquá trình liền xương Những cơ chế này quyết định ở đâu và khi nào hình thànhnên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào, nguyên bào sụn, hủy sụn bàomới với số lượng và thời gian trong bao lâu Nhờ vào những kiến thức mới, người

ta bắt đầu tác động tới quá trình liền xương qua cơ chế trung gian, có những điểmkhác so với những hiểu biết kinh điển trước đây [14]

Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất quantrọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt đượcliền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra

Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ Tại chỗ gãy hình thành cụcmáu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy Đại thực bào tập trung tới

ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử Tại đây hình thành một khối mô hạt gồmnhiều tế bào liên kết vào mao mạch Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinhtiền cốt bào và tạo cốt bào Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biếnthành can xơ - sụn Khối can xơ - sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốthóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn Kết quả là những bè xương nguyên phát(xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra,xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá) Kết thúc thời kì sửasang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường [15]

Có hai kiểu liền xương:

1.6.1 Liền xương kỳ đầu: Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp

xương nẹp vít Mạch máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bênkia ổ gãy, tạo can xương yếu

1.6.2 Liền xương kỳ hai

Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…canxương to sùi, vững chắc

Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:

1.6.2.1 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần Sau khi gãy xương,máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành nhữngcục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuấthiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương

vụn Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bàoliên kết và mao mạch tân tạo.

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối máu tụtrong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của KosakiMiheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽthấy có sự hình thành xương Khối máu tụ ở đây như những kháng nguyên kíchhoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham gia quá trìnhmiễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau Khi quá trình viêmxảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó có các chất cảm ứngxương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạoxương Đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chấttrung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương Đồngthời các chất trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra

để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non

1.6.2.2 Giai đoạn tạo can xương

Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tốảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ 2,thứ 3 sau gãy xương Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai đoạn:

- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợicollagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổnghợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiệnhình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy

- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xươngchưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên

ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liềnvới nhau

1.6.2.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng củaxương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quátrình này được lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quan

trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu tố thuậnlợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyềncủa các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.

1.6.2.4 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau đóchậm dần và diễn ra suốt đời Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù hợpvới chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy được táilập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa

1.6.3 Quá trình liền xương xốp

Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liềnxương sẽ diễn ra dễ ràng Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các tế bàotiền thân xuất hiện ở các lá xương Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp, không hìnhthành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững Liền xương xốp diễn ratrước khi liền vỏ xương

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc chắn.Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn Can màng xương hầu như không xuấthiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết Tại chỗ khuyết, can bắt đầu là môsợi xương và chuyển thành can xương rất chậm Điều này giải thích tại sao hay gặp

di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương Vì vậy bất động phải đủ thời gian hoặcphải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép xương hoặc chất thay thế xương

Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể cankhác với mô xương cứng Người ta tìm thấy các tạo cốt bào - hủy cốt bào, nhưngnếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu thì giaiđoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu

1.6.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

* Yếu tố toàn thân:

- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng

- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều khíacạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền xươngdiễn ra nhanh hơn ở nữ giới.

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS,đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn

* Yếu tố tại chỗ:

Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất độngkhông tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dậpnát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền

- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương các tânmạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương

- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho xơphát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả Thí nghiệm của Pichard (1963)cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể được bắccầu thành công

- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màngxương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương

- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân giảiprotein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương

- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy, các

cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liền xương [15]

1.7 Chẩn đoán

1.7.1 Lâm sàng

- Sau tai nạn BN thấy đau chói ở đầu trên xương chày và không thể đứng lênđược, mất vận động hoàn toàn

- Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên Đầu trên xương chày

bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối vẹo hẳnvào trong hoặc ra ngoài

- Ấn vào mâm chày gãy thấy đau chói

- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ.

- Có thể khám thấy các triệu chứng của tổn thương khác kết hợp như: Dấuhiệu há khớp của tổn thương dây chằng bên, dấu hiệu ngăn kéo của tổn thương dâychằng chéo

- Khám phát hiện hội chứng khoang:

+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường

+ Bắp chân sưng to và căng cứng

+ Mất mạch mu chân

+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón

Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm Rạch da, cânkhông có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ định

Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay mất, cầnlàm doppler, hay chụp mạch để phát hiện tổn thương mạch máu [3] [12]

1.7.2 Chẩn đoán hình ảnh

Cần xác định mặt khớp ở các mâm chày bị tổn thương ra sao, mức độ lún,mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, có bị tổn thươnggai xương giữa các mâm chày hay không

Cần chụp X-quang thẳng - nghiêng, chéo Chụp thẳng có tia chếch xuốngdưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch [10] [17]

Chụp CT - Scanner làm rõ thương tổn mâm chày: Độ lún của mặt khớp, độvụn mà X-quang thường không làm rõ, với kỹ thuật CT chéo xoắn, dung mâm bànquay tốc độ 2mm/s, sẽ tái tạo hình ảnh từng milimét [18]

1.8 Các thể lâm sàng

* Gãy mâm chày có hội chứng khoang

Sau tai nạn

+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường

+ Bắp chân sưng to và căng cứng

+ Mất mạch mu chân

+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón.

Khi có hội chứng khoang cần phải mổ cấp cứu [13]

* Gãy mâm chày có biến chứng mạch máu: Động mạch khoeo ở sâu giáp

nền xương, khi tổn thương vùng gối, mâm chày dễ bị tổn thương mạch máu Vìvậy cần mổ cấp cứu để giải phóng chèn ép khoang hoặc xử lý tổn thương mạchmáu Lâm sàng mạch mu chân yếu hoặc không bắt được, doppler mạch hay chụpmạch để phát hiện [3]

Có thể có các thương tổn động mạch khoeo:

+ Đứt đôi

+ Rách bên

+ Tổn thương nội mạch, tắc mạch từ từ

* Gãy mâm chày có biến chứng tổn thương dây thần kinh mác chung:

Khi tới chỏm xương mác dây thần kinh mác chung vòng qua cổ xương mác

để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân thành hai ngành dây chày trước và dây cơ bì

Vì vậy khi tổn thương mâm chày dễ gây tổn thương dây thân kinh mác chung, nhất

là gãy mâm chày có kèm theo gãy cổ xương mác [19]

1.9 Điều trị

Gãy mâm chày được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau tuỳ theo mức

độ thương tổn, loại gãy, điều kiện, phương tiện, nhưng đều theo nguyên tắc là:

- Phục hồi lại bề mặt giải phẫu của mâm chày

- Đối với gãy hở mâm chày thì quan trọng nhất là điều trị sao cho khỏi bị nhiễmtrùng và sau đó mới đến phục hồi lại giải phẫu và cơ năng khớp gối

- Cố định bên trong vững chắc

- Tôn trọng và bảo vệ tối đa nguồn máu nuôi dưỡng xương và mô mềm

- Vận động sớm và phục hồi tốt chức năng của khớp gối [20]

1.9.1 Trên thế giới

* Phương pháp kéo liên tục Hohal M

Năm 1970 Hohal M đưa ra phương pháp kéo liên tục gồm các bước sau:

- Gây tê tuỷ sống

- Nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình, kéo tạ qua xương gót

- Dùng băng Esmarch hoặc Martin ép nhẹ

- Chụp kiểm tra tại bàn, nắn chỉnh thêm nếu chưa được

- BN được nằm trên giường chuyên dụng, cho phép BN gấp gối thụ độnghoặc chủ động 90° Ngày nay ít được sử dụng [3]

1.9.1.2 Phương pháp phẫu thuật

- Năm 1935 L Boehler phẫu thuật gãy toác mâm chày có bờ lát mỏng đểnắn di lệch, ghép xương rồi cố định bằng xuyên một đinh Steiman 6-8 cm dưới mặtkhớp 1 cm Sau phẫu thuật 4 tuần bó bột đùi - cẳng - bàn chân để tập đi trong bột 6tuần rồi tập phục hồi khớp gối

- Năm 1940 Barry Riemer M.D phẫu thuật gãy mâm chày lún có mảnh vụn:

Để nâng mảnh xương lún phục hồi mặt khớp, sau đó bắt Bu-loong cố định rồi chotập vận động khớp gối sớm.

- Năm 1952 Wilson và Jacobs nghiên cứu dùng xương bánh chè ghép xươngtrong điều trị gãy mâm chày

- Năm 1955 Weiner L.S và cộng sự nghiên cứu cố định ngoài điều trị gãymâm chày nặng

- Năm 1967 Hohl M tổng kết 915 trường hợp gãy mâm chày đã phân loại ra

3 kiểu gãy

- Năm 1979 Shatzker J đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm chày bằngcách nâng mảnh xương lún và ghép xương, rồi cố định bằng nẹp vít.

- Năm 1992 Koval K.J và cộng sự nghiên cứu về điều trị gãy mâm chàybằng nẹp vít

- Năm 2002 Tucay I., Akdipnar F., Tosun N Ince nghiên cứu về điều trị gãymâm chày bằng khung Ilizarov

- Năm 2004 Su E.P., Westrich G.H., Rana A.J., Kapoor K., Helfet D.L.nghiên cứu về phẫu thuật gãy mâm chày ở người trên 55 tuổi

- Năm 2009 Brynjolflur Jonsson nghiên cứu ghép xương thay thế xương xốp

tự thân (xương chậu) bằng hạt Titan cho kết quả tốt, không có tác dụng phụ, khônghấp thu, loại trừ được nguy cơ lây nhiễm của xương tự thân, thời gian phẫu thuậtngắn hơn và ít đau hơn cho BN

1.9.2 Tại Việt nam

- Năm 1987 Nguyễn Quang Long đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm

chày và cách thức phẫu thuật

- Năm 1994 Nguyễn Đức Phúc đưa ra nguyên nhân và cách điều trị, thái độ

xử trí gãy mâm chày, trong đó 80% là nguyên nhân do TNGT, 17% do ngã cao

- Năm 1996 Nguyễn Trung Sinh, Phùng Ngọc Hoà, Đoàn Việt Quân nhận

xét 30 trường hợp gãy mâm chày tại BV Việt Đức, kết quả tốt là 66,7%, khá 20%,xấu 13,3%

- Năm 1997 Nguyễn Hữu Tuyên nghiên cứu 70 trường hợp gãy mâm chày

tại bệnh viện Việt Đức, điều trị bằng phẫu thuật 93% tốt và rất tốt

- Năm 2003 Lương Đình Lâm và Cs nghiên cứu 66 trường hợp gãy mâm

chày ở bệnh viện Chợ Rẫy điều trị bằng nắn kín và cố định ngoài bằng khungIlizarov Kết quả điều trị chỉ sau 1 - 2 tháng đã có 42/66 BN gấp gối trên 90˚

- Năm 2005 Ngô Văn Toàn và Cs nghiên cứu về điều trị phẫu thuật gãy mâm

chày tại bệnh viện Việt Đức trong năm 2003 cho kết quả tốt và rất tốt là 67,3%,không tốt là 32,7%

- Năm 2005 Nguyễn Văn Hoà nghiên cứu 63 BN gãy mâm chày được điều trịbằng nẹp vít, kết quả tốt và rất tốt là 78,8%, trung bình là 15,4% và kém là 5,8%.

1.10 Vấn đề phục hồi chức năng

Gãy mâm chày là gãy nội khớp, ảnh hưởng nhiều đến chức năng của khớp gối.Mục đích cuối cùng của quá trình điều trị gãy mâm chày là phải phục hồi lạiđược chức năng của khớp gối

Từ rất sớm L Boehler đã đề ra ba quy tắc cơ bản về điều trị gãy xương[9]

- Nắn chỉnh lại xương gãy

- Cố định vững chắc ổ gãy

- Tập vận động sớm để tránh rối loạn tuần hoàn, teo cơ, loãng xương và hạnchế vận động khớp xương

Ngày nay vấn đề phục hồi chức năng càng được quan tâm

Đối với những BN điều trị bảo tồn đã được hướng dẫn luyện tập ngay khimang bột, kéo liên tục

Đối với những BN phẫu thuật cũng nhằm mục đích: Nắn chỉnh, phục hồi và

cố định vững chắc xương gãy để tập vận động sớm ngay sau phẫu thuật đảm bảođược động tác gấp duỗi của khớp gối

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 37 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán là gãy mâm chày, được điều trịbằng phẫu thuật kết hợp xương tại Bệnh viện đa khoa , nghiên cứuhồi cứu từ tháng 01/2020 - 12/2020, nghiên cứu tiến cứu từ tháng 01/2021 -09/2021

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Là những BN được chẩn đoán là gãy mâm chày (cả gãy kín và gãy hở) cóchỉ định phẫu thuật kết hợp xương

- Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, cả hai giới

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chẩn đoán là gãy mâm chày nhưng không có chỉ định phẫu thuật

- Tổn thương phối hợp như thần kinh, động mạch khoeo …

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, rõ ràng

- Gãy mâm chày do bệnh lý

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Là phương pháp mô tả, kết hợphồi cứu và tiến cứu

* Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các yếu tố dịch tễ

- Nguyên nhân gây chấn thương

- Tính chất của tổn thương và tổn thương phối hợp

- Phương tiện kết hợp xương

- Kết quả gần (tình trạng vết mổ, thời gian nằm viện)

- Kết quả xa (tỉ lệ liền xương, kết quả phục hồi chức năng sau mổ, các biến chứng).

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Thu thập số liệu 17 BN được chẩn đoán là gãy mâm chày, có chỉ định phẫuthuật kết hợp xương từ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện từ tháng 01/2020 - 12/2020

- Thực hiện việc kiểm tra, đánh giá qua việc mời khám lại, thu thập thôngtin qua thư, điện thoại

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

Gồm 20 BN trong tiêu chuẩn lựa chọn từ tháng 01/2020 - 09/2021

- Thăm khám lâm sàng, làm hồ sơ bệnh án, lập kế hoạch điều trị

- Thu thập số liệu trên thực tế BN nằm trong diện nghiên cứu

- Tham gia thực hiện phẫu thuật cho BN

- Tham gia chăm sóc, điều trị sau phẫu thuật

- Tham gia, hướng dẫn phục hồi chức năng cho BN

- Theo dõi kết quả sau phẫu thuật: Kết quả gần, xa và biến chứng

2.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật và tiến hành phẫu thuật

* Chỉ định phẫu thuật

- Lún mâm chày, mặt khớp khấp khểnh > 2 mm

- Toác mâm chày mà khe gãy quá 3 mm [1]

* Chuẩn bị BN phẫu thuật

- Khám tình trạng toàn thân có cho phép tiến hành phẫu thuật hay không

- Đánh giá tình trạng tại chỗ, mức độ sưng nề, các rối loạn dinh dưỡng da,tình trạng mạch máu, thân kinh, tình trạng vận động, cảm giác cổ, bàn chân

- Chụp X-quang thẳng nghiêng khớp gối: Đánh giá mức độ gãy, lún của mâmchày Nếu cần phải siêu âm doppler mạch máu để loại trừ tổn thương mạch máu

- Khám, tìm các tổn thương phối hợp để có kế hoạch điều trị

- Khám, làm các xét nghiệm đánh giá các bệnh nội khoa kèm theo

- Dự trù truyền máu (nếu cần)

- Nghiên cứu đường gãy để chọn kích cỡ, dụng cụ kết hợp xương

- Giải thích tình trạng bệnh tật, sự cần thiết của phẫu thuật, khả năng phụchồi chức năng của chi sau phẫu thuật để BN và gia đình BN yên tâm và hợp tácđiều trị.

- Hoàn thành các thủ tục bệnh án theo qui chế chuyên môn

* Chuẩn bị dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chi dưới, khoan xương,

Các loại phương tiện dùng để kết hợp xương thường dùng là vít xốp, kimKirschner, nẹp vít

* Kỹ thuật tiến hành

- Phương pháp vô cảm: Tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản

- Tư thế: BN nằm ngửa, gối gấp nhẹ bằng kê gối dưới khoeo

Bộc lộ chiều dài đường gãy ở lồi cầu ngoài bằng cách tách toàn bộ cơ rakhỏi mặt trước bên của lồi cầu bằng đường rạch chữ L ngược Tiến hành nắn chỉnhmảnh bên với phần trung tâm của lồi cầu xương chày bằng cách bộc lộ mặt khớp bịlún và xương xốp ở trung tâm lún, dùng dụng cụ để nâng xương lún từ từ Trườnghợp lún mảnh trung tâm thì tạo cửa sổ phía dưới mặt khớp khoảng 1,3 cm để nângxương lún, sau khi nâng xương lún nếu cần thiết thì phải ghép xương (xương chậuhoặc xương mác) Mục đích của ghép xương là:

+ Tăng cường độ vững chắc của phương tiện kết hợp xương

+ Lập lại sự tương quan giữa các mặt khớp diện khớp

+ Giúp cho quá trình liền xương nhanh hơn

Sau khi đã phục hồi lại được mặt khớp cố định tạm thời bằng kimKirschner, cố định mảnh gãy bằng nẹp vít chữ T hoặc chữ L Trường hợp chỉ cómột hoặc hai mảnh vỡ rộng, ít lún thì dùng vít xốp để cố định

- Xử lý các tổn thương phối hợp: Các thương tổn có thể cùng bên hoặc khácbên với chi gãy, nhưng cần được xử trí đồng thời để đảm bảo cho quá trình tậpluyện, PHCN sau mổ

- Các thương tổn thường gặp là xương đùi, xương bánh chè và thân xươngchày cần được xử trí đồng thời và đảm bảo kết hợp xương vững chắc để bệnh nhântập vận động sớm

Kiểm tra, phục hồi lại bao khớp, dẫn lưu, phục hồi lại cân cơ, đóng da Sauphẫu thuật đặt nẹp gấp gối 30º, sau 3-4 ngày bỏ nẹp, tập vận động cơ tứ đầu đùi từ

từ tăng dần, đi bằng nạng không tỳ 12-16 tuần [16]

2.2.4 Chăm sóc và tập luyện sau mổ

- Sau mổ, bệnh nhân được dùng kháng sinh, chống viêm, giảm đau

- Rút dẫn lưu sau 48 giờ

- Thay băng vô khuẩn hàng ngày

- Đối với gãy mâm chày, việc kết hợp xương bằng hai vít xốp, nẹp vít chữ Thoặc nẹp chữ L đủ vững chắc để cho phép BN tập vận động sớm Bệnh nhân đượctập gấp duỗi gối chủ động và thụ động sau khi sưng nề đã giảm, thường vào ngàythứ 3, thứ 4 sau mổ, bệnh nhân được tập vận động không tỳ Vào tuần thứ 8, khi đã

có hình ảnh can xương trên phim X-quang thì cho đi chống nạng có tỳ, mức độ tỳtăng dần Vào tuần 12 - 16 có thể bỏ nạng [20]

Hình 2.1 Một số phương pháp kết hợp xương [21]

2.2.5 Đánh giá kết quả

2.2.5.1 Đánh giá kết quả gần: Thời gian bệnh nhân nằm viện đến dưới 2 tháng

- Đánh giá thời gian nằm viện: Thời gian ngắn nhất, dài nhất, trung bình củacác BN

- Tình trạng vết mổ: Nhiễm trùng, hoại tử da, viêm rò

- Đánh giá kỹ thuật nắn chỉnh, phục hồi lại bề mặt khớp, xương gãy về vị trígiải phẫu bình thường, tình trạng cố định

Toác và lún mâm chày ngoài

Toác mâm chày

ngoài

Lún mâm chày ngoài

NângXươnglún Toác mâm chày

- Đánh giá tình trạng phục hồi biên độ vận động của khớp gối.

- Biến chứng toàn thân

2.2.5.2 Đánh giá kết quả xa: Từ 2 tháng trở lên sau phẫu thuật

Lâm sàng:

Đánh giá chức năng khớp gối theo Castaing J và Duthie

- Tình trạng đau của khớp gối

- Biên độ gấp duỗi của khớp gối

- Chênh lệch vòng đùi hai bên

- Khả năng đi bộ của BN

* Tình trạng đau của khớp gối:

- Rất tốt: Khớp gối trở lại hoạt động bình thường như trước kể cả trong tìnhtrạng lao động (10 điểm)

- Tốt: Đau nhẹ, thoáng qua khi đứng lên, ngồi xổm lâu, khi thời tiết thay đổi(7 điểm)

- Trung bình: Đau khi chạy, gấp duỗi gối tối đa, lên xuống cầu thang, đi bộdưới 30 phút (5 điểm)

- Kém: Đau cả khi nghỉ ngơi lẫn khi hoạt động nhẹ (0 điểm)

* Biên độ vận động của khớp gối:

- Rất tốt: Trở lại bình thường, gối duỗi 0º, gấp 150º tối thiểu được 120º (6 điểm)

- Tốt: Gấp 120º, duỗi ± 5º, tức là duỗi chưa hết hoặc ưỡn gối (4 điểm)

- Trung bình: Gấp trên 90º, duỗi ± 10º (2 điểm)

- Kém: Gấp dưới 90º, duỗi +10º (0 Điểm)

* Chênh lệch vòng đùi hai bên

Đo trên khe khớp gối bên trong 10 cm.