NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và VI SINH học tổn THƯƠNG tại CHỖ DO rắn độc cắn

 Thành phần và tác dụng của nọc rắn:  Neurotoxine các độc tố thần kinh: các độc tố này có tác dụng giống như cura gây liệt mềm, liệt cơ hô hấp và tổn thương trung tâm hô hấp ở hànhnão.

LÊ XUÂN QUÝ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN:

TS NGÔ ĐỨC NGỌC

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình rắn độc trên thế giới 3

1.1.1 Tình hình rắn độc cắn ở một số nước trên thế giới 3

1.1.2.Tình hình rắn độc ở Việt Nam 5

1.1.3 Thành phần độc tố của nọc rắn độc 9

1.2 Chẩn đoán rắn độc cắn 11

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 11

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy: 18

1.2.3 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch 19

1.3 Chẩn đoán mức độ nặng rắn cắn 19

1.3.1 Bảng đánh giá mức độ nặng theo Dart R C và CS 19

1.3.2 Phân loại mức độ nặng theo Poisindex 21

1.3.3 Phân loại mức độ nặng theo Jacques Petite 21

1.3.4 Phân loại mức độ nặng theo Trung Tâm Chống Độc BVBM 21

1.4 Đặc điểm vi sinh do rắn độc cắn 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Thiết kế và tiến hành nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Tiến hành nghiên cứu 26

2.4 Phương tiện, dụng cụ 26

2.5 Quy trình lấy bệnh phẩm tại vết rắn cắn 27

2.7.1 Chỉ số cho mục tiêu 1 33

2.7.2 Chỉ số cho mục tiêu 2 33

2.8 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 33

2.9 Các sai số nghiên cứu 34

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung: 35

3.1.1 Đặc điểm chung 35

3.1.2 Phân bố theo giới 35

3.1.3.Phân bố nhóm tuổi 35

3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp 36

3.1.5 Phân bố theo địa phương 36

3.1.6 Phân bố theo khu vực 36

3.1.7 Phân bố theo loại rắn 36

3.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37

3.2.1 Vị trí vết cắn 37

3.2.2 Đặc điểm chỉ số sinh tồn lúc vào viện 37

3.2.3 Triệu chứng tại chỗ 37

3.2.4 Mức độ lan rộng của phù nề 38

3.2.5 Các xét nghiệm về huyết học 38

3.2.6 Xét nghiệm đông máu 38

3.2.7 Xét nghiệm chức năng thận 39

3.2.8 Đặc điểm vi khuẩn phân loại được 39

3.2.9 Đặc điểm kháng sinh đồ một số vi khuẩn thường găp 39

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm chung 40

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 40

Bảng 1.1 Bảng phân loại mức độ nặng theo Dart R C và CS 20

Bảng 1.2 Đánh giá theo Trung Tâm Chống Độc BVBM 22

Bảng 2.1 Các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng mủ 30

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.2: Đặc điểm phân bố theo giới 35

Bảng 3.3: Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.4: Vị trị vết cắn 37

Bảng 3.5: Đặc điểm chỉ số sinh tồn lúc vào viện 37

Bảng 3.6: triệu chứng tại chỗ 37

Bảng 3.7: Các xét nghiệm về huyết học 38

Bảng 3.8: các xét nghiệm đông máu 38

Bảng 3.9: các xét nghiệm chức năng thận 39

Bảng 3.10: Đặc điểm vi khuẩn phân loại được 39

Bảng 3.11: Đặc điểm kháng sinh đồ 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo khu vực thành thị, nông thôn 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn cắn là một tai nạn thường gặp ở nhiều nơi nhiều khu vực khácnhau, nạn nhân bị rắn độc cắn ngoài các nguyên nhân do tai nạn, vô tình bịrắn độc cắn còn do nuôi rắn, bắt rắn gây nên [1], [2]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên thế giới cókhoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn Ở Ấn Độ mỗi năm có 15.000 người chết

vì rắn, Thái Lan hơn 10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca Ở Mỹ mỗi năm

có khoảng 6 nghìn đến 8 nghìn người bị rắn độc cắn [3], [4]

Ở Việt Nam số liệu về rắn cắn không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực

tế cao hơn số ca bệnh được báo cáo Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bịrắn độc cắn mỗi năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, MiềnNam chủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu chính thức chung cảnước về rắn cắn, cũng như tỷ lệ tử vong do rắn cắn [5], [6]

Số liệu của Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009 sốbệnh nhân bị động vật cắn nhập viện chiếm 20%, trong đó rắn độc cắn lànguyên nhân thường gặp nhất chiếm khoảng 17% trong các trường hợp ngộđộc tới cấp cứu tại trung tâm Năm 2013 có 400 ca bị rắn độc cắn thì 10 thángđầu năm 2016 có tới 546 ca bị rắn độc

Mặc dù đã có một số nghiên cứu về hệ vi khuẩn đường miệng của rắnđộc đã được tiến hành nhưng hiểu biết và các nghiên cứu về vi khuẩn tại vếtcắn vẫn còn ít ở Việt Nam Mặt khác, trong trường hợp bị nhiễm trùng, vếtcắn lâu lành làm tăng chi phí điều trị và việc điều trị như vậy nói chung đòihỏi nhiều hơn về kinh phí và tăng số ngày điều trị [7]

Vết thương do rắn hổ mang có đến 77% ca bệnh nghi ngờ nhiễm trùngtại vết cắn và 54% có tình trạng hoại tử mô, ngón tay hoặc hoại tử ngón chân.Bệnh nhân có thể phát triển hội chứng khoang trên chân tay bị tổn thương của

mình, phức tạp hơn gây hoại tử da rộng và viêm hoại tử chi [8] Nguyên nhân

tử vong do rắn độc cắn là nhiễm trùng huyết với tình trạng suy thận cấp, giảmtiểu cầu và rối loạn đông máu Những ca nhiễm trùng nặng như vậy gây ranhiều ca tử vong ở các khu vực nông nghiệp của một số quốc gia Nam Átrong đó có Việt Nam Do đó, điều trị bằng kháng sinh dự phòng thường đượcủng hộ Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh dự phòng hiện nay chưa cho thấyhiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương [8]

Ở Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai nói riêng và ở Việt Namnói chung chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm vi sinh học vết thương tại

chỗ do rắn cắn vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ Nhận xét đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và đặc điểm vi sinh học của tổn thương tại chỗ do rắn độc cắn ˝ nhằm mục đích sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vết thương tại chỗ do rắn độc cắn

2 Mô tả đặc điểm vi sinh học vết thương tại chỗ do rắn độc cắn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình rắn độc trên thế giới

1.1.1 Tình hình rắn độc cắn ở một số nước trên thế giới

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm (2010) [3], mỗi năm trên thếgiới có khoảng 3-4 triệu người bị rắn độc cắn Trong đó tử vong ở châu Á dorắn cắn là 25.000-35.000 ca/năm [9], [10] Năm 1998 theo thống kê củaChippaux tổng số ca bị rắn cắn trên thế giới là 5 triệu ca/năm, tỷ lệ tử vongước tính là 125.000 ca/năm Riêng châu Á, tỷ lệ tử vong khoảng 100.000ca/năm Theo thống kê của hiệp hội chống độc Mỹ, mỗi năm có khoảng 8.000người bị rắn độc cắn, trong đó có từ 9 - 15 người chết, tỷ lệ tử vong do rắn hổcắn là 9% và rắn lục là 0,2% Như vậy, số người chết do rắn độc cắn ở cácnước châu Á hàng năm cao hơn các châu lục khác, khoảng 100.000 người.Hơn 90% các trường hợp tử vong xảy ra ở hai châu lục là châu Á và châu Phi.Năm 2009, rắn độc cắn đã được công nhận bởi WHO là bệnh hay gặp ởcác nước đang phát triển có khí hậu nhiệt đới [3] [11] Khoảng 46 quốc gia

có khí hậu nhiệt đới, và phần lớn là tai nạn hay gặp ở người lao động nôngnghiệp Rắn độc cắn nguyên nhân đáng kể dẫn đến tử vong và tàn tật và ảnhhưởng tâm lý con người [9], [12] Nam Á và Đông Nam Á được xác định là

có tỷ lệ rắn cắn cao nhất, rắn độc cắn xảy ra chủ yếu ở các vùng nông thônnhiệt đới ở các nước đang phát triển và do đó rất có thể là báo cáo không đầy

đủ Swaroop và Grabb, ước tính rằng tổng số nạn nhân bị rắn độc cắn toàncầu khoảng 30-40 nghìn ca tử vong do rắn độc cắn mỗi năm [13] Một nghiêncứu ở Bangladesh năm 1988-1989 trên 764 trường hợp bị rắn độc cắn có 168

ca tử vong (Emilie Alirol 2010), trong số tử vong này rắn hổ mang Naja gây

ra chiếm 34% [14]và Ấn Độ [11] năm 2006 có 61.507 ca rắn cắn,tử vong do

rắn cắn được báo cáo sau đó là 1.124 ca, ở miền Tây thảo nguyên Châu Phi có500/100000 tai nạn do rắn độc cắn mỗi năm, và 4-40 ca tử vong [13] [14],19% BN bị tàn tật kéo dài Ở Tây Bengal có 160/100000 tai nạn do rắn độccắn mỗi năm và 16 người chết [13]

Malaysia rắn độc cắn rất phổ biến, đặc biệt là ở Tây Bắc bán đảoMalaysia, nhưng có ít trường hợp tử vong (1999) [15]

Myanmar báo cáo năm 1991 có 14000 BN bị rắn độc cắn với 1000 BN

tử vong và năm 1997 có 8000 BN bị rắn độc cắn với 500 BN tử vong (1999).Thái Lan năm 1985 và năm 1989 có 3377 BN và 6038 BN bị rắn độc cắnmỗi năm, năm 1991 có 6733 BN có 19 BN chết, năm 1994 có 8486 BN có 9

BN chết

Nepal ước tính ít nhất 20000 nạn nhân bị rắn độc cắn với khoảng 200nạn nhân tử vong ở bệnh viện mỗi năm chủ yếu ở khu vực Terai [1]

Phân loại rắn độc cắn trên Thế giới

Thế giới ước tính có khoảng 3000 loài rắn, có khoảng 600 loài rắn độc(gồm 60 loài rắn biển), chiếm 20% trong 3.000 loài rắn gồm 4 họ [3], [1], [4]

Họ Rắn lục chuột chũi (Atractaspididae)

Gồm 17 loài, chỉ có ở châu Phi và Trung Đông Hầu hết rắn thuộc họ này

vô hại nhưng một số ít thuộc giống Atractaspis có nọc độc với các thành phần

khác thường, đặc biệt là Sarafotoxins (tác dụng làm co động mạch vành,block nhĩ thất, co sợi cơ).

Họ Rắn nước (Colubridae)

Là họ rắn lớn nhất với 1864 loài, hầu hết không độc Một số ít loài (9loại) rất độc

1.1.2.Tình hình rắn độc ở Việt Nam

Tình hình bệnh nhân bị rắn độc cắn ở Việt Nam

Ở Việt Nam chưa có số liệu được công bố chính xác nạn nhân bị rắn độccắn, nhưng số nạn nhân do rắn độc cắn có thể lên tới 30-40 nghìn người mỗinăm khoảng 200-300 nạn nhân tử vong mỗi năm và thường là những ngườilao động nông nghiệp, công nhân trồng cây công nghiệp cao su-cafe và mộtvài trường hợp bị chết bởi rắn biển nhưng không đến viện Các báo cáo tổngkết tại khoa HSCC A9 BV Bạch Mai [16], [17], [18], [19] tỷ lệ tử vong củanhóm BN bị rắn hổ cắn là 20% (1987 - 1991); 11,9% (1991-1993), 5,9%(1994 - 1997)

Khảo sát tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ tử vong do rắn hổ cắn là 7,6%(1990 - 1994) [20], theo báo cáo tại hội nghị quốc tế về rắn độc cắn tại bệnhviện Chợ Rẫy thì tại Việt Nam ước tính mỗi năm có hàng chục nghìn người bịrắn độc cắn Theo tác giả Trịnh Xuân Kiếm , tại bệnh viện Chợ rẫy từ năm 1994đến tháng 8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới viện, tử vong 36 bệnhnhân (2,5%), 6 tháng đầu 2001 số bệnh nhân bị rắn cắn là 317 chiếm 41% sốbệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện [21], 6 tháng đầu 2002 số bệnh nhân bị rắncắn 274 chiếm 37% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện Các số liệu trên đâychỉ là “phần nổi của tảng băng” vì rất nhiều trường hợp tử vong không đượcthống kê Một nguyên nhân quan trọng là phần lớn người bị rắn cắn thường ở

các vùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trị theo phương pháp cổ truyền,nên có thể tử vong tại nhà mà không đưa đến bệnh viện [19] [5]

Phân loại rắn độc ở Việt Nam

- Cho tới nay, qua các tài liệu đã được công bố Việt Nam có tổng cộng

193 loài rắn đã được phát hiện, trong đó có 61 loài rắn có nọc độc chiếm một

 Phân họ rắn hổ Elapidae (đầu tròn, vẩy đầu to, không có vẩy má):

hổ mang bành (Naja), rắn cạp nia (Bungarus), lá khô (Calliophis), hổ chúa

(Ophiophagushannah).

 Phân họ rắn biển Hydrophiinae (có đuôi dẹp): Enhydrina, Hydrophis, Lapemis Ở Việt Nam có Hydrophis cyanociCRTtus, Hydrophis fasciatus, Lapemis hardwickii.

- Rắn Naja atra

- Tên Việt Nam: rắn hổ mang

- Tên tiếng Anh: Chinese cobra

- Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào)

- Độc tính: đau, sưng nề, hoại tử, tiêu cơ vân, một số ít bệnh nhân cóliệt cơ

 Rắn Naja kaouthia

- Tên Việt Nam: rắn hổ đất

- Tên tiếng Anh: Monocellate cobra

- Phân bố: Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam

pu chia, Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan)

- Độc tính: gây đau, sưng nề, hoại tử, tiêu cơ vân Bệnh nhân thường cóliệt cơ

 Rắn Naja siamensis

- Tên Việt Nam: rắn hổ mèo

- Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra, Isan Spitting Cobra, Chinese Spitting

Indo Phân bố: miền Nam

- Độc tính: gây tổn thương tại chỗ nhiều với đau, sưng nề, hoại tử Rắngây liệt với độc tố thần kinh hậu synape Đặc tính phun nọc của rắn có thể gâytổn thương mắt cho con mồi/kẻ thù được biết đến nhiều

 Rắn Ophiophagus hannah

- Tên Việt Nam: Rắn hổ chúa, rắn hổ mang chúa

- Tên tiếng Anh: King cobra

- Phân bố: trên cả nước

- Độc tính: rắn gây sưng nề nhiều, đau, nhưng ít hoặc không có hoại tử,

thường gây liệt cơ

Họ rắn lục Viperidae (đầu hình tam giác, đồng tử dài và đứng dọc):

- Phân họ không có hố má (Azemiopinae): rắn lục đầu đen (Azemeops feae)

- Phân họ có hố má (Crotalinae)

 Đầu vảy lớn:giống lục mũi hếch (Deinagkistrodon), giống chàm quạp

(Colloselasma).

 Đầu vảy nhỏ: giống rắn lục tre Trimeresurus và Ovophis

 Rắn lục tre ( Trimeresurus albolabris)

Đặc điểm: Dài 0,5-1 m, sống trên cây, đầu có hình tam giác, phủ vảy

nhở, phân biệt rõ giữa đầu và thân có hố má Mặt lưng có mà xánh lá,

mặt dưới có màu xanh nhạt hơn, màu vàng hoặc màu trắng Dọc haibên sườn gần mặt bụng có một dải trắng, dải nàu không rõ hoặc thiếu ở

cơ thể cái, đuôi có màu đỏ tươi

 Rắn lục xanh (Trimeresurus stejnegeri)

Đặc điểm: dài 0,5- 2 m, sống ở trên cây, đầu có hình tam giác, phân

biệt rõ giữa đầu và thân, có hố má, vảy môi rời, mặt lưng mầu xanh lácây, mặt bụng mầu xanh nhạt, vẩy lưng có gờ, dọc bên thân có mộtđường màu trắng, vàng (con đực có màu đỏ ),đuôi có màu đỏ sẩm

 Rắn mộc khô (Trimeresurus mucrosquamatus)

Đặc điểm: dài 0,6-1m, mình thon đầu dài phân biệt rõ giữa thân và cổ,

hai bên có hố má, mặt trên lưng có màu xám hoặc nâu nhạt, giữa lưng

có vết đen lớn nhiều khi nối với nhau, ở mỗi bên thân có một hang vếtđen tương đối nhỏ hơn, bụng nâu nhạt hoặc màu trắng, có một vạch đen

từ mắt chạy xuống góc miệng

 Rắn lục hoa cải (Trimeresurus jerdonii)

Đặc điểm: dài 0,8-1,2 m, đầu hình tam giác phân biệt rõ giữa đầu và thân,

phủ vảy rất nhỏ và nhẵn Lưng có màu xanh lá cây, màu vàng nhạt, màuxám có những dải bết hình trám nằm nàng và dọc 2 bên thân, mặt trên đầumàu đen có những vết vằn không liên tục thành hình chữ A, có một vệtđen đi từ mắt xuống cổ

 Rắn lục núi ( Trimeresurus moniticola )

Đặc điểm: dài 0,5- 1 m, sống ở đất, thân tầy ngắn, đầu hình tam giác

phủ vảy nhỏ, mõm rất ngắn, có hố má nhỏ, phân biệt rõ giữa đầu vàthân, mặt lưng màu nâu nhạt hoặc mầu nâu sẫm, có những vết lớnmàu nâu sẫm hơn sắp xếp không đều nhau, hai bên sườn có nhữngvết nhỏ, mặt bụng màu trắng, hay vàng nhạt

 Rắn lục sừng (Trimeresurus cornutus )

Đặc điểm: dài > 0,5m, đầu hình tam giác mõm nhọn, vẩy trên mắt phát

triển thành cái sừng trên mắt, mặt lưng màu nâu xám có hai dãy vếtsẫm lớn, các vết này thường nối với nau thành vạch ngang, mặt bụngmàu trắng có những chấm nâu

1.1.3 Thành phần độc tố của nọc rắn độc

 Nọc rắn [19], [24]: Nọc rắn mới tiết là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ

dính cao, 50-70% là nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03 Sau 24 giờ nọc biến chất cómùi thối

Làm khô nọc trong chân không: nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màuvàng, giữ tính độc hàng chục năm

Liều gây chết một người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg;cạp nong 30 mg; lục xanh 100mg

Nọc rắn được khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) và tĩnh mạch.Thành phần nọc rắn của 3 loại trong nhóm rắn hổ mang giống nhau trên90%, chính vì vậy các test chẩn đoán có thể dùng để chẩn đoán cho cả 3 loại

là N.Atra, N Kouthia và N Siamensis.

 Thành phần và tác dụng của nọc rắn:

 Neurotoxine (các độc tố thần kinh): các độc tố này có tác dụng giống

như cura gây liệt mềm, liệt cơ hô hấp và tổn thương trung tâm hô hấp ở hànhnão Nó gây gián đoạn dẫn truyền thần kinh cơ cả trước synapse và sausynapse

Các độc tố tác dụng điểm nối thần kinh cơ trước synapse: các độc tốnày gây tổn thương sợi trục trước synapes của cơ vân Tác dụng này dẫn tớihiện tượng giải phóng chất dẫn truyền thần kinh trong một khoảng thời gianngắn, theo sau là bởi việc ngừng giải phóng tất cả các chất dẫn truyền thầnkinh gây ra liệt không hồi phục Trên lâm sàng biểu hiện liệt mềm tiến triển

Huyết thanh kháng nọc rắn ít có tác dụng, tự nó tồn tại nhiều ngày, nhiều tuầnhoặc nhiều tháng Tuy nhiên, dùng HTKNR sớm có thể tránh được liệt toànthân nặng nề Các độc tố này trong quá trình tiến hoá được bắt nguồn từphospholipases A2 nhưng không có hoạt tính enzym Các độc tố này thườngthấy ở rắn cạp nia và cạp nong.

 Các độc tố tác dụng điểm nối thần kinh cơ sau synapse: Đó là cácpolypeptides tác dụng trên cơ vân gây liệt mềm tiến triển nhưng tác dụngngoài tế bào bằng cách gắn có hồi phục vào các thụ thể acetylcholine tại bảncuối vận động thần kinh - cơ Do vậy, tác dụng của nọc rắn có hồi phục, dùngHTKNR trong trường hợp này có tác dụng tốt và khi dùng các thuốc khángcholinesterase như neostigmine sẽ cải thiện một phần Các độc tố này thườngthấy ở các loài rắn hổ

 Các độc tố tác dụng hiệp đồng lên điểm nối thần kinh cơ trước và sausynapse: đó là các dendrotoxin tác dụng ở trước synapese làm tăng giải phóngacetylcholine gây tràn ngập chất này ở điểm nối thần kinh cơgây khử cực liêntục kéo dài Tác dụng này nặng thêm do sự đóng góp của các fasciculin cótrong nọc rắn tác dụng như các chất kháng cholinesterase do đó làm tăngacetylcholine làm tăng khử cục, block thần kinh cơ, gây máy cơ và liệt cơ

 Necrotoxine (độc tố gây hoại tử)

 Men thủy phân (proteolytic enzymes và phospholipases A2)

 Polypeptides và những yếu tố khác làm tăng tính thấm gây nên sưng

nề cục bộ

 Chúng cũng có thể hủy hoại màng tế bào và mô

 Myotoxine (độc tố với cơ): đó là các độc tố phospholipases A2 gâytiêu cơ vân toàn thân Trong quá trình này sẽ gây tăng myoglobin, CK, kaligây hậu quả suy thận thứ phát và rối loạn nhịp tim

 Cardiotoxine (độc tố tim): có thể do tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp

lên tim gây rối loạn nhịp tim (block nhĩ- thất, ngoại tâm thu).

 Các độc tố với thận: tổn thương thận có thể là hậu quả thứ phát của

tụt huyết áp, thiếu oxy, lắng đọng các sản phẩm do bệnh lý đông máu, tiêu cơvân Tuy nhiên có vài loại rắn có nọc độc trực tiếp cho thận gây tổn thươngnặng nề, vĩnh viễn

 Hemolysine (độc tố gây tan máu)

 Hemorragine (độc tố gây chảy máu)

 Coaguline (độc tố gây đông máu)

 Các enzyme: có 25 loại enzyme như các proteolytic enzyme,

hyaluronidase, acetylcholinesterase, Ngoài ra còn có các chất vô cơ, muối,calcium, magnesium, potassium, một lượng nhỏ kim loại như kẽm, cobalt,mangan, kiềm (vai trò của các kim loại này chưa được biết đến)

 Các vi khuẩn: có nhiều loại vi khuẩn, phổ biến nhất là

Enterobacteriaceae, Shewanella, uốn ván, có ở hầu họng rắnNaja atra

 Các natri uretic peptides : có tác dụng ức chế tái hấp thu natri ở ống

thận gây đái nhiều, tăng nồng độ natri trong nước tiểu và là một trong nhữngnguyên nhân gây hạ natri máu ở những bệnh nhân bị rắn độc cắn

Rắn hổ mang bành cắn các triệu chứng sẽ tiến triển nặng dần, bệnh nhânđau tăng, sưng nề tăng, hoại tử ngày càng nhiều nếu không được điều trị sớmvùng da xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen, và hiện tượng

chết hoại tử xuất hiện.

b Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ cắn.

 Dấu hiệu ở mắt và họng:

Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện saukhi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh

 Dấu hiệu tim mạch:

Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ với nồng độ thấp làm tăng co bóp

cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp Bệnhnhân có thể đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, tụt huyết áp, shock tim

 Dấu hiệu hô hấp:

Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lênTKTW Bệnh nhân xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấpnặng cần phải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn hổmang bành cắn thường không kéo dài lâu

 Dấu hiệu cơ xương:

Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,

đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản nhưvận động các đầu ngón chân, tay

 Dấu hiệu thần kinh:

Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang, liệt cácdây thần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấp cũngnhư liệt mềm ngoại vi Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc

tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sau xinap, cácđộc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất cả các cơvân trong đó có cơ hô hấp Liệt mềm tiến triển, thường biểu hiện đầu tiên ởcác dây thần kinh sọ Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàn các cơ vậnnhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các triệu chứng

sớm của liệt.

 Dấu hiệu tiêu hóa

Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mangbành cắn

 Dấu hiệu tiết niệu

Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc của rắn hổ mangbành vào cơ thể Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ, myoglobin niệu,tăng chuyển hoá creatine thành creatinine (CK), suy thận và tăng kali bấtthường trong máu và nhiễm độc tim

 Các dấu hiệu về rối loạn về nước, điện giải

Có thể có hạ Natri, Kali, phải bù lại kali trong quá trình điều trị Kalimáu hồi phục hoàn toàn khi điều trị bằng huyết thanh kháng nọc sau 30 giờ

 Các rối loạn về huyết học

Naja atra có thể gây rối loạn đông máu Tình trạng đông máu rải ráctrong lòng mạch (DIC) hoặc tình trạng tương tự (DIC- like) có thể gặp

 Rắn lục:

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Theo kết quả của tác giả Barry S.Gold có đến 25% trường hợp bị rắn Pitviper cắn không độc hoặc không có triệu chứng và mức độ biểu hiện triệuchứng khác nhau [26], [27] Các xét nghiệm chẩn đoán bị rắn độc cắn chủ yêutập trung vào những rối loạn do nọc độc gây ra: rối loạn đông máu, thiếu máu

do thoát mạch hay chảy máu, tan máu, tiêu cơ vân, suy thận, myoglobin niệu,hemoglobin niệu Các xét nghiệm cần được làm 4 giờ một lần ít nhất trong 12giờ đầu và tùy theo triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, sau khi dung HTKNcũng cần phải làm XN 4 giờ một lần cho đến khi trở về bình thường [28]

a Triệu chứng tại chỗ

Đau, dấu rang, sưng nề hoại tử, xuất huyết , bầm tím là những triệuchứng thường gặp do rắn lục cắn Trong nọc rắn lục có các emzyme phân hủyprotein gọi chung là protease, cắt đứt liên kết bên trong phân tử các loạimucopolysaccharide, làm khuếch tán nhanh chóng nọc vào sâu và rộng Trongnọc rắn có độc tố cơ myotoxin có hoạt tính làm tăng tính thấm ion Na hoặcđiều hòa ion này Độc tính có trọng lượng phân tử cao hoạt tính nhưphospholipase A2 ( PLA2) được xác định trên 50 loại emzym có hoạt tínhnày, chúng gây tổn thương màng tế bào, hoại tử mô, ly giải tế bào nội môthành mạch, rối loạn đông máu gây xuất huyết Sự tràn lan các triệu chứng tạichỗ là dấu hiệu nhiễm độc nặng Bên cạnh đó tiêu cơ vân càng làm cho triệuchứng càng nặng hơn, biểu hiện như suy thận, tăng kali máu.

Tổn thương tại chỗ từ nhẹ tới nặng, có thể tại chỗ nhẹ nhưng nhiễm độc

hệ thống nặng Tác giả Jame R Roberts nghiên cứu 100 trường hợp bị rắnđuôi chuông cắn, triệu chứng tại chỗ biểu hiện: 100 % có dấu rang, 74% cósưng nề, 65% đau, hoại tử 27%

Có thể xuất hiện ngay sau khi bị rắn cắn 30-60 phút, dầu răng có thể thấy

rõ sau vài giờ đầu sau khi bị cắn, đau, sưng nề nơi bị cắn và xung quanh làdấu hiệu thường gặp chếm tới 90% các trường hợp, xuất huyết, bầm máu cóthể xuất hiện sau 3-6 giờ, hạch gần nói bị cắn sưng đau là dấu hiệu sớm củanhiễm nọc độc loài viper Theo tác giả Richard C Dart (2000) nếu không cótriệu chứng tại chỗ sau bị cắn 8-12 giờ có thể không bị độc, còn nếu xuất hiệnsau vài giờ đầu thì đó là dấu hiệu nhiễm độc và có thể là rất nặng Có thể gặphội chứng khoang do xuất huyết, phù nề, hoại tử gây ra

b Triệu chứng toàn thân thường bao gồm buồn nôn, nôn khó chịu…,

nặng hơn tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, rối loạn đông máu… và nặng nhất làxuất huyết não, màng não

 Tim mạch

Nọc rắn lục có thể gây tụt HA, trụy tim mạch và sốc Do độc tố rắn( phospholipase A2) làm phá vỡ màng tế bào, tăng tính thấm, mất dịch vàokhoang thứ ba Triệu chứng tụt huyết áp dai dẳng có thể do chảy máu, hoại tử

ở tuyến yên, tuyến thượng thận Độc tố tim ( cardiotoxin ) có thể tác độngtrực tiếp lên cơ tim hoặc độc tố tế bào ( cytotoxin) Thực nghiệm đã chứngminh : độc tố làm tăng thời gian khử cực, gây co cơ kéo dài, cơ tim mất khảnăng đáp ứng với mọi kích thích thông thường khác biểu hiện lâm sàng là trụytim mạch Theo tác giả Richard C Dart và cộng sự dấu hiệu tụt huyết áp , rốiloạn nhịp tim là những dấu hiệu nhiễm độc nặng

 Hô hấp

Do thành phần nọc rắn chủ yếu tác dụng độc lên hệ thống máu, ảnhhưởng đến tim mạch, không hoặc ít ảnh hưởng đến thần kinh chính vì vậy nọcrắn ảnh hưởng tới hô hấp là do chảy máu phổi hoặc phù phổi Các tác giảđánh giá mức độ ảnh hưởng tới hô hấp tùy theo biểu hiện lâm sàng

 Tiết niệu

Trong nọc rắn có rất nhiều chất độc với thận Có thể gây độc trực tiếp tớiống thận, cầu thận, nhồi máu thận, theo Win Aung (1998) nghiên cứu 16 BN bịRussell’ Snake cắn cho thấy tổn thương thận mà không có DIC hay sốc giảm thểtích, điều đó chứng to rằng nọc rắn ảnh hưởng trực tiếp đến thận Có thể gây suythận do giảm thể tích tuần hoàn, do tan máu, tiêu cơ vân, tăng kali máu

Tác giả Narongsak nghiên cứu tác dụng của nọc Russell’snake ở TháiLan cho thấy nó gây nhiều dạng tổn thương thận: Bệnh cầu thận, mạch thận,hoại tử ống thận, viêm thận kẽ, nhồi máu thận, hoại tử vỏ thận, gây ra do nọctác dụng lên huyết động, phản ứng miễn dịch và độc trực tiếp với thận

Tùy từng trường hợp có những biểu hiện khác nhau, chủ yếu dựa vào sốlượng nước tiểu, tính chất, các XN thăm dò chức năng thận để đánh giá Đáimáu, vô niệu là những triệu chứng nhiễm độc toàn thân

 Triệu chứng huyết học

Ngày nay có nhiều nghiên cứu khẳng định, trong nọc rắn lục có các độc

tố gây chảy máu đó là men tiêu hủy protein ( protease), trong đómetalloproteinase, sernoproteinase giữ vai trò chủ đạo Protease phá hủy nội

mô thành mạch và thành mạch gây tăng tính thâm thành mạch, phá vỡ cânbằng quá trình đông máu và cầm máu trong cơ thể Trong nọc có các emzymtiền đông máu có tác dụng hoạt hóa các yếu tố đông máu, chủ yếu là hoạt hóaprothrombin và yêu tố X,V do tác dụng trực tiếp yếu tô II, V Nọc rắn làm tổnthương hệ thống đông máu và nội mô tạo khuynh hướng cảm ứng với nọc gây

co mạc, có thể gây đông máu, huyết khối trong lòng mạch, gây giảm tiểu cẩu.Mặt khác trong nọc rắn lục còn có các protein chống đông máu, cácprotein này liên kết với các yếu tố IX, X, làm tăng tiêu thụ IX, X, VII, tạothành chuỗi axit amin Do đó thiếu hụt Xa, thiếu hụt phức hợpprothrombinase Bên cạnh đó nọc rắn còn làm tăng tiêu thụ fibrinogen, hoạthóa plasminogen nhanh chóng dẫn đến tiêu fibrin, có xu hướng chảy máu mặc

dù chức năng và số lượng tiểu cầu bình thường, có thể diễn ra sớm trong vòng

30 phút và có thể kéo dài 12-18 giờ Nọc rắn lục còn có chất thủy phân casein,ester arginine, axit arginin glycin aspatic trọng lượng phân tử thấp có hoạttính ức chế ngưng tập tiểu cầu, hoạt hóa protein C làm thoái hóa Va và VIIIadẫn đến tiêu fibrin

Như vậy, rối loạn đông máu do nọc rắn lục là do tiêu thụ hoặc ức chế cácyếu tố đông máu gây chảy máu khắp nơi, BN rơi vào tình trạng đông máu nộimạc rải rác (DIC), một mặt tạo ra các fibrin hòa tan, làm xuất hiện các cụchuyết khổi nhỏ rải rác trong lòng mạc, đồng thời quá trình tiêu fibin dẫn đếntiêu thụ quá nhiều yếu tố đông máu và hậu quả là thiếu máu tổ chức gây thiếuoxy tổ chức và xuất huyết

Tuy nhiên, cần phải phân biệt giữa hội chứng giống DIC và DIC thật có

ý nghĩa quan trọng trong vấn đề điều trị Trong hội chứng giống DIC, sự tiêufibrinogen là do enzyme có hoạt tính như thrombin mà không cần thrombincủa BN và nó không hoạt hóa yếu tố XIII( yếu tố làm ổn định fibrin) Bêncạnh đó, sự phân giải fibrin do tác dụng trực tiếp cử plasminogen được hoạthóa bởi plasminogen tổ chức từ tế bào bị tổn thương Còn trong DIC thậtthrombin hoạt hóa yếu tố XIII tạo nhiều mạng lưới fibrin ( D-Dimer), bệnhsinh luôn theo con đường bệnh lý chung và hoạt hóa bởi thrombin nội sinh.Enzymes có hoạt tính như thrombin không bị ức chế bởi antithrombinIII( đồng yếu tố heparin), do đó việc điều trị cơ banrm đặc hiệu trong rắn cắn

là HTKN Heparin ít có tác dụng trong hội chứng giống DIC, chỉ dung khiviệc điều trị HTKN không có hiệu quả, bởi vì chúng bị phá hủy bởi nọc đanglưu hành trong máu và các yếu tố nguy hại do truyền máu gây ra Trừ khi mấtmáu quá nhiều, việc điều trị HTKN không hiệu quả

Theo Tibblls J, khi bị rắn độc cắn có rối loạn đông máu thì chắc chắn lànhiễm nọc độc, có chỉ định dùng HTKN

Thiếu máu: tùy từng trường hợp, mức độ nhiễm độc mà có biểu hiện

lâm sàng khác nhau Thiếu máu khi Hb < 12g/dl, Hct <36% ( ở nữ ), Hb<14g/dl, Hct <41% (ở nam ) Bệnh nhân có thể hoa mắt chóng mặt, da xanhniêm mạc nhợt, tim nhịp nhanh và có thể có triệu chứng thần kinh, thườngxuất hiện triệu chứng khi Hb< 7g/dl, khi mất máu nặng BN rơi vào vòng xoắnbệnh lý

Rối loạn đông máu: đây là triệu chứng nhiễm đôc toàn thân khi có rối

loạn, cũng là dấu hiệu giúp chẩn đoán, điều trị và tiên lượng

 Tiêu hóa:

Đây cũng là biểu hiện nhiễm độc toàn thân sớm khi có triệu chứng, BN

có thể đau bụng, nôn, ỉa chảy, nôn ra máu và đi ỉa ra máu

 Thần kinh trung ương

Do nọc rắn ảnh hưởng huyết động, gây rối loạn đông máu nặng, xuấthuyết khắp nơi trong đó thiếu máu não và xuất huyết não là tiên lượng xấu.Nôn, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, dị cảm cũng là dấu hiệu sớm của nhiễmđộc toàn thân

 Rối loạn nội tiết, điện giải:

Một số loại rắn còn gây suy hoặc nhồi máu tuyến thượng thận, tuyến yên

có thể gây tụt huyết áp, hạ đường huyết hoặc để lại di chứng suy tuyến yên,rối loạn nước điện giải (Anon 1999)

 Nhiễm trùng:

Do rắn ăn những thú nhỏ nên khi chứng cắn có thể truyền vào cơ thể nạnnhân những vi khuẩn, trực khuẩn cùng với nọc độc là nguyên nhân gây nhiễmkhuẩn tại chỗ có khi gây nguy hiểm tính mạng

WHO đưa ra 5 hội chứng định hướng chẩn đoán rắn độc cắn

 Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu cơ vân, đặc điểm rắn → rắn hổ mang bành

 Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ, loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn

 Rắn biển: ít thông tin, cắn trên biển -> rắn biển

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy:

- Công thức máu: có thể biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn với chỉ số

BC tăng và chủ yếu là BC đa nhân trung tính

Có trường hợp nặng tiểu cầu có thể xuống <10.000/mm3.

- Sinh hóa máu: Các chỉ số nên được kiểm tra đó là Ure, Creatinin, Natri,Kali, Clo, CPK (creatinin phosphat kinase)

Nếu các triệu chứng sưng nề gia tăng thì CPK tăng theo.Tiếp theo là sựtăng của Ure, Creatin có thể gây ra suy thận cấp và gây tăng Kali máu, từ đó

có thể gây độc cho tim ngoài độc tính trực tiếp của nọc độc vào tế bào cơ tim

- Đông máu: Có thể gặp các rối loạn các thành phần đông máu:Fibrinogen, PT, APTT, và D-dimer, khi bị rắn hổ mang cắn trong các trườnghợp nặng Giả thuyết cho rằng khi nọc độc đi vào máu sẽ kích hoạtProthrombin liên tục, gây đông máu quá nhiều, đồng thời hình thành nhiềuFibrin, và hủy Fibrin được kích hoạt dẫn đến tăng các sản phẩm thoái hóaFibrinogen Trong các trường hợp nặng ngoài xuất huyết lan tỏa thì nọc độccòn gây ra tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

 Các xét nghiệm miễn dịch:

Được áp dụng để định tính, bán định lượng, định lượng nồng độ nọc rắntrong huyết thanh, dịch tiết vết thương hoặc nước tiểu của bệnh nhân

1.2.3 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch

Nhiều kỹ thuật miễn dịch đã được nghiên cứu ứng dụng để phát hiện nọcrắn, có 6 phương pháp phổ biến và áp dụng nhiều trên lâm sàng:

1.3 Chẩn đoán mức độ nặng rắn cắn

Các cách phân loại mức độ nặng trên lâm sàng hiện nay hay được sử dụng:

1.3.1 Bảng đánh giá mức độ nặng theo Dart R C và CS

Dart R C và cộng sự (2002) (Gold 2002), đưa ra bảng điểm đánh giá

mức độ tổn thương tại chỗ của các bệnh nhân bị rắn cắn như sau: