Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng nẹp vít tại Bệnh Viện

Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày nội khớp do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Cùng với sự gia tăng nhanh chóng của các loại hình phương tiện thì tai nạn giao thông cùng với đó cũng tăng lên vì vậy mà gãy mâm chày cũng tăng lên.Thương tổn giải phẫu của gãy mâm chày thường phức tạp có thể gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc kết hợp cả 2. Thường gãy lún, gãy toác hoặc gãy nhiều mảnh và kèm theo các tổn thương phối hợp như rách sụn chêm, đứt dây chằng chéo … Đã có nhiều cách phân loại gãy mâm chày nhưng cách phân loại theo Schatzker thường được áp dụng trên lâm sàng.Gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker thường khó điều trị, nguy cơ để lại các di chứng như lệch trục, hạn chế vận động, cứng khớp thậm chí thoái hóa khớp. Vì vậy phần lớn các tác giả lựa chọn phương pháp phẫu thuật với mục đích nắn chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định vững chắc ổ gãy giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh được các di chứng như teo cơ, cứng khớp, thoái hóa khớp về sau.Với gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker thì việc lựa chọn đường mổ và phương pháp mổ còn nhiều ý kiến tranh luận.Có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày nhưng kết hợp xương bên trong vẫn là chủ yếu. Trong những năm gần đây với việc áp dụng nẹp vít là một phương tiện kết hợp xương có nhiều ưu điểm về mặt cơ sinh học đã được nhiều tác giả nước ngoài áp dụng trong điều trị gãy xương nhằm khắc phục những nhược điểm của các phương pháp kết hợp xương khác. Hiện nay tại Khoa ………………….. đã điều trị cho những bệnh nhân gãy kín mâm chày theo phân loại của Schatzker bằng nẹp vít và bước đầu thu được các kết quả khả quan. Để tổng kết điều trị, rút ra những kinh nghiệm ứng dụng loại phương tiện kết xương này trong điều trị gãy kín mâm chày, chúng tôi đã nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng nẹp vít tại Bệnh Viện ……….” với 2 mục tiêu: 1.Mô tả các thương tổn giải phẫu của gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker.2.Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker bằng nẹp vít.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày nội khớp do nhiều nguyên nhânkhác nhau, trong đó chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động Cùng với sựgia tăng nhanh chóng của các loại hình phương tiện thì tai nạn giao thông cùng với

đó cũng tăng lên vì vậy mà gãy mâm chày cũng tăng lên

Thương tổn giải phẫu của gãy mâm chày thường phức tạp có thể gãy mâmchày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc kết hợp cả 2 Thường gãy lún, gãy toác hoặcgãy nhiều mảnh và kèm theo các tổn thương phối hợp như rách sụn chêm, đứt dâychằng chéo … Đã có nhiều cách phân loại gãy mâm chày nhưng cách phân loạitheo Schatzker thường được áp dụng trên lâm sàng

Gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker thường khó điều trị, nguy cơ đểlại các di chứng như lệch trục, hạn chế vận động, cứng khớp thậm chí thoái hóakhớp Vì vậy phần lớn các tác giả lựa chọn phương pháp phẫu thuật với mục đíchnắn chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định vững chắc ổ gãygiúp cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh được các di chứng như teo cơ, cứngkhớp, thoái hóa khớp về sau

Với gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker thì việc lựa chọn đường mổ

và phương pháp mổ còn nhiều ý kiến tranh luận

Có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày nhưng kết hợp xươngbên trong vẫn là chủ yếu Trong những năm gần đây với việc áp dụng nẹp vít làmột phương tiện kết hợp xương có nhiều ưu điểm về mặt cơ sinh học đã đượcnhiều tác giả nước ngoài áp dụng trong điều trị gãy xương nhằm khắc phụcnhững nhược điểm của các phương pháp kết hợp xương khác Hiện nay tại Khoa

……… đã điều trị cho những bệnh nhân gãy kín mâm chày theo phânloại của Schatzker bằng nẹp vít và bước đầu thu được các kết quả khả quan Để

tổng kết điều trị, rút ra những kinh nghiệm ứng dụng loại phương tiện kết xương này trong điều trị gãy kín mâm chày, chúng tôi đã nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng nẹp vít tại Bệnh Viện ……….” với 2

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

1.1.1 Giải phẫu sinh lý khớp gối

Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp

Khớp giữa xương đùi và xương chày (khớp bản lề) động tác chính là gấp vàduỗi cẳng chân

Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng)

1.1.1.1 Giải phẫu Khớp gối

Khớp gối được tạo nên bởi các diện khớp đùi - chày và diện khớp đùi- bánhchè Hệ thống xương này được cố định bởi hệ thống liên kết gồm các dây chằng vàbao khớp đảm bảo độ vững chắc của khớp gối

Nhìn trước Nhìn sau

1 Thân xương đùi 6 Hố gian lồi cầu

4 Mỏm trên lồi cầu ngoài 9 Đường lật lại của bao khớp

Hình 1.1 Đầu dưới xương đùi nhìn trước và sau

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

 Giải phẫu đầu trên xương chày

Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, rộng bề ngang, trông như haicái mâm tiếp xúc với hai lồi cầu đùi ở trên Mâm chày lõm hình ổ chảo, ổ ngoàirộng, phẳng và nông hơn ổ trong (hình 1.1) Giữa hai ổ chảo có gai chày ngoài (củgian lồi cầu ngoài) và gai chày trong (củ gian lồi cầu trong) Các gai chày chiakhoang liên ổ thành diện trước gai chày có dây chằng chéo trước bám và diện saugai chày có dây chằng chéo sau bám Tiếp xúc giữa hai lồi cầu đùi và mâm chày làhai sụn chêm (hình 1.2), sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C

Hình 1.2 Mâm chày phải nhìn trước và sau

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

Ở mặt trước mâm chày, dưới khe khớp gối khoảng 2,5 – 3 cm có chỗ gồ cao

là lồi củ chày, là chỗ bám của gân bánh chè Khớp chày – mác trên nằm ở phía sau– ngoài của mâm chày ngoài

Hình 1.3 Diện mâm chày phải nhìn từ trên

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

Hình 1.4 Góc α và góc β

* Nguồn: theo Kenneth J Koval(2001)

Trên mặt phẳng đứng dọc, trục của đầu trên xương chày tạo với trục của thânxương chày một góc hướng ra sau từ 10° – 25°(góc  ), mặt khớp mâm chày tạovới mặt phẳng ngang một góc hướng ra sau từ 0°- 15°(góc  ) (hình 1.3) Cần lưu

ý các góc này khi nắn chỉnh đầu trên xương chày Theo mặt bình diện đứng ngang,

khớp gối thường mở góc ra ngoài 2° – 6° Đặc điểm này giải thích lý do mâm chàyngoài thường bị tổn thương hơn mâm chày trong.

Giải phẫu mâm chày

Mâm chày là phần xương xốp của đầu trên xương chày, nằm trong baokhớp, trên cùng của mâm chày là một lớp sụn dày khoảng 2mm, nhìn mặt trướcmâm chày trên rộng dưới hẹp

- Mâm chày trong (MCT) lớn hơn và trũng hơn, lõm từ trước ra sau và từtrong ra ngoài

- Mâm chày ngoài (MCN) bẹt và hơi lõm, lõm từ trước ra sau và từ trong ra ngoài

- Hai mâm chày phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau bởi mộtdiện gian lồi cầu

Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ trước xươngchày để gân bánh chè bám Lồi củ chày trước do một điểm cốt hóa tạo nên Điểmnày cốt hóa từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nên thường thấy lồi

củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh Ở chỗ cách đều giữa lồi củ trước và diệnkhớp với xương mác có một mấu gọi là lồi củ Gerdy hay củ của cơ chày trước.Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi cũng bám vào đó

 Sụn chêm

Do tiếp khớp với lồi cầu đùi nên ở giữa hai xương có sụn chêm, sụn chêmngoài và sụn chêm trong

Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C

Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày - đùi, làmhạn chế các va chạm khi vận động Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằngngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày Khi gấp khớp gối sụnchêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau Sụnchêm được nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của động mạch chày trước vàđộng mạch chày sau Các mạch máu đi vào từ bao khớp, gắn vào rồi xuyên vào sụnchêm Sụn chêm có ít mạch máu, không tự tái phục hồi được nên khi sụn chêm bịrách, đứt sẽ không thể tự liền được và điều này có thể xảy ra trong vỡ mâm chày

Vì vậy khi điều trị vỡ mâm chày nếu sụn chêm bị tổn thương thì tuỳ theo mức độ

có thể khâu phục hồi hoặc phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau

và kẹt khớp sau này

Hình 1.5 Khớp gối phải trong tư thế gấp nhìn trước

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994).

 Phương tiện giữ khớp

Phương tiện giữ vững khớp gối gồm hệ thống các dây chằng và bao khớp

- Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên.

- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xươngbánh chè

Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và đứt khỏi bao khớp, nên khi vậnđộng sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngại vật củakhớp gối Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu không còn khả nănghồi phục

 Bao hoạt dịch

Bao hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, phía trước bám vào sụn chêm Cácdây chằng đè ép vào bao hoạt dịch tạo nên nhiều túi nhỏ Phía trên bao hoạt dịchlên cao tạo thành túi thanh mạc trên bánh chè và nhiều túi nhỏ quanh khớp gối Túithanh mạc trên bánh chè có thể bị viêm sau phẫu thuật gây dính cơ tứ đầu đùi làmhạn chế chức năng gấp, duỗi gối

Như vậy, hệ thống dây chằng bao khớp, sụn chêm và các cơ bao quanh gốiđều là các cấu trúc tham gia giữ vững khớp gối Khi gãy mâm chày, có thể gặp tổnthương các cấu trúc này, làm mất vững khớp gối

trám khoeo Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinhchày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằmsâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong vỡ mâm chày

Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên:

+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ độngmạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra trước,góp phần vào mạng mạch bánh chè

+ Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu

+ Hai động mạch cơ sinh đôi: Thường có hai động mạch tách ở ngang mứcđường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi

+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới dâychằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào mạnglưới bánh chè

Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, được tạo bởi tam giác đùi và tamgiác chày

Hình 1.6 Mạch và thần kinh vùng khoeo

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994).

Động mạch khoeo chạy trong trám khoeo, nằm ở trong và sâu nhất so với tĩnhmạch khoeo và thần kinh chày Động mạch tách ra các ngành bên tiếp nối với cácnhánh của các động mạch lân cận Tuy nhiên, những nhánh nối phần nhiều là mảnh

khảnh, tiếp nối ở nơi chủ yếu có xương và dây chằng nên khi tắc mạch khoeo khótái lập được tuần hoàn, gây hoại tử Trong gãy mâm chày cũng có thể gặp tổnthương động mạch khoeo.

- Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giải của trám khoeo

- Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi ngoài

và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu Khi tới chỏm xương mác, dây thần kinh mácchung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân nhánh rahai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu Vì vậy khi tổn thương vùng mâm chày

dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung Cần chú ý đường rạch trong

mổ để không làm tổn thương thần kinh này

1.1.2 Động tác của khớp gối và trục của chi dưới

1.1.2.1 Động tác của khớp gối

Khớp gối có hai động tác chính là gấp và duỗi

Gấp/duỗi: 130º/0º/0º(5º) theo một trục ngang đi qua chỗ bám của các dâychằng bên vào đùi Khi gấp có hai động tác lăn và trượt

 Động tác trượt xảy ra ở khớp dưới: khớp chêm – chày

 Động tác lăn xảy ra ở khớp trên: khớp đùi – chêm

Khi gấp gối, sụn chêm trượt ở trên mâm chày từ trước ra sau, trong khi đó lồicầu đùi lăn trong khớp trên, xoay vào trong khi gấp và xoay ra ngoài khi duỗi

1.1.2.2 Trục của chi dưới

+ Trục cơ học của chi dưới là đường thẳng nối tâm chỏm xương đùi đến điểmgiữa khe khớp chày sên Khi đứng thì sức nặng cơ thể đè lên khớp gối theo trục cơhọc

+ Trục giải phẫu là trục của xương đùi và xương chày bình thường hợp vớinhau một góc từ 2o – 6o, mở góc ra ngoài

+ Tương quan giữa trục cơ học và trục giải phẫu

Trục cơ học nghiêng 3o so với trục đứng, trục giải phẫu tạo một góc 6o với trục

cơ học

1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA GÃY MÂM CHÀY

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế gãy mâm chày

Hầu hết gãy mâm chày là hậu quả của một chấn thương trực tiếp Nguyênnhân chủ yếu do TNGT và TNLĐ Tùy theo hướng và độ mạnh của lực chấnthương tác động mà gây ra các hình thái gãy mâm chày khác nhau Lực dồn ép lênmâm chày trong hoặc lực dồn ép lên mâm chày ngoài thì gây ra gãy mâm chàytrong hoặc gãy mâm chày ngoài Khi BN đang chuyển động với tốc độ lớn và đập vàomột vật cản thì gãy mâm chày sẽ có hình thái tổn thương phức tạp như: gãy làm nhiềumảnh, lún, toác hoặc gãy cả hai mâm chày

Gãy mâm chày cũng do chấn thương gián tiếp, lực ép theo trục dọc của cẳngchân Chân ở tư thế dạng hay khép, lực thúc dồn xuống từ lồi cầu đùi làm gãy mâmchày Cơ chế này thường do BN ngã cao, chân đứng thẳng

Người ta nhận thấy rằng, đối với mâm chày ngoài tần suất bị gãy thường caohơn so với mâm chày trong Loại gãy này thường gây ra góc mở ngoài Lồi cầungoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực của mâm chày ngoài Lực nén éptheo hướng trung tâm của diện khớp mâm chày sẽ đè vào vùng xương xốp gây nênhiện tượng gãy hoặc lún mâm chày ngoài, thường kèm theo gãy cả đầu trên xươngmác, có khi gãy cả đầu trên xương chày

1.2.2 Đặc điểm thương tổn trong gãy mâm chày

1.2.2.1 Thương tổn xương

+ Gãy một mâm chày:

- Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài

- Đường gãy chéo: chếch từ ngoài vào trong; chếch từ trong ra ngoài; chếch

ra sau lên trên; đường gãy tách thành mảnh rời

- Gãy phức tạp, nhiều mảnh thậm chí có mảnh rời phía sau 2 mâm chày

+ Gãy hai mâm chày:

- Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T

- Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm chày tronghoặc gãy rời mâm chày ngoài

+ Gãy hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương làm mất sự liên tục giữađầu và thân xương

+ Thương tổn mặt khớp trong mâm chày:

-Diện gãy làm di lệch MCT, MCN hoặc cả hai mâm chày

- Vỡ lún MCT, MCN

1.2.2.2 Thương tổn kết hợp vùng gối

+ Bong, rách sụn chêm

+ Đứt các dây chằng chéo, dây chằng bên

+ Gãy đầu trên xương mác, gãy xương bánh chè, gãy lồi cầu đùi

+ Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài

+ Tổn thương động mạch khoeo

1.2.3 Phân loại tổn thương mô mềm trong gãy kín của Tscherne

Việc đánh giá chính xác mức độ tổn thương mô mềm rất có ý nghĩa trong việcxác định kế hoạch điều trị phù hợp Trong lâm sàng, bảng phân loại tổn thương mômềm của Tscherne thường được sử dụng:

 Độ 0: Tổn thương phần mềm không đáng kể

 Độ 1: Xây xát da nông hoặc va đụng dập mô mềm do đoạn gãy gây ra

 Độ 2: Xây xát da sâu hoặc va đập da và cơ khu trú do chấn thương trực tiếpgây ra Có thể đe dọa chèn ép khoang

 Độ 3: Va đập da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hay dập nát cơ Có khi

có chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính

1.2.4 Phân loại gãy mâm chày theo phân loại Schatzker

Đây là phân loại được sử dụng nhiều trong thực hành lâm sàng Gồm 6 loạidựa vào tổn thương xương trên phim XQ qui ước ở tư thế thẳng của đầu trênxương chày (Hình 1.6)

Hình 1.7 Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker

* Nguồn: theo Joshua R Langford

+ Loại I: Gãy toác mâm chày ngoài thành một hình chêm Có thể có lún nhẹ

dưới 3mm hoặc không có lún

+ Loại II: Gãy mâm chày ngoài kết hợp với lún

+ Loại III: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài Gãy Schatzker III được chia

thành 2 phân nhóm: IIIA là lún mâm chày ngoài và nhóm III B là gãy lún phầnxương ở giữa 2 mâm chày

+ Loại IV: Gãy ở mâm chày trong kết hợp với trượt hoặc lún một phần + Loại V: Là dạng gãy hình chêm của cả hai mâm chày Có thể phối hợp với

gãy ở phần nhô lên giữa 2 mâm chày

+ Loại VI: Gãy cả hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương đầu trên xương

chày làm mất liên tục giữa đầu xương và thân xương Đường gãy thường ngangngay dưới mâm chày

Trong hệ thống này, mỗi một loại tương ứng với mức độ nặng nề của tổnthương xương và phần mềm; nó không chỉ phản ảnh tình trạng tổn thương xương ở

thời điểm bị chấn thương mà còn giúp cho vấn đề tiên lượng các diễn biến tiếptheo Do đó các PTV chấn thương chỉnh hình nhận thấy bảng phân loại này cónhiều thuận lợi trong đánh giá mức độ tổn thương xương ban đầu, xây dựng kếhoạch điều trị và tiên lượng về sau.

Hệ thống phân loại theo Schatzker và cộng sự dựa trên các phim chụp XQ quiước ở tư thế thẳng của đầu trên xương chày Tuy nhiên, với các gãy do năng lượngcao (loại IV, V, VI) có thể coi là gãy xương kèm theo sai khớp và cần có dự báotrước về những tổn thương phối hợp ở phần mềm qua hình ảnh CT – scan

1.3 QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

1.3.1 Sinh lý liền xương

Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như sauthủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương Đây là mối quantâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà còn của các nhànội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh học Đã có nhiềucông trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương và các thành phần, yếu

tố tham gia vào quá trình này như thế nào Nguyên bào xương được coi là một yếu

tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối loạn của quá trình này đều có liênquan đến các nguyên bào xương Cũng không ít các nghiên cứu thực nghiệm tìmhiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rốiloạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác…

Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất quantrọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt đượcliền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra

Có hai kiểu liền xương:

1.3.2 Liền xương kỳ đầu( liền xương trực tiếp)

Xảy ra sau mổ kết hợp xương ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít.

Theo Lane (1914) phát hiện có sự liền xương thẳng từ mô xương do mạch máu tạo từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy.

Các tạo nguyên bào xương và nguyên bào sụn được mạch máu đưa đến, đồng thời cùng với quá trình lắng đọng calci và chất khoáng làm cho can xương được hình thành.

Quá trình tiếp theo là sự thay thế nhau liên tục của tạo cốt bào và hủy cốt bào Can xương được sửa chữa để phù hợp với chức năng của xương.

Can xương chỉ phát triển ở bên trong khe giữa các mặt xương gãy, không cócan bắc cầu nên can xương khá yếu

Vì vậy ít hình thành can xương phía ngoài mà chủ yếu làm liền xương giữa

2 đầu ổ gãy

1.3.3 Liền xương kỳ hai ( liền xương gián tiếp)

- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…can xương to sùi, vững chắc.

- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:

1.3.3.1 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

- Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần Sau khi gãy xương,máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành nhữngcục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuấthiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xươngvụn Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bàoliên kết và mao mạch tân tạo

1.3.3.2 Giai đoạn tạo can xương

- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tốảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ

2, thứ 3 sau gãy xương Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các giaiđoạn:

- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợicollagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổnghợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiệnhình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy

- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xươngchưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên

ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liềnvới nhau

1.3.3.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng củaxương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quátrình này được lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quantrọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu tố thuậnlợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyềncủa các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương

1.3.3.4 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau

đó chậm dần và diễn ra suốt đời Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phùhợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủyđược tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa

1.3.4 Quá trình liền xương xốp

Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liềnxương sẽ diễn ra dễ ràng Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các tế bàotiền thân xuất hiện ở các lá xương Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp, không hìnhthành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững Liền xương xốp diễn ratrước khi liền vỏ xương

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắcchắn Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn Can màng xương hầu nhưkhông xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết Tại chỗ khuyết, canbắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm Điều này giải thíchtại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương Vì vậy bất động phải

đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép xương hoặc chất thay thếxương

Phẫu thuật kết hợp xương bên trong có khả năng mang lại hình dáng chínhxác về giải phẫu của xương và làm thay đổi đáng kể quá trình liền xương Quá

trình liền xương thứ phát (gián tiếp) với vai trò của màng xương và tủy xương làquá trình liền xương sinh lý tạo can xương vững chắc Quá trình liền xương trựctiếp bằng cách các thể Havers đi qua khe gãy được tiếp xúc tốt và bất động tuyệtđối Hai quá trình diễn ra đồng thời nhưng mức độ phụ thuộc vào vị trí gãy,phương tiện lựa chọn và trình độ của PTV Do đó, khi kết hợp xương bên trong,không nên bóc tách phần mềm rộng, bảo vệ cốt mạc tối đa (tôn trọng phần cốt mạcdính xương) và lựa chọn phương tiện vững chắc.

Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liềnxương sẽ diễn ra dễ dàng Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên Các tếbào tiền thân xuất hiện ở các lá xương Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp khônghình thành từ sụn Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương Lún xương xốp

để lại khoảng trống sau khi nắn Chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết và hìnhthành can xương rất chậm Vì vậy cần bất động đủ thời gian hoặc lấp đầy ổ khuyếtxương để hạn chế sự di lệch thứ phát

Thiết kế của các phương tiện kết xương trong đó có nẹp vít đều cố gắng tạođiều kiện ưu thế cho quá trình liền xương thứ phát

1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

* Yếu tố toàn thân:

- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng

- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều khíacạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền xươngdiễn ra nhanh hơn ở nữ giới

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS,đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn

* Yếu tố tại chỗ:

Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất động khôngtốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập nát nhiều,nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền

- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương cáctân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương

- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho xơphát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả Thí nghiệm của Pichard cho thấy:nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể được bắc cầu thànhcông.

- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màngxương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương

- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân giảiprotein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương

- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy,các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liềnxương

- Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên Đầu trên xương chày

bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối vẹo hẳnvào trong hoặc ra ngoài

1.4.1.2 Sờ

- Ấn vào mâm chày gãy thấy đau chói

- Khám các dấu hiệu đánh giá tổn thương xương bánh chè

- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ

- Bắt mạch mu chân, mạch chày sau và so sánh 2 bên

- Khám vận động chủ động gấp duỗi cổ chân của bệnh nhân

- Kiểm tra vận mạch đầu ngón

- Khám cảm giác của bàn chân bên tổn thương

Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè: đánh giá có tràn dịch trong khớp gốisau chấn thương Khi ta dùng 2 ngón tay đè xương bánh chè xuống nó sẽ chạm vàolồi cầu đùi khi thả tay ra nó sẽ bập bềnh trở lại

Sau khi tai nạn khớp gối sưng nề và rất đâu nên các động tác thăm khám đánh giátổn thương đứt DCCT, DCCS, rách sụn chêm là không làm được Các động tác nàychỉ được làm khi bệnh nhân đến khám lại sau mổ bao gồm:

- Dấu hiệu ngăn kéo trước (đánh giá đứt DCCT)

- Dấu hiệu Lachmann (đánh giá đứt DCCT)

- Dấu hiệu ngăn kéo sau (đánh giá đứt DCCS)

- Dấu hiệu Mac Murray (đánh giá tổn thương sụn chêm)

Khám phát hiện hội chứng khoang: Bệnh nhân gãy kín xương cẳng chânsau khi bất động ổ gãy có thêm những dấu hiệu sau:

+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường

+ Bắp chân sưng to và căng cứng

+ Mất mạch mu chân, chày sau

+ Giảm cảm giác các ngón

+ Đầu ngón lạnh, nhợt

+ Giảm cử động ở các ngón

Dấu hiệu cận lâm sàng quan trọng khi phát hiện hội chứng chèn ép khoang

là Áp lực khoang tăng cao > 30mmHg

Ở Việt Nam thường dùng phương pháp đo áp lực khoang theo Whitesides.Nếu áp lực khoang >30 mgHg Chỉ định mở cân cẳng chân cấp cứu

Nếu áp lực khoang <30mgHg cho BN nhập viện theo dõi, dùng kháng sinh,giảm đau giảm phù nề, nếu triệu chứng lâm sàng không giảm, chân lạnh, đầu chilạnh nhợt, đau tăng lên chỉ định mở cân cấp cứu Khi triệu chứng lâm sàng giảm cóthể theo dõi thêm tại bệnh phòng

Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm Rạch da, cânkhông có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ định

- Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay mất,cần làm doppler, hay chụp mạch để phát hiện tổn thương mạch máu

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

Cần xác định mặt khớp ở các mâm chày bị tổn thương ra sao, mức độ lún,mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, có bị tổn thươnggai xương giữa các mâm chày hay không

Cần chụp X-quang thẳng - nghiêng, chéo Chụp thẳng có tia chếch xuốngdưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch

Chụp CT làm rõ thương tổn mâm chày: Độ lún, di lệch của mặt khớp, độvụn, phát hiện mảnh vỡ phía sau của mâm chày, mà X-quang thường không làm rõ,với kỹ thuật CT chéo xoắn, dung mâm bàn quay tốc độ 2mm/s, sẽ tái tạo hình ảnhtừng mm

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY

1.5.1 Mục tiêu điều trị gãy mâm chày

Gãy mâm chày là gãy xương phạm khớp, trong điều trị gãy mâm chày, 5 yêucầu phải đạt được:

 Phục hồi lại giải phẫu đầu trên xương chày đặc biệt là mặt khớp

 Giữ đúng trục cơ học của xương

 Bảo tồn hệ thống gấp duỗi và hệ thống giữ vững khớp gối

Điều trị không mổ bao gồm kéo liên tục và/hoặc bó bột đùi – bàn chân tư thếduỗi gối cũng có thể cho kết quả tốt Tuy nhiên, với gãy hai mâm chày, kết quả cònnhiều hạn chế Vì vậy, điều trị bảo tồn chỉ định cho gãy mâm chày vững, ít di lệchhoặc gãy mâm chày ở những người không có chỉ định can thiệp phẫu thuật.

1.5.3 Điều trị phẫu thuật

Mục đích của điều trị phẫu thuật là nắn chỉnh phục hồi hoàn hảo về giải phẫuđầu trên xương chày đặc biệt là mặt khớp và cố định đủ vững chắc ổ gãy để vậnđộng sớm Lựa chọn một phương pháp phẫu thuật hợp lý dựa vào nhiều yếu tốtrong đó có việc phân loại gãy mâm chày theo Schatzker

+ Loại I: Trước đây loại gãy này thường được mổ nắn chỉnh và cố định trong.

Những trường hợp gãy di lệch thường có rách ở ngoại vi sụn chêm ngoài và đôikhi sụn chêm bị kẹt giữa khe gãy Vì tần suất tổn thương sụn chêm nhiều trong loạigãy này nên một số tác giả đề nghị chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) trước mổ

để xác định hoặc kết hợp nội soi khớp gối

+ Loại II: Nếu có lún mặt khớp mâm chày > 3 – 8mm hoặc mất vững khớp

gối thì phải mở khớp, nắn chỉnh, nâng chỗ xương lún ở mâm chày, có thể ghépxương vào khoang trống phía dưới để chống lún sau đó cố định ổ gãy bằng vít xốp

và nẹp nâng đỡ

+ Loại III: Đây là loại gãy hay gặp ở người 40 – 50 tuổi trở lên, lúc này

xương bắt đầu thưa Đối với loại gãy này cần mở cửa sổ xương ở phía dưới chỗ lún

ở mâm chày trong hoặc ngoài để nâng mảnh lún với sự trợ giúp của nội soi hoặcmàn tăng sáng

+ Loại IV: Loại gãy này có khuynh hướng làm cho cẳng chân vẹo trong,

được điều trị bằng mổ nắn, cố định xương bằng vít xốp và nẹp nâng đỡ phía bêntrong

+ Loại V: Gãy cả hai mâm chày có thể được cố định bằng nẹp nâng đỡ và vít

xốp Thường thì bên mâm chày di lệch nhiều và nát hơn được cố định bằng nẹpnâng đỡ Mâm chày còn lại được cố định bằng vít xốp hoặc có thể cố định bằngmột nẹp chống trượt nhỏ để giảm thiểu tổn thương mô mềm

+ Loại VI: Phải mổ mở với hai đường mặt trong và mặt ngoài khớp gối để

nắn chỉnh và kết xương bằng hai nẹp nâng đỡ ở mặt trong và mặt ngoài Cố địnhngoài cũng được sử dụng cho một số trường hợp thuộc loại gãy này

Những năm gần đây, sự ra đời của nẹp vít với những nghiên cứu đáng tin cậy

về cơ sinh học đã cho phép các PTV chấn thương chỉnh hình có thêm lựa chọn vềphương tiện kết xương bên trong, mở ra cơ hội nâng cao kết quả điều trị cho loạigãy xương “đặc biệt” này

1.6 TỔNG QUAN VỀ NẸP VÍT

1.6.1 Lịch sử nghiên cứu và phát triển của nẹp vít

Trải qua thời gian kể từ khi giới thiệu lần đầu tiên bởi Lane năm 1895 đến sựphổ biến rộng rãi sau này bởi Danis và nhóm AO ở thập niên 60 của thế kỷ XX,nẹp vít thông thường đã phát triển đủ để có thể cố định vững nhiều loại gãy xương

ở những vị trí khác nhau

Khi KHX, nẹp được áp sát vào xương sau khi ổ gãy đã được chỉnh lại hình thểgiải phẫu Chính vì vậy, chúng có hình dáng, kích thước phù hợp từng vị trí ổ gãy.Các thế hệ nẹp vít thông thường đã được giới thiệu trong quá trình nghiên cứu, pháttriển và ứng dụng là:

Kết hợp xương bằng nẹp vít có nén ép thông thường mặc dù đạt được thànhcông ở hầu hết các trường hợp nhưng nó vẫn còn tồn tại những hạn chế: hiện tượngtiêu xương dưới nẹp; gãy lại sau tháo nẹp; không liền xương Loãng xương, xươngxốp, xương gãy vụn, xương bệnh lý có thể làm giảm lực tựa của đường ren, dẫn tớikhông đạt được một mô men lực nhất định (1,5 N) để cố định vững Bộc lộ rộng phầnmềm làm tăng diện tiếp xúc giữa nẹp và xương có thể làm tổn thương đến nguồn cungcấp máu cho mảnh xương gãy và các vạt mô mềm Mặt khác, nguy cơ nhiễm khuẩnsau mổ và sẹo xấu sẽ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy xương bằng nẹp vítthông thường.

Những nghiên cứu sinh lí chỉ ra sự liền xương phụ thuộc rất lớn vào nuôidưỡng ở hai đầu gãy; các mảnh rời còn nuôi dưỡng; vai trò của cốt mạc và sự “dịchchuyển” của mảnh gãy Vì vậy, khi kết xương, cần cố định vững chắc, không làmtổn thương đến cốt mạc, đối với thân xương dài chỉ cần thẳng trục và không phụthuộc vào việc nén ép giữa hai diện gãy Trên cơ sở đó, một số tác giả đã có nhiềucải tiến nhằm tăng khả năng cố định của nẹp thông thường nhưng vẫn gây tổn hạiđến xương hoặc ảnh hưởng nuôi dưỡng tại ổ gãy: bơm xi măng để tăng bắt chắc cácvít; dùng đai ốc Schuhli; dùng nẹp Zespol; PC – Fix và nẹp cố định ít xâm lấn

1.6.2 Đặc điểm cơ sinh học của nẹp vít

1.6.2.1 Đặc điểm cơ học của nẹp vít

+ Nẹp vít thông thường:

Cấu trúc nẹp vít – xương không thực sự vững chắc ổn định do:

+ Lỗ trên một nẹp bao giờ cũng rộng hơn đường kính thân vít

+ Bề mặt trơn trượt của nẹp tiếp xúc với bề mặt trơn trượt của xương

+ Phụ thuộc vào khoảng trống của khe gãy, chất lượng xương để tạo ra mômen xoắn với vít (hình1.8)

Lực ma sát giữa vít – nẹp và giữa nẹp – xương chống lại lực tác động theotrục, lực xoắn vặn, lực uốn để mang lại sự ổn định cho cấu trúc Như vậy, nếu siếtvít chặt, lực xoắn tăng tạo ra nhiều lực ép giữ nẹp và xương Tuy nhiên, đầu vít quáchặt lại làm hủy hoại diện tiếp xúc của xương vào vít (hiện tượng “trờn” vít) và

hậu quả làm hỏng sự kết hợp xương Đây là dấu hiệu hạn chế đáng chú ý, đặc biệttrong trường hợp thiếu kinh nghiệm, gãy vỡ nhiều mảnh, khuyết xương, xương xốphoặc loãng xương…

Hơn nữa, thực tế xương có sự đàn hồi, điều đó có nghĩa lực xoắn từ vít khônglàm cho xương duy trì sự mềm dẻo trong nhiều giờ Kết quả là xương đáp ứng lạibằng sự thay đổi hình dạng và hiện tượng đó cũng làm giảm đi độ chặt của nẹp, vít

và là nguyên nhân gây lỏng vít

1.6.2.2 Đặc điểm sinh học của kết xương nẹp vít

Nguyên lý AO khi sử dụng nẹp thông thường khuyến khích phục hồi giải phẫu

và kết xương vững chắc Điều này đòi hỏi phải bóc tách phần mềm rộng rãi đặc biệt

ở những trường hợp gãy vụn nhiều mảnh gây tổn thương mô nuôi dưỡng xương tại ổgãy Đồng thời, nẹp vít thông thường tạo lực nén ép lớn lên bề mặt xương nên gâytiêu xương dưới nẹp và ảnh hưởng quá trình liền xương do cốt mạc Thực tế, trongthực hành, không thể thường xuyên phục hồi hoàn toàn giải phẫu và khó có thể thực

sự kết xương vững chắc Hơn nữa, việc bộc lộ ổ gãy và sự ép chặt của nẹp làm giảmcung cấp máu từ màng xương là những thiệt hại Cuối cùng, khi mà liền xương kìđầu là một mục đích đáng được khen ngợi thì lại không phải lúc nào cũng được hoànthành

1.7 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT

1.7.1 Trên thế giới

Năm 1973, Rasmussen là người đầu tiên giới thiệu phương pháp nắn chỉnh

mở và KHX mâm chày bằng phương tiện cố định trong

Theo Muller, mục đích của phẫu thuật KHX bên trong đối với gãy mâm chày

là phục hồi lại mặt khớp, trục xương, cố định vững chắc và cho phép vận độngsớm

Năm 1979, Scharzker cùng cộng sự chia gãy mâm chày làm 6 loại và đưa raphương pháp điều trị cho từng loại Theo dõi 41 trường hợp gãy mâm chày đượcphẫu thuật nắn chỉnh cố định bằng vít xốp, buloong, nẹp vít, tác giả nhận thấy 80%

BN có kết quả chấp nhận được

Năm 1984, Müller cùng cộng sự phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO ASIF và đưa ra phương pháp điều trị cho từng loại.

-Năm 1991, Stokel E.A và Sadasivan có nhận xét: Trong 20 BN gãy mâm chàyđược phân loại và điều trị phẫu thuật KHX bên trong thì 13 BN có kết quả tốt vàkhá, chiếm 65%

Năm 1997, Toliatos A.S điều trị 49 BN gãy mâm chày bằng KHX bên trong.Kết quả: 28 BN tốt, 13 BN khá, 6 BN trung bình, 2 BN kém Như vậy kết quả chấpnhận được là 83,6%

Năm 2004, Shrestha B.K và cộng sự đánh giá kết quả xa trên 81 BN gãy mâmchày được điều trị KHX bằng vít xốp, nẹp vít Tỉ lệ tốt và khá đạt 79%

Năm 2004, Ebraheim Nabil A và cộng sự đánh giá kết quả xa ở 114 BN với

117 mâm chày gãy kín các loại được điều trị KHX bên trong với nhiều loại PTKXthấy kết quả chức năng rất tốt và tốt là 81%, kết quả trung bình là 11%, kém là 9%.Tác giả khẳng định điều trị gãy kín mâm chày bằng phẫu thuật kết hợp xương bêntrong là chính và khi phần mềm ổn định

Năm 2006, Zarycki W nhận xét 47 trường hợp gãy mâm chày được điều trịKHX bên trong theo dõi từ 1995 đến 2003 thấy kết quả tốt: 8 BN, khá 28 BN, trungbình 7 BN, xấu 4 BN Kết quả chấp nhận được là 91,49%

Nhược điểm của phương pháp kết xương mâm chày bằng nẹp vít là biến chứngvẹo trong và vẹo ngoài cao do mâm chày bị lún Hay gặp ở những trường hợp gãyhai mâm chày và đi lại tì nén trên chi bệnh sớm Những trường hợp gãy hai mâmchày muốn cố định vững đều phải kết xương mâm chày bằng 2 nẹp ở phía trong vàngoài mâm chày, trong khi phần mềm quanh mâm chày tổn thương bầm dập lớn vìvậy nguy cơ nhiễm khuẩn toác vết mổ cao, từ 3 – 25%, có trường hợp cá biệt tới89%, tùy nghiên cứu

1.7.2 Tại Việt Nam

Trong những năm qua, nhiều công trình và tài liệu nghiên cứu về điều trị gãymâm chày đã được thực hiện như: công trình nghiên cứu của Nguyễn Quang Long(Điều trị gãy mâm chày và cách thức phẫu thuật – 1987); Đỗ Lợi và Nguyễn Hữu

Ngọc (1992), Nguyễn Đức Phúc (1994) đưa ra cách phân loại giải phẫu bệnh, nguyênnhân, cơ chế gãy mâm chày và thái độ xử trí

Năm 1996, Nguyễn Trung Sinh và cộng sự, đã nhận xét 30 BN gãy mâm chàyđược điều trị phẫu thuật KHX bên trong, tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả: 86,7%đạt kết quả tốt và khá

Năm 1997, Nguyễn Hữu Tuyên nghiên cứu 70 BN gãy mâm chày trong đó 30

BN được điều trị bảo tồn và 40 BN được điều trị phẫu thuật KHX Kiểm tra đánhgiá kết quả được 43 BN, kết quả tốt và khá 95,3%, trung bình và kém 4,7%

Năm 1999, Phạm Thanh Xuân nghiên cứu 41 BN gãy kín mâm chày đượcđiều trị KHX bên trong, tất cả các trường hợp đều dùng 1 nẹp, kết quả 85,5% tốt vàkhá, 14,7% trung bình và kém

Năm 2004, Nguyễn Đình Trực nghiên cứu 31 BN gãy kín mâm chày bằngphẫu thuật KHX nẹp vít, tất cả các trường hợp đều dùng 1 nẹp Kết quả 88,46% tốt

và khá, 11,45% trung bình và kém

Năm 2007, Nguyễn Vũ Hoàng nghiên cứu kết quả xa 30 BN gãy kín mâm chàyđược điều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, tất cả các trường hợp đều dùng 1 nẹp Kếtquả tốt và khá là: 93,33%, kết quả trung bình và kém là: 6,67%

Năm 2008, Vũ Xuân Hiếu nghiên cứu 42 BN gãy kín mâm chày được điều trịbằng phẫu thuật KHX nẹp vít tại Viện CTCH Bệnh viện TWQĐ 108, tất cả cáctrường hợp đều sử dụng 1 nẹp vít Kết quả tốt và khá: 88,23%, kết quả trung bình:5,89% và kém: 5,88%

Năm 2010 Thái Anh Tuấn đánh giá kết quả điều trị 25 BN bị gãy kín mâmchày loại Schatzker V, VI bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít thấy kết quả tốt

và khá 84%, trung bình và kém 16%

Các tác giả trong nước do sợ nguy cơ nhiễm khuẩn nên đều kết xương mâmchày bằng một nẹp vít Điều này khó đảm bảo cố định vững chắc cho nhữngtrường hợp gãy 2 mâm chày, đặc biệt ở BN loãng xương Sau mổ thường phải cốđịnh tăng cường bên ngoài, không được tập vận động khớp gối sớm và đi lại tỳ nénmuộn để tránh di lệch thứ phát mâm chày là nguyên nhân làm hạn chế vận động