ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ KHÂU LỖ THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN

85 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tiếng việt BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế DD TT Dạ dày – Tá tràng` TT Tá tràng PTNS Phẫu thuật nội soi BN Bệnh nhân NB Người bệnh CLVT Cắt lớp vi tính PTV Phẫu thuật viên THA Tăng huyết áp ĐTĐ Đái tháo đường Tiếng anh ASA American Society of Anesthesiologist ( Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ) NSAID Non steroid ( Thuốc chống viêm không steroid) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tiếng việt:

BYT : Bộ Y tếDD-TT : Dạ dày – Tá tràng`

Tiếng anh:

ASA : American Society of Anesthesiologist

( Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ)NSAID : Non-steroid

( Thuốc chống viêm không steroid)COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

( Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh loét dạ dày - tá tràng là một bệnh rất phổ biến ở nước ta, ảnh hưởngkhông nhỏ tới đời sống nhân dân.Tỷ lệ mắc bệnh này trong dân cư là 4,6%[1].Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một biến chứng thườnggặp của bệnh loét dạ dày - tá tràng Đây là một cấp bụng ngoại khoa chỉ đứngthứ hai sau viêm ruột thừa cấp, trong đó thủng ổ loét dạ dày tá tràng chiếm tỉ lệ84,4% [2], [3], [4]{Lau JY, 2011 #20;Hồ Hữu Thiện, 2008 #2}{Lau JY, 2011

#20;Hồ Hữu Thiện, 2008 #2} Hậu quả là thức ăn và dịch tiêu hóa trong dạ dàytrào ra khoang phúc mạc gây nên tình trạng viêm phúc mạc

Trước đây, hầu hết người bệnh được mổ mở để khâu lỗ thủng ổ loét

DD-TT Phẫu thuật nội soi ra đời mở ra một cuộc cách mạng trong y học Hàng loạtcác cuộc phẫu thuật theo phương pháp kinh điển đã được thay thế bằng phẫuthuật nội soi, trong đó có khâu thủng ổ loét DD-TT được áp dụng Phươngpháp này được nhiều nước trên thế giới áp dụng, đánh giá có nhiều ưu điểmnhư: thời gian nằm viện ngắn, vết mổ ít đau, người bệnh có nhu động ruột vàphục hồi sớm sau mổ [5], [6] Phẫu thuật nội soi chỉ sử dụng một đường rạchnhỏ (1cm hoặc nhỏ hơn) cho camera và thường thêm 2 hay 3 lỗ nhỏ hơn chocác dụng cụ phục vụ thao tác kĩ thuật Với đường rạch nhỏ, cơ thể người bệnh

ít bị tổn thương do đường rạch gây ra nên còn được gọi là “Phẫu thuật xâm lấntối thiểu” Những lợi ích mà phẫu thuật nội soi đem lại cho bệnh nhân nhưgiảm đi sự đau đớn sau mổ, hồi phục sức khỏe nhanh, tính thẩm mỹ cao, giảmthiểu nguy cơ tắc ruột sau mổ và các biến chứng có liên quan đến đường mổ…

Bệnh viện Đa khoa tỉnh áp dụng phương pháp PTNScho người bệnh thủng ổ loét DD-TT từ nhiều năm nay đã cho thấy tính hiệuquả của phương pháp này.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài:“Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét DD-TT tại bệnh viện Đa khoa tỉnh từ năm 2019-2021”với các mục tiêu

cụ thể như sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh thủng ổ loét DD-TT được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh từ năm 2019-2021.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét DD-TT từ năm 2019-2021

Chương 1TỔNG QUAN1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

1.1.1.Giải phẫu dạ dày

Dạ dày là một túi phình to của ống tiêu hóa, trông giống một cái tù và,hơi dẹt theo chiều trước sau Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau, có hai

bờ cong: bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, có hai lỗ: lỗ tâm vị thông với thực quản

và lỗ môn vị thông dạ dày với tá tràng Động mạch nuôi dưỡng dạ dày là cácnhánh của động mạch thân tạng Dạ dày được chi phối chủ yếu bởi hai dâythần kinh X trước và sau [9]

Hình 1.1 Động mạch của dạ dày

1.1.1.1 Hình thể ngoài

- Tâm vị: Tâm vị là một vùng rộng khoảng từ 3 đến 4 cm2, nằm gầnthực quản có lỗ tâm vị Lỗ này thông giữa thực quản với dạ dày, không có vanđóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc

- Đáy vị: Đáy vị là phần phình to ra có hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm

vị, ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị Bộphận này thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấy khi chụp phim X quang

- Thân vị: Thân vị là phần nối tiếp phía dưới đáy, hình ống, có 2 thành

và 2 bờ Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và dưới là mặt phẳngxuyên qua khuyết góc của bờ cong vị nhỏ

- Phần môn vị: Bao gồm 2 phần.

Hang môn vị: Tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau

Ống môn vị: Thu hẹp lại trông giống cái phễu và đổ vào môn vị.

Môn vị: Mặt ngoài của môn vị có tĩnh mạch trước môn vị Sờ bằng taybao giờ cũng sẽ nhận biết được môn vị hơn là nhìn bằng mắt Ở giữa môn vị

là lỗ môn vị thông với hành tá tràng Lỗ nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1

1.1.1.2 Cấu tạo dạ dày

Dạ dày hay còn gọi là bao tử, đây là một bộ phận trong hệ tiêu hóa, cónhiệm vụ dự trữ và tiêu hóa thức ăn Khi bị bệnh dạ dày đồng nghĩa với việcnguồn dinh dưỡng đi nuôi cơ thể cũng bị ngưng trệ Dạ dày là một tạng trongphúc mạng Phía trên nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía dưới nối với thựcquản qua lỗ môn vị

Cấu tạo dạ dày người gồm 5 lớp từ ngoài vào trong:

Thanh mạc

Tấm dưới thanh mạc

Lớp cơ: Bao gồm cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo

Tấm dưới niêm mạc

Lớp niêm mạc chứa các tuyến của dạ dày

1.1.1.3 Mạch máu của dạ dày

Bắt nguồn từ động mạch thân tạng Đây là nhánh của động mạch chủbụng tách ra ngay dưới cơ hoành, ngang mức giữa đốt sống ngực 12 và đốtsống thắt lưng 1 Ngay sau khi xuất phát động mạch chia thành 3 ngành là:động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung

Vòng mạch bờ cong vị bé

Bó mạch vị phải

Theo cấu tạo động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch ganriêng Trong cuống gan động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chialàm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái

Tĩnh mạch vị phải kèm theo các động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

Bó mạch vị trái:

Theo cấu tạo động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, độilên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ, ở 1/3 trên chiathành 2 nhánh: trước và sau, bó sát thành bờ cong nhỏ để xuống nối với 2nhánh của động mạch vị phải

Đường kính trung bình của động mạch vị trái là 2,5mm, trong một sốtrường hợp, động mạch vị trái còn cho nhánh đến thuỳ gan trái

Tĩnh mạch vị trái phát sinh tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào cácnhánh của tĩnh mạch cửa

Vòng mạch bờ cong vị lớn

Những động mạch vị ngắn: Bao gồm những động mạch vị ngắn phátsinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối

vị lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn

Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm:

Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái, đi ngược phânphối cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị

Động mạch sau lách là từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoànhphân phối cho đáy vị và mặt sau thực quản

Động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.Tất cả cácđộng mạch tạo thành một mạng lưới thông nối ở 2 mặt dạ dày, đặc biệt làtrong niêm mạc có sự thông nối động tĩnh mạch

1.1.1.4 Thần kinh dạ dày

Dạ dày được chi phối bởi 2 thân thần kinh lang thang trước và sau thuộc

hệ giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm

- Đoạn I hay đoạn ngang trên: Nằm ngang hơi chếch lên trên, ra sau vàsang phải, tiếp theo môn vị của dạ dày, nằm ở ngang mức đốt sống thắt lưng I

- Đoạn II hay đoạn xuống: Chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải của cộtsống thắt lưng, từ đốt thắt lưng I đến đốt thắt lưng III

- Đoạn III hay đoạn ngang dưới: Vắt ngang cột sống thắt lưng, từ phảisang trái Đoạn này nằm ngang trước sụn gian đốt sống thắt lưng III và IV.Chỗ quặt giữa đoạn I và II gọi là gối trên Chỗ quặt giữa đoạn II và III gọi làgối dưới

- Đoạn IV hay đoạn lên: Chạy lên trên, hơi chếch sang trái để tới góc táhỗng tràng, nằm ở bên trái cột sống thắt lưng, ở cạnh động mạch chủ

Có thể chia tá tràng làm 2 đoạn:

- Đoạn di động: gồm 2/3 đầu của đoạn I tá tràng

- Đoạn cố định: gồm các phần còn lại của tá tràng

1.1.2.2 Kích thước

Tá tràng dài độ 20 cm đến 30 cm, rộng hẹp tùy từng đoạn, đường kính

đo được từ 15-17 mm Đoạn đầu phình to thành hành tá tràng Đoạn II bị thắthẹp ở giữa, nơi có núm ruột, và đoạn II cũng bị hẹp ở chỗ mà các mạch mạctreo tràng trên chạy ngang qua

1.1.2.3 Phương tiện cố định

Tá tràng được giữ tại chỗ bởi:

- Phúc mạc dính vào thành bụng sau: Mạc dính Treitz

- Mạc nối nhỏ và các dây chằng đi từ đoạn I của tá tràng tới mặt dưới gan

- Các mạch máu và các ống tiết của gan, của tụy đổ vào tá tràng

- Cơ Treitz cố định góc tá hỗng tràng vào thành bụng sau

1.1.2.4 Cấu tạo và hình thể bên trong

Cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành tá tràng gồm có 4 lớp:

- Thanh mạc

Đoạn di dộng của tá tràng được phúc mạc phủ ở cả hai mặt

Đoạn cố định có phúc mạc phủ ở mặt trước, còn ở mặt sau dính với cáctạng sau phúc mạc bởi mạc dính Treitz

+ Van ruột: Là các nếp vòng ngang ở niêm mạc, có một bờ dính vàothành ruột và một bờ quay về phía trong lòng ruột.

+ Các tuyến và các nang kín:

Tuyến có hai loại: Tuyến ruột(tuyến Lieberkuhn )và tuyến tá tràng(tuyến Brunner) Các tuyến này tiết ra dịch tá tràng

+ Núm ruột to: Là một núm hình nón, cao 5-10 mm; rộng 5-6 mm, nằm

ở mặt trong đoạn II tá tràng (ở chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới) Trong 50%trường hợp, núm ruột to rỗng ở giữa thành một bóng: bóng Vater Đổ vàobóng Vater có ống mật chủ và ống tụy chính, nên còn gọi là bóng gan tụy

+ Núm ruột bé: là một núm cao từ 1-3 mm, ở trên núm ruột to độ 3 cm

Ở đỉnh của núm ruột bé có lỗ thông của ống tụy phụ đổ vào tá tràng

1.1.2.5 Liên quan của tá tràng và tụy

Tá tràng cố định và ôm quanh đầu tụy gắn với nhau thành một khối

1.1.2.6 Mạch máu và thần kinh của tá tràng và tụy tạng

a Động mạch: Tá tụy nhận động mạch ở hai nguồn: Động mạch thân tạng và

- Động mạch tụy lớn của Hale: tách ở động mạch thân tạng hay ở động mạch tỳ chạy thẳng xuống phía sau cổ tụy Khi tới bờ dưới cổ tụy thì quặt ngược lên ra phía trước tụy để tiếp nối với một nhánh của động mạch vị

tá tràng

- Các nhánh tụy của động mạch: Động mạch tỳ trên đường đi phân các nhánhchạy thẳng vào thân tụy và đuôi tụy.

Từ động mạch mạc treo tràng trên Có hai nhánh:

- Động mạch tá tụy trái: Phát sinh ở động mạch mạc treo tràng trên, ở ngay bờdưới cổ tụy, đi sang phải và chia ra hai nhánh trên và dưới, hai nhánh này nốitiếp với hai động mạch tá tụy phải trên và dưới ở mặt sau đầu tụy, tạo thànhhai cung mạch tá tụy

- Động mạch tụy dưới: phát sinh ở thân động mạch mạc treo tràng trên ngaychỗ mà động mạch này thoát khỏi mặt sau tụy đi sang trái, chạy dọc theo bờdưới thân tụy và nối tiếp với các nhánh tụy của động mạch tỳ

b.Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ về tĩnh mạch cửa

- Các tĩnh mạch của tá tụy gồm:

Tĩnh mạch tá tụy phải trên: đổ vào tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch tá tụy phải dưới tới trước đầu tụy, khi tới trước đầu tụy thì chạyngang sang trái đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Các tĩnh mạch khác của thân tụy và đuôi tụy đều đổ vào tĩnh mạch tỳ

- Bạch huyết ở phần phải tá tụy đổ vào các hạch nằm dọc các cung mạch

tá tụy: chuỗi trước và sau tá tụy

- Bạch huyết ở phần trái tá tụy đổ vào các hạch ở rốn tỳ

d Thần kinh

Thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và đám rối mạctreo tràng trên Các sợi đều đi theo các nhánh động mạch để tới tụy

1.2 SINH LÝ BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1.2.1.Sự mất thăng bằng giữa các yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ

Quan điểm sinh lý bệnh học kinh điển này được đề xuất từ lâu và là nềntảng cho việc điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa từ trước đến giờ Sự mấtthăng bằng có thể do tăng yếu tố gây loét hoặc giảm yếu tố bảo vệ [10]

1.2.1.1 Các yếu tố gây loét

•Axit Clohydric (HCl)

Là yếu tố chính trong nguyên sinh bệnh của tất cả các thể loét dạ dày

-tá tràng, nên đã có thành ngữ: “Không có axit không có loét”

• Pepsin

Được tế bào chính bài tiết và được hoạt hóa từ pepsinogen nếu có đủHCl Pepsin là một men tiêu hủy mạng protein

• Các muối mật và men tụy

Các chất này được bài tiết vào tá tràng nhưng có thể gây tác hại lên niêmmạc dạ dày, có khi cả thực quản, nếu dịch tá tràng bị trào ngược lên các phần đó

•Aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid(NSAID)

Aspirin và NSAID ức chế mạnh sự tổng hợp protagladin nội sinh, yếu tốrất cần thiết cho việc tiết bicarbonat và chất nhầy dịch vị

• Thuốc kháng viêm steroid: các corticoid

Có nhiều báo cáo nêu lên mối liên quan giữa loét dạ dày - tá tràng vớicorticoid tuy nhiên chưa có số liệu nào chắc chắn để kết luận mối liên quan đó.

1.2.1.2 Các yếu tố bảo vệ

• Chất nhầy

Chất nhầy là một polyme các glycoprotein các glycoprotein

Pepsin và các men tiêu hủy protein có thể làm thoái hóa các phân tửnhầy, làm giảm khả năng ngăn chặn sự thẩm lậu các ion H+ của chúng

• Bicarbonat

Ở tá tràng, HCl bị trung hòa bởi bicarbonat của tụy tạng tiết ra Nhữngngười nghiện thuốc lá thường bị loét hoành tá tràng vì chất nicotin đã làmgiảm khả năng tiết bicarbonat của tụy

• Sự tái sinh tế bào niêm mạc:

Biểu mổ dạ dày được tái sinh rất nhanh, cứ ba ngày một lần Sự tái sinh đórất quan trọng khi mà HCl và pepsin luôn tấn công các tế bào già ở đỉnh tuyến

• Lưu lượng máu

Trong sốc, lưu lượng máu ở hệ thống mạc treo được chuyển bớt vào hệthống tuần hoàn nên niêm mạc không được tưới máu đầy đủ gây viêm loétchảy máu dạ dày cấp tính

1.2.2 Helicobacter Pylori (HP)

1.2.2.1.Vi khuẩn học

Helicobacter Pylori là một xoắn khuẩn hình cong, gram âm, có nhiềuroi, nhờ các đặc tính hình thái này mà HP di động được trong chất nhầy đểchui rúc vào niêm mạc và ngụ cư ở đấy Sự có mặt của HP ở niêm mạc dạ dàytrong bệnh loét được Waren và Marshall xác nhận năm 1983; bổ sung thêmmột phương hướng điều trị; điều trị nguyên nhân sinh bệnh Diệt trừ HP cókhả năng điều trị dứt điểm bệnh loét hoặc ít nhất cũng làm giảm rõ rệt tần sốtái phát [11]

1.2.2.2 Tần số nhiễm HP trong bệnh loét dạ dày - tá tràng

Trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, tỷ lệ HP (+) rất cao Theo kết quảnghiên cứu của Trần Thiện Trung là 97,56% [12].

1.2.2.3 Cơ chế gây bệnh lý viêm loét tá tràng

Hiện nay HP được chắc chắn coi là tác nhân gây viêm dạ dày, loét dạdày, loét hành tá tràng và cả ung thư dạ dày Tổ chức Y tế thế giới đã coi HP

là yếu tố gây ung thư nhóm I

Trong viêm loét dạ dày tá tràng: Urease của HP đã phân hủy urê của dịch

vị thành amoniac và CO2 nên đã nâng pH dịch vị lên, pH dịch vị tăng gây hiệntượng “hồi tác”(feedback) làm tăng tiết gastrin và qua đó gây tăng tiết HCl Dịch

vị đa toan được đưa xuống tá tràng gây viêm rồi loạn sản dạ dày ở niêm mạc tátràng, trên cơ sở đó, HP trú ngụ được ở tá tràng và gây viêm loét tá tràng

1.3 BỆNH SINH – BỆNH NGUYÊN THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY

1.3.1.2 Tuổi

Đa số bệnh nhân còn trẻ, theo kết quả nghiên cứu ở Việt Nam và trên thếgiới cũng chỉ ra rằng tuổi trung bình của bệnh nhân là 44,83 tuổi theo TrầnQuốc Bình [7], 37,5 tuổi theo Nguyễn Anh Dũng và cộng sự [15] Nghiên cứutrên thế giới của Palannivelu C và cộng sự cho kết quả độ tuổi trung bình củabệnh nhân trong nghiên cứu là 44,5 tuổi[16]

1.3.1.3 Điều kiệm thuận lợi gây ra thủng

Thời tiết: mùa rét thường nhiều hơn và cũng gặp nhiều khi thời tiết thayđổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang nóng

Hút thuốc lá và dùng thuốc kháng viêm không steroid được xem là yếu

tố nguy cơ cao, góp phần quan trọng trong nguyên nhân gây thủng

Chấn thương tinh thần: bệnh nhân có thể bị thủng ổ loét trong khi bị mộtchấn thương tinh thần mạnh

Thường chỉ có một ổ loét thủng, rất ít khi có hai hay nhiều Lỗ thủng cóthể ở một loét non hay đã chai cứng, có một quá trình tiến triển lâu dài

Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch, khi nhiễm trùng thì đùngđục, xám xám hay vàng nhạt khi có lẫn dịch mật ở tá tràng Không có mùi hayhơi chua chua Thường là loãng nhưng cũng có khi lầy nhầy, sanh sánh.Thường có lẫn thức ăn nát vụn hay còn nguyên từng mảnh

Khi mới thủng, dịch trong ổ bụng vô trùng và tính toan như là dịch vịkhi lấy bằng ống hút qua đường mũi Nhưng chỉ sau một thời gian ngắnchừng 12-24 giờ dịch đó đã thực sự nhiễm trùng và thành mủ

Nếu bệnh nhân đến muộn, trong bụng có nhiều giả mạc rải rác đính vàocác tạng, các quai ruột, nhất là khu vực quanh lỗ thủng

1.3.3 Lâm sàng

Trong một số trường hợp thì thủng ổ loét dạ dày- tá tràng thường xuấthiện đột ngột Thông thường, bệnh bắt đầu bằng một cơn đau bụng ở vùngthượng vị và đau rất dữ dội.

1.3.3.1 Triệu chứng toàn thân

Đến sớm: Tình trạng toàn thân chưa thay đổi

Khoảng 30% bệnh nhân xuất hiện tình trạng sốc vì đau, mặt mày xanhxám, nhợt nhạt, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi Sốc thường chỉ thoáng qua chừngvài ba phút đến một giờ

Đến muộn: tình trạng nhiễm trùng xuất hiện Bệnh nhân sốt cao, mạchnhanh, mặt hốc hác, mệt mỏi, hơi thở hôi

1.3.3.2 Triệu chứng cơ năng

*Đau

Tình trạng đau bụng xuất hiện ở 100% bệnh nhân trong đó đau bụng dữdội, đột ngột liên tục chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,6% Đau âm ỉ sau đau dữ dỗichiếm tỷ lệ 30,3% và thấp nhất là đau bụng âm ỉ, liên tục là 9,1% Tỷ lệ này thấphơn so với các nghiên cứu của Trần Bình Giang, Trịnh Văn Thành [7], [17]

Vị trí chỗ đau thường là vùng dưới mũi ức, trên rốn, có thể ở giữa, có thể

ở chếch một chút sang bên phải, nhìn chung là đau ở phần trên bụng

Ở một số bệnh nhân đau có thể không rõ rệt hoặc đau ít, nhưng nóichung, đau dữ dội và đột ngột là một triệu chứng thường gặp nhất, trên 90%trường hợp

*Nôn

Bệnh nhân có thể nôn hoặc buồn nôn, nhưng thường ít gặp

Nôn ra dịch nâu đen nếu hẹp môn vị, hiếm khi có nôn ra máu

* Bí đại tiện, trung tiện

Là dấu hiệu muộn vì thường nó là biểu hiện của một viêm phúc mạc toànthể làm liệt ruột, ruột mất nhu động

1.3.3.3 Triệu chứng thực thể

* Nhìn:Những người trẻ khỏe, hai cơ thẳng to nổi rõ, được các vách cân

ngang cắt thành từng múi Thở nông, bụng không di động theo nhịp thở

* Gõ: Để bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi nửa nằm, gõ thấy mất diện đục ở vùng

trước gan, biểu hiện có hơi trong ổ bụng

đã được chẩn đoán, điều trị vì loét dạ dày - tá tràng, nhưng trong thực tế thìloại này ít gặp Đối với một số bệnh nhân, biến chứng thủng dạ dày là triệuchứng đầu tiên báo hiệu bệnh loét

1.3.4 X –quang

Đối với những bệnh nhân vào viết cấp cứu có nghi ngờ là thủng ổ loét

dạ dày - tá tràng thì cần chụp X -quang bụng tư thế đứng để tìm liềm hơi

- Ở bên phải: hơi đọng lại thành hình lưỡi liềm sáng giữa bóng mờ của gan vàvòm cơ hoành

- Ở bên trái: Hơi đọng lại giữa túi hơi dạ dày và vòm cơ hoành

Nếu bệnh nhân không thể đứng được thì chụp ở tư thế nằm, bóng xoayngang, sẽ thấy liềm hơi ở giữa gan với cơ hoành hoặc thành bụng trước

Liềm hơi trên X quang là một dấu hiệu thường gặp Nó giúp ích nhiềucho chẩn đoán Tỷ lệ có liềm hơi theo nhiều thống kê khoảng 80%

1.3.5.2 Ổ áp xe dưới cơ hoành

Ổ áp xe thường hình thành một hay hai tuần sau khi thủng nhưng cũng cókhi sớm hơn Triệu chứng toàn thân có thể rất nặng: sốt, gầy mòn, suy nhược

Nhiệt độ cao hay dao động, làm công thức máu thấy bạch cầu cao.Khi thăm khám thấy bờ sườn dô lên, phù nề, các tĩnh mạch nổi rõ Nắn

tỉ mỉ có cảm giác một khối ở sâu, rất đau, giới hạn rộng

1.3.6 Các thể bệnh

Những triệu chứng mô tả ở trên là những triệu chứng của những trườnghợp điển hình, thường gặp nhất Nhưng cũng có một số trường hợp khôngđiển hình, có thể gây ra một số khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

1.3.6.2 Thủng ở mặt sau

Dịch vị chảy ra ở mặt sau dạ dày vào hậu cung mạc nối, ít có khả nănglan ra ổ bụng

Về lâm sàng, bệnh nhân có thể bị đau nhiều lúc đầu nhưng sau đó đau

và có dấu hiệu co cứng thành bụng chỉ giới hạn vùng trên rốn

Chẩn đoán lâm sàng thể này rất khó Ngay cả khi mổ, phải chú ý tìm rất

kỹ, nếu tìm không thấy lỗ thủng ở mặt trước thì phải tìm ở mặt sau dạ dày

1.3.7.Chẩn đoán

1.3.7.1 Chẩn đoán xác định

- Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày - tá tràng

- Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị

- Bụng co cứng toàn bộ, cứng như gỗ

- Nếu X - quang có liềm hơi thì chẩn đoán đã rất chắc chắn

1.3.7.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm ruột thừa

1.4 ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1.4.1 Phương pháp hút liên tục

Trong đại đa số các trường hợp, thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đòi hỏi canthiệp phẫu thuật, hút liên tục chỉ được xem như bước chuẩn bị trước khi mổ.Người đầu tiên đề xuất phương pháp hút liên tục để điều trị thủng ổ loét dạdày - tá tràng là Lane, vào năm 1931, Wangensteen lần đầu tiên chữa khỏi cho babệnh nhân bằng phương pháp này [18] Sau này Hermon Tay lor ở Anh đãnghiên cứu, hoàn thiện kỹ thuật và áp dụng rộng rãi trong lâm sàng [19]

Phương pháp này áp dụng trên các bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận vớithủng ổ loét đã được bít kín Các tác giả cũng khuyến cáo áp dụng khi tình

trạng bênh nhân không thích hợp với can thiệp phẫu thuật, với tỉ lệ biếnchứng và tử vong chấp nhận được.

1.4.2 Điều trị phẫu thuật

Về cơ bản có các phương pháp phẫu thuật sau:

1.4.2.1 Phẫu thuật cắt bán phần dạ dày

Năm 1887, Rydygier là người đầu tiên đề xướng phương pháp cắt bánphần dạ dày cấp cứu trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.Tuy nhiên lúc đókhông cắt triệt để mà chỉ cắt bỏ một phần bao gồm ổ loét [18]

a.Chỉ định cắt bán phần dạ dày trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng

Trong thực tế lâm sang ngày nay, phẫu thuật ít khi được dùng để điềutrị ổ loét thủng, các trường hợp cần xem xét áp dụng như thủng ổ loét xơ chai,khó khâu,dễ bục, có xuất huyết tiêu hóa kèm theo thủng ổ loét hay trường hợp

ổ loét đã lâu ngày gây hẹp môn vị

b.Kỹ thuật cắt bán phần dạ dày

Đường cắt dạ dày

-Đường cắt phía dưới: Ở tá tràng, dưới môn vị 1-1,5cm

-Đường cắt phía trên là một đừng thẳng nối liền 2 điểm:

Đường ở bờ cong nhỏ: chỗ động mạch vành vị vào gần bờ cong nhỏ nhấtĐiểm ở bờ cong lớn: chỗ nối tiếp giữa động mạch vị mạc nối phải và tráiPhương pháp nối với ruột:

-Nối dạ dày với tá tràng(Billroth I): Kiểu Pean hoặc kiểu Von Haber.Phương pháp này có ưu điểm là hợp với sinh lý, ít có biến chứng ỉachảy và hội chứng Dumping, tỷ lệ loét tái phát cũng ít hơn [8], [20]

-Nối dạ dày với hỗng tràng(Billroth II): Kiểu Polya hoặc kiểu Finsterer

- Nối Roux – en – Y

c Kết quả

Năm 1939, Iudin tổng kết 900 trường hợp cắt bán phần dạ dày cấp cứu

để điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng,tỷ lệ tử vong là 8,9% [19].Năm 1940,

theo De Bakey, tổng kết 2392 trường hợp, tỷ lệ tử vong trong cắt bán dạ dàycấp cứu để điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là 13,4% [19].

Trong thực tế ở Việt Nam, phẫu thuật ít được ứng dụng trong thủng ổloét dạ dày - tá tràng

1.4.2.2.Khâu lỗ thủng kết hợp với cắt dây thần kinh X

Phẫu thuật cắt thân 2 dây thần kinh X được Dragstedt nghiên cứu mộtcách công phu trong thực nghiệm và lâm sàng (1943) và đã mang tên ông.Phẫu thuật cắt dây X chọn lọc: chỉ cắt những nhánh đi vào dạ dày, để lại cácnhánh đến gan, mật, tụy và ruột, đảm bảo chức năng vận động, bài tiết của cơquan này [20], [21]

Phẫu thuật cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc: chỉ cắt những nhánh thầnkinh X của vùng đáy tiết axit, để lại những nhánh cho hang vị và môn vị, đảmbảo chức năng co bóp của hang vị và cơ chế đóng mở môn vị

*Chỉ định cắt dây thần kinh X trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Vị trí ổ loét dạ dày tá tràng, thủng đến sớm trước 24h, thủng khôngkèm theo sốc, chảy máu ổ loét, hẹp môn vị, không có bệnh toàn thân nặngphối hợp, phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phẫu thuật cắt dây X [10]

* Kỹ thuật cắt dây thần kinh X

Cắt thân 2 dây thần kinh X

* Ưu nhược điểm

Với ưu điểm là phẫu thuật nhẹ nhàng hơn so với phẫu thuật cắt 2/3

dạ dày, ít có các biến chứng nghiêm trọng trong và sau mổ, tỷ lệ tử vong thấphơn.Kỹ thuật mổ đơn giản hơn, phù hợp với hoàn cảnh cấp cứu hơn Tuynhiên vẫn còn một số nhược điểm như hạn chế áp dụng cho ổ loét tá tràngthủng, tiền sử bệnh > 3 tháng Đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững kỹ thuậtcắt dây X, điều này là rất khó cho các phẫu thuật viên trẻ vì hiện nay phẫuthuật ít được sử dụng

1.4.2.3 Khâu lỗ thủng đơn thuần

Người đầu tiên khâu lỗ thủng dạ dày trong cấp cứu là Mikulicz (1880).Tuy nhiên bệnh nhân tử vong do sốc [18]

Người đã thực hiện thành công kỹ thuật này lần đầu tiên là Kriege, vàonăm 1891, báo cáo kết quả năm 1892 [18]

Khâu lỗ thủng là một động tác đơn giản, nhiều phẫu thuật viên làmđược và không đòi hỏi nhiều trang bị Thời gian mổ nhanh, phẫu thuật khônggây thêm tổn thương cho cơ thể bệnh nhân, cho nên nó được khá nhiều ngườitán thành Bằng chứng là tỷ lệ khâu lỗ thủng đơn thuần thường rất cao trongcác tổng kết từ xưa đến nay, xung quanh 70 - 80 % cả ở Việt Nam cũng như ởnước ngoài [22], [23]

Nhờ những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày- tá tràng

và hiệu quả rất tốt của điều trị nội khoa nên chỉ định phẫu thuật điều trị bệnhloét đã bị thu hẹp rất nhiều, thực tế chỉ còn áp dụng cho các trường hợp loét

có biến chứng hoặc điểu trị nội khoa thất bại

Mục tiêu phẫu thuật trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ngày nay chủyếu là giải quyết biến chứng thủng nhằm cứu tính mạng người bệnh, còn bệnhloét được điều trị nội khoa kết hợp sau mổ [24] Khâu lỗ thủng đơn thuần kếthợp với điều trị nội khoa bệnh loét đã trở thành phương án điều trị được lựachọn trong đại đa số các trường hợp thủng ổ loét dạ dày- tá tràng hiện nay

*Chỉ định

Nhìn chung phương pháp khâu lỗ thủng có thể áp dụng cho mọi trường

hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.

* Kỹ thuật khâu lỗ thủng

Có thể khâu vùi lỗ thủng bằng một mũi khâu hình chữ X hoặc có thểđặt 3, 4 mũi chỉ khâu vào thành bên này và thành bên kia lỗ thủng, lấy thanhmạc và lấy sâu vào thành dạ dày hay tá tràng, cách mép lỗ thủng độ l cm, rồithắt riêng từng sợi chỉ một Để khỏi làm hẹp lòng vùng tá tràng và môn vị, thìnên đặt các mũi chỉ khâu theo chiều trục của dạ dày- tá tràng [19]

Với các lỗ thủng nhỏ, đường kính thủng dưới 5 mm, trên nền loét non,mềm mại thì chỉ cần khâu một mũi đơn hoặc mũi chữ X để vùi lỗ thủng là đủ.Với các lỗ thủng lớn hơn, tình trạng ổ loét xơ chai, bờ lỗ thủng xơ cứng hoặcmủn nát, dễ bị chỉ khâu cắt đứt thì nên sử dụng miếng vá mạc nối lớn(Graham patch) hoặc khoét bỏ ổ loét rồi tạo hình lại

Trong trường hợp lỗ thủng quả lớn, tổ chức xung quanh xơ cứng, bờ ổloét mủn nát mà tình trạng bệnh nhân quá yếu, không cho phép cắt đoạn dạdày ngay thì nên áp dụng phương pháp Newmann: Đặt một ống dẫn lưu toqua lỗ thủng và quấn mạc nối lớn xung quanh [25]

Trong trường hợp thủng ổ loét ở dạ dày nghi ngờ là thủng do ung thưthì nên cố gắng cắt đoạn dạ dày ngay, nếu không thể cắt được thì nên làmsinh thiếtáp dụng cách khâu có sử dụng miếng vá mạc nối lớn hoặc phẫuthuật Newmann

* Kết quả

Theo nghiên cứu của Hà Văn Quyết thực hiện trên 154 bệnh nhân chokết quả không có trường hợp nào bục sau khi khâu, biến chứng tử vong ghinhận không có trường hợp nào [8]

Ưu điểm:

+ Thời gian mổ nhanh, an toàn, phù hợp với hoàn cảnh cấp cứu

+ Kỹ thuật tương đối đơn giản, phù hợp với trình độ của đa số phẫuthuật viên, nhất là các phẫu thuật viên trẻ

+ Phù hợp với điểu kiện trang thiết bị và gây mê hồi sức của Việt Nam

+ Áp dụng được cho đại đa số các trường hợp thủng ổ loét dạ dày -

tá tràng

•Nhược điểm:

+ Chỉ điều trị biến chứng thủng, không điều trị bệnh loét

*Điều trị nội khoa bệnh loét sau phẫu thuật khâu lỗ thủng

Phẫu thuật khâu lỗ thủng chỉ đơn thuần giải quyết biến chứng thủng,nhằm cứu tính mạng người bệnh, bệnh loét vẫn còn đó

Những năm trước đây, do thiếu hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của loét

dạ dày - tá tràng nên điều trị nội khoa kém hiệu quả Tỷ lệ bệnh nhân sauphẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần phải mổ lại vì các biến chứng của ổ loétrất cao

1.5 PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY

TÁ TRÀNG

1.5.1.Chỉ định

- Bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày tá tràng đến sớm (tương đối), không cóviêm phúc mạc nặng, không có hội chứng hẹp môn vị, không có chống chỉđịnh của phẫu thuật nội soi: suy tim, suy hô hấp, rối loạn thông khí, tăng áplực nội sọ

- Chống chỉ định tuyệt đối với các ca nhiễm trùng nặng có suy đa tạng,sốc.Các bệnh mạn tính toàn thân hay tuổi cao béo phì là các bất lợi khôngphải là chống chỉ định, nếu đủ điều kiện gây mê và đảm bảo kỹ thuật mổkhông quá khó khăn và kéo dài thì mổ nội soi lại là ưu điểm

1.5.2 Kĩ thuật

- Vị trí đặt trocar: Trocar đầu tiên đặt tại vị trí trên rốn bơm hơi 12mmHg quan sát đánh giá tình trạng ổ bụng để đặt các trocar tiếp theo.Cáctrocar tiếp theo dùng cho các dụng cụ thao tác, đảm bảo tư thế khâu thuận tiện

và thăm dò ổ loét và vùng môn vị, cho cả thao tác trong ổ bụng để bơm hút tất

cả các vị trí khó như góc lách Một trocar vùng thượng vị dùng để hỗ trợ vànhất là nâng mặt dưới gan khi mổ Do yêu cầu rửa sạch ổ bụng là quan trọng

nên nếu cần thao tác nên thêm trocar hỗ trợ, tránh kéo dài thời gian mổ quálâu hay ápxe tồn dư do không sạch.Các trocar luôn tuân theo quy tắc chungcủa trocar nội soi.Nhưng không bắt buộc cố định.

- Đánh giá tình trạng ổ bụng và lỗ thủng

- Khâu lỗ thủng: Dùng chỉ tiêu chậm 3/0 khâu các mũi rời đóng lỗ thủng

theo chiều ngang với trục ống tiêu hóa là một nguyên tắc để tránh hẹp, chú ýkhâu hai lớp bên trong là niêm mạc dưới niêm mạc, cơ, thanh cơ Chú ýkhông để các mũi khâu làm hẹp lưu thông không kéo căng các mép khâu Nếukhâu một lớp mũi khâu sẽ là toàn thể chiều dày , nếu khâu hai lớp mũi trong

là toàn thể lớp ngoài là thanh cơ

- Bơm rửa ổ bụng: là thì quan trọng Dùng camera soi chiếu toàn bộ cácgóc, bơm rửa lần lượt các góc.Bơm rửa nhiều lần đến khi sạch hoàn toàn vànước trong

- Đặt dẫn lưu ổ bụng

1.5.3 Tai biến, biến chứng

Tai biến trong mổ:

- Chảy máu: có thể chảy máu từ thành bụng hoặc các tạng trong ổ bụng khi đặttrocar hoặc chảy máu trong quá trình thao tác làm tổn thương tạng hoặc mạchmáu trong ổ bụng

- Tổn thương tạng: các tạng có thể tổn thương trong quá trình phẫu thuật dodụng cụ nội soi như túi mật, đại tràng, ruột non, gan

Biến chứng sớm sau mổ:

- Chảy máu trong ổ bụng

- Viêm phúc mạc: Nguyên nhân có thể do rò, bục chỗ khâu lỗ thủng ổ loét hoặctổn thương ruột trong quá trình mổ mà không biết gây thủng thì hai

- Hẹp môn vị: Do kĩ thuật khâu không tốt, khâu hai mặt dạ dày với nhau hoặckhâu theo chiều dọc của trục dạ dày- tá tràng

- Áp xe tồn dư: Trong những trường hợp đến muộn, tình trạng viêm phúc mạcnặng, ổ bụng bẩn mà bơm rửa không sạch có thể hình thành các ổ áp xe tồn

dư dưới hoành, Douglas, góc lách

- Tắc ruột: có thể gặp tắc ruột sớm sau mổ

- Tử vong: có thể gặp do hậu quả của các tai biến, biến chứng trên hoặc nguyênnhân từ các bệnh lý nội khoa kèm theo

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1.6.1 Trên thế giới

Phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng được PhilipMouret, người có đóng góp rất lớn cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi,tiến hành lần đầu tiên nãm 1989 Lỗ thủng được bịt kín bằng mạc nối và keofibrin Năm 1990, Nathanson là người đầu tiên mô tả kỹ thuật khâu lỗ thủngtrong mổ nội soi thủng ổ loét dạ dày - tá tràng [26]

Hiện nay, trên thế giới, phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tátràng được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, tuy nhiên số liệu còn hạn chế.Theo tổng kết của Lunevicius R và cộng sự, thống kê các nghiên cứu điển hình

từ 1992 đến 2004, bao gồm 12 nghiên cứu hồi cứu và 13 nghiên cứu tiến cứu,dựa trên cơ sở dữ liệu Medline/Pubmed, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét

dạ dày - tá tràng có thời gian mổ trung bình từ 72 đến 90 phút, tỷ lệ biến chứng

từ 6 đến 10,5%, tỷ lệ chuyển mổ mở từ 7 đến 15%, tỷ lệ tử vong sau mổ từ 0đến 3%, thời gian nằm viện trung bình từ 5 đến 7 ngày[27]

Nghiên cứu so sánh kết quả giữa phẫu thuật nội soi trên 30 BN và mổ

mở trên 31 bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện RL Jalapathuộc Mê-xi-cô của nhóm tác giả PN Sreeramulu cho thấy phương pháp PTNS

an toàn, hiệu quả mặc dù thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với mổ mở

Phương pháp có ưu điểm giảm đau, giảm số ngày nằm viện, bệnh nhân trở lạisinh hoạt bình thường sớm hơn, nguy cơ biến chứng và tử vong thấp hơn so với

mổ mở[28]

Tác giả Byrge N cùng cộng sự thực hiện nghiên cứu ghép cặp trên 50

BN được PTNS khâu thủng ổ loét DD - TT nhằm kiểm định giả thuyết rằngPTNS giúp làm giảm số ngày nằm viện so với phẫu thuật mổ mở BN đượcghép cặp theo tuổi, nhóm gây mê, giới và tình trạng mắc bệnh tim mạch Thờigian nằm viện trung bình ở nhóm PTNS là 5,4 ngày thấp hơn so với nhóm mổmở[29]

Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm do tác giả Cougard P vàcộng sự thực hiện (năm 2000) nhằm mô tả kỹ thuật, tỷ lệ biến chứng và tửvong của 419 BN được PTNS khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng từ năm 1990 –

1999 cho thấy: 299 BN là nam giới và 12 BN là nữ giới, độ tuổi trung bình của

BN là 48 tuổi Điểm ASA như sau: 48,7% loại I, 31,3% loại II, 17,5% loại III,2,5% loại IV Thời gian trung bình từ lúc BN bị đau đến khi được PTNS là 13,4giờ Tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 10,6% Thời gian phẫu thuật trung bình là 85phút Tỷ lệ tử vong là 1,4% Có 17 BN phải mổ lại do bị rò lỗ thủng, áp xetrong ổ bụng, tắc ruột, chảy máu ổ loét, thủng túi mật, thủng ruột Thời giannằm viện trung bình là 8,5 ngày Tất cả BN đều được kê đơn thuốc điều trị loétDD-TT với thuốc kháng sinh HP[30]

1.6.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam hiện nay, phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tátràng được thực hiện chủ yếu ở các trung tâm phẫu thuật lớn của cả nước như

Hà Nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh và một số bệnh viện tỉnh Đã có một vàibáo cáo đề cập đến phẫu thuật này và nêu lên kinh nghiệm bước đầu

Các kết quả nghiên cứu trong nước đều cho thấy tỷ lệ thành công, đạt kếtquả tốt của PTNS khâu thủng ổ loét DD - TT tương đối tốt: Thời gian mổtrung bình dao động từ khoảng 70 đến dưới 100 phút; thời gian nằm việntrung bình từ 4-7 ngày, tỷ lệ tử vong thấp dưới 1% Kết quả cụ thể của từngnghiên cứu được đề cập chi tiết dưới đây:

Năm 2002, Nguyễn Anh Dũng và cộng sự đã có báo cáo về 26 ca phẫuthuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng với kết quả tốt [4].

Năm 2006, tác giả Trần Bình Giang và cộng sự đã có báo cáo kết quảphẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng cho 24 bệnh nhân tạibệnh viện Việt Đức từ tháng 11/2001 đến 11/2005, không có biến chứng vàkết quả tốt ngay sau mổ [31]

Năm 2008, tác giả Hồ Hữu Thiện thực hiện nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị thủng ổ loét DD-TT bằng phẫuthuật nội soi trên 111 BN tại bệnh viện đa khoa Trung ương Huế giai đoạn2005-2008 Kết quả nghiên cứu cho thấy: tuổi trung bình của BN là 44,1 tuổi,trong đó có 52,2% BN có tiền sử loét DD-TT Thời gian trung bình từ khixuất hiện triệu chứng tới nhập viện là 5 giờ 18 phút, tỷ lệ nhập viện trước 6giờ chiếm 77,5% Về đặc điểm lỗ thủng, có 84,7% thủng ở hành tá tràng, sốcòn lại ở dạ dày Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 2,7% Nghiên cứu cho thấy nhómnhập viện sau 12 giờ có nguy cơ bị rò chỗ khâu cao hơn so với nhóm đượcnhập viện sớm hơn [32]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhânthủng ổ loét dạ dày tá tràng, được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng tại bệnh viện Đa khoatỉnh từ tháng 1/2019 đến 9/2021

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán sau mổ là thủng ổ loét dạ dày tá tràng

- Thủng không kèm theo hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa

- Được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng đơn thuần

- Không phân biệt tuổi, giới

- Không có các chống chỉ định với phẫu thuật nội soi ổ bụng

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Thủng ổ loét do ung thư, dị vật

- Bệnh án thiếu thông tin

- Có bệnh nội khoa nặng đi kèm

- Có sốc trước mổ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU, CỠ MẪU

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu.

Cỡ mẫu:Chọn mẫu với phương pháp thuận tiện Chọn toàn bộ bệnh nhân

có chẩn đoán sau mổ là thủng ổ loét dạ dày tá tràng, được phẫu thuật nội soi

Thiết kế nghiên cứu hồi cứu:

+ Được tiến hành từ 1/2019-2/2021

+ Các bước tiến hành: Tra cứu thông tin bệnh nhân, ngày mổ trên sổ lưu trữ thông tin khoa gây mê hồi sức Lựa chọn bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng, được phẫu thuật nội soi Sau khi có mã số bệnh

án chúng tôi tra cứu hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh viện.Lấy bệnh án có chẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng Thu thập thông tin từ bệnh án gốc vào mẫu bệnh án nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu tiến cứu:

+ Được tiến hành từ 3/2021-9/2021

+ Các bước tiến hành: Thông tin bệnh nhân trong nghiên cứu được theo dõi sau mổ để đánh giá kết quả điều trị, thời gian khám lại và mức độ hài lòngcủa phương pháp.Thu thập thông tin từ bệnh nhân, trong quá trình mổ và điều

trị Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện lấy thông tin và ghi chép vào mẫu bệnh

- Dụng cụ phẫu thuật (Hình 2.1):

+ Dụng cụ hình ảnh: Ống kính nội soi và hệ thống videoỐng kính nội soi: OKNS cứng có đường kính 10mm với góc nhìn 30 0

hãng Karl Storz Endoscopy – America.

Hệ thống video: Bộ ghi hình hay còn gọi là camera của hãng Karl Storz

Endovision System và màn hình video có độ phân giải cao.

Hình 2 1 Bộ ghi hình và nguồn sáng sử dụng trong mổ

+ Dụng cụ phẫu thuật nội soi: Trocar, kẹp phẫu thuật, kéo, hệthống hút – rửa

Hình 2 2 Dụng cụ phẫu thuật nội soi

+ Hệ thống đốt điện: Hệ thống đốt điện của hãng ValleylabInc.,Boulder, CA

- Kĩ thuật mổ:

+ Gây mê toàn thân nội khí quản

+ Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dạng Bệnh nhân được giữ cố địnhbằng dây đai với bàn mổ Có thể dạng hai chân nếu PTV đứng ở phía dưới giữa 2chân BN Màn hình video để trên đầu hoặc bên phải BN ( hình 2.3)

* Đặt trocar rốn cho camera vào quan sát và đặt tiếp các trocar thứ 2 vàthứ 3 (đường trắng bên bên dưới sườn phải và trái 5 cm) Nếu thao tác khó khăn

có thể đặt trocar thứ 4 cạnh mũi ức để vén gan

* Đánh giá tình trạng ổ bụng, tổn thương

* Xử lý tổn thương:

Mũi chữ X Mũi chữ X+ đắp mạc nối lớn Các mũi đơn

Khâu một mũi duy nhất có buộc mạc nối lớn

Tuổi trung bình của các bệnh nhân

Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi : < 20, 20-29, 30-39, 40-49,50-59, >60

- Bệnh nội khoa phối hợp: tăng huyết áp, đái tháo đường

2.4.3 Các biến số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

2.4.3.1 Thời điểm thủng (xuất hiện cơn đau bụng cấp)

-Trước bữa ăn

-Sau bữa ăn

2.4.3.2.Thời gian thủng (từ lúc đau bụng cấp đến khi vào viện)

2.4.3.4.Dấu hiệu lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

-Đau bụng

+Đau bụng đột ngột dữ dội liên tục

+Đau bụng âm ỉ trước đó sau mới xuất hiện đau dữ dội

+Đau bụng âm ỉ liên tục

- Nôn:

+Buồn nôn

+Có nôn

+Không buồn nôn và không nôn

- Bí trung đại tiện:

+ Không có liềm hơi dưới hoành

- Siêu âm: + Có dịch, khí trong ổ bụng

2.4.5 Các biến số liên quan trong thời gian phẫu thuật

2.4.5.1.Thời gian phẫu thuật (từ lúc đặt Trocar đầu tiên đến khi khâu lỗ trocar cuối cùng)

Thời gian phẫu thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

< 45 phút

45 – 60 phút

61 – 75 phút

76 – 90 phút

-Loét non (bờ ổ loét mềm mại, xung quanh phù nề nhẹ)

-Loét xơ chai (bờ ổ loét cứng, dễ mủn)

-Khâu một mũi duy nhất có buộc mạc nối lớn

2.4.5.7 Lượng dịch rửa ổ bụng trong phẫu thuật

2.4.6 Tai biến trong mổ

-Chảy máu (Do trocar hoặc dụng cụ nội soi gây tổn thương)

- Tổn thương ruột hoặc các cơ quan xung quanh

- Phản ứng với thuốc mê

2.4.7 Diễn biến sau mổ

-Thời gian truyền dịch

-Thời gian sử dụng kháng sinh

-Dùng thuốc chống loét

-Thời gian trung tiện: Tính từ thời gian bệnh nhân sau mổ đến khi xuấthiện trung tiện (giờ)

+ 24 giờ+ 36 giờ+ 48 giờ+ 72 giờ

- Thời gian rút dẫn lưu: Thời gian tính từ lúc đặt dẫn lưu đến khi rút dẫn lưu(ngày)

+ 1 ngày+ 2 ngày+ 3 ngày

- Thời gian ra viện: Thời gian tính từ lúc nằm viện sau mổ đến lúc bệnh nhân

ra viện (ngày)

+ 3 ngày+ 5 ngày+ 7 ngày

2.4.8 Biến chứng sớm sau mổ

-Chảy máu trong ổ bụng: Số lượng máu chảy nhiều phải mổ lại

-Viêm phúc mạc: Do bục chỗ khâu lỗ thủng hoặc do thủng ruột, tổnthương đường mật trong lúc phẫu thuật

-Áp xe dưới hoành: Do rửa ổ bụngkhông sạch

-Hẹp môn vị: Do ổ loét hoặc do kĩ thuật khâu mặt trước với mặt sau,khâu theo chiều dọc trục dạ dày – tá tràng.

-Tắc ruột sớm sau mổ

-Nặng xin về

-Tử vong

2.5 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU

- Thiết kế mẫu phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (Phụ lục 1)

- Nghiên cứu viên điền thông tin vào mẫu phiếu

2.6 SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ SAI SỐ

+ Các sai số có thể mắc phải trong nghiên cứu này là sai số chọn(chọn mẫuthuận tiện có chủ đích), sai số do hồi cứu số liệu phụ thuộc vào bệnh án lưutrữ giai đoạn trước

+ Các biện pháp khống chế sai số gồm chuẩn hóa mẫu phiếu thu thập thông tin

từ bệnh án

+ Làm sạch số liệu trước khi đưa vào phần mềm xử lý

2.7 QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Đối với số liệu định lượng:

+ Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phầnmềm Epidata 3.1

+ Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê STATA 10

+ Sử dụng kỹ thuật thống kê mô tả (giá trị trung bình, tỷ lệ) đối với số liệu địnhlượng

2.8 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

 Đề cương nghiên cứu được Hội đồng xét duyệt đề cương phê duyệttrước khi tiến hành điều tra

 Mọi thông tin cá nhân về người bệnh đều được mã hóa và chỉ sử dụngcho mục đích nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 34 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét

dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh từ tháng 1/2019 đến9/2021, chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3 1 Đặc điểm về độ tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

• Trong số 34 BN, độ tuổi từ 20 – 29 cao nhất 23,5% và 30 – 39,

50 - 59 đều chiếm tỷ lệ 20,6%, thấp nhất là độ tuổi dưới 20 với

tỷ lệ 2,9% Tuổi trung bình của BN là 42,7

Biểu đồ 3 2 Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu

Hầu hết các đối tượng nghiên cứu có nghề nghiệp là nông dân chiếm

70,6%, khác chiếm 14,7%( có công cách mạng, học sinh, bộ đội), hưu trí vàcông nhân cùng chiếm tỷ lệ 5,90%

Bảng 3 2 Tiền sử sử dụng rượu bia, hút thuốc lá của

đối tượng nghiên cứu