NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và VI SINH học tổn THƯƠNG tại CHỖ DO rắn độc cắn tại TRUNG tâm CHỐNG độc

Ở Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai chưa có nhiều nghiên cứu về điều trị kháng sinh tại chỗ vết cắn do rắn độc gây ra vì vậy cần xem xétđánh giá về phác đồ kháng sinh theo kinh nghi

LÊ XUÂN QUÝ

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M

SµNG

Vµ VI SINH HäC TæN TH¦¥NG T¹I CHç DO

R¾N §éC C¾N T¹I TRUNG T¢M CHèNG §éC

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số: 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN:

1.TS Ngô Đức Ngọc 2.TS Phạm Hồng Nhung

MỤC LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn cắn là một tai nạn thường gặp ở nhiều nơi nhiều khu vực khácnhau, nạn nhân bị rắn độc cắn ngoài các nguyên nhân do tai nạn, vô tình bịrắn độc cắn còn do nuôi rắn, bắt rắn gây nên [1], [2]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên thế giới cókhoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn Ở Ấn Độ mỗi năm có 15.000 người chết

vì rắn, Thái Lan hơn 10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca Ở Mỹ mỗi năm

có khoảng 6 nghìn đến 8 nghìn người bị rắn độc cắn [3], [4].

Ở Việt Nam số liệu về rắn cắn không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực

tế cao hơn số ca bệnh được báo cáo Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bịrắn độc cắn mỗi năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, MiềnNam chủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu chính thức chung cảnước về rắn cắn, cũng như tỷ lệ tử vong do rắn cắn [5], [6]

Số liệu của Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009 sốbệnh nhân bị động vật cắn nhập viện chiếm 20%, trong đó rắn độc cắn lànguyên nhân thường gặp nhất chiếm khoảng 17% trong các trường hợp ngộđộc tới cấp cứu tại trung tâm Năm 2013 có 400 ca bị rắn độc cắn thì 10 thángđầu năm 2016 có tới 546 ca bị rắn độc

Mặc dù đã có một số nghiên cứu về hệ vi khuẩn đường miệng của rắnđộc đã được tiến hành nhưng hiểu biết và các nghiên cứu về vi khuẩn tại vếtcắn vẫn còn hiếm ở Việt Nam Mặt khác, trong trường hợp bị nhiễm trùng, vếtcắn không lành làm tăng chi phí điều trị và việc điều vết nói chung trở nên đòihỏi nhiều hơn về kinh phí và tăng số ngày điều trị [7]

Vết thương do rắn có đến 77% ca bệnh nghi ngờ nhiễm trùng tại vếtcắn và 54% có tình trạng hoại tử mô, ngón tay hoặc hoại tử ngón chân Bệnhnhân có thể phát triển hội chứng khoang trên chân tay bị tổn thương của mình,

phức tạp hơn gây hoại tử da rộng và viêm hoại tử chi [8] Nguyên nhân tửvong do Rắn độc cắn là nhiễm trùng huyết với tình trạng suy thận cấp, giảmtiểu cầu và rối loạn đông máu Những ca nhiễm trùng nặng như vậy gây ranhiều ca tử vong ở các khu vực nông nghiệp của một số quốc gia Nam Á Do

đó, điều trị bằng kháng sinh dự phòng thường được ủng hộ Tuy nhiên việc sửdụng kháng sinh dự phòng hiện nay chưa cho thấy để giảm tỷ lệ nhiễm trùngvết thương

Ở Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai chưa có nhiều nghiên cứu

về điều trị kháng sinh tại chỗ vết cắn do rắn độc gây ra vì vậy cần xem xétđánh giá về phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị rắn hổ mangbành cắn và để hiểu rõ hơn về vi trùng học của vết cắn do rắn độc

Xuất phát từ những nhu cầu thiết yêu trên, chúng tôi tiến hành nghiêncứu với mục đích:

1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vết thương tại chỗ do rắn độc cắn

2. Đặc điểm vi sinh học vết thương tại chỗ do rắn độc cắn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1 1.1 Tình hình rắn độc trên thế giới

1.1.1 Tình hình rắn độc cắn ở một số nước trên thế giới

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm (2010) (World HealthOrganization 2010), mỗi năm trên thế giới có khoảng 3-4 triệu người bị rắnđộc cắn Trong đó tử vong ở châu Á do rắn cắn là 25.000-35.000 ca/năm [4],[9] Năm 1998 theo thống kê của Chippaux tổng số ca bị rắn cắn trên thế giới

là 5 triệu ca/năm, tỷ lệ tử vong ước tính là 125.000 ca/năm Riêng châu Á, tỷ

lệ tử vong khoảng 100.000 ca/năm Theo thống kê của hiệp hội chống độc

Mỹ, mỗi năm có khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, trong đó có từ 9 - 15người chết, tỷ lệ tử vong do rắn hổ cắn là 9% và rắn lục là 0,2% Như vậy, sốngười chết do rắn độc cắn ở các nước châu Á hàng năm cao hơn các châu lụckhác, khoảng 100.000 người Hơn 90% các trường hợp tử vong xảy ra ở haichâu lục là châu Á và châu Phi [3], [9]

Năm 2009, rắn độc cắn đã được công nhận bởi WHO (1999, (2010)

2010, World Health Organization 2010) là bệnh hay gặp ở các nước đang pháttriển có khí hậu nhiệt đới Khoảng 46 quốc gia có khí hậu nhiệt đới, và phầnlớn là tai nạn hay gặp ở người lao động nông nghiệp Rắn độc cắn nguyênnhân đáng kể dẫn đến tử vong và tàn tật và ảnh hưởng tâm lý con người [9],[10] Nam Á và Đông Nam Á được xác định là có tỷ lệ rắn cắn cao nhất, rắnđộc cắn xảy ra chủ yếu ở các vùng nông thôn nhiệt đới ở các nước đang pháttriển và do đó rất có thể là báo cáo không đầy đủ [1], [11], [12] Swaroop vàGrabb (David A Warrell 2010), [11]ước tính rằng tổng số nạn nhân bị rắn độccắn toàn cầu khoảng 30-40 nghìn ca tử vong do rắn độc cắn mỗi năm Mộtnghiên cứu ở Bangladesh năm 1988-1989 trên 764 trường hợp bị rắn độc cắn

có 168 ca tử vong (Emilie Alirol 2010), trong số tử vong này rắn hổ mangNaja gây ra chiếm 34% và Ấn Độ [13] năm 2006 ((2010) 2010) có 61.507 carắn cắn,tử vong do rắn cắn được báo cáo sau đó là 1.124 ca, ở miền Tây thảo

nguyên Châu Phi có 500/100000 tai nạn do rắn độc cắn mỗi năm, và 4-40 ca

tử vong [14], [15], 19% BN bị tàn tật kéo dài Ở Tây Bengal có 160/100000tai nạn do rắn độc cắn mỗi năm và 16 người chết ((2010) 2010) [16]

Malaysia rắn độc cắn rất phổ biến, đặc biệt là ở Tây Bắc bán đảoMalaysia, nhưng có ít trường hợp tử vong (1999) [4]

Myanmar báo cáo năm 1991 có 14000 BN bị rắn độc cắn với 1000 BN

tử vong và năm 1997 có 8000 BN bị rắn độc cắn với 500 BN tử vong (1999).Thái Lan năm 1985 và năm 1989 có 3377 BN và 6038 BN bị rắn độc cắnmỗi năm, năm 1991 có 6733 BN có 19 BN chết, năm 1994 có 8486 BN có 9

BN chết

Nepal ước tính ít nhất 20000 nạn nhân bị rắn độc cắn với khoảng 200nạn nhân tử vong ở bệnh viện mỗi năm chủ yếu ở khu vực Terai (1999)

Phân loại rắn độc cắn trên Thế giới

Thế giới ước tính có khoảng 3000 loài rắn, có khoảng 600 loài rắn độc(gồm 60 loài rắn biển), chiếm 20% trong 3.000 loài rắn gồm 4 họ (1999,Anuradhani Kasturiratne 2008, World Health Organization 2010) [14], [17],[18], [19]

• Họ Rắn lục chuột chũi (Atractaspididae)

Gồm 17 loài, chỉ có ở châu Phi và Trung Đông ((2010) 2010) Hầu hếtrắn thuộc họ này vô hại nhưng một số ít thuộc giống Atractaspis có nọc độc

với các thành phần khác thường, đặc biệt là Sarafotoxins (tác dụng làm cođộng mạch vành, block nhĩ thất, co sợi cơ).

• Họ Rắn nước (Colubridae)

Là họ rắn lớn nhất với 1864 loài, hầu hết không độc Một số ít loài (9loại) rất độc [14], [18], [19]

1.1.2.Tình hình rắn độc ở Việt Nam

Tình hình bệnh nhân bị rắn độc cắn ở Việt Nam

Ở Việt Nam chưa có số liệu được công bố chính xác nạn nhân bị rắn độccắn, nhưng số nạn nhân do rắn độc cắn có thể lên tới 30-40 nghìn người mỗinăm khoảng 200-300 nạn nhân tử vong mỗi năm [20], [21], [22], [9] vàthường là những người lao động nông nghiệp, công nhân trồng cây côngnghiệp cao su-cafe và một vài trường hợp bị chết bởi rắn biển nhưng khôngđến viện [17], [22] Các báo cáo tổng kết tại khoa HSCC A9 BV Bạch Mai(Vũ Văn Đính 1991, Vũ Văn Đính 1998, Nguyễn Kim Sơn 2008, NguyễnKim Sơn 2000), tỷ lệ tử vong của nhóm BN bị rắn hổ cắn là 20% (1987 -1991); 11,9% (1991-1993), 5,9% (1994 - 1997) [15], [23], [24], [25]

Khảo sát tại bệnh viện Chợ Rẫy (Trịnh Xuân Kiếm 1998), tỷ lệ tử vong

do rắn hổ cắn là 7,6% (1990 - 1994) [14], [23], theo báo cáo tại hội nghị quốc

tế về rắn độc cắn tại bệnh viện Chợ Rẫy thì tại Việt Nam ước tính mỗi năm cóhàng chục nghìn người bị rắn độc cắn Theo tác giả Trịnh Xuân Kiếm (TrịnhXuân Kiếm 1998), tại bệnh viện Chợ rẫy từ năm 1994 đến tháng 8/1998 có1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới viện, tử vong 36 bệnh nhân (2,5%), 6tháng đầu 2001 số bệnh nhân bị rắn cắn là 317 chiếm 41% số bệnh nhân bịngộ độc cấp tới viện (Trịnh Xuân Kiếm 2001), 6 tháng đầu 2002 số bệnh nhân

bị rắn cắn 274 chiếm 37% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện (Le KhacQuyen 2003) Các số liệu trên đây chỉ là “phần nổi của tảng băng” vì rất nhiềutrường hợp tử vong không được thống kê Một nguyên nhân quan trọng là

phần lớn người bị rắn cắn thường ở các vùng nông thôn, họ thường lựa chọnđiều trị theo phương pháp cổ truyền, nên có thể tử vong tại nhà mà không đưađến bệnh viện (Trịnh Kim Ảnh 1998, Nguyễn Kim Sơn 2008) [6] [24]

Phân loại rắn độc ở Việt Nam

- Cho tới nay, qua các tài liệu đã được công bố (Đàm Đức Tiến 2007, Võ VănChi 2000), Việt Nam có tổng cộng 193 loài rắn đã được phát hiện, trong đó có

61 loài rắn có nọc độcchiếm một tỷ lệ khá cao 30% gồm 2 họ rắn độc [23],[24], [25]:

- Họ có móc cố định gồm các loài: Elapidae và Hydrophiidae

 Phân họ rắn biển Hydrophiinae (có đuôi dẹp): Enhydrina, Hydrophis, Lapemis Ở Việt Nam có Hydrophis cyanociCRTtus, Hydrophis fasciatus, Lapemis hardwickii.

• Họ rắn lục Viperidae (đầu hình tam giác, đồng tử dài và đứng dọc):

- Phân họ không có hố má (Azemiopinae): rắn lục đầu đen (Azemeops feae)

- Phân họ có hố má (Crotalinae)

 Đầu vảy lớn:giống lục mũi hếch (Deinagkistrodon), giống chàm quạp

(Colloselasma).

 Đầu vảy nhỏ: giống rắn lục tre Trimeresurus và Ovophis

Theo Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng (Trần Kiên 1995), rắn độc ởViệt nam chia thành hai nhóm chính: rắn độc sống trên cạn (18 loài) và rắn

độc sống ở biển (13 loài):

 Một số loại rắn hổ hay gặp ở châu Á và Việt Nam

• Rắn Naja atra (Cantor, 1842): (Trần Kiên 1995, 1999, World Health

Organization 2010, Võ Văn Chi 2000)

- Tên Việt Nam: rắn hổ mang

- Tên tiếng Anh: Chinese cobra

- Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào)

- Độc tính: đau, sưng nề, hoại tử, tiêu cơ vân, một số ít bệnh nhân có liệt cơ

• Rắn Naja kaouthia(Lesson, 1831)

- Tên Việt Nam: rắn hổ đất

- Tên tiếng Anh: Monocellate cobra

- Phân bố: Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia,Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan)

- Độc tính: gây đau, sưng nề, hoại tử, tiêu cơ vân Bệnh nhân thường có liệt cơ

• Rắn Naja siamensis (Laurenti, 1768): (Trần Kiên 1995, Nguyễn

Kim Sơn 2008)

- Tên Việt Nam: rắn hổ mèo

- Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra, Isan Spitting Cobra, Indo-ChineseSpitting

- Phân bố: miền Nam

- Độc tính: gây tổn thương tại chỗ nhiều với đau, sưng nề, hoại tử Rắn gây liệtvới độc tố thần kinh hậu synape Đặc tính phun nọc của rắn có thể gây tổnthương mắt cho con mồi/kẻ thù được biết đến nhiều

• Rắn Ophiophagus hannah (Cantor, 1836): (Nguyễn Kim Sơn 2008)

- Tên Việt Nam: Rắn hổ chúa, rắn hổ mang chúa

- Tên tiếng Anh: King cobra

- Phân bố: trên cả nước

- Độc tính: rắn gây sưng nề nhiều, đau, nhưng ít hoặc không có hoại tử,thường gây liệt cơ.

1.1.3 Thành phần độc tố của nọc rắnđộc

 Nọc rắn (Trịnh Kim Ảnh 1997, Nguyễn Kim Sơn 2008): Nọc rắn mới tiết là

chất lỏng, trong, hơi vàng, độ dính cao, 50-70% là nước, tỷ trọng từ 1,03 Sau 24 giờ nọc biến chất có mùi thối

1,01-Làm khô nọc trong chân không: nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màuvàng, giữ tính độc hàng chục năm

Liều gây chết một người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg;cạp nong 30 mg; lục xanh 100mg

Nọc rắn được khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) và tĩnh mạch.Thành phần nọc rắn của 3 loại trong nhóm rắn hổ mang giống nhau trên90%, chính vì vậy các test chẩn đoán có thể dùng để chẩn đoán cho cả 3 loại

là N.Atra, N Kouthia và N Siamensis.

 Thành phần và tác dụng của nọc rắn:

• Neurotoxine (các độc tố thần kinh) (Nguyễn Lê Trang 1998, Schiavo

2000, Nguyễn Kim Sơn 2008): các độc tố này có tác dụng giống như curagây liệt mềm, liệt cơ hô hấp và tổn thương trung tâm hô hấp ở hành não Nógây gián đoạn dẫn truyền thần kinh cơ cả trước synapse và sau synapse

 Các độc tố tác dụng điểm nối thần kinh cơ trước synapse: các độc tố này gâytổn thương sợi trục trước synapes của cơ vân Tác dụng này dẫn tới hiệntượng giải phóng chất dẫn truyền thần kinh trong một khoảng thời gian ngắn,theo sau là bởi việc ngừng giải phóng tất cả các chất dẫn truyền thần kinh gây

ra liệt không hồi phục Trên lâm sàng biểu hiện liệt mềm tiến triển Huyếtthanh kháng nọc rắn ít có tác dụng, tự nó tồn tại nhiều ngày, nhiều tuần hoặcnhiều tháng Tuy nhiên, dùng HTKNR sớm có thể tránh được liệt toàn thânnặng nề Các độc tố này trong quá trình tiến hoá được bắt nguồn từ

phospholipases A2 nhưng không có hoạt tính enzym Các độc tố này thườngthấy ở rắn cạp nia và cạp nong.

 Các độc tố tác dụng điểm nối thần kinh cơ sau synapse: Đó là cácpolypeptides tác dụng trên cơ vân gây liệt mềm tiến triển nhưng tác dụngngoài tế bào bằng cách gắn có hồi phục vào các thụ thể acetylcholine tại bảncuối vận động thần kinh - cơ Do vậy, tác dụng của nọc rắn có hồi phục, dùngHTKNR trong trường hợp này có tác dụng tốt và khi dùng các thuốc khángcholinesterase như neostigmine sẽ cải thiện một phần Các độc tố này thườngthấy ở các loài rắn hổ

 Các độc tố tác dụng hiệp đồng lên điểm nối thần kinh cơ trước và sausynapse: đó là các dendrotoxin tác dụng ở trước synapese làm tăng giải phóngacetylcholine gây tràn ngập chất này ở điểm nối thần kinh cơgây khử cực liêntục kéo dài Tác dụng này nặng thêm do sự đóng góp của các fasciculin cótrong nọc rắn tác dụng như các chất kháng cholinesterase do đó làm tăngacetylcholine làm tăng khử cục, block thần kinh cơ, gây máy cơ và liệt cơ

• Necrotoxine (độc tố gây hoại tử) (Nguyễn Lê Trang 1998):

 Men thủy phân (proteolytic enzymes và phospholipases A2)

 Polypeptides và những yếu tố khác làm tăng tính thấm gây nên sưng nề cụcbộ

 Chúng cũng có thể hủy hoại màng tế bào và mô

• Myotoxine (độc tố với cơ) (Trịnh Kim Ảnh 1997, Kini 2005): đó là các độc tố

phospholipases A2 gây tiêu cơ vân toàn thân Trong quá trình này sẽ gây tăngmyoglobin, CK, kali gây hậu quả suy thận thứ phát và rối loạn nhịp tim

• Cardiotoxine (độc tố tim) (Đặng Vạn Phước 1998, Chang 2000): có thể do tác

dụng trực tiếp hoặc gián tiếp lên tim gây rối loạn nhịp tim (block nhĩ- thất,ngoại tâm thu)

• Các độc tố với thận (Ho 1997, Pal M 1998): tổn thương thận có thể là hậu

quả thứ phát của tụt huyết áp, thiếu oxy, lắng đọng các sản phẩm do bệnh lýđông máu, tiêu cơ vân Tuy nhiên có vài loại rắn có nọc độc trực tiếp cho thậngây tổn thương nặng nề, vĩnh viễn.

• Hemolysine (Mebs 2003, Nguyễn Kim Sơn 2008) (độc tố gây tan máu)

• Hemorragine (Teng 1987, Nguyễn Kim Sơn 2008) (độc tố gây chảy máu)

• Coaguline (Teng 1987) (độc tố gây đông máu)

• Các enzyme (Nguyễn Kim Sơn 2008): có 25 loại enzyme như các proteolytic

enzyme, hyaluronidase, acetylcholinesterase, Ngoài ra còn có các chất vô

cơ, muối, calcium, magnesium, potassium, một lượng nhỏ kim loại như kẽm,cobalt, mangan, kiềm (vai trò của các kim loại này chưa được biết đến)

• Các vi khuẩn (Blaylock 1999, Habib 2003, Shek 2009): có nhiều loại vi

khuẩn, phổ biến nhất là Enterobacteriaceae, Shewanella, uốn ván, có ở hầuhọng rắnNaja atra

• Các natri uretic peptides (Ho 1997): có tác dụng ức chế tái hấp thu natri ở

ống thận gây đái nhiều, tăng nồng độ natri trong nước tiểu và là một trongnhững nguyên nhân gây hạ natri máu ở những bệnh nhân bị rắn độc cắn

Rắn hổ mang bành cắn các triệu chứng sẽ tiến triển nặng dần, bệnh nhânđau tăng, sưng nề tăng, hoại tử ngày càng nhiều nếu không được điều trị sớmvùng da xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen, và hiện tượngchết hoại tử xuất hiện.

b Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ mang cắn (Nguyễn Thị Dụ

2004, Vũ Văn Đính 2007, Nguyễn Kim Sơn 2008).

• Dấu hiệu ở mắt và họng:

Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện saukhi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh

• Dấu hiệu tim mạch:

Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ với nồng độ thấp làm tăng co bóp

cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp Bệnhnhân có thể đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, tụt huyết áp, shock tim

• Dấu hiệu hô hấp:

Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lênTKTW Bệnh nhân xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấpnặng cần phải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn hổmang bành cắn thường không kéo dài lâu

• Dấu hiệu cơ xương:

Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,

đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản nhưvận động các đầu ngón chân, tay

• Dấu hiệu thần kinh:

Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang, liệt cácdây thần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấp cũngnhư liệt mềm ngoại vi Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc

tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sau xinap, cácđộc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất cả các cơvân trong đó có cơ hô hấp Liệt mềm tiến triển, thường biểu hiện đầu tiên ởcác dây thần kinh sọ Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàn các cơ vậnnhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các triệu chứngsớm của liệt

• Dấu hiệu tiêu hóa

Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mangbành cắn

• Dấu hiệu tiết niệu

Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc của rắn hổ mangbành vào cơ thể Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ, myoglobin niệu,tăng chuyển hoá creatine thành creatinine (CK), suy thận và tăng kali bấtthường trong máu và nhiễm độc tim

• Các dấu hiệu về rối loạn về nước, điện giải

Có thể có hạ Natri, Kali, phải bù lại kali trong quá trình điều trị Kalimáu hồi phục hoàn toàn khi điều trị bằng huyết thanh kháng nọc sau 30 giờ

• Các rối loạn về huyết học

Naja atra có thể gây rối loạn đông máu Tình trạng đông máu rải ráctrong lòng mạch (DIC) hoặc tình trạng tương tự (DIC- like) có thể gặp.

WHO đưa ra 5 hội chứng định hướng chẩn đoán rắn độc cắn (1999, World Health Organization 2010)

• Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu cơ vân, đặc điểm rắn → rắn hổ mang bành

• Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ, loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn → rắn

• Rắn biển: ít thông tin, cắn trên biển -> rắn biển

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: (Nguyễn Kim Sơn 2008, Toru Hifumi 2015)

• Các xét nghiệm thường quy:

- Công thức máu:có thể biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn với chỉ số

BC tăng và chủ yếu là BC đa nhân trung tính

Có trường hợp nặng tiểu cầu có thể xuống <10.000/mm3

- Sinh hóa máu: Các chỉ số nên được kiểm tra đó là Ure, Creatinin, Natri,Kali, Clo, CPK (creatinin phosphat kinase)

Nếu các triệu chứng sưng nề gia tăng thì CPK tăng theo.Tiếp theo là sựtăng của Ure, Creatin có thể gây ra suy thận cấp và gây tăng Kali máu, từ đó

có thể gây độc cho tim ngoài độc tính trực tiếp của nọc độc vào tế bào cơ tim

- Đông máu: Có thể gặp các rối loạn các thành phần đông máu:Fibrinogen, PT, APTT, và D-dimer, khi bị rắn hổ mang cắn trong các trườnghợp nặng Giả thuyết cho rằng khi nọc độc đi vào máu sẽ kích hoạtProthrombin liên tục, gây đông máu quá nhiều, đồng thời hình thành nhiềuFibrin, và hủy Fibrin được kích hoạt dẫn đến tăng các sản phẩm thoái hóaFibrinogen Trong các trường hợp nặng ngoài xuất huyết lan tỏa thì nọc độc

còn gây ra tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).

• Các xét nghiệm miễn dịch:

Được áp dụng để định tính, bán định lượng, định lượng nồng độ nọc rắntrong huyết thanh, dịch tiết vết thương hoặc nước tiểu của bệnh nhân

1.2.3 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch

Nhiều kỹ thuật miễn dịch đã được nghiên cứu ứng dụng để phát hiện nọcrắn, có 6 phương pháp phổ biến và áp dụng nhiều trên lâm sàng:

1.3.1 Bảng đánh giá mức độ nặng theo Dart R C và CS

Dart R C và cộng sự (2002) (Gold 2002), đưa ra bảng điểm đánh giá

mức độ tổn thương tại chỗ của các bệnh nhân bị rắn cắn như sau:

Bảng 1.1 Bảng phân loại mức độ nặng theo Dart R C và CS

g

Tại chỗ,lan 5-7

cm từ chỗcắn

Đau nhiều,7-50cm từchỗ cắn(nửa chi),cần dùnggiảm đau

Đau nhiềulan rộng 50-100cm(cả chi), dùnggiảm đaumạnh

Rất đau và lanrộng> 100cm,có thể lansang cơ quankhác, giảm đaumạnh

Sưng tấy Khôn

g

Tại chỗ,lan 5-7

cm từ chỗcắn

Sưng nhiều,7-50cm từchỗ cắn (nửachi)

Sưng nềnhiều, lanrộng 50 -100cm (cảchi)

Sưng nề lanrộng> 100cm,

có thể lan sangCQkhác

g

Tại chỗ,lan 5-7

cm từ chỗcắn

Bầm máu lanrộng hơn 7-

50 cm từ chỗcắn (nửa chi)

Bầm máu lanrộng 50-100

cm (cả chi)

Bầm máu lanrộng> 100cm,

có thể lan sangCQkhácThời gian

Tổng

1.3.2 Phân loại mức độ nặng theo Poisindex

Chẩn đoán mức độ tổn thương do rắn cắn theo Poisindex (Nguyễn Kim

Sơn 2008), hệ thống phân loại dưới đây nhằm mục đích đánh giá tổn thươngsau khi nọc độc vào cơ thể:

- Mức độ 0: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính < 2,5 cm

- Mức độ 1: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 2,5 - 15 cm

- Mức độ 2: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 15 - 40 cm với

triệu chứng toàn thân mức độ nhẹ

- Mức độ 3: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính > 40 cm, với các dấu

hiệu toàn thân

- Mức độ 4: như 3 và triệu chứng toàn thân nặng bao gồm hôn mê và sốc 1.3.3 Phân loại mức độ nặng theo Jacques Petite

Chẩn đoán mức độ tổn thương do rắn cắn theo Jacques Petite(2005)

(Petite 2005):

- Độ 0: Không có triệu chứng lâm sàng: dấu răng nanh, không phù

- Độ 1: Triệu chứng lâm sàng tối thiểu: phù cục bộ xung quang vết cắn,không có triệu chứng toàn thân

- Độ 2: Triệu chứng lâm sàng trung bình: phù nề vừa phải chân tay,triệu chứng toàn thân nhẹ (nôn, hạ huyết áp thoáng qua)

- Độ 3: Triệu chứng lâm sàng nặng : phù nề rộng lớn lan rộng đến gốcchi, sốc hoặc hạ huyết áp kéo dài, chảy máu và khác dấu hiệu toàn thân

1.3.4 Phân loại mức độ nặng theo Trung Tâm Chống Độc BVBM

Hiện tại phân mức độ nặng rắn cắn trên lâm sàng của rắn hổ mang cònnhiều tranh cãi và chưa đi đến thống nhất Các hướng dẫn chẩn đoán, điều trịcủa rắn cắn trong đó có rắn hổ mang chủ yếu dựa vào sự phân loại mức độnặng trên lâm sàng của rắn lục

Tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai đang xây dựng và pháttriển bảng phân loại mức độ nặng trên lâm sàng của rắn hổ mang dựa vào sựphân loại của FRANTCOISE AUDEBER và CS (1992) (FRANTCOISEAUDEBERT 1992)

Bảng 1.2 Đánh giá theo Trung Tâm Chống Độc BVBM

Có dấu hiệu tiến triển nhưng chậm trong vòng 6 giờ qua

Nặng

Sưng nề ra toàn bộ chi, hoại tử >10 cm2.Triệu chứng toàn thân đe dọa hoặc ảnh hưởng chức năng sống(ví dụ sụp mi không nhìn được, nói không rõ tiếng, nuốt khó,

ho, khạc kém, liệt chi, liệt cơ hô hấp, loạn nhịp tim ngoàinhanh xoang, tụt/tăng HA, đau ngực, nhiễm trùng nhiễm độc,

có dấu hiệu hoặc đe dọa tổn thương các cơ quan)

Có xu hướng tiến triển nhanh từng giờ qua

3 1.4 Đặc điểm vi sinh do rắn hổ mang bành cắn

1.4.1 Định nghĩa vết thương nhiễm trùng

Ngoài dịch mủ / áp xe và các sinh vật phân lập từ dịch / mô / máu,xuất hiện các triệu chứng hoặc dấu hiệu nhất định như đau, tấy đỏ, nóng, sưng

nề, viêm bạch huyết, chậm lành vết thương là dấu hiệu của chứng nhiễm trùngvết thương[16-18 ] Tiêu chuẩn đối với vết thương bị nhiễm trùng sau khi rắncắn được xác định là có hai trong ba tiêu chí sau: bắt đầu đau hoặc đau tănglên, tấy đỏ hoặc sưng nề tại chỗ cắn Sự xuất hiện của sốt và một trong nhữngtiêu chí trên cũng thỏa mãn định nghĩa của nhiễm trùng vết rắn cắn.[19] Sốtđược xác định là thân nhiệt trên 38 ° C

1.4.2 Hệ vi khuẩn trong miệng rắn N Atra

Nọc độc của Naja Atra gồm có chất độc cardiotoxin, neurotoxin,hemotoxin, và phospholipase A2 Cardiotoxin và neurotoxin đại diện cho cácthành phần chính và chiếm 55% và 10% trọng lượng khô của nọc độc thô [3].Mặc dù Neurotoxin là phân tử gây chết người nhất ở động vật có vúnhỏ,nhưng nó chỉ gây độc thần kinh nhẹ ở người; thay vào đó, mối quan tâmchính là tác động trên tim mạch và phối hơp cùng với phospholipase A2 đểgây hoại tử mô ở chỗ sau khi rắn cắn, khiến cho vết thương bị nhiễm vi khuẩn

từ các loại vi khuẩn có trong miệng rắn và có những trường hợp phải cắt bỏchi khi hoại tử nặng hoặc thậm chí tử vong Trong một nghiên cứu tại ĐàiLoan, 77% (86/112) trường hợp phát triển nhiễm trùng tại vết rắn cắn và 54%(61/112) hoại tử mô ngón tay ngón chân, hoặc viêm hoại tử cân cơ

Vi khuẩn miệng rắn bao gồm một loạt các vi sinh vật hiếu khí và kỵkhí, đặc biệt là vi khuẩn gram âm có trong phân con mồi của rắn (ví dụ, loàigặm nhấm hay bò sát) thường phóng uế trong khi rắn tiêu hóa con mồi[10,22,23] Các thành phần vi khuẩn khác nhau giữa các loài rắn và có thể bịảnh hưởng bởi nọc độc [9,19,24] và hệ con mồi trong các khu vực địa lý khácnhau [23] Khi phân lập vi khuẩn từ miệng và nọc độc của rắn Lục Bắc Mỹ,rắn đuôi chuông đã chứng minh sự vượt trội của vi khuẩn đường ruột và

Coliform, đặc biệt là Aerobacter, Proteus, Pseudomonas và, với Clostridium là

vi khuẩn kỵ khí phổ biến nhất trong nọc độc Trong miệng Crotalus viridis

helleri và Crotalus scutulatus scutulatus, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus spp men coagulase âm tính là những vi khuẩn

ái khí thông thường nhất và Clostridium là loài kỵ khí phổ biến nhất [23] Tại Thái Lan, Enterobacter, Pseudomonas và Staphylococcus spp làloài hiếu khí phổ biến nhất và Clostridium là loài kỵ khí phổ biến nhất trongnọc độc hoặc miệng của Rắn lục Malayan (calloselasma rhodostomarhodostoma) Trong một nghiên cứu gần đây của Shek và những người khác ởHồng Kông, M morganii, A hydrophila, Proteus spp., Enterococcus faecalis,Staphylococcus men coagulase âm tính và Clostridium là các mầm bệnh phổbiến nhất trong thực quản của N Atra [7]

Miệng của N atra chứa nhiều loài vi khuẩn có liên quan đến nhiễmtrùng vết thương do rắn miệng hơn các loài rắn lục hoặc rắn nước [7.8] Trongnghiên cứu tại Đài Loan, M morganii là vi khuẩn chiếm ưu thế nhất đượcphân lập từ vết cắn, tiếp theo là Enterococcus spp Proteus spp., A.hydrophila, P aeruginosa, và Providencia spp.,theo thứ tự giảm dần

Điều trị rắn cắn tại bệnh viện bao gồm việc sử dụng kháng độc rắn,kháng sinh để điều trị vết thương do rắn căn, hoặc phẫu thuật để điều trị cácbiến chứng nhiễm trùng Ở Brazil, Jorge và cộng sự cho rằngChloramphenicol là chất kháng sinh được lựa chọn khi rắn Bothrops cắn vìcác mầm bệnh thường gặp nhất bao gồm M morganii, P rettgeri,Enterobacter spp., Escherichia coli, Enterococcus spp và Bacteroides spp.[28] Ở miền bắc Thái Lan, Theakston và cộng sự đề nghị Benzylpenicilin vớiGentamicin như một phác đồ kháng sinh dự phòng sau khi Rắn lục Malayan(rhodostoma C.) cắn vì Enterobacter spp., Pseudomonas spp., và đôi khi,Staphylococcus và Clostridia đã được nuôi cấy từ nọc độc và miệng của con

loài rắn này[9] Theo nghiên cứu tại Đài Loan, các lựa chọn thuốc đầu tiên

cho việc điều trị nhiễm trùng vết thương ở rắn hổ mang bành cắn có thể baogồm đơn trị liệu với Piperacilin hoặc liệu pháp kết hợp kháng sinh Penicillin

A với Cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc Fluoroquinolone Tuy nhiên, vi khuẩncấy từ miệng hoặc nọc độc của một con rắn không nhất thiết tương ứng vớimột nguy cơ cao lây nhiễm vi khuẩn do rắn cắn Do đó, việc sử dụng khángsinh dự phòng trong quản lý rắn cắn vẫn còn tranh cãi.[22] Ví dụ,chỉ có một

tỷ lệ thấp của nhiễm trùng vết cắn đã được ghi nhận trong một số trường hợprắn cắn từ loài rắn lục nhất định, bất chấp sự phân lập ra nhiều mầm bệnh từmiệng rắn.[19,23,29] Hơn nữa, tác dụng kháng khuẩn của nọc rắn lục đã được

mô tả trước đây, [7-9,24] và kháng sinh dự phòng chưa cho thấy để giảm tỷ lệnhiễm trùng vết thương

1.4.3 Quy trình cấy vi khuẩn vết thương do rắn cắn

1 Chuẩn bị

các chế phẩm

sinh học

- Cồn 70o, cồn iod, nước muối sinh lí vô trùng

- Các môi trường: BHI, MAC, thạch máu, thạchchocolate, thạch Muller Hilton

- Sinh phẩm chẩn đoán các loại

2 Chuẩn bị

dụng cụ

- Tăm bông vô trùng, lam kính, bút dạ

- Ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm, pipet pasteur vôtrùng

- Xilanh, bông gạc vô trùng, găng tay

- Bô can chứa cloramin 5%, có nắp đậy

3. Bệnh phẩm

Loại

Thông tin, vậnchuyển và bảo quản Độ bền

Mủ kín 1 – 5 ml - Mủ, tăm bông lấy

mủ: đựng trong ốngnghiệm vô trùng

- Ghi thông tin bệnhnhân lên ống đựngmẫu: Họ tên, tuổi,khoa điều trị, thờigian lấy mẫu, loạimẫu

Không quá 2giờ kể từ khilấy mẫu đếnkhi làm xétnghiệm Nếubảo quảntrong môitrường

Amies ở 40Ckhông quá 24giờ

Mủ hở:

- Vếtthương

- Vếtbỏng

- Vếtmổ

01 Tămbông/ một

vị trí

Mủ kín

- Sát trùng bề mặt da bằng cồn 700 sau đó là cồn iod 1 - 2%sau cùng sát khuẩn lại bằng cồn 700

- Sử dụng bơm tiêm hút mủ và cho vào ống nghiệm

- Trường hợp mủ ít không hút được: tiêm NaCl 9%o vôtrùng vào ổ mủ sau đó hút lại dịch mủ và cho vào ốngnghiệm vô trùng