NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ GHÉP XƯƠNG ổ RĂNG BẰNG vật LIỆU ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG TRÊN BỆNH NHÂN KHE hở môi vòm MIỆNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT NAM CU BA và BỆNH VIỆN đại học y hà nộ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG PHONG MỸ NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG BẰNG VẬT LIỆU ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG TRÊN BỆNH NHÂN KHE HỞ MÔI V

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG PHONG MỸ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG BẰNG VẬT LIỆU ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG TRÊN BỆNH NHÂN KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM - CU BA VÀ

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2017

HOÀNG PHONG MỸ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG BẰNG VẬT LIỆU ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG TRÊN BỆNH NHÂN KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM - CU BA VÀ

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo, Viện Đào tạo Răng HàmMặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến hai Thầy hướng dẫn TS Nguyễn

Khánh Long và TS Đặng Triệu Hùng, hai người Thầy đã tận tình chỉ bảo,

hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị ViệtNam – Cu Ba cùng toàn thể anh chị em, đồng nghiệp trong Khoa Phẫu thuậtTạo Hình Hàm Mặt đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn

Đặc biệt, xin chân thành cảm ơn BS Nguyễn Thanh Thái – Trưởngkhoa Phẫu thuật Tạo Hình Hàm Mặt, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam - Cu Ba,người đã tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức quý báu về chuyên môncũng như trong cuộc sống

Cuối cùng, xin dành tặng gia đình của tôi: Bố mẹ người sinh thành vàdạy dỗ con nên người, người vợ yêu quí luôn bên tôi khi khó khăn cũng nhưkhi hạnh phúc, các con của tôi là nguồn động lực cho tôi phấn đấu và nhữngngười thân trong gia đình luôn động viên tôi trong suốt thời gian qua

Xin trân trọng cảm ơn!

Tôi là Hoàng Phong Mỹ, học viên lớp Cao học khóa XXIV, Trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Nguyễn Khánh Long và TS Đặng Triệu Hùng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Người viết cam đoan

BN : Bệnh nhân

GBR : Guided Bone Regeneration KHM-VM : Khe hở môi vòm miệngPRF : Platelet Rich Fibrin

PRP : Platelet Rich Plasma

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG 3

1.1.1 Phân loại khe hở môi vòm miệng 3

1.1.2 Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM - VM 5

1.2 GHÉP XƯƠNG KHE HỞ CUNG RĂNG 9

1.2.1 Chỉnh nha trước phẫu thuật ghép xương 9

1.2.2 Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở cung răng 10

1.2.3 Thời điểm ghép xương ổ răng 11

1.2.4 Vật liệu ghép xương 12

1.2.5 Xương đồng loại đông khô không khử khoáng 15

1.2.6 Fibrin giàu tiểu cầu 17

1.2.7 Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 23

2.2.5 Công cụ thu thập thông tin 23

2.2.6 Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu 23

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 24

2.3.1 Bước 1: Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng 24

2.3.2 Bước 2: Chụp Conebeam CT, xét nghiệm cận lâm sàng 24

2.3.3 Bước 3: Chuẩn bị trước phẫu thuật 25

2.4.5 Bước 5: Điều trị sau phẫu thuật 29

2.4.6 Bước 6: Theo dõi, kiểm tra sau phẫu thuật 29

2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 30

2.5.1 Các biến số nghiên cứu 30

2.5.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 32

2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU 34

2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 35

3.1.1 Giới tính 35

3.1.2 Tuổi 36

3.1.3 Ảnh hưởng của khe hở môi – vòm miệng 36

3.1.4 Vị trí khe hở 37

3.1.5 Lỗ thông mũi – miệng 37

3.1.6 Phân loại khớp cắn theo Angle 38

3.1.7 Chỉnh nha trước phẫu thuật 39

3.2 KẾT QUẢ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG 42

3.2.1 Tình trạng niêm mạc vùng nhận xương ghép 42

3.2.2 Tình trạng lỗ thông mũi miệng 43

3.2.3 Tình trạng cầu xương ở vùng nhận ghép 43

3.2.4 Kết quả hình thành xương theo thang đánh giá Enemark 44

3.2.5 Kết quả chung của phẫu thuật ghép xương ổ răng 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BN NGHIÊN CỨU 47

4.1.1 Giới tính 47

4.1.2 Tuổi đời và tuổi răng 47

4.1.3 Ảnh hưởng của khe hở cung răng đến bệnh nhân 48

4.1.4 Vị trí của khe hở 49

4.1.5 Lỗ thông mũi miệng 49

4.1.6 Đặc điểm khớp cắn 50

4.1.7 Chỉnh nha trước phẫu thuật 51

4.1.8 Đặc điểm các răng phía trước 51

4.1.9 Khe hở cung răng trên phim Conbeam CT 53

4.2 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG 54

4.2.1 Tình trạng niêm mạc vùng nhận xương ghép 54

4.2.2 Lỗ thông mũi miệng 55

4.2.3 Tình trạng cầu xương vùng nhận ghép 56

4.2.4 Kết quả chung ghép xương 57

4.2.5 Kết quả ghép xương theo lứa tuổi 58

4.2.6 Kết quả ghép xương theo độ rộng khe hở 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: GIẤY PHÉP BỘ Y TẾ

PHỤ LỤC 3: PHIẾU NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 4: HÌNH ẢNH MINH HỌA

Bảng 3.1 Phân bố vị trí khe hở môi – vòm miệng 37

Bảng 3.2 Phân bố vị trí lỗ thông mũi miệng 38

Bảng 3.3 Phân loại khớp cắn Angle theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân chỉnh nha trước phẫu thuật 39

Bảng 3.5 Độ rộng khe hở cung răng trên phim Conebeam CT 41

Bảng 3.6 Phân loại Độ rộng khe hở cung răng trên phim Conebeam CT theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.7 Tình trạng niêm mạc vùng nhận xương ghép theo thời gian 42

Bảng 3.8 Tình trạng lỗ thông mũi miệng vùng nhận xương ghép theo thời gian 43

Bảng 3.9 Tình trạng xương ghép theo thời gian 43

Bảng 3.10 Kết quả chung của phẫu thuật ghép xương sau 6 tháng 45

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36

Biểu đồ 3.3 Ảnh hưởng của Khe hở môi - vòm miệng 36

Biểu đồ 3.4 Tình trạng của răng cửa giữa hàm khe hở 40

Biểu đồ 3.5 Tình trạng của răng bên và răng nanh vùng khe hở 40

Biểu đồ 3.6 Tình trạng của răng nanh vùng khe hở 41

Biểu đồ 3.7 Kết quả hình thành cầu xương theo thang Enemark ở thời điểm sau 6 tháng phẫu thuật 44

Biểu đồ 3.8 Kết quả ghép xương theo nhóm tuổi 45

Biểu đồ 3.9 Kết quả ghép xương theo độ rộng khe hở cung răng 46

Hình 1.1: Phân loại khe hở cung răng 4

Hình 1.2: Sơ đồ chữ Y 5

Hình 1.3: Tình trạng cắn ngược trên lâm sàng và phim sọ nghiêng 7

Hình 1.4: Biến dạng khe hở cung răng 7

Hình 1.5: Răng cửa giữa xoay, thiếu răng cửa bên và khớp cắn chéo phía sau 9

Hình 1.6: Thang Enemark 20

Hình 1.7: Thang Bergland 21

Hình 2.1 Bột xương đồng loại đông khô không khử khoáng Error! Bookmark not defined. Hình 2.2 Máy li tâm 24

Hình 2.3 Bộ dụng cụ ép màng PRF 24

Hình 2.4 Máy chụp ConeBeam CT 24

Hình 2.5 Bộ dụng cụ phẫu thuật 24

Hình 2.6: Thang điểm Enemark đánh giá kết quả ghép xương 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi vòm miệng là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến nhất

ở vùng hàm mặt, chiếm tỷ lệ 1-1.5/1000 trẻ [1] Điều trị khe hở môi vòm miệng

là quá trình điều trị toàn diện từ khi trẻ sinh ra cho đến khi trưởng thành và cầnkết hợp của nhiều chuyên khoa như Nhi khoa, Tai Mũi Họng, Phẫu thuật tạohình thẩm mỹ, Răng hàm mặt, Chỉnh hình xương, luyện phát âm

Ghép xương ổ răng lần đầu tiên được mô tả bởi Boyne and Sands (1972)[2] và đến nay đã trở thành bước điều trị quan trọng trong tổng thể quá trìnhđiều trị cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng Thành công của ghép xương ổrăng giúp răng di chuyển và mọc vào khe hở, liên tục và ổn định xương hàmtrên, đóng lỗ thông mũi miệng, hỗ trợ nâng đỡ nền mũi, cải thiện tình trạngquanh răng, tăng cường hiệu quả nắn chỉnh răng [3]

Xương tự thân lấy từ xương mào chậu luôn được xem là nguồn ghépxương lý tưởng và được phẫu thuật viên sử dụng nhiều nhất Ngoài xươngmào chậu còn có những lựa chọn thay thế khác như xương sườn, xương sọ,xương chày và xương hàm dưới Bên cạnh những ưu điểm, xương tự thân còntồn tại nhược điểm như biến chứng chảy máu sau phẫu thuật, đau kéo dài,chậm lành vết thương, thời gian phẫu thuật lâu, nằm viện kéo dài [4], [5], [6].Xương đồng loại đông khô không khử khoáng là một vật liệu được sửdùng ngày càng nhiều để thay thế xương tự thân bởi nó giải quyết đượcnhững nhược điểm của xương tự thân Những ưu điểm của xương đồng loại làphẫu thuật nhanh, cung cấp số lượng xương nhiều, giảm bớt biến chứng khiphẫu thuật vùng cho xương Xương đồng loại có cả tính kích tạo xương vàtính dẫn tạo xương

Trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có nhiều báo cáo về kết quảtái tạo khe hở cung răng bằng vật liệu ghép xương đông khô không khử

khoáng Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả ghép xương ổ răng bằng vật liệu đông khô không khử khoáng trên bệnh nhân khe hở môi vòm miệng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – CuBa và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và Conebeam CT khe hở cung răng trên bệnh nhân khe hở môi vòm miệng.

2 Đánh giá kết quả tái tạo bằng vật liệu đông khô không khử khoáng

ở nhóm bệnh nhân nói trên.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG

1.1.1 Phân loại khe hở môi vòm miệng

Theo Syed Nasir Shah (2012) [7], về mặt phân loại KHM-VM, mộttrong những phân loại đầu tiên có lẽ là của Davis và Ritchie vào năm 1922,ông chia KHM-VM thành 3 nhóm:

Nhóm1: Khe hở trước cung răng: khe hở một bên, hai bên và khe hở ở giữa Nhóm 2: Khe hở sau cung răng: chỉ liên quan đến vòm miệng mềm,

vòm miệng cứng và khe hở thể màng

Nhóm 3: Khe hở cung răng: khe hở một bên, hai bên và ở giữa.

Sau đó, vào năm 1931, Veau chia KHM-VM gồm 4 loại:Loại A: Khe

hở vòm miệng mềm.Loại B: Khe hở vòm miệng cứng và mềm nhưng chưa vượt quá lỗ răng cửa, chỉ liên quan đến vòm miệng thứ phát Loại C: Khe hở

toàn bộ một bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ răng cửa, tiếp tục kéo dài sang một

bên qua cung răng ở vị trí răng cửa bên.Loại D: Khe hở toàn bộ 2 bên: kéo dài

từ lưỡi gà đến lỗ răng cửa, tiếp tục kéo dài sang 2 bên qua cung răng, tạo nênmấu tiền hàm treo vào vách ngăn mũi

Năm 1958, Kernahan và Stark đề xuất một phân loại mới và được nhiềutác giả chấp nhận vì phù hợp về khía cạnh phôi thai học, lấy lỗ răng cửa làmranh giới giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát Bao gồm các loại sau:

Khe hở tiên phát: là khe hở môi và khe hở cung răng (trước lỗ răng cửa) Khe hở thứ phát: là khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa, gồm

khe hở vòm miệng mềm và vòm miệng cứng

Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát: Loại 1: khe hở

môi không toàn bộ và khe hở vòm miệng không toàn bộ; Loại 2: khe hở môi

và khe hở vòm miệng toàn bộ và cuối cùng là khe hở môi và khe hở vòmmiệng hai bên

Trong đó, khe hở cung răng được phân loại:

+ Thể nhẹ: Khuyết một phần trước cung hàm

+ Thể vừa: Khuyết đến xương ổ răng

+ Thể nặng: Cung hàm tách đôi từ trước ra sau đến lỗ răng cửa

Khe hở cung răng thường đi đôi với thể nặng của khe hở môi (khe hởmôi toàn bộ) Ngoài các ảnh hưởng như khe hở môi, khe hở còn gây cho răngcửa giữa lệch, xoay trục và khớp cắn bị ảnh hưởng

tễ khe hở môi vòm miệng Tuy nhiên, nó có một số khuyết điểm vì không thể

mô tả mức độ khe hở môi, mức độ nhô tiền hàm, độ hẹp cung hàm, mức độđóng không hoàn toàn của vòm hầu

1,4 : Khe hở môi 2,5 : Khe hở cung răng 3,6: Khe hở vòm miệng cứng trước lỗ răng cửa

7,8: Khe hở vòm miệng cứng 9: Khe hở vòm miệng mềm

Hình 1.2: Sơ đồ chữ Y [8]

Tiếp theo đó, năm 1973, Elsahy [8] biến đổi sơ đồ chữ Y củaKernahan và mô tả mức độ khe hở môi, độ hẹp cung hàm, sự di chuyển cácphân đoạn vòm miệng, trạng thái khép kín của vòm hầu và mức độ nhô củavùng tiền hàm

Năm 1991, Friedman là người đầu tiên mô tả mức độ nghiêm trọng củabiến dạng về mặt giải phẫu và chức năng bằng cách biến đổi sơ đồ chữ Y củaMillard Ông cho điểm số từ 0 đến 5 để thể hiện mức độ nghiêm trọng củakhe hở [9]

1.1.2 Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM - VM

Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM là một phức hợp bao gồm

cả mô mềm (mũi, môi, vòm miệng mềm) và mô cứng (răng, xương ổ răng vàvòm miệng cứng)

1.1.2.1 Biến dạng mô mềm

 Biến dạng mũi môi

Bệnh nhân KHM-VM một bên có sự di lệch về phía xa, xuống dưới và

về phía sau của khung xương khiến các bộ phận của mũi và môi ở vào những

vị trí bất thường qua hình ảnh 3 chiều Hậu quả chân và cánh mũi bên có khe

hở bị di lệch về phía xa và xuống dưới, cơ mũi bám sai vị trí Ngoài ra, áp lựcquá mức trên đỉnh mũi và trụ mũi làm rối loạn sự phát triển của sụn vách mũi,kết quả là tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe ở bên có khe hở [10]

 Biến dạng vòm mềm

Friedman (1991) chia biến dạng vòm miệng mềm ở bệnh nhân

KHM-VM thành 5 mức độ [9]:

Độ 0: Không tồn tại khe hở

Độ 1: Khe hở lưỡi gà - 1a: Niêm mạc lưỡi gà; 1b: Vách ngăn lưỡi gà;1c: Tách đôi lưỡi gà

Độ 2: Khe hở dưới niêm mạc vòm miệng mềm

Độ 3: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng mềm

Độ 4: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng mềm

Độ 5: Khe hở hoàn toàn vòm miệng mềm

1.1.2.2 Biến dạng mô cứng

 Biến dạng xương hàm trên và xương ổ răng

Ở bệnh nhân KHM-VM một bên, xương hàm trên thường nghiêng vàngắn theo chiều dọc (hướng lên trên và về phía khe hở), đường giữa của rănghàm trên cũng thường lệch về phía khe hở so với đường giữa của mặt Dohàm trên kém phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang nên gây biếndạng tầng mặt giữa, tầng mặt giữa bị lõm và sai khớp cắn (khớp cắn Angleloại III, khớp cắn hở răng cửa) Tùy theomức độ rối loạn phát triển, các phânđoạn hàm trên cóthể dài ngắn khác nhau, do đó rất khó để đạt đượckhớp cắn

lý tưởng cũng như khuôn mặt hài hòa chonhững bệnh nhân này Khe hở cungrăng làm xương hàm trên bị tách rời, mất liên tục, vì vậy để có cung hàm hàihòa là rất khó khăn, ngay cả khi có sự thành công trong phẫu thuật ghépxương thì hai ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp [11]

Hình 1.3: Tình trạng cắn ngược trên lâm sàng và phim sọ nghiêng

Biến dạng xương ổ răng ở bệnh nhân KHM-VM, theo Friedman (1991)[9] gồm có 3 mức độ: (Hình 1.4)

Hình1.4a: Độ 1- Khe hở nhỏ Hình 1.4b: Độ 2- Khe hở một phần

Hình 1.4c và 1.4d: Độ 3- Khe hở toàn bộ 1 bên và 2 bên

Hình 1.4: Biến dạng khe hở cung răng [9]

- Độ 0: Không có khe hở

- Độ 1: Khe hở nhỏ (Hình 1.4a)

1a: Khe hở dưới niêm mạc

1b: Khe hở khuyết hình chữ V

- Độ 2: Khe hở 1 phần chưa đi qua lỗ răng cửa (Hình 1.4b)

- Độ 3: Khe hở toàn bộ 1 bên hay 2 bên đi qua lỗ răng cửa đến hết nền

mũi (Hình 1.4c và 1.4d)

 Biến dạng răng

Nghiên cứu của Posnick (2000) cho thấy khoảng 93% bệnh nhânKHM- VM không có răng cửa bên bẩm sinh hoặc có nhưng kém phát triển, dịdạng, đôi khi tồn tại răng thừa bên cạnh khe hở [11]

Dempf (2002) cho rằng ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng, hàm răngvĩnh viễn có tương quan khớp cắn đối đầu, cắn ngược hay khớp cắn hở ở vùngrăng cửa là do rối loạn phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang [12]

Ngoài ra, Jordan và cộng sự (1996) [13] cho rằng bệnh nhân KHM-VM

có bất thường răng và xương ổ răng chiếm tỉ lệ 54% trong khi ở bệnh nhânkhông có khe hở thì tỉ lệ này là 15% Những bất thu ̛ờng này liên quan đếnviệc phá hủy bản xương ổ răng do không có sự kết hợp và hợp nhất của nụmũi giữa, nụ mũi bên và mấu tiền hàm trong giai đoạn phát triển của phôithai Thêm vào đó, sự không liên tục và khuyết xương ổ răng hàm trên tại vịtrí khe hở đưa đến hậu quả thiếu răng bẩm sinh, hoặc quá nhiều răng, răng dịdạng, răng lệch lạc vị trí [14] Thiếu răng cửa bên chiếm khoảng 10% đến20% ở hàm răng sữa, 30% đến 50% ở hàm răng vĩnh viễn, do vị trí của nónằm gần khe hở Nếu có răng cửa bên thì nó cũng thường bị dị dạng [13] Mấtrăng dẫn đến sự teo sống hàm và sự kém phát triển của vùng tiền hàm kéotheo sự bám dính sai vị trí của cơ Cuối cùng, hàm trên kém phát triển, hẹpcung hàm và dẫn đến khớp cắn ngược hay cắn hở

Hình 1.5: Răng cửa giữa xoay, thiếu răng cửa bên và khớp cắn chéo phía

sau

Do vậy, bệnh nhân KHM-VM có những biến dạng nghiêm trọng ở mômềm cũng như ở xương ảnh hưởng đến thẩm mỹ vùng mặt bao gồm môi,mũi, vòm miệng và răng Ngoài ra, những biến dạng này còn gây khó khănrất lớn cho quá trình điều trị và phục hồi, nhất là trong tru ̛ờng hợp có khe hởrộng làm mất liên tục cung răng, lỗ thông giữa miệng và mũi Trong trườnghợp này, để có đủ vạt mô mềm khâu kín vết thương trong quá trình ghépxương khe hở cung răng cũng nhu ̛ trong quá trình đóng kín lỗ rò là mộtthách thức vô cùng to lớn

1.2 GHÉP XƯƠNG KHE HỞ CUNG RĂNG

Ghép xương khe hở cung răng là một bước trong điều trị toàn diện bệnhnhân KHM-VM

1.2.1 Chỉnh nha trước phẫu thuật ghép xương

Phần lớn tác giả yêu cầu nong rộng hàm trước phẫu thuật, hàm đượcnong rộng giúp cải thiện khả năng tiếp cận đóng nền mũi, vệ sinh răng miệngsau phẫu thuật tốt hơn [15]

Điều trị chỉnh nha bằng cách sử dụng khí cụ chỉnh hình trong giai đoạn

sơ sinh đối với bệnh nhân khe hở môi vòm miệng một bên làm giảm thiểu sự

biến dạng tiền hàm trên Ngoài ra, trong cả hai giai đoạn răng hỗn hợp và vĩnhviễn, điều trị chỉnh nha thường được thực hiện riêng rẽ hoặc kết hợp với phẫuthuật chỉnh hình

Điều trị chỉnh nha cố định hàm trên nên bắt đầu ít nhất 06 tháng trướckhi ghép xương Nong rộng hàm trên theo chiều trước sau được xem là mụctiêu chính trong giai đoạn này Hạn chế một phần hoặc hoàn toàn lệch lạc vùngrăng cửa, cắn chéo, cải thiện chức năng và thẩm mỹ răng trong điều trị chỉnhnha Bác sĩ chỉnh nha nên tránh di chuyển chân răng vào vị trí khe hở Tuynhiên, chân răng cửa có thể di chuyển về phía xa khe hở nhưng tiên lượngkhông tốt Giữ chân răng cửa trong xương ở giai đoạn trước phẫu thuật là thíchhợp hơn; vị trí răng đúng có thể đạt được sau ghép xương thành công [16]

1.2.2 Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở cung răng

Phục hồi chức năng xương hàm và hình thái học trên bệnh nhân

KHM-VM là rất quan trọng, việc tạo hình khe hở cung răng hàm trên phụ thuộc vàokhả năng sinh xương và tái tạo xương trong những khuyết hổng về xương [17]

Mục đích chính của ghép xương ổ răng trên bệnh nhân KHM-VM [18]bao gồm:

 Cung cấp xương hỗ trợ cho việc mọc răng

 Ổn định cung răng hàm trên giúp ổn định răng sau chỉnh nha

 Đóng lỗ thông mũi miệng

 Hỗ trợ và nâng đỡ nền mũi

 Ổn định vùng tiền hàm trên khe hở môi 2 bên

 Cung cấp sự liên tục của mào xương ổ răng

 Giúp cải thiện phát triển khuôn mặt, cải thiện phát âm, duy trì vệ sinhrăng miệng và cải thiện sức khỏe vùng quanh răng

 Cung cấp đủ khối lượng xương cho việc cắm ghép implant cũng nhưlàm hàm giả nếu cần

1.2.3 Thời điểm ghép xương ổ răng

Thời điểm ghép xương ổ răng phù hợp nhất hiện nay vẫn còn nhiềutranh cãi giữa các tác giả Chủ yếu các tác giả thống nhất có hai thời điểm ưutiên để thực hiện phẫu thuật ghép xương ổ răng: (1) Ghép xương thì đầu tronggiai đoạn sơ sinh và (2) ghép xương thì hai trong giai đoạn răng hỗn hợp [19]

Giai đoạn ghép xương dựa trên tuổi bệnh nhân được phân loại theoEppley (1996) như sau [20]:

- <2 tuổi: ghép thì đầu (sau tạo hình môi trước tạo hình vòm)

- 2-5 tuổi: ghép thì hai sớm

- 6-12 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp (sau mọc răng cửa giữa

và trước mọc răng nanh)

- 6-8 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp sớm

- 9-12 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp muộn

- >12 tuổi: ghép thì hai muộn

1.2.3.1 Ghép xương thì đầu

Ghép xương sớm tự thân cùng với sửa môi vòm miệng được mô tả năm

1950 bởi Nordin and Johansen Mục đích chính của ghép xương sớm (ghépxương trước khi phẫu thuật vòm) là để dự phòng hạn chế ảnh hưởng của phẫuthuật vòm tới sự phát triển tầng mặt giữa sớm, giảm nhu cầu nong rộng hàmtrong điều trị chỉnh nha Phương pháp này dần trở nên phổ biến vì đồng thờigiải quyết được khuyết hổng xương cũng như phần mềm và tạo ra khả năngtăng trưởng hài hòa khuôn mặt và phát triển Ngoài ra, ghép xương tuổi sớmcòn giúp ổn định cung hàm và cho phép mọc răng sữa vào vùng xương đượchình thành mới [19]

Việc sử dụng xương mào chậu cho phẫu thuật ghép xương ổ răng vẫnluôn là sự lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên Tuy nhiên, đến năm

1997, Lazarou và cộng sự lần đầu tiên chứng minh rằng răng có thể mọc qua

xương tổng hợp thay thế (không cần sử dụng xương tự thân), chất canxi trởthành xương bình thường trong bờ xương ổ răng Canxi thay thế cung cấpnhững ưu điểm đáng kể so với vật liệu sinh học khác và xương tự thân choghép xương thì đầu [21].

Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều phù hợp cho ghép xươngthì đầu, mà phải đáp ứng những tiêu chí sau: (1) khe hở vòm toàn bộ (bệnhnhân có vòm cứng nguyên vẹn không ghép sớm được) và (2) đoạn khe hở nênđược làm thẳng trước khi ghép, vì có thể làm căng vạt khâu, tăng nguy cơ bụcvết mổ phần ghép, ghép xương thất bại [20]

1.2.3.2 Ghép xương thì hai

Ghép xương thì hai là phương pháp phổ biến nhất trong điều trị khe hởcung răng Nó thường được chỉ định khi hình thành ½ chân răng nanh Ở giaiđoạn phát triển chân răng này, răng tăng tốc và mọc Hơn nữa, phần lớn sựtăng trưởng tầng mặt giữa đã hoàn thành ở giai đoạn này Mục đích chính củaghép xương thì hai là cung cấp khung xương trưởng thành hỗ trợ di chuyểnrăng nanh và hình thành đơn vị cung răng ổn định Sự di chuyển răng phốihợp với chỉnh nha tạo điều kiện phục hồi, phục hình răng hoàn toàn, đóng lỗthông, cung cấp xương hỗ trợ môi và mũi [22]

ưu tiên của phẫu thuật viên, thể tích khối xương lấy, biến chứng liên quan đến

bóc tách lấy xương tại vùng đặc biệt Tuy nhiên, mọi vùng cho xương đều cónguy cơ biến chứng [23]

Xương tự thân lấy từ bản trước hoặc sau xương mào chậu được xemnhư nguồn xương tự thân lý tưởng cho ghép xương ổ răng và do vậy người tathường sử dụng thuật ngữ “tiêu chuẩn vàng ghép xương” Hơn nữa, có một sựđồng thuận là xương chậu luôn là xương chuẩn hoá mà các vật liệu xươngkhác nên so sánh Mảnh xương mào chậu trước có ưu điểm cung cấp lượngxương tuỷ lớn và dễ dàng phẫu thuật lấy xương Nó có khả năng sinh xương

vô cùng lớn đặc biệt trong giai đoạn đầu ghép xương vì các tế bào tiền thânsinh trưởng đa năng Xương tuỷ được lấy tương đối dễ dàng, giảm thời gianphẫu thuật, chứa một lượng lớn các tế bào sinh xương Ngoài ra xương tuỷ lấy

từ xương mào chậu có chất lượng tốt và tỉ lệ thành công cao Tuy nhiên, phảnứng vạt cơ xương trong quá trình bộc lộ xương mào chậu có thể gây biếnchứng sau phẫu thuật như chảy máu, đau, khó chịu, chậm lành thương, thờigian nằm viện kéo dài [22], [23]

Xương sườn được sử dụng nhiều thứ hai sau xương chậu trong ghépxương ổ răng Cùng với xương sọ, xương sườn dùng cho ghép xương ổ rănggiai đoạn sớm Tích hợp xương không hoàn toàn, thiếu xương tuỷ, và răngkhông mọc vào vị trí khe hở là những bất lợi chính trong các báo cáo về ghépxương sườn Ngoài ra, không đủ xương hỗ trợ nâng đỡ nền mũi, khả năng gâyphình động mạch và đau liên tục sau phẫu thuật là nhược điểm được ghi nhậnthường xuyên [24]

Đối với vật liệu ghép là xương sọ, các báo cáo cho thấy ưu điểm vềthẩm mỹ do không nhìn thấy sẹo Thêm vào đó, ít có biến dạng về chức năng,phẫu trường thuận tiện, thể tích xương có thể là lựa chọn tốt ít biến chứng sauphẫu thuật Tuy nhiên, lấy xương sọ mang đến nguy cơ viêm nhiễm, lượngxương tuỷ ít, có thể làm giảm sức mạnh của hộp sọ [25]

Ghép xương chày được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật chỉnh hìnhxương Do đó nó trở thành vật liệu ghép xương tự thân thường dùng trong tạohình xương hàm, phẫu thuật chỉnh hình xương, sửa chữa khe hở và phẫu thuậttiền phục hình Xương chày được ưa chuộng vì dễ lấy, ít chảy máu, lànhthương nhanh, nhiều xương tuỷ Tuy nhiên, lấy đầu gần xương chày có nhượcđiểm ở trẻ em ở giai đoạn phát triển sụn khớp Do đó, trường phẫu thuật nêngiới hạn và đặt ở vị trí thấp của xương chày để tránh chấn thương có thể xảy

ra ở vị trí trung tâm phát triển Một số nghiên cứu theo dõi lâu dài kết luậnrằng chấn thương tiềm tàng trung tâm phát triển đầu gần xương chày đãkhông được báo cáo gần đây trên bệnh nhân KHM-VM [23], [26]

Ghép thân xương hàm dưới cho khe hở cung răng lần đầu được giớithiệu bởi Bosker và Van Dijk năm 1980 với kết quả tốt Ưu điểm là cả vùngcho và vùng nhận đều nằm trong khoang miệng, giảm thời gian phẫu thuật,giảm biến chứng sau phẫu thuật và không có sẹo ngoài miệng Hơn nữa, thânxương hàm dưới có sự tích hợp xương tốt vì cả vùng cho và vùng nhận xươngđều có cùng nguồn gốc xương Tuy nhiên, nhược điểm chính của ghép xươngnày là số lượng hạn chế, ít phù hợp cho khe hở một bên hay hai bên rộng [27]

Ghép xương đồng loại được dùng trong ghép khe hở cung răng bởi nógiải quyết được những nhược điểm của ghép xương tự thân Những ưu điểmcủa xương đồng loại là phẫu thuật nhanh, cung cấp số lượng xương nhiều,giảm bớt biến chứng khi phẫu thuật vùng cho xương Xương đồng loại có cảtính kích tạo xương và tính dẫn tạo xương Các protein hình thái xương đachức năng xương (BMPs) cung cấp kích tạo xương được giải phóng để kíchthích phản ứng kết hợp sinh học của mảnh ghép Cấu trúc collagen canxi hoá

có đặc tính dẫn tạo xương hình thành nên một khung tạo điều kiện cho sựlắng đọng xương [28]

Đối với xương tổng hợp, không khuyến cáo sử dụng xương tổng hợpnhư hydroxylapatite cho ghép xương ổ răng trên bệnh nhân đang phát triểnvới răng vĩnh viễn chưa mọc gần vùng khe hở Ghép xương tổng hợp nên sửdụng để làm tăng chiều cao bờ xương ổ răng ở bệnh nhân người lớn màkhông có kế hoạch cắm ghép implant Các báo cáo và kinh nghiệm lâm sàngcho thấy việc sử dụng xương dị loại phối hợp sứ sinh học cho ghép xương ổrăng còn nhiều tranh cãi và chưa đủ bằng chứng trong y văn [29], [30].

Một dạng vật liệu khác có thể sử dụng là hỗn hợp xương đông khô khửkhoáng và vật liệu thuỷ tinh sinh học dạng hạt với tỉ lệ 1:1 để ghép xương ổrăng Kết quả trường hợp báo cáo cho thấy sửa chữa khe hở cũng như tìnhtrạng quanh răng gần khe hở đều tốt Răng di chuyển thành công vào vùngxương được tái tạo bao gồm xương đông khô khử khoáng và thuỷ tinh sinhhọc [31]

Như vậy là mặc dù tồn tại rất nhiều loại vật liệu cho phẫu thuật ghépxương ổ răng nhưng mỗi loại đều tồn tại ưu và nhược điểm Chính bởi vậy,việc đi tìm vật liệu ghép lý tưởng hơn vẫn luôn là bài toán đầy thách thức vớicác phẫu thuật viên

1.2.5 Xương đồng loại đông khô không khử khoáng

Sau quá trình đông khô xương vẫn giữ chất nền hữu cơ và trong đó chứayếu tố quan trọng nhất là protein tạo xương BMP (Bone MorphogenicProtein) Đây là một nhóm các protein có khả năng kích thích cơ thể tạo ra

xương mới Có khoảng 20 loại BMP nhưng chỉ có một số có vai trò quantrọng kích thích quá trình tạo xương BMP3 khởi động quá trình biệt hóa từ tếbào trung mô thành tế bào xương BMP2, BMP7, BMP9 thúc đẩy quá trìnhcốt hóa tại vùng mô tổn thương.

1.2.5.2 Một số nghiên cứu ghép xương sử dụng xương đồng loại đông khô không khử khoáng

* Thế giới

Nghiên cứu của Bach Le và cộng sự năm 2009 [32] thực hiện 02 caghép xương ổ răng sử dụng xương đồng loại đông khô không khử khoáng chokết quả thành công Sau ghép xương 05 tháng bệnh nhân được cấy implant vàphục hình vào vị trí khuyết hổng xương

Năm 2004, John C Minichetti và cộng sự [33] nghiên cứu sử dụng vậtliệu xương đông khô không khử khoáng ghép trên bệnh nhân cấy implant saunhổ răng cho kết quả thành công cao, khả năng liền xương nhanh và hoàn toàn

Năm 2006, Froum SJ, Wallace SS, Elian N và cộng sự [34] so sánhxương đồng loại đông khô với xương dị loại đông khô chiết xuất từ xương bòtrong nâng xoang trên 11 bệnh nhân và theo dõi trong 26-32 tuần, kết quả thểtích xương khối tăng thêm ở nhóm ghép xương đông khô không khử khoáng

là 35,9% cao hơn nhóm ghép xương dị loại là 12,44%

Jose RPM và cộng sự (2014) [35] sử dụng xương đông khô khử khoángghép cho 10 bệnh nhân khe hở cung răng theo dõi sự hình thành xương sau ítnhất 06 tháng Kết quả tốt hơn ở nhóm lứa tuổi răng hỗn hợp, răng di chuyểnvào vị trí khe hở, chiều cao xương ổ răng được duy trì

* Việt Nam

Việc sử dụng xương đông khô đồng loại đã được Trần Văn Trường vàcộng sự tiến hành thử nghiệm từ những năm 1970 Việc thử nghiệm đượcnghiên cứu kỹ trên động vật nhưng do không được cung cấp xương đồng loại

đầy đủ và thường xuyên nên chưa có kết quả đánh giá về việc theo dõi lâu dài

ở người [36]

Năm 1997, Lê Đức Lánh ghép xương đồng loại cho 30 bệnh nhân bịkhuyết hổng xương hàm báo cáo 23/25 bệnh nhân có kết quả tốt, 2/25 bệnh nhân

có kết quả trung bình Theo dõi liên tục trong 3 năm cho kết quả khả quan [37]

Vũ Đình Minh (1999) công bố kết quả nghiên cứu ghép xương hàmbằng xương tự thân và xương đồng loại đông khô trong đó bệnh nhân ghépxương đồng loại đông khô cho kết quả tương đối tốt [38]

Nguyễn Đình Phúc (2011) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân có khuyếthổng xương hàm với nhiều kích thước và vị trí khác nhau, bệnh nhân đượcphẫu thuật lấy bỏ tổ chức bệnh lý sau đó được ghép xương đồng loại đôngkhô khử khoáng Theo dõi và đánh giá sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng, 12tháng cho thấy hiệu quả điều trị thành công 80,6% [39]

1.2.6 Fibrin giàu tiểu cầu (PRF)

Những năm gần đây trong quá trình tìm kiếm các vật liệu ghép xương

lý tưởng, kỹ thuật mô đã được sử dụng phối kết hợp để mang lại sự đổi mớicho quá trình tái tạo xương

Fibrin giàu tiểu cầu (PRF) lần đầu tiên được mô tả bởi Choukroun vàcộng sự năm 2001 tại Pháp PRF là thế hệ thứ hai của dòng sản phẩm tập trungtiểu cầu (thế hệ thứ nhất là huyết tương giàu tiểu cầu – PRP) Fibrin giàu tiểu cầu

là một vật liệu sinh học được sản xuất từ máu tự thân, có cấu tạo là mạng lướifibrin được hình thành một cách tự nhiên, chứa các thành phần: bạch cầu, tiểucầu, các cytoline và các yếu tố tăng trưởng được bắt giữ bởi mạng lưới Fibrin

PRF có thể sử dụng để thúc đẩy quá trình lành vết thương, tái tạoxương, làm ổn định mô ghép, bịt kín vết thương và cầm máu Đã có rất nhiềunghiên cứu về tính ứng dụng của PRF trên lâm sàng Choukroun và cộng sự

đã đánh giá tiềm năng của PRF khi kết hợp với mô xương ghép trong kỹ thuật

nâng xoang để tăng cường khả năng tái tạo xương [40] Kết quả cho thấy khảnăng tái tạo xương nhanh hơn khi kết hợp mô xương ghép với PRF so với khikhông dùng PRF Mazor và cộng sự [41] chủ trương dùng PRF – vật liệu đơngiản và ít tốn kém làm vật liệu chính trong phẫu thuật nâng xoang PRF cũng

đã được chứng minh là có hiệu quả tốt trong điều trị các vết thương mạn tínhhoặc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường [42]

Ở Việt Nam, PRF vẫn còn là một khái niệm tương đối mới và chỉ cómột số nơi đã sử dụng bằng cách dùng các kit của nước ngoài Tuy nhiên, giáthành hiện nay của các kit này còn khá cao Hiện nay, Bộ môn Sinh lý củatrường Đại học Y Hà Nội đang nghiên cứu quy trình kỹ thuật và phương tiệnsản xuất tấm lưới fibrin giàu tiểu cầu từ máu tự thân [43] Hy vọng PRF sẽđem lại một vật liệu mới thúc đẩy quá trình liền xương tốt hơn

1.2.7 Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương

1.2.7.1 Phương tiện đánh giá

Một số tác giả đánh giá kết quả ghép xương bằng mô học, nhưng phổbiến nhất vẫn là sử dụng phim X-quang, bao gồm các loại sau: phim cận chóp,phim cánh cắn, phim toàn cảnh, phim CT truyền thống và Conebeam CT

* Phim cận chóp

Phim cận chóp cho thấy toàn bộ chiều cao của răng và xương vùngchóp Phim này được xem như là lựa chọn tốt cho việc đánh giá hình thái, cấutrúc xương ổ răng, vị trí các răng chưa mọc, nên được sử dụng phổ biếntrong các nghiên cứu đánh giá kết quả ghép xu ̛ơng khe hở cung răng [44],[45] Có hai kỹ thuật được lựa chọn khi chụp phim cận chóp:

- Kỹ thuật chụp song song: Phim đặt sau ổ răng, song song với trục

đứng của răng theo chiều ngoài trong Chùm tia trung tâm vuông góc vớiphim và răng theo cả chiều đứng và chiều ngang

- Kỹ thuật chụp phân giác: Phim đặt sau ổ răng, tạo một góc với trục

đứng của răng theo hướng từ rìa cắn tới chóp răng Chùm tia trung tâm vuônggóc với đường phân giác tạo ra bởi trục của răng và phim

* Phim cánh cắn

Phim cánh cắn cho thấy đường viền quanh răng, đường viền xương,mặt phẳng cắn của răng, cung răng, khảo sát các răng chưa mọc hoặc mọcngầm, vòm miệng cứng, cung hàm phía trước, nền mũi, Phim này thườngđược sử dụng trong các nghiên cứu đánh giá kết quả ghép xương khe hở cungrăng [46]

* Phim toàn cảnh

Phim này cho hình ảnh toàn bộ cấu trúc mặt theo 2 chiều, bao gồm cảcung răng hàm trên, cung răng hàm dưới và cấu trúc nâng đỡ Do vậy, phimtoàn cảnh được chỉ định để đánh giá chấn thương, tình trạng bệnh lí của vùnghàm mặt, đánh giá các cấu trúc phát triển bất thường của xương hàm trên,hàm dưới và răng

Trong các nghiên cứu ghép xương khe hở cung răng, phim toàn cảnhđược sử dụng cùng với phim cận chóp, phim cánh cắn hay phim CT, đặc biệt làtrong trường hợp có cấy ghép implant sau ghép xương khe hở cung răng

giúp quyết định kế hoạch điều trị tiếp theo như chỉnh nha đóng khoảng, phụchình cầu răng, phục hình răng implant hay phải ghép xương lại, thậm chí phảithay đổi và cải tiến kỹ thuật cũng như vật liệu để có kết quả tốt hơn

Để đánh giá kết quả ghép xương khe hở cung răng, phần lớn các nghiêncứu kết hợp sử dụng phim hai chiều (phim cận chóp, phim cánh cắn) qua cácthang đánh giá sự hình thành cầu xương trong khe hở Có một số thang đođược áp dụng sau đây:

* Thang Enemark

Năm 1987, Enemark và cộng sự giới thiệu thang đo sử dụng phim cậnchóp để đánh giá chiều cao cầu xương giữa các răng cạnh vùng khe hở với 4mức độ (Hình 1.6) [47]:

Hình 1.6: Thang Enemark [47]

- Loại I: phục hồi được 75% - 100% so với chiều cao ổ răng bình thường

- Loại II: phục hồi được 50% - 75% so với chiều cao ổ răng bình thường

- Loại III: phục hồi được 25% - 50% so với chiều cao ổ răng bình thường

- Loại IV: phục hồi được 0%-25% so với chiều cao ổ răng bình thường

* Thang Bergland

Thang đo Bergland được giới thiệu vào năm 1986 và được phát triển từ

hệ thống Abyholm (1981) Thang đo sử dụng phim cận chóp để đánh giáchiều cao của cầu xương giữa 2 răng kế bên khe hở và chia làm 4 mức độ từ I

đến IV [48]

Hình 1.7: Thang Bergland [48]

- Loại I: Chiều cao cầu xương cơ bản là bình thường

- Loại II: Chiều cao cầu xương 3⁄4 bình thường

- Loại III: Chiều cao cầu xương từ 1⁄4 đến 1⁄2 bình thường

- Loại IV: Chiều cao cầu xương nhỏ hơn 1⁄4 bình thường

* Thang Kindelan

Thang đo Kindelan được giới thiệu năm 1997, dùng phim cánh cắntrước và sau phẫu thuật để đánh giá mức độ xương lấp đầy vùng khe hở vàđược chia thành 4 mức độ [49]:

- Loại 1: nếu >75% vùng khe hở ổ răng được lấp đầy xương

- Loại 2: nếu 50 -75% vùng khe hở ổ răng được lấp đầy xương

- Loại 3: nếu <50% vùng khe hở ổ răng được lấp đầy xương,

- Loại 4: nếu hoàn toàn không có sự hiện diện của cầu xương

Các thang đo Enemark, Bergland và Kindelan rất phổ biến vì dễ ápdụng và cho phép đánh giá tổng lượng xương lấp đầy khe hở theo hai chiều.Theo các thang đo này, cầu xương thuộc loại I và loại II được xem là thànhcông, loại III được xem là thất bại một phần và loại IV là thất bại hoàn toàn

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân có khe hở môi vòm miệng đến khám tại khoaPhẫu Thuật Tạo Hình Hàm Mặt – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam - CuBa từtháng 10 năm 2016 đến tháng 10 năm 2017, có nhu cầu phẫu thuật ghépxương ổ răng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có khe hở cung răng một bên

- Bệnh nhân từ 7 tuổi trở lên, đã được phẫu thuật tạo hình KHM-VM

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ sức khỏe để phẫu thuật

- Bệnh nhân có khe hở cung răng hai bên

- Bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân hoặc người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiếp lâm sàng, không đối chứng

2.2.2 Địa điểm - thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Tạo Hình Hàm Mặt – Bệnh viện HữuNghị Việt Nam - Cu Ba

- Thời gian: Từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2017

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện n = 30

Trên thực tế, trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10 năm 2016 đến

tháng 10 năm 2017, dựa trên tiêu chí lựa chọn bệnh nhân ở mục 2.1.1, nghiêncứu của chúng tôi có 32 bệnh nhân

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Lấy thông tin vào bệnh án mẫu cho từng bệnh nhân

- Mỗi bệnh nhân được tái khám sau 7 ngày (N7), sau 3 tháng (T3), sau 6tháng (T6) bao gồm: thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.5 Công cụ thu thập thông tin

Phiếu nghiên cứu, bệnh án

2.2.6 Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu

- Chất liệu nghiên cứu: Bột xương đông khô không khử khoáng đượcsản xuất tại Labo Bảo Quản Mô, Bệnh Viện Bỏng Quốc Gia

- Máy ConeBeam CT (Galileos- Sirona)

- Máy quay ly tâm

2.3.1 Bước 1: Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng

Tất cả các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng thu thập các thông số vềtriệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể

- Khai thác bệnh sử: thời gian phẫu thuật môi, phẫu thuật vòm, phươngpháp sử dụng, tiến triển bệnh

- Khai thác tiền sử: nguyên nhân gây bệnh, các bệnh toàn thân liên quanđến phẫu thuật

- Khám lâm sàng: kiểm tra lỗ thông ngách tiền đình, lỗ thông vòm miệng,

độ rộng khe hở, có răng cửa bên hay không, mọc hay chưa mọc răng nanh

2.3.2 Bước 2: Chụp Conebeam CT, xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu, đông máu cơ bản, máu chảy, máu đông

- HIV, HbsAg

- Conebeam CT: Xác định vị trí, kích thước khe hở cung răng, xác địnhtình trạng đóng cuống răng nanh bên khe hở

Kích thước khe hở được đo như sau: Đặt mặt phẳng cắt ngang qua giữa 2răng kế bên khe hở Đo khoảng cách 2 bờ răng kế bên khe hở

2.3.3 Bước 3: Chuẩn bị trước phẫu thuật

- Kháng sinh trước phẫu thuật

- Vệ sinh răng miệng, súc miệng bằng chlorhexidine 1%

2.3.4 Bước 4: Phẫu thuật

- Gây mê nội khí quản

- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain có adrenalin 1/100.000

- Tạo vạt: đảm bảo nguyên tắc vết mổ được đóng kín, giảm căng

- Rạch niêm mạc ngách tiền đình hai bờ khe hở, bóc tách vạt niêm mạcmàng xương, bóc tách vạt phía vòm miệng bộc lộ hoàn toàn khuyết hổng xương

Hình 2.7 Đường rạch tạo vạt phía nghách tiền đình

- Khâu phục hồi vạt niêm mạc dưới màng xương phía vòm miệng bằngchỉ vicryl 5.0 để tạo nền chứa xương ghép

Hình 2.8 Khâu đóng vạt phía nền mũi

Hình 2.9 Lấy máu vào ống nghiệm và quay ly tâm

+ Ống nghiệm sau ly tâm bao gồm 3 phần: phần dịch màu vàng nhạttrên cùng là huyết tương nghèo tiểu cầu, giữa là khối PRF và hồng cầu ởdưới cùng

Hình 2.10 Ống nghiệm sau ly tâm

+ Gắp khối PRF ra khỏi ống nghiệm, đặt lên phần lưới của hộp PRF

Hình 2.13 Trộn và đặt bột xương vào khe hở

- Đặt màng PRF phủ kín bột xương

Hình 2.14 Phủ màng PRF che bột xương

- Khâu kín lớp niêm mạc bằng vicryl 4.0 có đường giảm căng phía xa

Hình 2.15 Khâu đóng kín vạt