ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN

CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ALTS Chữ viết đầy đủ Áp lực trong sọ CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CTSN Chấn thương sọ não DMC Dưới màng cứng DNT Dịch não tủy GCS (Glasgow coma scale) Thang điểm đánh giá tri giác HSLT Hồ sơ lưu trữ TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt MỤC LỤC 1ĐẶT VẤN ĐỀ 3Chương 1 TỔNG QUAN 31 1 Giải phẫu 1 2 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính 5 1 3 Nguyên nhân 7 1 4 Cơ chế bệnh sinh 8 91 5 Chẩn đoán máu tụ dưới mà.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

ALTS

Chữ viết đầy đủ

Áp lực trong sọ

GCS (Glasgow coma scale) Thang điểm đánh giá tri giác

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.3.1 Chấn thương 7

1.3.2 Yếu tố huyết học 7

1.3.3 Những yếu tố cơ học 7

1.3.4 Các yếu tố thuận lợi 7

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo tuổi 25

3.1.2 Giới 26

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới 26

Nhận xét : Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có di lệch đường giữa, trong đó di lệch đường giữa mức độ 3 chiếm 36.4% nhiều nhất, ít nhất là độ 1 chiếm 21,2% 31

3.4 Xét nghiệm( XN) máu 31

Bảng 3.10 Xét nghiệm máu bất thường 31

Bảng 3.13 Biến chứng phẫu thuật trước 24h( n=33) 32

3.6.1 Thời gian nằm viện 33

Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian trung bình nằm viện là 13.85 ngày, ít nhất là 6 ngày, nhiều nhất là 46 ngày 33

3.6.2 Kết quả sau phẫu thuật 33

3.6.2.1 Kết quả phẫu thuật sau 24h 33

Nhận xét: Bệnh nhân ra viện không còn triệu chứng chiếm 87.8% Đau đầu nhẹ 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Yếu nửa người 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Không có bệnh nhân nào tử vong trong thời gian nằm viện 34

3.6.3 Kết quả khám lại sau phẫu thuật 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.3.1 Chấn thương 7

1.3.1 Chấn thương 7

1.3.2 Yếu tố huyết học 7

1.3.2 Yếu tố huyết học 7

1.3.3 Những yếu tố cơ học 7

1.3.3 Những yếu tố cơ học 7

1.3.4 Các yếu tố thuận lợi 7

1.3.4 Các yếu tố thuận lợi 7

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo tuổi 25

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo tuổi 25

3.1.2 Giới 26

3.1.2 Giới 26

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới 26

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới 26

Nhận xét : Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có di lệch đường giữa, trong đó di lệch đường giữa mức độ 3 chiếm 36.4% nhiều nhất, ít nhất là độ 1 chiếm 21,2% 31

Nhận xét : Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có di lệch đường giữa, trong đó di lệch đường giữa mức độ 3 chiếm 36.4% nhiều nhất, ít nhất là độ 1 chiếm 21,2% 31

3.4 Xét nghiệm( XN) máu 31

3.4 Xét nghiệm( XN) máu 31

Bảng 3.10 Xét nghiệm máu bất thường 31

Bảng 3.10 Xét nghiệm máu bất thường 31

Bảng 3.13 Biến chứng phẫu thuật trước 24h( n=33) 32

Bảng 3.13 Biến chứng phẫu thuật trước 24h( n=33) 32

3.6.1 Thời gian nằm viện 33

3.6.1 Thời gian nằm viện 33

Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian trung bình nằm viện là 13.85 ngày, ít nhất là 6 ngày, nhiều nhất là 46 ngày 33 Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian trung bình nằm viện là 13.85 ngày, ít

nhất là 6 ngày, nhiều nhất là 46 ngày 33

3.6.2 Kết quả sau phẫu thuật 33

3.6.2 Kết quả sau phẫu thuật 33

3.6.2.1 Kết quả phẫu thuật sau 24h 33

3.6.2.1 Kết quả phẫu thuật sau 24h 33

Nhận xét: Bệnh nhân ra viện không còn triệu chứng chiếm 87.8% Đau đầu nhẹ 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Yếu nửa người 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Không có bệnh nhân nào tử vong trong thời gian nằm viện 34

Nhận xét: Bệnh nhân ra viện không còn triệu chứng chiếm 87.8% Đau đầu nhẹ 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Yếu nửa người 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Không có bệnh nhân nào tử vong trong thời gian nằm viện 34

3.6.3 Kết quả khám lại sau phẫu thuật 37

3.6.3 Kết quả khám lại sau phẫu thuật 37

Bảng 3.16 Kết quả khi ra viện……….35

Bảng 3.17 Kết quả khám lại sau phẫu thuật theo Karnofsky……….39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.3.1 Chấn thương 7

1.3.1 Chấn thương 7

1.3.2 Yếu tố huyết học 7

1.3.2 Yếu tố huyết học 7

1.3.3 Những yếu tố cơ học 7

1.3.3 Những yếu tố cơ học 7

1.3.4 Các yếu tố thuận lợi 7

1.3.4 Các yếu tố thuận lợi 7

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo tuổi 25

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo tuổi 25

3.1.2 Giới 26

3.1.2 Giới 26

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới 26

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới 26

Nhận xét : Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có di lệch đường giữa, trong đó di lệch đường giữa mức độ 3 chiếm 36.4% nhiều nhất, ít nhất là độ 1 chiếm 21,2% 31

Nhận xét : Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có di lệch đường giữa, trong đó di lệch đường giữa

mức độ 3 chiếm 36.4% nhiều nhất, ít nhất là độ 1 chiếm 21,2% 31

3.4 Xét nghiệm( XN) máu 31

3.4 Xét nghiệm( XN) máu 31

Bảng 3.10 Xét nghiệm máu bất thường 31

Bảng 3.10 Xét nghiệm máu bất thường 31

Bảng 3.13 Biến chứng phẫu thuật trước 24h( n=33) 32

Bảng 3.13 Biến chứng phẫu thuật trước 24h( n=33) 32

3.6.1 Thời gian nằm viện 33

3.6.1 Thời gian nằm viện 33

Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian trung bình nằm viện là 13.85 ngày, ít nhất là 6 ngày, nhiều nhất là 46 ngày 33

Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian trung bình nằm viện là 13.85 ngày, ít nhất là 6 ngày, nhiều nhất là 46 ngày 33

3.6.2 Kết quả sau phẫu thuật 33

3.6.2 Kết quả sau phẫu thuật 33

3.6.2.1 Kết quả phẫu thuật sau 24h 33

3.6.2.1 Kết quả phẫu thuật sau 24h 33

Nhận xét: Bệnh nhân ra viện không còn triệu chứng chiếm 87.8% Đau đầu nhẹ 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Yếu nửa người 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Không có bệnh nhân nào tử vong trong thời gian nằm viện 34

Nhận xét: Bệnh nhân ra viện không còn triệu chứng chiếm 87.8% Đau đầu nhẹ 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Yếu nửa người 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Không có bệnh nhân nào tử vong trong thời gian nằm viện 34

3.6.3 Kết quả khám lại sau phẫu thuật 37

3.6.3 Kết quả khám lại sau phẫu thuật 37

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.3.1 Chấn thương 7

1.3.1 Chấn thương 7

1.3.2 Yếu tố huyết học 7

1.3.2 Yếu tố huyết học 7

1.3.3 Những yếu tố cơ học 7

1.3.3 Những yếu tố cơ học 7

1.3.4 Các yếu tố thuận lợi 7

1.3.4 Các yếu tố thuận lợi 7

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo tuổi 25

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo tuổi 25

3.1.2 Giới 26

3.1.2 Giới 26

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới 26

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới 26

Nhận xét : Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có di lệch đường giữa, trong đó di lệch đường giữa mức độ 3 chiếm 36.4% nhiều nhất, ít nhất là độ 1 chiếm 21,2% 31

Nhận xét : Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có di lệch đường giữa, trong đó di lệch đường giữa mức độ 3 chiếm 36.4% nhiều nhất, ít nhất là độ 1 chiếm 21,2% 31

3.4 Xét nghiệm( XN) máu 31

3.4 Xét nghiệm( XN) máu 31

Bảng 3.10 Xét nghiệm máu bất thường 31

Bảng 3.10 Xét nghiệm máu bất thường 31

Bảng 3.13 Biến chứng phẫu thuật trước 24h( n=33) 32

Bảng 3.13 Biến chứng phẫu thuật trước 24h( n=33) 32

3.6.1 Thời gian nằm viện 33

3.6.1 Thời gian nằm viện 33

Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian trung bình nằm viện là 13.85 ngày, ít nhất là 6 ngày, nhiều nhất là 46 ngày 33

Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian trung bình nằm viện là 13.85 ngày, ít nhất là 6 ngày, nhiều nhất là 46 ngày 33

3.6.2 Kết quả sau phẫu thuật 33

3.6.2 Kết quả sau phẫu thuật 33

3.6.2.1 Kết quả phẫu thuật sau 24h 33

3.6.2.1 Kết quả phẫu thuật sau 24h 33

Nhận xét: Bệnh nhân ra viện không còn triệu chứng chiếm 87.8% Đau đầu nhẹ 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Yếu nửa người 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Không có bệnh nhân nào tử vong trong thời gian nằm viện 34

Nhận xét: Bệnh nhân ra viện không còn triệu chứng chiếm 87.8% Đau đầu nhẹ 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Yếu nửa người 2 bệnh nhân chiếm 6.1% Không có bệnh nhân nào tử vong trong thời gian nằm viện 34

3.6.3 Kết quả khám lại sau phẫu thuật 37

3.6.3 Kết quả khám lại sau phẫu thuật 37

Máu tụ DMC mạn tính đã được mô tả cách đây 3000 năm Nhưng mãi tới năm 1857 thì Wirchow mới là người đầu tiên cho rằng máu tụ DMC mạn tính là phản ứng viêm của màng não và gọi là chảy máu lớp trong màng não.

Đa số tác giả cho rằng máu tụ DMC mạn tính gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 60-70 và tuổi trung bình là 63[1] Theo Fogelholm R và Waltimo O (1975) thì

tỷ lệ máu tụ DMC mạn tính ở lứa tuổi 60-70 là 1,72/100.000 người dân/ năm

và tỷ lệ này tăng tới 7,35/100.000 người dân / năm ở lứa tuổi 70-80 Năm

1943, Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng là những người đầu tiên nghiên cứu và phẫu thuật CTSN tại Việt Nam Năm 1985, Nguyễn Thường Xuân là người cócông trình nghiên cứu đầu tiên về máu tụ DMC mạn tính Năm 1986, Hà Kim Trung (1986) đã thống kê phân tích kết quả của 3 phương pháp phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính tại bệnh viện Việt Đức trước năm 1986

Hiện tại máy chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnhmáu tụ dưới màng cứng mạn tính rất hiệu quả đã phổ biến ở tuyến trungương, tuyến tỉnh và một số bệnh viện tuyến huyện, do đó việc phát hiện bệnhmáu tụ dưới màng cứng mạn tính ngày càng thuận tiện và chính xác

Phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính bằng phương pháp khoan

sọ một hoặc hai lỗ, dẫn lưu máu tụ qua một hệ thống kín đang được ứng dụngphổ biến trong nước cũng như trên thế giới Máu tụ dưới màng cứng mạn tính

có kết quả sau mổ thường là rất tốt, nhưng nếu không chẩn đoán sớm và điềutrị kịp thời, khi khối máu tụ quá lớn gây chèn ép não sẽ tăng thêm nhữngthương tổn thứ phát, có thể dẫn đến tử vong, hoặc để lại di chứng nặng nề,

ảnh hưởng đến sức khỏe sau này của bệnh nhân và đến lao động xã hội.

Tại bệnh viện đa khoa tỉnh đã tiến hành phẫu thuật máu

tụ dưới màng cứng mạn tính từ năm 2012, khi có máy chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu chuyên sâu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính Xu hướng máu tụ DMC mạn tính ngày càng tăng vì tuổi thọ ngày càng cao

Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánhgiá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại Bệnh viện Đakhoa tỉnh năm 2018 - 2021” Nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh

2.Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại Bệnh viện đa khoa tỉnh

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu

Bộ não con người được bao bọc trong một lớp vỏ ngoài gọi là xươngbản sọ Xương bản sọ có chức năng bảo vệ não tránh khỏi tổn thương bằngcách kết hợp với các xương bảo vệ mặt, tạo thành cấu trúc hộp sọ Ngăn cáchgiữa hộp sọ và bộ não là màng não[2]

Màng não gồm ba lớp mô, giúp che phủ và bảo vệ não bộ, tủy gai Từ

ngoài vào trong, các lớp màng não lần lượt là: màng cứng, màng nhện vàmàng mềm.

Màng cứng:

Màng cứng là lớp ngoài cùng, kết nối màng não với cột sọ và cột sống.Màng cứng bao gồm các mô liên kết cứng, xơ Cấu trúc màng cứng baoquanh não bao gồm hai lớp:

Lớp màng đáy (nằm bên ngoài): có nhiệm vụ kết nối màng cứng vớihộp sọ và bao phủ lớp màng não, có kết cấu khá chắc chắn

Lớp màng não (nằm bên trong): được xem là màng cứng thực tế

Nằm giữa hai lớp này là các kênh chuyên biệt, được gọi là xoang tĩnhmạch màng cứng Những tĩnh mạch này vận chuyển máu từ não đến các tĩnhmạch trong, dòng máu sau đó sẽ trở lại tim Lớp màng não cũng hình thànhnên các nếp gấp màng cứng, có vai trò phân chia khoang sọ thành các khoangkhác nhau, thực hiện chức năng hỗ trợ và chứa các phân khu khác nhau củanão bộ

Màng cứng tạo thành một vỏ bọc hình ống, bao phủ lấy các dây thầnkinh sọ trong hộp sọ Mặt khác, màng cứng của cột sống chỉ được cấu tạo bởilớp màng não, không chứa lớp màng đáy

Màng nhện:

Màng nhện là lớp thứ hai trong cấu tạo giải phẫu của màng não, kết nốigiữa màng cứng và màng mềm Màng nhện bao phủ não và tủy sống một cáchlỏng lẻo, có hình thù đặc trưng giống như màng nhện Khoang dưới nhện làmột tuyến đường cho các mạch máu và dây thần kinh đi qua não, có chứcnăng thu thập dịch não tủy chảy từ tâm thất thứ tư

Màng mềm:

Màng mềm là lớp màng mỏng bên trong, tiếp xúc trực tiếp đồng thờibao phủ chặt chẽ vỏ não và tủy sống Nguồn cung cấp mạch máu cho màngmềm rất phong phú, giúp vận chuyển chất dinh dưỡng cho hệ mô thần kinh

Nơi đây cũng chứa đám rối màng đệm, là một mạng lưới các mao mạch

và biểu mô (mô biểu mô đặc biệt) tạo ra dịch não tủy Màng mềm bao phủ tủysống gồm có hai lớp, lớp bên ngoài có cấu trúc gồm các sợi collagen, lớp bêntrong bao quanh toàn bộ tủy sống.

Dựa vào thời gian xuất hiện triệu chứng mà người ta phân thành:

Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: Khi máu tụ hình thành nhanh chóngsau khi bị chấn thương ở đầu, các triệu chứng có thể xuất hiện ngay lập tứchoặc trong vòng vài giờ

Máu tụ dưới màng cứng bán cấp: Khi các triệu chứng xuất hiện từ 3-7

ngày sau khi bị chấn thương đầu.

Máu tụ dưới màng cứng mãn tính: Khi máu tụ từ từ sau một chấnthương đầu, các triệu chứng có thể xảy ra 2-3 tuần sau khi chấn thương banđầu

1.2 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính

1.2.1 Trên thế giới

Nghiên cứu về chấn thương sọ não đã có lịch sử lâu đời Hypocrate(460 - 377 trước công nguyên) đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ do CTSN Năm 1857, Virchow đã nghiên cứu máu tụ DMC mạn tính Ông cho là mộtbệnh lý của màng cứng, tồn tại độc lập và là nguyên nhân duy nhất của máu

tụ mạn tính, giả thuyết của Virchow dựa trên quan sát khi mổ thấy có bao máu

tụ và màng cứng dày lên, từ đó ông đưa ra thành định đề một căn nguyênviêm nhiễm, và gọi đó là bệnh lý dày màng não gây chảy máu nội tại

Giả thuyết của Virchow tồn tại gần một thế kỷ, mãi đến thế kỷ XIX cáctác giả nghiên cứu về giải phẫu bệnh của bao máu tụ, quá trình sinh bệnh vàbệnh nguyên của máu tụ DMC mạn tính như Trotter (1914) , gần đây là Ito

và cộng sự (1976) [4] nghiên cứu quá trình chảy máu bằng Cr51 đã bác bỏhoàn toàn giả thuyết của Virchow Máu tụ DMC mạn tính ở người lớn có tiền

sử chấn thương theo Fogelholm và Heiskanen (1975) [5] là 71%, TayfunHakan và cộng sự (1999) là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%).Cho đến nay về bệnh nguyên và bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính các tácgiả nghiên cứu bệnh này cho rằng máu tụ DMC mạn tính là hậu quả của sựchảy máu vào khoang dưới màng cứng, nguồn chảy máu thường là từ mộtmạch nhỏ của vỏ não hoặc của màng cứng – vỏ não bị tổn thương mà hầu hết

là do chấn thương Yang và Chen đã tìm được cuống của bao máu tụ có cácmạch máu khá lớn trong lòng nó chứa đầy hồng cầu đổ vào khoang máu tụ

Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấn thương

mà lại là biến chứng bất thường của mạch máu hoặc rối loạn đông máu.Bret.P và cộng sự (1976) [6] cũng mô tả 22 trường hợp dùng thuốc chống

đông máu kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính.

Về cận lâm sàng Egas Moniz tìm ra phương pháp chụp động mạch nãonăm 1927 Phương pháp này đã sớm được áp dụng trong chẩn đoán máu tụDMC mạn tính dựa vào hình ảnh của khoảng vô mạch và hình ảnh di lệch củacác động mạch não

Năm 1970 chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng trong chẩn đoánchấn thương sọ não, CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn đểchẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến sau mổ máu tụ DMC mạn tính , Ngày nay CHT cũng được chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán xác định và chẩnđoán phân biệt máu tụ DMC mạn tính với các bệnh lý khác

Về điều trị: Phẫu thuật mở rộng hộp sọ, lấy bỏ bao máu tụ là phươngpháp đầu tiên được thực hiện để điều trị máu tụ DMC mạn tính Năm 1975Negron và cộng sự [7] đã báo cáo 5 trường hợp phẫu thuật thành công máu tụDMC mạn tính bằng phương pháp chọc hút máu tụ qua một lỗ khoan sọ, códẫn lưu sau phẫu thuật Các đề tài nghiên cứu gần đây điều trị ngoại khoa máu

tụ DMC mạn tính chủ yếu là phẫu thuật dẫn lưu máu tụ

1.2.2 Các nghiên cứu trong nước

Trong nước, năm 1943, Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng là những ngườiđầu tiên nghiên cứu và phẫu thuật CTSN

Năm 1985, Nguyễn Thường Xuân là người có công trình nghiên cứuđầu tiên về máu tụ DMC mạn tính

Năm 1986, Hà Kim Trung (1986) [8] đã thống kê phân tích kết quả của

3 phương pháp phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính tại bệnh viện Việt Đứctrước năm 1986, một là mở hộp sọ lấy bỏ bao máu tụ, hai là hút và dẫn lưumáu tụ qua 2 lỗ khoan sọ, ba là khoan 1 lỗ xương sọ vùng đỉnh bên có máu tụ,gặm rộng lỗ khoan khoảng 2 cm đường kính mở bao ngoài hút máu tụ và mởbao trong cho thông với khoang dưới nhện Nhưng tỷ lệ tai biến và biếnchứng nhiều

- Biến chứng sau phẫu thuật sọ não như sau phẫu thuật dẫn lưu não thất.

- ổ bụng điều trị não úng thuỷ, sau gây tê tuỷ sống …

- Teo não: Trong trường hợp này thường kèm theo giảm áp lực trong sọ Điều này giải thích tại sao máu tụ mạn tính thường xảy ra sau một chấnthương sọ não nhẹ

1.3.4 Các yếu tố thuận lợi

- Tuổi: Ở những người già thường chức năng gan suy giảm do đó dễ bịrối loạn đông máu thứ phát

- Nghiện rượu: Những người nghiện rượu phải chịu những những biếnchứng do chấn thương gấp 20 lần người thường, họ ít khi nhớ chấn thương vìvậy khó khai thác được trong tiền sử Hơn nữa, người nghiện rượu thường mắcbệnh gan khi chức năng gan suy giảm sẽ dễ bi rối loạn đông máu thứ phát

Sự phối hợp giữa các yếu tố thuận lợi ở những người già và ngườinghiện rượu đã giải thích tại sao họ lại hay gặp máu tụ DMC mạn tính hơn

những người thường.

1.4 Cơ chế bệnh sinh

Máu tụ DMC mạn tính là một bọc máu tụ đã được dịch hóa nằm ởkhoang dưới màng cứng, nằm giữa màng cứng và màng nhện, nó được ngăncách với màng cứng bởi màng dính, màng dính tạo bởi lúc đầu là một lớp sợi

tơ huyết và bạch cầu mỏng xung quanh cục máu đông, dần dần tạo thànhmàng do tế bào sợi xâm nhập và có nhiều mạch máu tân tạo phát triển từmàng cứng Nó ngăn cách với màng nhện bởi một lớp màng trong mỏng hơn,dính vào màng nhện và ngăn cách với khoang dưới nhện, cả hai màng này nốitiếp nhau ở góc của khối máu tụ

Khởi đầu của chảy máu xảy ra có thể tại vùng có khả năng nằm giữa bềmặt của màng mềm và màng cứng, mà thường là tổn thương tĩnh mạch cầunối vỏ não, các tĩnh mạch từ vỏ não qua khoang dưới màng cứng tới xoangtĩnh mạch như dây chằng treo não và dịch não tủy là tổ chức đệm, tại vị trí cáctĩnh mạch qua khoang màng cứng liên tiếp với xoang chính, là sự liên tiếpgiữa phần động với phần tĩnh, khi có sự dịch chuyển không đồng thời giữanão và xương sọ dễ gây tổn thương ở giai đoạn này, gây chảy máu vàokhoang dưới màng cứng

Quá trình tổ chức hóa và hấp thu máu không hoàn toàn, dần dần sẽ hìnhthành khối máu tụ DMC mạn tính, trong cơ thể rối loạn đông máu luôn tiềmtàng làm quá trình đông máu trong khối máu tụ không bao giờ xảy ra hoàntoàn, hoạt động tạo tơ huyết quá mức trong các thành phần bao quanh khốimáu tụ làm quá trình hóa lỏng ở trung tâm nhanh hơn nhiều so với quá trìnhxâm nhập tế bào, người ta còn nhận thấy có hiện tượng tăng xuất tiết dịch từmặt trong của bao máu tụ làm tăng thể tích khối máu và chảy máu tái diễngóp phần phát triển máu tụ DMC mạn tính

Có quan điểm cho rằng máu tụ DMC mạn tính là kết quả tiến triển củamáu tụ DMC bán cấp hoặc cấp tính nhỏ, tuy nhiên sau CTSN hoặc sau phẫuthuật sọ não nhiều bệnh nhân có ổ máu tụ DMC nhỏ không biểu hiện lâm

sàng, nhưng rất ít trong số đó tiến triển thành máu tụ DMC mạn tính, và tínhchất phân bố của máu tụ DMC mạn tính không giống như máu tụ DMC cấptính hoặc bán cấp Những điều này cho thấy có lẽ máu tụ DMC mạn tính cónguồn gốc và bệnh cảnh khác.

Đã có sự tranh cãi mạnh mẽ rằng máu tụ DMC mạn tính thực sự nằmtrong khoang DMC hay là nằm giữa các lớp của màng cứng, tuy nhiên khámxét kỹ lâm sàng và giải phẫu bệnh ở trẻ em cho thấy hầu hết các trường hợp ổmáu tụ ở khoang DMC chứ không phải trong các lớp màng cứng

Bọc máu tụ DMC ngày một tăng dần về kích thước, có nhiều giả thuyếtđược đưa ra về tình trạng lớn dần của bọc máu tụ, nhưng vẫn chưa được thốngnhất, dưới đây là một số giả thuyết:

- Áp lực thẩm thấu: Bề mặt bọc máu đông mất thuần nhất là do tăng áplực thẩm thấu, hút DNT qua màng bọc bán thấm làm cho tổn thương lan rộng.Zellingger R và Gross RE (1934) cho rằng hồng cầu trong khối máu tụ DMCdần trở nên mất thuần nhất phân hủy tạo nhiều albumin và dần trở thànhnhững thể hoạt động thẩm thấu làm duy trì áp lực thẩm thấu trên bề mặt khốimáu tụ, bao xơ của bọc máu tụ lúc này trở thành màng bán thấm, nên DNTđược hút vào trong bọc máu tụ mà không ra được, vì thế bọc máu tụ đã dịchhóa ngày một to ra

- Chảy máu tái diễn từ màng bọc ngoài: đây là thuyết được chấp nhận

vì thường thấy được trong phẫu thuật một bằng chứng là xuất huyết mới gầnmàng bọc ngoài Thành phần của máu tụ gần màng bọc ngoài là không thuầnnhất và có màu sáng hơn có chứa nhiều sợi tơ huyết và plasminogen hoạtđộng, hai chất này nằm ở ngoài màng mạch máu của bao xơ, khi plasminogenhoạt động làm tiêu fibrin và gây chảy máu vào trong bọc máu tụ, máu sẽ đượcphân hủy dịch hóa và bọc máu tụ ngày một to ra

- Chảy máu từng chu kỳ từ mạch gốc: Vai trò của các tĩnh mạch ngang

nhỏ trong cơ chế bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính đã được Furtado mô tảnăm 1949, tác giả cho rằng những mạch máu này tổn thương gây chảy máu và

đông máu từng đợt.

1.5 Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính

1.5.1 Lâm sàng máu tụ dưới mạng cứng mạn tính

1.5.1.1Tiền sử

Tiền sử có chấn thương hoặc không, đa số có chấn thương, thường bịthương nhẹ vào đầu xảy ra trước đó ít nhất 2 tuần và bệnh nhân không để ýtới, như trượt chân ngã va đầu vào cửa, say rượu đi siêu vẹo ngã, cũng có thể

là tai nạn giao thông, tai nạn lao động [6], [7], [10] Cũng có trường hợp tiền

sử chấn thương không rõ ràng, theo Hakan (1999) [12] là 8/60 (13%), LưuĐình Hùng (2001) [13] là 17,12%

Tiền sử cao huyết áp, bệnh ưa chảy máu, đang dùng thuốc chống đôngmáu, người nghiện rượu làm tăng nguy cơ máu tụ DMC mạn tính.… Các tàiliệu nghiên cứu nước ngoài có nói đến bệnh nhân bị máu tụ DMC mạn tínhsau phẫu thuật thần kinh

1.5.1.2 Triệu chứng não chung

Đau đầu: ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm, là triệu chứng chủquan thường gặp từ 90% đến 100% Bệnh nhân sau chấn thương có thể đã trởlại bình thường, sau vài tuần đau đầu lại xuất hiện, và đau ngày càng tănghoặc lúc tăng lúc giảm

Buồn nôn, và nôn thường xuất hiện muộn hơn đau đầu

Rối loạn tri giác: Bệnh nhân đến sớm thường tỉnh táo, tiếp xúc đượcnhưng cũng có không ít trường hợp rối loạn tri thức, có khi hôn mê và hôn mêsâu Rối loạn tâm thần, y văn nêu triệu chứng rối loạn tâm thần như khả năngnhớ giảm, dễ quên, lú lẫn, nói linh tinh, ngủ gà

1.5.1.3 Triệu chứng thần kinh khu trú

Bệnh nhân có rối loạn vận động từ từ tăng dần dẫn đến liệt một chihoặc liệt nửa người Liệt các dây thần kinh sọ: Triệu chứng giãn đồng tử cùngbên với khối máu tụ, lác mắt, liệt mặt

Rối loạn ngôn ngữ: nói ngọng, mất lời Máu tụ một bên thường gây liệt

nửa người, bên cạnh đó nếu máu tụ bên bán cầu ưu thế gây rối loạn ngôn ngữ.

Co giật, động kinh: Dấu hiệu động kinh ít xuất Mức độ, tính chất cáctriệu chứng kể trên còn phụ thuộc vào vị trí ổ máu tụ, tuổi của bệnh nhân vàgiai đoạn tiến triển lâm sàng: Hầu hết máu tụ DMC mạn tính là ở tầng trên lềutiểu não, là phần lồi lên một hoặc hai bán cầu, nếu máu tụ một bên thấy liệtnửa người, nếu máu tụ bên bán cầu ưu thế có thể thấy rối loạn ngôn ngữ, nếu

cả hai bán cầu sẽ ít thấy liệt nửa người và có thể thấy liệt hai chi dưới Ở cáclứa tuổi khác nhau cho hình ảnh lâm sàng khác nhau do đáp ứng của cơ chế

bù trừ, đáp ứng của mô não Ở trẻ em hay gặp đau đầu chậm phát triển trí tuệ,

ở tuổi trung niên thường biểu hiện rõ thần kinh khu trú trong khi tuổi già nổibật lại tình trạng suy giảm tri giác và rối loạn tâm thần

1.5.1.4 Tuổi và giới

Thường gặp ở nhóm bệnh nhân>40 tuổi Tuổi trung bình theo Lưu ĐìnhHùng (2001) [13] là 54,8 tuổi, theo Nguyễn Văn Trung (2004) [12] là 56 tuổi,theo Bùi Quang Tuyển (2008) [15] là 62 tuổi, theo Vũ Văn Hòe (2010) [9] là58,1 tuổi

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Chụp động mạch não

Hình ảnh khối máu tụ DMC mạn tính là khoảng vô mạch hình liềm trênphim thẳng Sự thay đổi vị trí động mạch não trước và động mạch não giữatrên phim nghiêng Phương pháp này hiện ít được chỉ định do các phươngpháp khác tiện lợi và chính xác hơn

Hình 1.1: Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên phim chụp mạch não

1.5.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Cắt lớp vi tính được chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu

để chẩn đoán xác định máu tụ trong sọ do chấn thương

Hình ảnh của khối máu tụ DMC mạn tính: Thường là hình liềm, nằmsát xương, giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài vỏ não, dạng hình thấu kính

ít gặp hơn

Đậm độ cản quang của máu tụ là do lượng Albumine và các thành phầntrong máu quyết định, mà chủ yến là Hémoglobine, ở người bìnhthường( Hémoglobine = 15g%) khi máu chảy ra khỏi lòng mạch sẽ có hiệntượng cô đặc các thành phần hữu hình và sợi huyết, làm tăng nồng độHémoglobin tạo ra tình trạng tăng tỷ trọng so với tổ chức não, sau đó khốimáu tụ có tỷ trọng giảm dần đến đồng tỷ trọng rồi giảm tỷ trọng so với tổchức não

Máu tụ DMC mạn tính được phân thành 4 loại dựa vào hình ảnh trênphim chụp CLVT không tiêm thuốc dựa vào sự so sánh tỷ trọng với tỷ trọngcủa tổ chức não: Giảm tỷ trọng, tăng tỷ trọng, đồng tỷ trọng, tỷ trọng khác nhauthành từng lớp

Tỷ trọng so với tổ chức não: giảm là phổ biến, đồng tỷ trọng và hỗn hợp

tỷ trọng ít gặp hơn Hình ảnh khối máu tụ đồng tỷ trọng với nhu mô não khó đọc

Máu tụ

DMC mạn

tính

Mạch máu não

ranh giới của khối máu tụ, chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang sẽ làmtăng tỷ trọng nhu mô não, đặc biệt cho ta hình ảnh vỏ khối máu tụ ngấm thuốc.

Chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán xác định tụ máu DMC mạn tínhchính xác, theo dõi biến chứng tụ máu lại, tụ khí nội sọ sau phẫu thuật

Hình 1.2: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chụp CLVT

1.5.2.3 Chụp cộng hưởng từ ( CHT )

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đượcdùng để chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính rất hiệu quả, kỹ thuật không dùng tiaX-quang, khối máu tụ DMC mạn tính có hình hình liềm, tăng tín hiệu ở cả T1

và T2 có 30% đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên T1 [10] CHT cũng cho tahình ảnh phù não và các tổn thương nhu mô não khác rõ hơn CLVT, đặc biệtmáu tụ DMC mạn tính đồng tỷ trọng rất khó xác định ranh giới trên CLVT, thìlại dễ dàng nhận biết trên CHTvới hình ảnh tăng tín hiệu trên T1và T2

Hình1.3: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chụp CHT

Máu tụ nhiều vách ngăn

Máu tụ

DMC

mạn tính

Máu tụ DMC mạn tính

1.5.2.4 Chụp xquang hộp sọ quy ước

Thường chụp xquang hộp sọ quy ước ở 2 tư thế thẳng nghiêng Trênphim có thể thấy dấu hiệu tăng áp lực nội sọ ở trẻ em như giãn các đườngkhớp, dấu ấn điểm chỉ, đôi khi thấy đường rạn sọ do chấn thương [7] Cótrường hợp phát hiện dấu hiệu vôi hóa DMC

1.5.2.5 Ghi điện não đồ

Có giá trị phát hiện sóng động kinh, cần cho bệnh nhân có động kinhlâm sàng

1.6 Điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính

1.6.1 Điều trị nội khoa

Một số tác giả chủ trương điều trị nội khoa cho những trường hợpkhông biểu hiện các triệu chứng lâm sàng, hoặc nếu có chỉ là đau đầu nhẹkèm theo trên ảnh chụp CLVT hoặc CHT khối lượng máu tụ nhỏ, chiều dày ổmáu tụ dưới 10mm, trong quá trình điều trị theo dõi sát tiến triển của bệnhnhân để quyết định phẫu thuật [7]

1.6.2 Điều trị ngoại khoa

1.6.2.1 Chỉ định chung [2]

- Bề dày khối máu tụ DMC trên 10mm

- Bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính có triệu chứng như đau đầu, buồnnôn, rối loạn tri giác, rối loạn tâm thần, thiếu hụt thần kinh, động kinh

1.6.2.2 Các phương pháp phẫu thuật

Hiện có nhiều phương pháp đã và đang được áp dụng đối với máu tụDMC mạn tính, những hai phương pháp được áp dụng và công nhận rộng rãinhất là: khoan mở lỗ sọ (bur-hole craniotomy), khoan xoắn dẫn lưu máu tụ(twist-drill craniotomy) [2]

a).Phương pháp phẫu thuật khoan mở lỗ sọ [2], [15]

Phương pháp này được dùng nhiều nhất, tỷ lệ tái phát cần mổ lần hai từ

2 đến 18,5% Có thể mổ dưới gây tê tại chỗ Số lượng lỗ khoan tùy thuộc vàohình ảnh khối máu tụ trên hình ảnh và đánh giá của phẫu thuật viên trong lúc

mổ Có thể lấy máu tụ qua 01 lỗ khoan nhưng phải chuẩn bị sẵn sàng vị trícho lỗ khoan thứ 2.

Vị trí lỗ khoan đầu tiên ngay phía sau chỗ dày nhất của khối máu tụ vịtrí của lỗ khoan thứ hai thường nằm trên đường đi qua đồng tử trước khớptrán đỉnh Đường mổ sao cho các lổ khoan sọ nằm ngay trên đường có thể mởthành hình dấu hỏi lớn để mở sọ rộng khi cần thiết Sau khi rạch da, tách lớpmàng xương, khoan sọ một lỗ (đường kính 3cm) đốt và mở màng cứng và baongoài cùng lúc bằng dao lưỡng cực, không nên tách riêng hai lớp này vì có thểgây chảy máu từ lớp áo ngoài Dùng bông ép kiểm soát để máu tụ chảy rangoài chậm, tránh gây giảm áp quá nhanh Mở màng cứng và bao ngoài khốimáu tụ hình chữ thập, đốt cầm máu, khâu treo màng cứng vào bờ xương Bơmrửa máu tụ bằng nước muối sinh lý ấm, có thể thay đổi hướng ống bơm rữatheo nhiều hướng Khi lỗ màng cứng không đủ rộng đẫn đến ống dẫn lưu đivuông góc với vỏ não dễ đâm xuyên nhu mô não Nếu có máu cục hay nghingờ khối máu tụ chưa được lấy ra hiệu quả so với lượng máu tụ ước tính hìnhảnh trên CT-MRI có thể tiến hành khoan lỗ sọ thứ 2 Sau khi bơm rữa sạchmáu tụ, đặt dẫn lưu dưới màng cứng, chiều dài của dẫn lưu dưới màng cứngkhoản 5cm, cố định ống dẫn lưu, nối với hệ thống dẫn lưu kín, đặt túi dẫn lưuthấp hơn lỗ khoan sọ 20cm

Hình 1.4:Kỹ thuật khoan mở lỗ sọ và dẫn lưu dưới màng cứng

“ Nguồn: Võ Văn Nho, Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản,2016.” [2]

b) Phương pháp khoan xoắn dẫn lưu máu tụ

Phương pháp này được giới thiệu vào năm 1978, có thể thực hiệnnhanh tại giường, gây tê tại chỗ, phù hợp với những bệnh nhân nặng hay cónhiều bệnh kèm Hiệu quả và an toàn tương đương với phương pháp mở lỗ sọtiêu chuẩn.

Chuẩn bị tư thế bệnh nhân sao cho tiếp cận dễ với vị trí dày nhất củakhối máu tụ, dụng cụ mổ thông thường, khoan xoắn Đường rạch da 6mm, vịtrí lỗ khoan ngay kế bên vị trí dày nhất của khối máu tụ, hướng mủi khoan vềphía trung tâm khối máu, sao cho hợp với đường vuông góc với bản ngoài sọmột góc 45º Tránh đặt vị trí mủi khoan ở vùng chức năng Hầu hết khối máu

tụ mãn tính lan rộng cả bán cầu nên vị trí lỗ khoan thường ở trước khớp tránđỉnh, cách đường giữa 3cm, hướng mủi khoan ra sau xuống dưới Thườngmủi khoan làm thủng màng cứng và bao ngoài, nếu chưa có thể dùng kim 18chọc thủng Đặt vào khoang dưới màng cứng 01 ống nuôi ăn dạ dày trẻ emhoặc ống silicon dùng trong dẫn lưu não thất ổ bụng Không để chiều dài ốngdẫn lưu dưới màng cứng quá dài tránh xoắn ống hoặc tổn thương nhu mô não.Luồn ống này dưới da, đưa ra da, cố định ống, nối với hệ thống dẫn lưu kín.Ban đầu 20-30 ml máu tụ được lấy ra để giảm áp, sau đó để túi dẫn lưu thấphơn đầu 20 cm Tốc độ dẫn lưu được kiểm soát thông qua độ cao của túi dẫnlưu so với vị trí của đầu, tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Hình 1.5: Kỹ thuật khoan xoắn dẫn lưu máu tụ

“ Nguồn: Võ Văn Nho, Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản,2016.”[2]

c) Một số phương pháp khác

 Mở nắp sọ (Craniotomy): thường dùng ở trường hợp tái phát nhiều lầnhoặc máu tụ có vách ngăn làm cho não không giãn nở tốt sau mổ Tỷ lệ

tử vong và biến chứng của phương pháp này cao hơn các phương phápkhác

 Dẫn lưu máu tụ vào ổ phúc mạc: thường áp dụng cho trẻ em, biếnchứng thường gặp là phù não khu trú, chậm giãn nở não, động kinh, tụkhí áp lực dưới màng cứng

1.6.2.3 Điều trị sau phẫu thuật [2], [15]

- Phẫu thuật xong bệnh nhân được theo dõi điều trị tại phòng hậu phẫu,được dùng thuốc kháng sinh chống nhiễm khuẩn, có thể dùng thêm thuốcgiảm đau thông thường, đảm bảo cung cấp nước và điện giải, chú ý theo dõitình trạng hô hấp ở những bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt những bệnh nhântrước phẫu thuật có tri giác kém

- Dẫn lưu được theo dõi: không gặp tắc dẫn lưu, số lượng máu, vị trí túidẫn lưu

- Đánh giá tình trạng tri giác: nếu tri giác giảm nên chụp CLVT sọ nãokiểm tra, các trường hợp thường gặp:

+ Máu tụ cấp tính

+ Ống dẫn lưu đặt vào nhu mô não

+ Dẫn lưu ra quá nhiều và nhanh

+ Tụ khí tăng áp nội sọ

- Bệnh nhân nằm tại giường 2- 3 ngày sau phẫu thuật

- Thay băng chăm sóc vết mổ

1.6.2.4 Kết quả sau mổ máu tụ DMC mạn tính

- Kết quả trong thời gian điều trị tại bệnh viện: Cũng có thể gặp biếnchứng chảy máu sau phẫu thuật gây máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dướimàng cứng, máu tụ trong não cũng có tác giả nhắc đến [15] Tụ khí nội sọ,thường do khi phẫu thuật kỹ thuật đuổi khí không tốt Biến chứng nhiễmtrùng cũng có thể gặp là nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe khoang

DMC

- Kết quả đánh giá sau mổ 3 tháng bằng thang điểm Karnofsky gồmbốn mức độ ( tốt, khá, trung bình, kém ), tỉ lệ phục hồi tốt trên 70% Theonghiên cứu của một số tác giả, tái phát sau mổ có tỉ lệ từ 1,2% đến 8,8% và tửvong từ 0% đến 6,4% [6], [12]

Theo y văn và các đề tài nghiên cứu trong nước, đều thống nhất ở mộtđiểm là máu tụ DMC mạn tính nếu được điều trị kịp thời sẽ ít để lại di chứng

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Thời gian từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 09 năm 2020 tại Bệnh viện

Đa khoa tỉnh

2.2 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp CLVT sọ não chẩn đoán là máu

tụ DMC mạn tính phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh trongthời gian trên

- Bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là máu tụ DMC mạn tính

- Không phân biệt tuổi, giới

- Bệnh án có đầy đủ chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng đúng quyđịnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu, có phim chụp CLVT sọ não, có ghi chépcách thức phẫu thuật đầy đủ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Không chọn bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần, loạn thần

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiếncứu

2.3.2 Cỡ mẫu

- Mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời giannghiên cứu

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học

- Xác định độ tuổi, tỷ lệ giới tính

- Xác định nguyên nhân CTSN và quá trình điều trị sau chấn thương

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi được chẩn đoán và điều trị máu

tụ DMC mạn tính

Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính

- Tiền sử các bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu – chảy máu, đang

sử dụng thuốc chống đông, bệnh gan mạn tính, xơ gan, cao huyết áp, bệnh lýtim mạch, nghiện rượu, động kinh

- Các bệnh nội khoa kèm theo

- Chẩn đoán ban đầu khi nhập viện, chẩn đoán trước mổ, chẩn đoán xácđịnh sau mổ, cách thức phẫu thuật

2.4.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

* Triệu chứng lâm sàng

- Đau đầu , đặc điểm tính chất đau

- Buồn nôn, nôn

- Rối loạn tri giác, mức độ rối loạn được đánh giá theo thang điểm hôn

mê Glasgow(Glasgow Coma Scale)

- Rối loạn tâm thần, trí nhớ giảm, phản ứng chậm chạp, lú lẫn, ngủ gà

- Bại yếu nửa người, liệt mặt

Bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý

90 Triệu chứng kín đáo,mọi hoạt động sinh hoạt bình thường

80 Xuất hiện vài triệu chứng, vẫn cố gắng làm được việc

(Khá)

Không làm được việc, còn khả năng tự sinh hoạt bản thân

60 Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu

2.4.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

* Chẩn đoán hình ảnh: Đánh giá vai trò của chụp CLVT

Chỉ định chụp CLVT cho tất cả các trường hợp được khám xét lâm sàngnghi ngờ là máu tụ DMC mạn tính

Kết quả phim CLVT:

- Vị trí của khối máu tụ: Bên phải, trái, hai bên

- Hình dạng ổ máu tụ: hình liềm, hình thấu kính

- Tỷ trọng máu tụ so với tỷ trọng nhu mô não: Giảm, đồng, tăng, hỗnhợp

- Độ dày khối máu tụ

- Xác định dấu hiệu choán chỗ: Độ di lệch đường giữa, mức độ di lệchđường giữa chia làm 3 mức độ: + Độ 1: dưới 5mm

- Đông máu cơ bản ( PT %)

2.4.4 Nghiên cứu điều trị

Phương pháp mổ: Chọn phương pháp phẫu thuật là phẫu thuật khoan sọ

1 lỗ, bơm rửa máu tụ và dẫn lưu kín ra ngoài

* Chỉ định:

- Bề dày khối máu tụ DMC trên 10mm ở một hay cả hai bán cầu

- Bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính có triệu chứng như đau đầu, buồnnôn, rối loạn tri giác, rối loạn tâm thần, thiếu hụt thần kinh, động kinh

* Các bước tiến hành mổ:

- Tất cả các bệnh nhân đều được chuẩn bị tốt trước phẫu thuật:

Chụp Xquang tim phổi, làm các xét nghiệm thường quy Lưu ý những

bệnh nhân cao tuổi, có những yếu tố sức khỏe ảnh hưởng đến tiên lượng vàkết quả sau phẫu thuật Cạo sạch tóc trước khi chuyển phẫu thuật, bệnh nhânhôn mê nên đặt ống nội khí quản trước khi chụp CLVT và chuyển phẫu thuật

để tránh xâm nhập đường hô hấp, nguy hiểm cho người bệnh

- Vô cảm: Trừ trường hợp hôn mê, bệnh nhân có giẫy giụa nhiều cần

gây mê nội khí quản, hô hấp chỉ huy Bệnh nhân có tri giác còn tốt chỉ cần gây

tê tại chỗ vùng mổ Thuốc tê pha hỗn hợp lidocain 1% với Adrenalin theo tỉ lệ1/200.000, có tác dụng cầm máu tại chỗ, do vậy chúng tôi sử dụng cho cảbệnh nhân phẫu thuật gây mê

+ Rạch da theo vị trí đã đánh dấu dài 05cm, dũi cốt mạc

+ Khoan một lỗ xương sọ vùng bướu đỉnh( hoặc cũng có thể dịchchuyển vị trí sang trán đỉnh, thái dương đỉnh tùy thuộc vào vị trí của khối máutụ) Tới màng cứng đốt điện cầm máu màng cứng và bao máu tụ, tiếp theo là

+ Thao tác bơm, chỉ dùng bơm 20 ml, kiểm soát lượng dịch đưa vào vàlấy ra phải tương đương Trước khi lưu ống thông và đóng kín vết mổ phảichắc chắn đã đuổi hết khí, dịch huyết thanh mặn đẳng trương đã hoàn toànchiếm chỗ ổ máu tụ cũ, đặt dẫn lưu kín để tránh tụ khí trong sọ

+ Ống dẫn lưu vẫn sử dụng loại ống thông cao su Nelatone màu đỏ số 8hoặc số 10, để dẫn lưu kín 48 giờ đến 72 giờ, chai dẫn lưu được đặt ngang đầubệnh nhân

+ Ghi chép cách thức phẫu thuật, đặc điểm bao máu tụ và dịch được hút

ra từ bao máu tụ, chẩn đoán xác định sau mổ

Sau phẫu thuật bệnh nhân được bất động ở tư thế nằm ngửa cho tới khirút dẫn lưu, không gối cao đầu, để đầu ngang mức với tim và trong những giờđầu sau phẫu thuật không được quay đầu mạnh sang bên để tránh dẫn lưuchọc vào tổ chức não gây chảy máu Theo dõi màu sắc, số lượng dịch qua dẫnlưu( thường rút dẫn lưu sau 48 giờ đến 72 giờ), tình trạng tuần hoàn, hô hấp,

sự phục hồi tri giác và vận động, tình trạng tâm thần, thay băng chăm sóc vết

mổ, biến chứng sau phẫu thuật và ghi lại kết quả

Các biến chứng có thể xảy ra cần theo dõi, phát hiện xử trí kịp thời:

- Máu tụ DMC tồn dư, cần phải theo dõi sát, nếu lâm sàng tiến triểnkhông tốt hoặc xấu đi thì chụp lại CLVT sọ não kiểm tra, nếu có máu tụ tồn

dư nhiều phải phẫu thuật lại và tìm hiểu nguyên nhân tồn dư

- Chảy máu gây tụ máu dưới màng cứng cấp tính

- Tụ máu tụ ngoài màng cứng sau mổ

- Tụ khí nội sọ

- Rò dịch não tủy qua vết mổ

- Nhiễm trùng vết mổ

- Nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu…

- Viêm màng não sau mổ, áp xe dưới màng cứng

- Tử vong: nếu tử vong phải đánh giá xem tử vong do nguyên nhân

phẫu thuật hay tử vong không do phẫu thuật.

2.4.5 Đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá kết quả khi bệnh nhân ra viện: điểm Glasgow (GCS), phụchồi vận động, đau đầu, rối loạn giấc ngủ, rối loạn trí nhớ, động kinh sau phẫuthuật

Kiểm tra sau phẫu thuật, sau 3 tháng mời bệnh nhân đến khám lại tạikhoa phẫu thuật thần kinh cột sống Bệnh viện Đa khoa tỉnh ,hoặc gọi điện thoại khi bệnh nhân không đến khám lại Đánh giá kết quả độhồi phục thần kinh và chất lượng cuộc sống căn cứ vào thang điểm Karnofsky(1948)

2.5 Thu thập và xử lý số liệu

Các số liệu được cập nhật vào mẫu bệnh án nghiên cứu

Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS (16.0)

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Sự tham gia của bệnh nhân vào nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện vàđối tượng tham gia có quyền rút khỏi nghiên cứu bất kỳ thời điểm nào nếumuốn Bệnh nhân được giải thích kỹ lưỡng về phương pháp điều trị, các lợiích và nguy cơ đi kèm với phương pháp điều trị Các thông tin thu thập được

sẽ được giữ bí mật và chỉ được dùng trong khuôn khổ nghiên cứu Phươngpháp điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng đã được chứng minh về tính

an toàn và hiệu quả trong các nghiên cứu tương tự trên thế giới Trong quátrình thực hiện chứng tôi luôn luôn tuân thủ theo quy trình nghiên cứu nhằmđảm bảo lợi ích và giảm thiểu nguy cơ cho người bệnh

- Bệnh nhân hoặc người ở cùng bệnh nhân được cung cấp số điện thoạicủa bác sĩ trực tiếp phẫu thuật và điều trị để tư vấn hỗ trợ điều trị