NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và điều TRỊ của BỆNH NHÂN VIÊM TUYẾN GIÁP bán cấp

Trong một số nghiên cứu,triệu chứngcó tính chất mùa thường cao hơn vào mùa hè [12], tuy nhiên trong một sốnghiên cứu khác, tỷ lệ mắc bệnh tương đương nhau trong cả năm [3] [13].Viêm tuy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH NHƯ QUỲNH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN

VIÊM TUYẾN GIÁP BÁN CẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, 2019

ĐINH NHƯ QUỲNH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN VIÊM

TUYẾN GIÁP BÁN CẤP

Chuyên Ngành : Nội Khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS VŨ BÍCH NGA

HÀ NỘI, 2019

MỤC LỤC

do mọi nguyên nhân ở nữ là 4,1/1000 người/ năm và ở nam là 0,6/1000người/ năm; tỷ lệ mắc mới cường giáp ở nữ là 0,8/1000 người/ năm và khôngđáng kể ở nam giới [2].

Các viêm tuyến giáp được xếp vào một nhóm nhiều bệnh viêm cónguyên nhân và triệu chứng lâm sàng rất khác nhau Các thể lâm sàng gồm cóviêm tuyến giáp cấp, bán cấp và mạn tính Trong đó cấu trúc bình thường củacác nang tuyến bị phá huỷ và mỗi bệnh đều có các biến đổi đặc trưng về môbệnh học

Viêm tuyến giáp bán cấp gồm có viêm tuyến giáp bán cấp dạng u hạt,viêm tuyến giáp lympho bào và viêm tuyến giáp sau sinh Phần lớn các nhànội tiết sử dụng thuật ngữ viêm tuyến giáp bán cấp để chỉ viêm tuyến giápdạng u hạt bán cấp tính, hay viêm tuyến giáp tế bào khổng lồ, viêm tuyến giápđau, viêm tuyến giáp de Quervain’s Đây là nguyên nhân tương đối hiếm gặpcủa cường giáp và thường gặp ở nữ hơn nam giới (3 – 5/1) Theo một sốnghiên cứu trên thế giới, viêm tuyến giáp bán cấp thường gặp ở phụ nữ hơnnam giới (19,1 so với 4,1/100.000 người/ năm), thường gặp ở người trẻ tuổi

và trung niên [3] [4] Bệnh viêm tuyến giáp bán cấp được đặc trưng bởi đau,khó chịu vùng cổ, bướu giáp to lan toả, mật độ mềm, và có sự biến đổi chứcnăng tuyến giáp có thể dự đoán được Cường giáp thường xuất hiện, sau đó là

giai đoạn bình giáp, suy giáp, và cuối cùng là giai đoạn phục hồi chức năngtuyến giáp bình thường.

Mặc dù cường giáp, suy giáp chỉ là thoáng qua nhưng cũng có thể gây hậuquả nghiêm trọng như cơn nhịp nhanh, nhiễm độc giáp, hay suy giáp cần điềutrị với Levothyroxine [5] [6]

Ở Việt Nam, nghiên cứu về bệnh lý tuyến giáp như Basedow, suy giáp đãđược quan tâm nhiều, tuy nhiên viêm tuyến giáp đặc biệt viêm tuyến giáp báncấp ít được quan tâm và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này

Chẩn đoán xác định viêm tuyến giáp bán cấp dựa vào lâm sàng và xétnghiệm cận lâm sàng, trong đó xét nghiệm TSH thấp, T4 và T3 cao đặc biệtquan trọng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là một trong những cơ sở thực hiệnđược đầy đủ các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán viêm tuyến giáp bán cấp

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tuyến giáp bán cấp” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tuyến giáp bán cấp.

2 Nhận xét về điều trị nội khoa bệnh viêm tuyến giáp bán cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm tuyến giáp

1.1.1 Phôi thai học

Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội bì).Mầm giáp phát triển vào tuần thứ 3 của thời kỳ phôi, từ một chỗ dầy- giữa củaliên bào nền hầu Mầm giáp đi xuống phần trước ruột hầu có dạng một túithừa nhanh chóng chia làm hai thuỳ [7]

Trong lúc di chuyển, mầm giáp đi xuống trước xương móng và các sụnthanh quản để tới cố định vĩnh viễn ở phan trước dưới của cổ vào tuần lễ thứbảy của đời sống trong tử cung Cũng trong khi di chuyển, tuyến giáp vẫn bịràng buộc vào sàn của ruột hầu bởi kệnh giáp lưỡi Sau kênh đó bị lấp kín vàbiến đi vào tháng thứ 2 của đời sống tử cung [7] [8]

Tuyến giáp bắt đầu hoạt động chức năng vào cuối tháng thứ ba của thời

kỳ phôi thai, khi mà các nang giáp, đặc trưng của tuyến giáp trưởng thành, đãbiệt hoá Vai trò của trục hạ khâu não – tuyến yên đối với tuyến giáo bào thairất ít, mặc dù tuyến giáp bào thai có thể đáp ứng với kích thích của TSH.Nhau thai không để cho TSH của người mẹ tới được bào thai Ở ba tháng tuổi,bào thai phụ thuộc vào sự tiết hormon tuyến giáp của chính mình, mặc dù iod

đi qua được nhau thai những các hormon giáp của người mẹ hầu như không điqua được hàng rào này [7] [8]

1.1.2 Giải phẫu [9]

Tuyến giáp nằm phía trước cổ, phía trước các vòng sụn khí quản đầutiên và hai bên thanh quản, ngang mức đốt sống cổ 5, 6, 7 và đốt sống ngực 1

Tuyến giáp gồm 2 thuỳ phải và trái, được nối với nhau bởi eo tuyến giáp Mỗithuỳ bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên và ra ngoài Thuỳ tuyếncao 5 cm, chỗ rồng nhất đo được khoảng 3 cm và dày 2 cm Eo tuyến giápnằm vắt ngang, nối hai phần dưới của hai thuỳ tuyến, chiều ngang cũng nhưchiều thẳng đứng đo được khoảng 1,25 cm Từ bờ trên eo thường tách ra mộtmẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng gọi là thuỳ tháp.

Tuyến giáp được bao bọc trong một mô liên kết mỏng gọi là bao sợi.Nhu mô tuyến gồm các nang kín có kích thước khác nhau chứa chất keomàu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết Mỗi nang có một hàng tế bàobiểu mô trụ, hình dáng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến Các

tế bào này có tác dụng hấp thụ iod từ máu trong các lưới mao mạch dày đặcgiữa các nang tuyến Các ion iod trải qua những phản ứng hoá học với phứchợp thyroxin và một phần triiodothyronin, đây là những hormon chính củatuyến giáp

Tuyến giáp được cấp máu rất phong phú, chủ yếu bởi hai động mạch:động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới Đôi khi tuyến giáp còn đượccấp máu bởi động mach giáp dưới cùng tách từ thân động mạch cánh tay đầuhoặc từ cung động mạch chủ Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đámrối ở mặt trên tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnhmạch giáp trên, giáp dưới và có khi cả tĩnh mạch giáp giữa Các mạch bạchhuyết của tuyến giáp chạy giữa các tiểu thuỳ tuyến và tiếp nối với các mạchdưới tuyến đổ vào ống ngực hoặc ống bạch huyết phải Thần kinh của tuyếngiáp gốm những sợi giao cảm từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới

1.1.3 Sinh lý học [9]

1.1.3.1 Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp

Các hormon giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp Quá trìnhgồm 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Bắt iod: Iod cuả thức ăn được hấp thu vào máu và đượcđưa đến các tế bào nang tuyến giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực đó là cơchế bơm iod Nhờ cơ chế này mà tuyến giáp bình thường có nồng độ iodtrong tuyến giáp cao gấp 30 lần nồng độ trong máu

Giai đoạn 2: Oxy hoá ion iodua thành dạng oxy hoá của iod nguyên tử:Tại đỉnh của tế bào nang giáp, ion iodua được chuyển thành dạng oxy hoá củanguyên tử iod đó là iod mới sinh Những dạng này có khả năng gắn trực tiếpvới acid amin tyrosin

Giai đoạn 3: Gắn iod nguyên tử ở dạng oxy hoá tyrosin để tạo thànhhormon gắn vào thyroglobulin: Trong tế bào nang giáp, iod ở dạng oxy hoáliên kết với men iodinase nên quá trình gắn với tyrosin xảy ra rất nhanh chỉtrong vài giây đến vài phút để tạo thành hai dạng tiền chất làmonoiodothyronin (MIT) và diiodotyrosin (DIT) Hai tiền chất này sẽ trùnghợp nhau để tạo thành hai hormon tuyến giáp là triiodothyronin (T3) vàtetraiodothyronin (T4) Ngay sau khi được tạo thành, cả MIT, DIT, T3, T4 đềugắn với thyroglobulin và vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp để dựtrữ trong lòng nang

Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu: Tế bào nang giáphấp thu các giọt keo từ lòng nang giáp bằng cách ẩm bào Ngay sau đó, cácmen tiêu hoá được tiết từ các bọc lysosom thấm vào các túi ẩm bảo, trộn lẫnvới chất keo để tạo thành các túi tiêu hoá Dưới tác dụng của các men phângiải protein, các phân tử thyroglobulin sẽ được tiêu hoá và giải phóng T3, T4dạng tự do Hai hormon này sẽ khuếch tán qua màng đáy của tế bào nang giáptới các mao mạch nằm quanh nang giáp Các phân tử MIT và DIT sau khi

được tạo thành chúng cũng gắn với thyroglobulin nhưng chỉ ¼ lượng củachúng trở thành hormon tuyến giáp, số còn lại dự trữ trong lòng nang.

1.1.3.2 Nhu cầu iod và phân bố iod trong tuyến giáp

Iod của tuyến giáp được cung cấp từ thức ăn, nhu cầu iod khoảng 1 mgcho một tuần Tổng lượng iod được dự trữ trong lòng tuyến giáp khoảng 10

mg gốm: 95% lượng iod nằm ngoài tế bào nang giáp và được dự trữ dướidạng chất keo trong lòng nang, trong đó 2/3 số này ở dạng iodotyrosin chưahoạt động (MIT và DIT), 1/3 ở dạng iodothyronin có khả năng hoạt động, 5%lượng iod còn lại nằm trong tế bào nang

1.1.3.3 Vận chuyển và bài xuất hormon tuyến giáp

Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu 93% là T4, chỉ có 7% làT3 Tuy nhiên, chỉ sau vài ngày, hầu hết T4 sẽ dần mất đi một nguyên tử iod

để trở thành T3 Như vậy T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào

Trong máu, chỉ một lượng rất nhỏ hormon dưới dạng tự do (0,05% T4

và 0,5% T3), còn lại phần lớn gắn với protein huyết tương, chủ yếu làglobulin và một phần nhỏ gắn với prealbumin

Sau khi tác dụng, T3 – T4 được chuyển hoá bằng cách tách iod, táchacid amin rồi kết hợp với acid glucuronic và được bài xuất qua đường mật vàoruột rồi thải ra ngoài theo phân, chỉ một lượng nhỏ được thải qua đường nướctiểu

1.1.3.4 Tác dụng của hormon tuyến giáp

Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể: chủ yếu trong thời ký đang lớncủa trẻ, làm tăng tốc độ phát triển, thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển củanão trong thời kỳ bào thai và năm đầu sau sinh

Tác dụng lên chuyển hoá tế bào: tăng chuyển hoá của hầu hết các môtrong cơ thể, tăng chuyển hoá cơ bản 60 – 100%, tăng tốc độ phản ứng hoáhọc, tăng tiêu thụ và thoái hoá thức ăn để cung cấp năng lượng, tăng số lượng

và kích thước ty thể, do đó làm tăng tổng hợp ATP cung cấp năng lượng chomọi hoạt động của tế bào, tăng vận chuyển ion qua màng tế bào.

Tác dụng lên chuyển hoá glucid: tăng thoái hoá glucose ở tế bào, tăngphân giải glycogen, tăng tạo đường mới, tăng hấp thu glucose ở ruột, tăng bàitiết insulin Do đó làm tăng nhẹ đường máu

Tác dụng lên chuyển hoá lipid: tăng thoái hoá lipid ở các mô mỡ dự trữ,tăng nồng độ acid béo tự do, tăng oxy hoá acid béo tự do, giảm lượngcholesterol, phospholipid, triglycerid ở huyết tương

Tác dụng lên chuyển hoá protein: vừa làm tăng tổng hợp, vừa làm tăngthoái hoá protein Trong thời kỳ phát triển, tác dụng tăng tổng hợp proteinmạnh hơn giúp cơ thể phát triển

Tác dụng lên chuyển hoá vitamin: tăng nồng độ và hoạt động của nhiềumen mà vitamin là thành phần cơ bản để cấu tạo enzym hoặc coenzym, nênkhi tăng nồng độ hormon tuyến giáp làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin

Tác dụng lên hệ thống tim mạch: hormon tuyến giáp làm tăng chuyểnhoá tế bào, tăng mức tiêu thụ oxy, tăng giải phóng các sản phẩm chuyển hoácuối cùng mà các sản phẩm này có tác dụng giãn mạch, làm tăng nhịp tim,tăng huyết áp tâm thu

Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: thúc đẩy sự phát triển cả về kíchthước và chức năng của não Khi hormon giáp tăng làm cơ tăng phản ứng,ngược lại nếu thiếu làm cơ trở nên chậm chạp Hormon giáp hoạt hoá synapnên những người ưu năng tuyến giáp thường mệt nhưng lại mất ngủ, ngượclại nhược năng tuyến giáp gây ngủ rất nhiều

Tác dụng lên cơ quan sinh dục: Ở nam giới, thiếu hormon giáp có thểmất dục tính hoàn toàn những bài tiết quá nhiều lại gây bất lực Ở nữ giới,thiếu hormon giáp thường gây băng kinh, đa kinh; thừa hormon giáp gây ítkinh, vô kinh

Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác: làm tăng mức bài tiết của hầu hếtcác hormon nội tiết khác nhưng đồng thời cũng làm tăng nhu cầu sử dụnghormon ở các mô Thyroxin làm tăng chuyển hoá hormon vỏ thượng thận ởgan nên làm tăng cơ chế điều hoà ngược để sản xuất ACTH từ tuyến yên, kếtquả làm tuyến vỏ thượng thận tăng bài tiết hormon.

1.1.3.5 Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp

Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp do nồng độ TSH của tuyến yên.TSH của tuyến yên kích thích tuyến giáp tiết T3, T4 Nếu TSH tăng thì T3, T4được bài tiết nhiều và ngược lại Khi bị stress hoặc bị lạnh, nồng độ T3, T4được bài tiết nhiều

Cơ chế tự điều hoà:

- Nồng độ iod vô cơ cao trong tuyến giáp sẽ ức chế bài tiết T3, T4

- Nồng độ iod hữu cơ cao dẫn tới giảm thu nhận iod, do đó làm giảmtổng hợp T3, T4

1.2 Định nghĩa và phân loại viêm tuyến giáp

1.2.1 Định nghĩa

Viêm tuyến giáp là tuyến giáp bị viêm nhiễm do nhiều nguyên nhângây ra Nguyên nhân gây viêm tuyến giáp bao gồm các bệnh tự miễn, virus, vikhuẩn, nấm, phóng xạ, bệnh lý mô liên kết hoặc các nguyên nhân hỗn hợpkhác do thuốc amiodarone, nang sán, chấn thương và nhiễm ký sinh trùng[10]

1.2.2 Phân loại viêm tuyến giáp

Phân loại viêm tuyến giáo sử dụng trên lâm sàng có thể dựa vào đợtkhởi phát của bệnh, diễn biến bệnh và khoảng thời gian bị bệnh Vì thế viêmtuyến giáp được phân chia thành 3 nhóm cấp, bán cấp, mạn tính [11]

1.2.2.1 Viêm tuyến giáp cấp

Viêm tuyến giáp do vi khuẩn

Viêm tuyến giáp do nấm

Viêm tuyến giáp do amiodarone

Viêm tuyến giáp do phóng xạ

1.2.2.2 Viêm tuyến giáp bán cấp

Viêm tuyến giáp do virus hoặc De Quervain’s

Viêm tuyến giáp Lympho bào

Viêm tuyến giáp thầm lặng hoặc không đau

Viêm tuyến giáp sau đẻ

Viêm tuyến giáp do thuốc INF a, IL-2, amiodarone

1.2.2.3 Viêm tuyến giáp mạn tính

Viêm tuyến giáp Hashimoto

Viêm tuyến giáp Riedel

Viêm tuyến giáp do ký sinh trùng

Viêm tuyến giáp sau chấn thương

1.3 Viêm tuyến giáp bán cấp

Viêm tuyến giáp bán cấp được đặc trưng bởi đau hoặc khó chịu vùngcổ, bướu giáp to lan toả, mật độ mềm Trong một số nghiên cứu,triệu chứngcó tính chất mùa (thường cao hơn vào mùa hè) [12], tuy nhiên trong một sốnghiên cứu khác, tỷ lệ mắc bệnh tương đương nhau trong cả năm [3] [13].Viêm tuyến giáp bán cấp được cho là trực tiếp hoặc gián tiếp do tuyến giápnhiễm virus và thường xảy ra sau bệnh lý của đường hô hấp trên [14] Mộtnhóm ca bệnh được báo cáo liên quan đến virus quai bị, Coxsackie, cúm, echo

adenovirus và các virus khác [15] [16] Anti-TPO dương tính có mặt thoángqua trong giai đoạn hoạt động của bệnh, mặc dù một số bệnh nhân giữ lạibằng chứng về khả năng tự miễn của tuyến giáp trong nhiều năm Một số ítbệnh nhân cuối cùng bị bệnh tuyến giáp tự miễn dịch Viêm tuyến giáp báncấp là không phổ biến, nhưng trường hợp nhẹ có thể được chẩn đoán nhầm làviêm họng [14].

1.3.2 Mô học [14]

Những thay đổi mô bệnh học khác với bệnh Hashimoto Các tổnthương loang lổ trong phân phối và thay đổi trong giai đoạn phát triển từ vùngnày sang vùng khác Các nang giáp ảnh hưởng bị xâm nhập chủ yếu bởi các tếbào đơn nhân, sự phá vỡ biểu mô, mất một phần hoặc toàn bộ chất keo, sựphân mảnh và nhân đôi của màng đáy

Ở mức độ này, mô bệnh học có thể giống với bệnh Hashimoto Một đặcđiểm đặc trưng là tổn thương nang tiến triển bao gồm một lõi trung tâm củachất keo được bao quanh bởi các tế bào khổng lồ đa nhân, do đó gọi là viêmtuyến giáp tế bào khổng lồ Chất keo có thể được tìm thấy trong khoảng kẽhoặc trong các tế bào khổng lồ Các nang trứng thay đổi tiến triển để hìnhthành u hạt Xơ hóa mô kẽ và phản ứng viêm mô kẽ có mặt ở các mức độkhác nhau Sau khi bệnh giảm, cơ bản mô học bình thường sẽ được phục hồi

1.3.3 Sinh lý bệnh

Chết theo chương trình của tế bào biểu mô nang và mất tính toàn vẹncủa nang là những điểm chính trong sinh lý bệnh của viêm tuyến giáp tế bàokhổng lồ Các mảnh Tg, T4 và Tg mang iod được giải phóng vào tuần hoàn,thường không chỉ làm tăng Tg huyết thanh mà còn tăng nồng độ FT4, tạo rabệnh cảnh nhiễm độc giáp trên lâm sàng và ức chế bài tiết TSH Kết quả là,

RAIU giảm xuống mức thấp và ngừng tổng hợp hormone Sau đó, sau khi cáckho dự trữ hormone bị suy giảm, nồng độ T4 và T3 trong huyết thanh giảm,đôi khi xuống mức suy giáp và nồng độ TSH trong huyết thanh tăng, thường

là tăng giá trị, giống như xảy ra trong viêm tuyến giáp thầm lặng

Khi bệnh không hoạt động, RAIU có thể tăng trong một thời gian vìhormone dự trữ đã được bổ sung Cuối cùng, sau khi bài tiết hormone trở lại,nồng độ T4 và T3 trong huyết thanh tăng lên, và nồng độ TSH trong huyếtthanh giảm xuống về giá trị bình thường [14]

Tự miễn dịch tuyến giáp dường như không đóng vai trò chính trong rối loạn,nhưng nó liên quan chặt chẽ với kháng nguyên bạch cầu người (HLA) -B35 ởnhiều nhóm dân tộc [17]

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng

Trong một phân tích 94 bệnh nhân bị viêm tuyến giáp bán cấp, đau làtriệu chứng xuất hiện ở 96% [3] Khởi phát có thể đột ngột hoặc từ từ và cóthể xảy ra sau khi bị nhiễm trùng đường hô hấp trên Triệu chứng đau có thểgiới hạn ở vùng tuyến giáp hoặc lan tới cổ trên, hàm, cổ họng, ngực trên hoặctai Cơn đau có thể tăng lên khi ho hoặc quay đầu Do đó, ban đầu một sốbệnh nhân đi khám bác sĩ tai mũi họng Sốt, mệt mỏi, khó chịu, chán ăn vàđau cơ là phổ biến [15]

Tuyến giáp thường to ít, vừa phải hoặc không đối xứng, mật độ thườngmềm Trong một số trường hợp, triệu chứng đau nghiêm trọng đến mức bệnhnhân không thể chịu đựng được việc sờ chạm vùng cổ Cả hai thùy tuyến giápđều bị ảnh hưởng ngay từ đầu ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng triệu chứngđau và sưng tuyến giáp to có thể chỉ ở một thuỳ hoặc bắt đầu ở một thuỳ vàsau đó lan sang thuỳ còn lại sau vài ngày hậm chí vài tuần (được gọi là "viêmtuyến giáp") sau đó [15] Khoảng một nửa số bệnh nhân có các triệu chứng và

dấu hiệu của bệnh cường giáp, nhưng đau cổ thường chiếm ưu thế Bệnh nhâncó thể có sốt [18].

Viêm tuyến giáp và cường giáp là thoáng qua, thường giảm dần tronghai đến tám tuần, ngay cả khi bệnh nhân không được điều trị Sau đó có thểxuất hiện một thời gian suy giáp không triệu chứng kéo dài từ hai đến támtuần hoặc lâu hơn, nhưng thường phục hồi trong thời gian ngắn Trong mộtnghiên cứu tiếp theo trên 160 bệnh nhân bị viêm tuyến giáp bán cấp đượcphát hiện tại Phòng khám Mayo, có 15% bệnh nhân bị suy giáp vĩnh viễn cầnđiều trị bằng levothyroxin [3] Chỉ có 4% bệnh nhân bị tái phát (6 đến 21 nămsau lần đầu tiên) Trong một nghiên cứu khác, tái phát xảy ra ở 1,6% bệnhnhân sau 13,6 ± 5,6 năm [18]

Mặc dù cường giáp thường nhẹ và thoáng qua, hiếm khi gây nên cáctác dụng phụ nghiêm trọng như nhịp nhanh thất và cơn bão giáp [6] [5]

1.3.5 Cận lâm sàng

Ngoài đau tuyến giáp, gần như tất cả các bệnh nhân đều có bằng chứngsinh hóa của cường giáp (nồng độ T4, T3 huyết thanh cao và nồng độ TSHhuyết thanh thấp) trong giai đoạn đầu của bệnh, mặc dù nhiều người có ít, nếucó, có triệu chứng cường giáp trên lâm sàng Nồng độ FT4 và FT3 trong huyếtthanh thường chỉ tăng nhẹ và T3 huyết thanh thường không tăng một cáchkhông tương xứng, như ở một số bệnh nhân mắc bệnh cường giáp Graves[19] Cường giáp chỉ thoáng qua, kéo dài từ hai đến tám tuần và có thể kéotheo một giai đoạn thoáng qua, thường là không triệu chứng, suy giáp quámức hoặc suy giáp cận lâm sàng (TSH cao, T4 và T3 huyết thanh thấp, bìnhthường thấp hoặc bình thường)

Tốc độ máu lắng thường lớn hơn 50 mm/giờ và có thể vượt quá 100mm/giờ CRP cũng có thể tăng [20] Các xét nghiệm cận lâm sàng khác (mặc

dù không thường xuyên cần thiết để xác định chẩn đoán) bao gồm nồng độ Tghuyết thanh cao do giải phóng từ tuyến giáp, thiếu máu nhẹ và tăng bạch cầu.Các xét nghiệm chức năng gan cũng thường xuyên bất thường trong giai đoạncường giáp ban đầu và sau đó thường trở lại bình thường trong vòng một đếnhai tháng khi bệnh cải thiện [21] Nguyên nhân cụ thể của các xét nghiệmchức năng gan tăng cao vẫn chưa được biết nhưng có thể liên quan đến nhiễmvirus hoặc cường giáp Huyết thanh kháng anti TPO hoặc anti-Tg thườngkhông phát hiện được hoặc ở nồng độ thấp Một số bệnh nhân có tăng nồng

độ kháng thể kháng giáp trong huyết thanh ở giai đoạn suy giáp cận lâm sànghoặc suy giáp quá mức, có thể là do đáp ứng giải phóng kháng nguyên tuyếngiáp trong giai đoạn viêm trước đó [22]

Ở những bệnh nhân bị viêm tuyến giáp bán cấp và cường giáp, mộtnghiên cứu RAIU cho thấy sự hấp thu thấp (thường dưới 1% đến 3%) Trên siêu

âm, tuyến giáp có thể bình thường hoặc to, giảm âm [19] [23] Siêu âm Dopplermàu cho thấy giảm tốc độ dòng chảy trong giai đoạn cường giáp, trong khicường giáp của Graves thường cho thấy tăng tốc độ dòng chảy [24] [25] Sau khihồi phục, siêu âm tuyến giáp cho kết quả bình thường [24] [26] [27]

1.3.6 Chẩn đoán

• Lâm sàng:

- Tiền sử nhiễm virus đường hô hấp trên với các triệu chứng sốt vừa, khóchịu vùng cổ, nuốt đau cách 2-8 tuần trước khi khởi phát các triệu chứngđặc hiệu

- Đau vùng cổ: đột ngột hoặc từ từ, triệu chứng đau có thể giới hạn ở vùngtuyến giáp hoặc lan tới cổ trên, hàm, cổ họng, ngực trên hoặc tai Cơn đaucó thể tăng lên khi ho hoặc quay đầu, kèm theo nuốt khó

- Sưng tuyến giáp: toàn bộ tuyến giáp thường to ít, vừa phải, có thể không

đối xứng, mật độ thường mềm Triệu chứng đau và sưng tuyến giáp có thểchỉ ở một thuỳ hoặc bắt đầu ở một thuỳ và sau đó lan sang thuỳ còn lại.

- Ngoài ra, bệnh nhân có thể có sốt, mệt mỏi, chán ăn, đau mỏi cơ

- Khám tuyến giáp: tuyến giáp to, mật độ mềm, đau Có thể có viêm da tạichỗ, hạch cổ

- Khám họng: Niêm mạc họng và miệng chỉ hơi đỏ hoặc bình thường,không tương xứng với mức độ đau cổ

- Các triệu chứng cường giáp thường chỉ thoáng qua: hồi hộp trống ngực,nhịp tim nhanh, run tay chân, tăng tiết mồ hôi,…

• Cận lâm sàng

- Giai đoạn đầu (2-8 tuần): có đặc điểm cận lâm sàng của cường giáp,nồng độ T4 và T3 tăng cao, nồng độ TSH thấp Giai đoạn sau, có thể cósuy giáp cận lâm sàng thể hiện bằng TSH cao, T4 và T3 có thể thấp, bìnhthường thấp hoặc bình thường

- Triệu chứng viêm không đặc hiệu: tốc độ máu lắng tăng, BC trung tínhtăng, CRP tăng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng khác (mặc dù không thường xuyên cầnthiết để xác định chẩn đoán, có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt trong nhữngtrường hợp khó):

+ Nồng độ Tg tăng

+ Độ tập trung iod phóng xạ thấp (thường 1% - 3%)

+ Anti-Tg, anti-TPO thường không phát hiện được hoặc hiệu giá thấpkhông đáng kể Có thể có ở giai đoạn đầu của bệnh và mất đi nhanh chóng + Nhóm bệnh nhân có HLA-BW35 có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn + Siêu âm tuyến giáp:

+ Chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ:

1.3.7 Chẩn đoán phân biệt

Viêm tuyến giáp cấp tính - Chẩn đoán phân biệt của đau tuyến giáp vàbướu giáp bao gồm viêm tuyến giáp nhiễm trùng cấp tính và xuất huyết vàomột nhân tuyến giáp Cả nhiễm trùng và xuất huyết đều có thể gây đau vàsưng tuyến giáp nghiêm trọng, nhưng các bất thường về tuyến giáp chủ yếu làkhu trú Điều quan trọng nhất là phân biệt viêm tuyến giáp truyền nhiễm cấptính với viêm tuyến giáp bán cấp Chẩn đoán nhiễm trùng nên được nghi ngờnếu bệnh nhân bị tăng bạch cầu và được xác nhận bằng siêu âm và sinh thiết

tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ Bệnh nhân bị viêm tuyến giáp cấp tínhthường có một khối u nang hoặc hỗn hợp nang trên siêu âm có thể đại diệncho một áp xe Chọc hút bằng kim nhỏ thấy bạch cầu trung tính và nên đượcnuôi cấy vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng, nếu nghi ngờ Mặc dù chức năngtuyến giáp thường là bình thường, nhưng trong những trường hợp hiếm gặp,bệnh nhân bị viêm tuyến giáp nhiễm trùng có thể bị cường giáp

Các nguyên nhân khác của cường giáp với sự hấp thu phóng xạ thấp Khi ghi nhận mức độ hấp thu phóng xạ thấp, nhưng không có các biểu hiệnlâm sàng, cận lâm sàng của viêm tuyến giáp bán cấp như khó chịu ở cổ, bilanviêm tăng cao thì việc chẩn đoán sẽ khó khăn Trong trường hợp này, đo iốttrong nước tiểu ngẫu nhiên có thể hữu ích để phân biệt viêm tuyến giáp báncấp với các nguyên nhân khác gây sự hấp thu phóng xạ thấp (bảng 1) Giá trịiod trong nước tiểu dưới 500 mcg / L ở bệnh nhân viêm tuyến giáp bán cấp.Ngược lại, ở những bệnh nhân hấp thu iod phóng xạ thấp do tiếp xúc với iodngoại sinh dư thừa (ví dụ, vật liệu phóng xạ, amiodarone), các phép đo iốttrong nước tiểu ngẫu nhiên thường tăng rõ rệt (> 1000 mcg / L) trong vài tuầnsau khi tiếp xúc

-Bệnh tuyến giáp tự miễn - -Bệnh nhân viêm tuyến giáp tự miễn mãn tính(viêm tuyến giáp Hashimoto) hoặc cường giáp Graves có thể đau và sưng cổ.Tuy nhiên, triệu chứng đau ít nghiêm trọng hơn nhiều so với viêm tuyến giáp

bán cấp, trong khi rối loạn chức năng tuyến giáp nghiêm trọng hơn nhiều.Trong bệnh cường giáp của Graves, sự hấp thu iốt phóng xạ cao Viêm tuyếngiáp không đau (im lặng) và viêm tuyến giáp sau sinh có thể gây ra nhữngthay đổi tương tự về chức năng tuyến giáp và sự hấp thu phóng xạ thấp,nhưng không có triệu chứng đau cổ và bướu giáp [28].

Một nghiên cứu cho thấy rằng có một thực thể bất thường của viêmtuyến giáp Hashimoto đau đớn đặc trưng bởi sự khó chịu hoặc đau cổ mãntính [29] Bệnh nhân có kháng thể tuyến giáp tăng cao và chọc hút bằng kimnhỏ và giải phẫu bệnh cho thấy viêm tuyến giáp Hashimoto Viêm tuyến giápHashimoto đau không đáp ứng tốt với liệu pháp corticosteroid, trái ngược vớiviêm tuyến giáp bán cấp

Ung thư tuyến giáp hoặc ung thư hạch - Hiếm khi, bệnh nhân có cácnhân tuyến giáp ung thư hoặc bệnh nhân ung thư hạch tuyến giáp nguyên phátcó thể biểu hiện khó chịu hoặc đau tuyến giáp (nên được gọi là "viêm giả mạc

ác tính") [30] Mặc dù không phải mọi bệnh nhân nghi ngờ bị viêm tuyến giápbán cấp đều cần siêu âm tuyến giáp, nhưng xét nghiệm này có thể cực kỳ hữuích trong việc đảm bảo bệnh nhân không mắc một trong những tình trạng này,có thể có nhiều triệu chứng lâm sàng của viêm tuyến giáp bán cấp

Viêm động mạch tạm thời - Viêm tuyến giáp bán cấp là nguyên nhânhiếm gặp của sốt không rõ nguồn gốc và do có thể gây đau ở vùng cổ và hàmtrên, nên hiếm khi bị nhầm với viêm động mạch thái dương [31]

1.3.8 Điều trị

Điều trị bệnh nhân viêm tuyến giáp bán cấp nên được chú trọng vàoviệc giảm đau, sưng tuyến giáp và cải thiện các triệu chứng của cường giáp,nếu có Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp nên được theo dõi hai đến tám

tuần một lần để xác nhận không còn tình trạng cường giáp, phát hiện suy giáp

và bình thường hóa chức năng tuyến giáp sau đó

Không có thử nghiệm đánh giá điều trị tối ưu viêm tuyến giáp bán cấp.Khuyến nghị điều trị dựa trên dữ liệu quan sát và kinh nghiệm lâm sàng

Kiểm soát đau - Một số bệnh nhân không cần điều trị vì các triệu chứngcủa họ là nhẹ hoặc giảm dần khi họ đến khám và được chẩn đoán Tuy nhiên,trong phần lớn bệnh nhân, điều trị chống viêm bằng NSAID hoặc prednisolonđược chỉ định [32] Một cách tiếp cận hợp lý là bắt đầu với axit acetylsalicylic(aspirin, 2600 mg mỗi ngày) hoặc NSAID (ví dụ, naproxen [500 đến 1000 mgmỗi ngày chia hai lần] hoặc ibuprofen [1200 đến 3200 mg mỗi ngày chia 3hoặc 4 lần] Nếu không có sự cải thiện trong hai hoặc ba ngày, nên ngừng sửdụng NSAID và bắt đầu dùng prednisolon (40 mg mỗi ngày) Điều trị bằngprednisolon sẽ giúp giảm đau trong một đến hai ngày; nếu triệu chứng đaukhông giảm sau 72 giờ, chẩn đoán nên được đặt lại Ở những bệnh nhân bịđau nặng, prednisolon là lựa chọn đầu tiên

Khi cơn đau giảm bằng prednisolon, nên tìm ra liều thấp nhất có thểgiúp giảm đau bằng cách giảm liều 5 đến 10 mg mỗi năm đến bảy ngày Nếuđau tái phát, tăng lên đến liều trước đó và duy trì liều đó trong khoảng haituần, sau đó giảm liều Thông thường, một đợt điều trị kéo dài hai đến támtuần là bắt buộc, và đôi khi, có thể kéo dài hơn nữa

NSAID và prednison có thể gây những tác dụng phụ, bác sĩ và bệnhnhân nên làm quen với các chống chỉ định, tương tác thuốc và tác dụng phụ

Liệu pháp corticosteroid mặc dù làm giảm triệu chứng, nhưng khôngngăn chặn được các rối loạn chức năng tuyến giáp sớm và muộn Một ví dụ,trong một nghiên cứu cộng đồng hồi cứu, trong quá trình theo dõi lâu dài,những bệnh nhân đã sử dụng prednisolon có khả năng mắc bệnh suy giáp

thoáng qua (25%) so với những người không dùng prednisolon (10%) [3].Điều trị bằng corticosteroid có thể giảm thời gian điều trị [13].

Quản lý cường giáp có triệu chứng - Điều trị cường giáp thường khôngcần thiết bởi các triệu chứng, nếu có, là nhẹ và ngắn Một số ít bệnh nhân cótriệu chứng của cường giáp, như đánh trống ngực, lo lắng hoặc run rẩy, có thểđược điều trị bằng thuốc chẹn beta như propranolol 40 đến 120 mg,propranolol LA 80 mg mỗi ngày hoặc 25 đến 50 mg atenolol mỗi ngày trongvài tuần khi đang có triệu chứng nhiễm độc giáp

Thionamides không nên được sử dụng, vì cường giáp không phải do sựtổng hợp hormone tuyến giáp dư thừa Liệu pháp iốt phóng xạ cũng khôngđược chỉ định, vì sự hấp thu của radioiodine rất thấp và bệnh thường tự khỏi

Điều trị suy giáp: Giai đoạn suy giáp trong viêm tuyến giáp bán cấpthường nhẹ và thoáng qua, và thông thường nó không cần điều trị Tuy nhiên,nếu có triệu chứng hoặc nồng độ TSH tăng cao (> 10 mU/L), bệnh nhân cầnđiều trị thay thế bằng levothyroxin Tùy thuộc vào mức độ TSH, liều khởi đầucó thể là 25-100 mcg / ngày; với mục tiêu TSH về giới hạn bình thường.Thông thường, giai đoạn suy giáp kéo dài 2-3 tháng, nhưng một số tác giảkhuyên nên điều trị trong vòng 6 tháng, sau đó ngừng thuốc và theo dõi nồng

độ TSH Trong một số ít trường hợp, suy giáp trở thành vĩnh viễn, với bệnhnhân cần điều trị thay thế suốt đời