TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNĐDLT12 TỔ 01 ((( QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Khoa Lão khoa Bệnh viện Nguyễn Tri Phương DANH SÁCH NHÓM 2 1 Nguyễn Thị Đoàn 2 Mai Thị Thúy Hằng 3 Nguyễn Thị Hằng 4 Nguyễn Văn Hạnh 5 Trần Thị Hậu 6 Ngô Thị Thúy Hiền I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên bệnh nhân HUỲNH THỊ NHÃN Sinh năm 1931 Nghề nghiệp Già Dân tộc Kinh Tôn giáo Không Địa chỉ D1040 Ấp 4 Hưng Long Bình Chánh TP Hồ Chí Minh 2 Vào viện 16 giờ 53 phút ngày 1.
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC
Trang 2I THU THẬP DỮ KIỆN
1 Hành chánh:
- Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH THỊ NHÃN Sinh năm: 1931
- Nghề nghiệp: Già
- Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không
- Địa chỉ: D10/40 Ấp 4 - Hưng Long - Bình Chánh - TP Hồ Chí Minh
2 Vào viện: 16 giờ 53 phút ngày 13 tháng 06 năm 2014.
3 Lý do vào viện: Lơ mơ, bỏ ăn, tiểu ít.
4 Bệnh sử: Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bỏ ăn hoàn toàn, tiếp xúc chậm, không nói chuyện, tiểu ít Chiều ngày nhập
viện, bệnh nhân lơ mơ, lay gọi không biết, gia đình đưa bệnh nhân vào cấp cứu tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương.Sau đó chuyển Khoa Nội tiết điều trị, nhập Khoa Lão khoa lúc 16 giờ ngày 18/06/2014.
5 Tiền sử:
- Bản thân: + Đái tháo đường type II ( 5- 6 năm) đang điều trị Isulin Mixtard: 14 UI tiêm dưới da/ ngày( sáng)
+ Tăng huyết áp ( 5 năm) đang điều trị Nifedipin 20mg: 02 viên/ngày ( sáng/chiều)
+ Yếu 1/2 người trái phát hiện 2 tháng trước, không dùng thuốc tại nhà
- Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý
- Thói quen: Thích ăn đồ ngọt, ăn ít rau
6 Chẩn đoán:
- Tại Khoa Cấp cứu: Hạ đường huyết/ Đái tháo đường II/ Tăng huyết áp/ Tai biến mạch máu não cũ.
Trang 3- Tại Khoa Lão khoa: Hạ đường huyết/ Đái tháo đường II/ Tăng huyết áp/ Tai biến mạch máu não/ Teo não người già/ Suythận trước thận/ Bệnh thận mạn.
* Tình trạng hiện tại: 8 giờ 00 phút, ngày 19/ 06/2014
- Tổng trạng: Mập
+ Cân nặng 66kg
=> BMI = 25,8
+ Chiều cao 160 cm
- Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, không gọi được tên người thân
- Da niêm : + Niêm hồng, móng tay, móng chân khô ráp
+ Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch mất trước 2s
+ Da vùng cẳng chân khô, ráp, có đốm sắc tố nâu nằm rải rác
- Dấu sinh hiệu:
Mạch : 82 lần/ phút
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 19 lần/ phút
Nhiệt độ: 370C
- Hô hấp: Bệnh nhân tự thở êm, phổi không ran
- Tuần hoàn: + Tim đều, chi ấm, mạch quay đều rõ
+ Bệnh nhân có kim luồn mặt trước trong cẳng tay trái, da vùng tiêm không sưng đỏ
Trang 4- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, xẹp
+ Bệnh nhân ăn uống kém: ăn 01chén cơm/ bữa * 2, uống sữa Ensure 100ml/ lần *2, nước 200ml/24 giờ
- Tiết niệu: bệnh nhân tiểu qua sonde tiểu lưu( sonde tiểu đặt ngày 18/06/2014 ) , nước tiểu màu vàng trong # 2000ml/ 24giờ
- Bài tiết: 10 ngày nay bệnh nhân chưa đi tiêu
- Lượng nước xuất nhập:
Nhập = 2000ml dịch truyền + 200ml sữa + 200ml nước
Xuất = 2000ml nước tiểu + 500ml (mồ hôi, hơi thở) = 2500ml
=> Bilan = nhập - xuất = 2400 – 2500 = - 100ml
- Vận động: Bệnh nhân chỉ xoay trở tại giường, yếu tay trái, không tự ngồi dậy được
- Bệnh nhân ngủ được # 3h- 4h/24h, khó ngủ, ngủ chập chờn
- Bệnh nhân không tự vệ sinh cá nhân được, có sự trợ giúp của người nhà, bộ phận sinh dục vệ sinh kém
- Thân nhân bệnh nhân lo lắng về bệnh và chưa biết cách chăm sóc người bệnh
7 Hướng điều trị: Nội khoa:
- Duy trì đường huyết ổn định
- Hỗ trợ nuôi ăn đường tĩnh mạch
- Tiếp tục thuốc điều trị huyết áp
8 Y lệnh:
Trang 5* Thuốc:
- Natriclorua 0,9% 500ml x2 (TTM) XXX giọt/ phút.
- Glucose 5% 500ml x2 (TTM) XXX giọt/ phút
- Ezomit 40mg : 01 ống (TMC)
- Meyerdipin 5mg: 01 viên ( uống)
- Imdur 60mg: 01 viên (uống)
- Lexomil 6mg: 01 viên( uống 20 giờ).
* Chăm sóc:
- Theo dõi đường huyết mao mạch: 17 giờ, 06 giờ
- Theo dõi lượng nước xuất nhập
- Theo dõi dấu sinh hiệu mỗi 6h
- Tập vận động
- Vệ sinh cá nhân
9 Phân cấp chăm sóc điều dưỡng: Cấp 2.
II SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG:
1 Định nghĩa:
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết, hậu quả của thiếu hụt Insulinhoặc bất thường trong hoạt động của Insulin hoặc cả hai
Trang 6Tăng đường huyết lâu dài sẽ gây ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể như: mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.
2 Yếu tố nguy cơ gây bệnh
- Mập phì, mập phì dạng nam
- Tăng huyết áp
- Rối loạn chuyển hóa Lipid
- Di truyền
- Nhiễm virus: quai bị, sởi
- Ít vận động, ăn nhiều thức ăn nhiều năng lượng, hút thuốc lá, uống rượu
- Dùng corticoid, thuốc ngừa thai, thiazid, diazoxide
- Phụ nữ sanh con > 4kg, đa ối, hay bị sẩy thai
- Đái tháo đường thai kỳ
- Rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường huyết đói ở các lần xét nghiệm trước.
3 Đặc điểm lâm sàng:
3 1- Đái tháo đường type 1: Do miễn dịch, vô căn
- Là tiểu đường phụ thuộc Insuline, chiếm tỷ lệ 10 - 15% bệnh tiểu đường Tiểu đường type I có 2 thể IA và IB
* Type IA: hay gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, chiếm 90% tỷ lệ bệnh của type I liên quan đến hệ thống kháng nguyên HLA
* Type IB: chiếm 10% của bệnh type I Thường kết hợp với bệnh tự miễn thuộc hệ thống nội tiết Gặp nhiều ở phụ nữ hơn nam giới Tuổi khới bệnh trẻ 30 - 50 tuổi
Đặc điểm lâm sàng của đái tháo đường type 1:
Trang 7* Bệnh thường khởi phát dưới 40 tuổi.
* Triệu chứng lâm sàng xảy ra đột ngột, rầm rộ, sụt cân nhiều
* Nồng độ Glucagon huyết tương cao, ức chế được bằng Insuline
* Vì tình trạng thiếu Insuline tuyệt đối nên dễ bị nhiễm ceton acid, rất đáp ứng với điều trị Insuline
3 2- Đái tháo đường type 2:
- Là tiểu đường không phụ thuộc Insuline
- Thường khởi phát từ tuổi 40 trở lên
- Triệu chứng lâm sàng xuất hiện từ từ hoặc đôi khi không có triệu chứng Bệnh được phát hiện một cách tình cờ do khám sứckhỏe định kỳ Thể trạng thường mập
- Nồng độ Insuline huyết tương bình thường hoặc chỉ cao tương đối, nghĩa là còn khả năng để duy trì đường huyết ổn định
- Nồng độ Glucagon huyết tương cao nhưng không ức chế được bằng Insuline
- Bệnh nhân thường bị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Tiểu đường type II không có liên quan đến cơ chế tự miễn và hệ thống kháng nguyên HLA
- Yếu tố di truyền chiếm ưu thế đối với tiểu đường type II Sự phân tích về cây chủng hệ cho thấy bệnh tiểu đường có thể di truyền theo kiểu lặn, kiểu trội hoặc kiểu đa yếu tố trong cùng một gia đình Như vậy không thể quy địnhmột kiểu di truyền duy nhất bao gồm toàn thể hội chứng tiểu đường Chỉ riêng đối với phenotype gia tăng đường huyết hoặc giảm dung nạp đối với chất đường, người ta đã mô tả đến 30 kiểu rối loạn di truyền
3.3- Đái tháo đường do nguyên nhân khác:
- Bệnh lý gen
Trang 8- Bệnh lý tụy: viêm tụy mãn, xơ hóa tụy
- Bệnh nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushinh, hội chứng Conn, Basedow
- Do thuốc: corticoid, thiazide
- Bệnh lý miễn dịch
- Các hội chứng di truyền khác: hội chứng kháng Insulin
3.4- Đái tháo đường thai kỳ
4 SO SÁNH TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng lý thuyết Triệu chứng lâm sàng thực tế Nhận xét
Khát nước nhiều, uống nhiều, ăn
nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều
BN không thấy các triệu chứng Bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị tiểu đường
- Phù hợp với triệu chứng lý thuyết
* Bệnh nhân có các biến chứng mạn của bệnh tiểu đường có thể do kiểm soát đường huyết chưa tốt trong thời gian điều trị.
- BN có thể béo phì hoặc gầy yếu
nhanh chóng
- Thể trạng mập Phù hợp lý thuyết.
III CẬN LÂM SÀNG
Trang 9TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ BIỆN LUẬN
Công thức máu: NGÀY 20/6/2014
*WHITE BLOOD CELL
122 – 1810.377 – 0.53780.0 – 97.027.0 – 31.2
318 – 35411.6 – 14.8
142 – 4240.0 – 99.9
%CVG/LfL
- Bạch cầu trong giới hạn bình thường không có dấu hiệu viêm nhiễm
SINH HÓA: NGÀY 18/6/2014
HbA1C
TRIGLYCERIDE
6.3 4.66
4 – 6.20.46 – 1.7
%mmol/l
- HbA1C tăng có rối loạn chuyểnhóa glucose
Trang 100.9 – 1.552.8 – 7.20
49 – 110
136 – 1463.4 – 5.1
101 - 109
mmol/lmmol/lumol/lmmol/lmmol/lmmol/l
- Triglyceride tăng cao do bệnh tiểu đường, bệnh lý thận
- Urea, creatinie tăng cao do suy thận
Đường huyết 20g: 208 mg/dl
- CT SCANNER SỌ NÃO : Không phát hiện hình ảnh tổn thương não.Teo não tuổi già
- X- quang tim phổi thẳng: dãn xơ vùng đáy phổi (P).TD xẹp phổi dạng đường.Bóng tim lớn
1.Điều dưỡng thuốc chung:
Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu, 5 đúng trước khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân
Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân
Thực hiện đúng kĩ thuật tiêm truyền, vô khuẩn
Thực hiện thuốc đúng y lệnh, đúng liều, đúng giờ
Mang theo hộp chống sốc và hiểu rõ phác đồ chống sốc
Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc
Trang 11 Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi dùng thuốc
Theo dõi chức năng gan, thận
Theo dõi tác dụng phụ trên BN và báo bác sĩ khi phát hiện bất thường
Hiểu rõ y lệnh thuốc, nếu không rõ phải hỏi lại, không tự ý cho bệnh nhân dùng thuốc
Luôn giữ an toàn và tiện nghi cho bệnh nhân
2.Điều dưỡng thuốc riêng:
Tên thuốc, hàm lượng, đường
- Theo dõi cân nặng
- Theo dõi tình trạng phù (nếu có)
- Theo dõi xét nghiệm natri máuGlucose 5% 500ml x2 (TTM)
XXX giọt/ phút
- Thiếu hụt carbohydrat và dịch
- Mất nước do tiêu chảy cấp
- Hạ đường huyết do suy dinh dưỡng, do ngộ độc rượu, do tăng chuyển hóa khi bị stress hay chấn thương
- Thường gặp: đau tại chỗ tiêm
- Kích ứng tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch
- Ít gặp: rối loạn nước và điện giải
-Theo dõi vị trí kim luồn và đườngtruyền để phát hiện sớm tình trạngviêm tắc tĩnh mạch
-Theo dõi xét nghiệm ion đồ
Trang 12- Hiếm gặp: phù và ngộ độc nước
- Theo dõi tình trạng bụng
- Ghi nhận số lượng, màu sắc, tínhchất phân nếu bệnh nhân có tiêu chảy
-Cho bệnh nhân uống thuốc lúc đói
Meyerdipin 5mg:1 viên ( uống) - Điều trị cao huyết áp
- Điều trị thiếu máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định hoặc đau thắt ngực vận mạch
- Thường gặp: phù, nhức đầu, mệt mỏi, buồn ngủ, buồn nôn, đau bụng, hồi hợp, choáng váng
- Hiếm gặp: vàng da chủ yếu liên quan tới ứ mật hoặc tăng men gan
-Theo dõi huyết áp thường xuyên-Theo dõi các dấu hiệu buồn nôn, nôn, tình trạng bụng
-Theo dõi màu sắc da niêm phát hiện sớm tình trạng vàng da
Imdur 60mg: 01 viên (uống) Điều trị dự phòng đau thắt ngực - Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh,
nhức đầu, choáng váng, buồn nôn
- Ít gặp: nôn, tiêu chảy
- Hiếm gặp: đau cơ, ngất
- Theo dõi huyết áp theo y lệnh hoặc khi cần
- Theo dõi dấu hiệu hạ huyết áp: chóng mặt, buồn nôn, ngất
- Theo dõi tình trạng tiêu hóa
Lexomil 6mg: 01 viên( uống) - Các rối loạn về cảm xúc:lo âu,
căng thẳng, loạn tính khí…
- Rối loạn chức năng hệ tim
- Hiếm gặp: mệt mỏi, buồn ngủ, yếu cơ khi dùng liều cao
- Trường hợp dùng thuốc kéo
- Theo dõi xét nghiệm về chức năng gan, thận khi dùng thuốc dàihạn
Trang 13mạch và hô hấp: hồi hợp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh…
- Rối loạn chức năng hệ tiêu hóa:
đau thượng vị, loét đại tràng…
- Rối loạn chức năng hệ tiết niệu:
bàng quang dễ bị kích thích, đáy dắt
dài và liều cao có thể xảy ra tình trạng lệ thuộc thuốc
- Trường hợp có phản ứng nghịch lại như: lo âu nặng hơn, ảo giác, rối loạn giấc ngủ hay kích động nên báo bác sĩ ngưng thuốc ngay
- Theo dõi dấu sinh hiệu
Trước mắt
1 Bệnh nhân có đặt sonde tiểu ngày thứ 1, nước tiểu 2000ml/24h màu vàng, trong
2 Dinh dưỡng hạn chế do bệnh nhân không chịu ăn
3 Bệnh nhân ngủ ít khoảng 3h – 4h/24h, khó ngủ, ngủ chập chờn do tuổi, do môi trường bệnh viện và do bệnh lý
4 Vận động hạn chế do yếu ½ người (T)
5 Thân nhân bệnh nhân lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh
Lâu dài
1 Bệnh nhân có nguy cơ té ngã
2 Nguy cơ tăng, hạ đường huyết
3 Nguy cơ xảy ra biến chứng bàn chân
4 Nguy cơ xảy ra tai biến mạch máu não lần 2
Trang 14không bị nhiễmtrùng tiểu
- Áp dụng đúng kỹ thuật vô khuẩn khi chămsóc
- Vệ sinh bộ phận sinh dục và vệ sinh cá nhâncho người bệnh trong suốt thời gian đặt thôngtiểu
- Túi chứa nước tiểu phải đặt thấp hơn bàngquang ít nhất 60cm
- Túi chứa nước tiểu được giữ khô ráo
-Hệ thống dây câu phải: kín, vô khuẩn và mộtchiều
- Thời gian lưu ống: 5-7 ngày( ống cao su)hoặc tùy tình trạng người bệnh
- Theo dõi số lượng , màu sắc, tính chất nướctiểu
- Theo dõi DSH: nhiệt độ Theo dõi xétnghiệm máu: CTM, TPTNT
- Hướng dẫn thân nhân bệnh nhân không được
để túi nước trên giường hoặc giơ cao túi Xảnước tiểu khi đầy 2/3 túi
- Tránh nhiễm trùng
-Phát hiện sớm tìnhtrạng nhiễm trùng
Sonde tiểu hoạtđộng tốt
Bệnh nhân không
có các dấu hiệunhiễm trùng tiểu
Trang 152.Dinh dưỡng hạn chế
do bệnh nhân không
chịu ăn
- Bệnh nhân ănuống được
- Bệnh nhânđược cung cấpchế độ dinhdưỡng hợp lí, đủnăng lượng
- Nhận định tổng trạng và tình trạng hiện tạicủa bệnh nhân để có chế độ ăn phù hợp vớitình trạng bệnh
- Động viên, khuyến khích bệnh nhân ăn uống
- Vệ sinh răng miệng hàng ngày
- Thức ăn trình bày đẹp mắt
- Thay đổi khẩu phần mỗi bữa ăn
- Chế biến thức ăn mềm, lỏng, ấm, dễ tiêu, hợpkhẩu vị
- Thức ăn giàu dinh dưỡng, đảm bào đầy đủnăng lượng cho BN
- Chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày
- Cho bệnh nhân ăn thêm trái cây ít ngọt, uốngthêm sữa dành cho bệnh nhân tiểu đường
- Theo dõi tình trạng tiêu hóa của bệnh nhân
- Báo bác sĩ tình trạng dinh dưỡng của bệnhnhân và thực hiện y lệnh nếu có
- Cung cấp chế độ dinhdưỡng phù hợp
- Kích thích bệnh nhân
ăn ngon
- Giúp bệnh nhân dễăn
-Bổ sung kịp thời dinhdưỡng cho bệnh nhân
-Bệnh nhân chịu ănuống
-Bệnh nhân ănngon miệng
-Bệnh nhân đượccung cấp đầy đủdinh dưỡng theonhu cầu
đủ 6- 8h/ ngày
-Không dùng những chất kích thích như trà,café…
-Hướng dẫn thân nhân massage nhẹ nhànghoặc tắm nước ấm để tạo cảm giác thư giãn-Có thể ngâm chân trong nước ấm 10 – 15 phúttrước khi đi ngủ
-Tạo cảm giác thư giãngiúp dễ ngủ
-BN ngủ ngon hơntrước, cảm giácthoải mái sau khingủ
-BN ngủ đủ giấc 8h/ ngày
Trang 166 Khuyên bệnh nhân không nên ngủ ngày nhiều-Tạo môi trường yên tĩnh tuyệt đối và không
có ánh sáng khi đi ngủ-Hạn chế thăm khám vào những giờ nghỉ ngơicủa bệnh nhân
và phòng ngừacác tai biến donằm lâu
- Giải thích lợi ích và sự cần thiết của việc vậnđộng cho bệnh nhân và thân nhân
-Khuyến khích bệnh nhân vận động tay chânnhẹ nhàng
- Xoay trở mỗi 2h/lần và chêm Lót nhữngvùng dễ bị đè cấn
- Tập ngồi dậy hít thở sâu
-Tập thụ động: từ nhẹ tới mạnh dần-Cử động tay chân trong tầm hoạt động củakhớp
- Hỗ trợ vận động và hướng dẫn người nhà tậpvận động cơ khớp cho bệnh nhân
-Bệnh nhân và thânnhân an tâm , hợp táctốt
-Ngừa biến chứngviêm phổi và ngừaloét
- Tránh teo cơ cứngkhớp
- Bệnh nhân và thân nhân tuân thủ hướng dẫn và hợp tác tốt tăng cường khả năng vận động
- Bệnh nhân chưa
có các tai biến do nằm lâu
Trang 17- Vận động nhẹ nhàng tránh gắng sức và theodõi huyết áp trước,trong, sau khi tập.
- Phòng ngừa té ngã cho bệnh nhân: nằmgiường có song chắn và luôn có thân nhân bêncạnh
-Phòng ngừa nguy cơtăng huyết áp
- Đảm bảo an toàn chongười bệnh
5.Thân nhân bệnh
nhân lo lắng do thiếu
kiến thức về bệnh
Thân nhân cókiến thức vềbệnh, an tâmđiều trị
-Nhận định những kiến thức hiện có của thânnhân về bệnh
-Giải thích tình trạng bệnh hiện tại-Cung cấp kiến thức cơ bản về bệnh mà thânnhân chưa biết
-Giải thích cho thân nhân bệnh nhân hiểu rõtầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng vàluyện tập hàng ngày
-Khuyến khích, động viên, an ủi bệnh nhân
- Đánh giá sự hiểu biết
Trang 18-Bố trí giường bệnh nhân sát tường, cho chiyếu nằm bên ngoài để tiện chăm sóc
-Theo dõi đường huyết thường xuyên-Tuân thủ đúng chỉ định điều trị của bác sĩ vềchế độ dùng thuốc và chế độ ăn uống
- Theo dõi các triệu chứng hạ đường huyết: runrẩy, đói, giảm ý thức…
- Theo dõi các dấu hiệu tăng đường huyết: khátnhiều, tiểu nhiều, lơ mơ…
- Hướng dẫn người bệnh luôn mang theo kẹo
Phát hiện sớm và xử tríkịp thời tăng hoặc hạđường huyết
Đường huyết nằmtrong giới hạn bìnhthường