KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NỘI KHOA NỘI TIẾT

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KTYH BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG Bài HKCS Page 8 Khoa nội tiết GVHD CNĐD Trà my LỚP CỬ NHÂN ĐD LIÊN THÔNG 2011 BV THỰC TẬP BV CHỢ RẪY NHÓM 12 A THU THẬP DỮ LIỆU I HÀNH CHÍNH Tên BN ĐỖ HỮU THIÊN Năm sinh 1939 Giới tính nam Nghề nghiệp hưu trí Địa chỉ Phước Hiệp Gia Bình Trảng Bàng Tây Ninh Có bảo hiểm y tế Tôn giáo không Dân tộc kinh Ngày nhập viện 20giờ 05 phút ngày 2152013 II LÝ DO NHẬP VIỆN sưng đau bàn chân phải nhiều III TIỀN SỬ BỆNH SỬ 1 BỆNH SỬ Bệnh nhân.

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

GVHD: CNĐD Trà my

LỚP: CỬ NHÂN ĐD LIÊN THÔNG 2011

BV THỰC TẬP: BV CHỢ RẪY

NHÓM 12

- Ngày nhập viện : 20giờ 05 phút ngày 21/5/2013

II LÝ DO NHẬP VIỆN: sưng đau bàn chân phải nhiều

III TIỀN SỬ- BỆNH SỬ

1 BỆNH SỬ:

Bệnh nhân bị đái tháo đường type II 16 năm

Cách đây 1 tuần bệnh nhân bị nổi mụn nước ngón 4, bàn chân phảiBệnh nhân tự mua thuốc ampicilin uống nhưng bàn chân phải càngngày càng sưng và đau  nhập bệnh viện Chợ Rẫy

Chưa từng phẩu thuật

Thói quen sinh hoạt: thích uống cà phê gói 1 lần/ ngày vào buổisáng

b) GIA ĐÌNH:

o Không ai mắc bệnh đái tháo đường

o Không bệnh lý bất thường khác

IV DIỄN TIẾN BỆNH:

- Nhập khoa cấp cứu BV chợ rẫy lúc 20h ngày 21/5/13 được chẩn đoán:viêm mô tế bào bàn chân (P)/ đái tháo đường type II

- 22/5 Chuyển lên khoa nội tiết , được chấn đoán : nhiễm trùng 4 ngónchân (p) – ĐTĐ type II – tăng huyết áp Được cấy kháng sinh đồ thấy

đề kháng với ampicillin và điều trị tại khoa đến nay

V TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI : ( 8 h ngày 11/6/2013)

+ Đau ít nơi vết thương

 Có kim luồn ở mu bàn tay (T) được đặt ngày 10/6/13, thông tốt

- Dấu sinh hiệu :

+ Ăn sáng : sử dụng thức ăn mua bên ngoài ( phở, hủ tiếu, bánh

mì …) vì không thích ăn cháu theo chế độ ăn của BV, ăn ngon miệng , ăn hết 1 phần ăn

+ Uống : uống 1 gói café 1 lần / ngày vào buổi sáng + nước thường = 1.5 lít

 Không nôn ói

 Bụng mềm

 Gan lách không sờ chạm

- Bài tiết – tiết niệu:

+ BN đi tiểu : 4-5 lần / ngày # 700-800ml , màu vàng trong

+ Tiêu : phân đặc bình thường

- Thần kinh : tê tay yếu tay (P) và chân (T)

- Răng hàm mặt : khả năng nhai bình thường

- Cơ xương khớp: Không biết có loãng xương không vì BN chưa từng

đo loãng xương

- Vận động: BN tự đi lại yếu cần có người thân hổ trợ

- Ngủ : BN ngủ được từ 21-24h , thức giấc 1 lần # 1h , sau đó ngủ lại đến 4h sáng

- Vệ sinh cá nhân : BN tự làm vệ sinh được sạch sẽ , không mùi hôi, móng tay chân đã cắt ngắn

- Tâm lý: BN an tâm điều trị

- Kiến thức: BN và thân nhân thiếu kiến thức về bệnh như vấn đề ăn uống phải tiết chế và vấn đề chăm sóc da …

VI CHẨN ĐOÁN BÁC SĨ:

Nhiễm trùng ngón 4 bàn chân phải/ đái tháo đường type II/ tăng huyết áp.

VII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ :

- Điều trị nội khoa : kháng sinh, kháng viêm, ổn định đường huyết, yếu

tố tăng trưởng biểu bì người tái tổ hợp, đều trị tim mạch - tăng huyếtáp

- Chăm sóc vết thương bàn chân

4 DIOVAN 80mg 1v Uống sáng

8 EASYEF 0,005% 10ml Xịt lên vết thương

mỗi lần thay băng

Qua niêmmạc

cm

Đắp lên vếtthương mỗi lầnthay băng

Qua niêmmạc

Phân loại :

- ĐTĐ type I

- ĐTĐ type II

- ĐTĐ thai kỳ

Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2

Bình thường insulin có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của glucose máu Glucose máu tùy thuộc vào sự tiết insulin, thu nạp insulin ở các mô ngoại vi và ức chế chuyển glucogen thành glucose ở gan

Cơ chế sinh lý bệnh liên quan mật thiết với nhau trên những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là rối loạn tiết insulin và sự đề kháng insulin

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không thừa cân có biểu hiện giảm tiết insulin là chính, ngược lại đái tháo

đường týp 2 có béo phì thì tình trạng kháng insulin lại là chính.

+ Rối loạn tiết insulin:

Khi mới bị đái tháo đường týp 2 thì insulin có thể bình thường hoặc tăng lên nhưng tốc độ tiết insulin chậm và không tương xứng với mức tăng của glucose máu Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau, tiết insulin đáp ứng với glucose sẽ trở nên giảm sút hơn Nguyên nhân là do ảnh hưởng của việc tăng glucose máu gây độc đối với tế bào bêta

Insulin kiểm soát cân bằng đường huyết qua 3 cơ chế phối hợp, mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân dẫn đến kháng insulin:

insulin ức chế sản xuất glucose từ gan

insulin kích thích dự trữ glucose ở tổ chức cơ

insulin kích thích dự trữ glucose ở các cơ quan

Nguyên nhân gây bệnh tiểu đường tuyp 2:

Bệnh tiểu đường type 2 được phát hiện khi cơ thể không còn sản xuất đủinsulin hoặc sự suy giảm về khả năng sử dụng insulin Về cơ bản có 2nguyên nhân chính gây nên bệnh tiểu đường loại 2:

- Yếu tố di truyền: Gen đóng vai trò quan trọng đối với bệnh tiểu đường

loại 2 Gen hoặc những nhóm gen biến thể có thể tác động làm suy giảm khảnăng sản xuất insulin của tuyến tụy

- Do béo phì và lười vận động: Do dư thừa Calo, mất đi sự cân đối calo với

hoạt động của cơ thể gây tình trạng kháng insulin Khi nạp quá nhiều dinhdưỡng vào cơ thể mà không có chế độ vận động hợp lý sẽ tác động tới tuyếntụy và gây áp lực ép tuyến tụy phải sản xuất insulin, trong thời gian dài tuyếntụy sẽ suy yếu và mất dần đi khả năng sản xuất insulin gây nên bệnh tiểuđường

So sánh triệu chứng thực tế và lâm sàng:

2.Tiểu nhiều đặc biệt

là ban đêm, xuất hiện

đường niệu

Bệnh nhân tiểu bình thường khoảng 700-800ml

Đương niệu không xuất hiện

Trường hợp này do đã kiểm soát được đường huyết

Ngưỡng đường của thận là 180mg/dl Khi đường huyết vượt quá ngưỡng của thận, glucose sẽ bị thải ra nước tiểu, kéo theo nước gây lợi tiểu thẩm thấu

3.Uống nhiều Lượng nước vào bình

thường khoảng 1.6 lít nước

Kiểm soát được đường huyết -Triệu chứng uống nhiều là do tiểu nhiều nên mất nước, điện giải gây khô niêm mạc, giảm tiết nước bọt và ảnh hưởng các đầu tận cùng thần kinh ở niêm mạc kích thích trung tâm khát,

và còn do giảm áp suất thẩm thấu trong máu Vì bệnh nhân không tiểu nhiều nên triệu chứng này không xuất hiện.4.Ăn nhiều

Bệnh nhân ăn được nhiều

- Không có khả năng tân tạo đường

Nhưng do chế độ ăn của BN

vẫn cung cấp đủ năng lượng nênkhông có triệu chứng gầy

nhanh

6.Mệt mỏi, uể oải Lúc đầu khi đường huyết

tăng cao không ổn định thì

BN có mệt mỏi, uể oải nhưng hiện tại đường huyếtvẫn còn cao nhưng đã ổn định

- Do ổn định được đường huyết

BN không đi tiểu nhiều, được

bù đủ năng lượng nên không còn mệt mỏi, uể oải nữa

7.Ngứa Bệnh nhân ngứa da nhất là

hai cánh tay

- BN ngứa là do đường huyết+ calci tăng  tích tụ ngoài da làm BN ngứa

8 Biến chứng : Thần

kinh (tê tay chân),

mạch máu (Xơ vữa

Nhiễm trùng bàn chân (P) gây loét

- Do bệnh lý đái tháo đường mạn tính nhưng không được điều trị tốt và chăm sóc bàn chân đúng cách  biến chứng xảy ra

28.9

Hemoglobin , hct giảm, MCV tăng  tình trạng thiếu máu nhẹ đẳng sắc hồng cầu to liên quan đếnbệnh lý đái tháo đường

Bạch cầu tăng liên quan

đến tình trạng nhiễm trùng vết thương

Chức năng đông máu không bị rối loạn

HDL giảm liên quan khả năng chuyển ngược

Triglycerid tăng cao liên quan đến bệnh lý đái tháođường

3.5 – 5.5 mmol/L

98 – 106 mmol/L

2.2 – 2.6 mmol/L

Ca++ giảm liên quan đến tình trạng loãng xương ở người lớn tuổi

XQ ngực thẳng

XQ

bàn chân(22/5)

Phổi bình thường

Bình thường

Phù hợp

Chưa có tình trạng tổn thương xương bàn chân/ĐTĐ

Điện tim(22/5) Block nhánh P

không hoàn toàn

Xuất hiện biến chứng timmạch liên quan đến bệnh

lý đái tháo đường và tuổi già

Siêu âm mạch máu

(22 /5)

Xơ vữa thành mạch hệ động mạch 2 chi dưới, hiện chưagây tắc hẹp đáng kể các đoạn động mạch(khảo sát đến vùng cổ chân)

thất TRối loạn chức năng tâm trươngthất T

Chức năng tâm thu thất T bình thường

5.51.015

+++ 1000 mg/dL

- Neg

- Neg

- Norm 0.1 mg/dL

Tổng phân tích nước tiểu bình thường cho thấy khả năng bài tiết của hệ niệu tốt

- Neg

- Neg

- Neg

- Neg

III ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:

a Điều dưỡng thuốc chung:

- Báo và giải thích trước khi tiêm giúp người bệnh an tâm hợp tác

- Khai thác tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn của người bệnh

- Theo dõi tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn

- Thực hiện 3 tra 5 đối hoặc 6 đúng khi cho bệnh nhân dùng thuốc

- Thực hiện đúng kỹ thuật vô khuẩn khi tiêm thuốc

- Thực hiện rút thuốc an toàn, đuổi khí cẩn thận, tránh làm mất thuốc

- Chuẩn bị hộp chống shock khi tiêm thuốc, nếu là kháng sinh test thuốctrước khi tiêm

- Bơm thuốc chậm, liên tục và quan sát bệnh nhân trong khi tiêm

- Theo dõi người bệnh và tác dụng phụ của thuốc trong quá trình dùngthuốc

- Không dùng chung cùng một lúc nhiều loại thuốc

- Cho người bệnh uống thuốc đúng giờ, đúng liều

- Hướng dẫn người bệnh tuân thủ chế độ điều trị, không tự ý mua thêmthuốc ở ngoài để uống

b Điều dưỡng thuốc riêng:

Nacl 0.9%

500mg100ml

1 lọ x 2XXg/p

-CĐ: Nhiễm trùng ổ bụng, đường hô hấp dưới,phụ khoa, tiết niệu sinh dục,xương khớp , da và mô mềm Viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết

-CCĐ: Quá mẫn cảmvới thuốc

-TDP: Viêm tĩnh mạch huyết khối, đau, cứng, hồng ban

& nhạy đau tại chỗ tiêm

- Chú ý:

Dị ứng chéo 1 phần với các kháng sinh

họ beta-lactam khác

Tiền sử rối loạn tiêu hóa

Nếu có triệu chứng TKTW, phải giảm liều hoặc ngưng dùng

-Pha thuốc đúng theo y lệnh BS

- Tốc độ truyền theo đúng y lệnh-Td tình trạng tiêu hóa của BN-Td các biểu hiệntrên da BN

- Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của BN

/100ml

XXg/p -CĐ:Levofloxacin

được dùng điều trịnhiễm trùng xoang,

da, phổi, tai, đường

hô hấp, xương vàkhớp do vi khuẩnnhạy cảm gây ra

Levofloxacin cũngthường được dùngđiều trị nhiễm trùngtiết niệu, kể cả loại

đã kháng các kháng

- TD tình trạng bụng

- Tình trạng tiêu hóa : bồn nôn, tiêu chảy, táo bón

sinh khác, cũng nhưviêm tuyến tiền liệt.

Levofloxacin điều trịhiệu quả ỉa chảynhiễm trùng do E

coli, Campylobacterjejuni và lỵ trựctrùng

-CCĐ: Bệnh nhân cótiền sử quá mẫn vớilevofloxacin hay cácthuốc kháng khuẩnkhác thuộc nhómquinolon

Người bị bệnh độngkinh hay có tiền sửbệnh gân do sử dụngfluoroquinolon

-TDP: những tácdụng phụ hay gặpnhất là buồn nôn vànôn , ỉa chảy và táobón Những tácdụng phụ ít gặp hơn

là khó ngủ, chóngmặt, đau bụng, đầyhơi và ngứa

3 Isulin Mixtard

30

100UI/1ml

20 UIsáng

25 UIchiều

-CĐ: Đái tháo đường

có nhu cầu insulin đểduy trì ổn định đường huyết Kiểm soát ban đầu bệnh đái tháo đường

-CCĐ: Hạ đường huyết Dị ứng với một trong các thành

-Tiêm đúng liều lượng theo y lệnh-Tiêm TDD đúng

vị trí, đúng kỹ thuật, đúng giờ-Bảo quản thuốc đúng: 2-4oC

- Lắc kỹ trước khi tiêm

phần của thuốc.

-Tác dụng không mong muốn: hạ đường huyết, phản ứng viêm tại chỗ

- Thời gian tác dụng:

30 phút sau khi tiêm,hết tác dụng sau 20h

-TD đường huyếtcủa BN theo y lệnh

-TD dấu sinh hiệu sau khi dùng thuốc

- TD tri giác BN-TD vùng da nơi tiêm thuốc

suy tim độ 2 đến 4

-CCĐ: Quá mẫn với thành phần thuốc-TDP:Ðau đầu, chóng mặt, nhiễm trùng hô hấp trên,

ho, tiêu chảy, mệt mỏi, đau lưng, đau bụng, buồn nôn, đau khớp

-Lưu ý: Bệnh nhân mất muối hoặc mất dịch nặng, đang dùng liều cao thuốc lợi tiểu Nên thận trọng khi bắt đầu điều trị trên bệnh nhân suy tim

- Thận trọng khi dùng với thuốc lợi tiểu giữ K, chất bổ sung K, chất muối thay thế K vì có thể dẫn đến nguy cơ tăng Kali huyết

- Dùng thuốc đúng giờ, đúng liều

- TD dấu sinh hiệu

-Td tri giác BN-Td tình trạng tiêu hóa của BN-Báo trước những tác dụng phụ có thể xảy ra

để BN an tâm

- TD lượng nước xuất nhập của bệnh nhân /24h-Td ion đồ

đau thắt ngực; rối

-Td mạch, HA, tri giác BN

loạn nhịp tim, đặc biệt cả nhịp nhanh trên thất; nhồi máu

cơ tim đã xác định hoặc nghi ngờ;

cường giáp rối loạn chức năng cơ tim gây hồi hộp; dự phòng nhức đầu kiểumigraine

-CCĐ: Trong điều trịtăng huyết áp và đau thắt ngực,

metoprolol chống chỉ định đối với những người bệnh cónhịp tim chậm

xoang, blốc tim lớn hơn độ I Sốc do tim,

và suy tim rõ rệt

- TDP: hay gặp như mệt mỏi, chóng mặt, trầm cảm; trên tim mạch: nhịp tim chậm, thở nông, giảm huyết áp, giảm tuần hoàn ngoại biên(lạnh các chi); ngứa, ban, phản ứng quá mẫn; ợ nóng, ỉa chảy, khô miệng, đau bụng; thở khò khè, khó thở Các tácdụng ít gặp hơn như suy tim, hiện tượng Raynaud; táo bón, buồn nôn Có thể gặp tăng tiết mồ hôi;

ác mộng, trầm cảm,

ảo giác

- Td kết quả ECG

- Td tình trạng daniêm, tiêu hóa của BN

- Td tình trạng

hô hấp của BN

- Thông báo các tác dụng phụ cho

khối do xơ vữa ở bệnh nhân đã bị nhồimáu cơ tim, đột quỵ thiếu máu cục

bộ, bệnh động mạch ngoại biên đã thành lập

Dùng kết hợp với ASA cho hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh

-CCĐ:Quá mẫn với thành phần thuốc

Suy gan nặng

Đang xuất huyết tiêuhóa hoặc nội sọ

-TDP: Bệnh huyếtthanh, xuất huyết

Bệnh phổi mô kẽ

Hồng ban đa dạng vàcác rối loạn da khác

Hội chứng Steven –Johnson

Rối loạn tiêu hóa:táo bón, viêm dạdày, đau bụng

BN-Thuốc được chuyển hóa phần lớn ở gan nên phải theo dõi chức năng gan

- Td tình trạng daniêm , dấu xuất huyết ở BN

- Td tình trạng tiêu hóa ở BN

7 Synervit F 125mg 1vx2 -CĐ: Trị các chứng

đau nhức do thấp khớp và thương tổn thần kinh, viêm dây thần kinh, suy nhược, trị ngộ độc rượu, nghiện rượu, suy dinh dưỡng

-CCĐ: Dị ứng với một trong các thành phần của thuốc

-TDP: hiếm khi dị ứng, dị cảm

-Làm giảm tác dụng

- Không dùng chung với levodopa

- TD tác dụng của thuốc trên

BN sau khi dùng thuốc

của thuốc levodopa

8 Easyef

0,005%

10ml Xịt lên

vết thươngmỗi lầnthay băng

-CĐ: Điều trị các vếtthương vết loét mạn tính trên da (vết loét

do biến chứng tiểu đường, loét miệng, loét do nằm, vết bỏng, các vết thươngmạn tính do suy giảm chức năng miễn dịch)

-CCĐ: Mẫn cảm với thành phần thuốcChú ý đề phòng:

Phát ban hay tình trạng tăng sản tế bào

có thể xảy ra

-Lắc kỹ trước khidùng

- Td tình trạng vết thương trước

và sau dùng thuốc

cm

Đắp lên vết thươngmỗi lầnthay băng

- Đặc tính: Khi tiếp xúc với dịch tiết vết thương, các phần tử hydrocolloid sẽ hình thành chất gel

và tương tác với vaseline có trong

thành phần Urgotul®

để tạo thành bề mặt lipido-colloid, là môitrường thuận lợi cho tiến trình lành

thương (lành vết thương trong môi trường ẩm)

- Tuy trong thành phần có chất béo nhưng

sờ Urgotul® không

thấy

nhờn Urgotul® khô

ng dính vào vết thương, thay băng không đau và không làm tổn thương mô

-Có tính dính vàogăng mổ (loại latex) Do đó, cần làm ẩm găngbằng nước muối linh lý để dễ thaotác

- Khi có nhiễm trùng tại chỗ, điều trị vẫn có thể tiếp tục theo chỉ định của bác sĩ

- Ngay cả trong trường hợp vết thương sâu cũng chỉ băng một

tân sinh vết thương.

- Urgotul® mềm dẻo

nên băng được các vết thương ở vị trí khó

Chỉ định:

Urgotul® được dùng

để điều trị tại chỗ các vết thương cấp (bỏng, xước da, vết thương hở miệng) vàvết thương mãn (loétchân, loét tì đè) ở giai đoạn lên mô hạt

và giai đoạn biểu bì hóa

lớp Urgotul®

IV CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:

1 Nguy cơ rối loạn đường huyết và các biến chứng liên quan

RL chuyển hóa glucose do không tuân thủ chế độ điều trị

2 Nguy cơ NT vết thương, biến chứng bàn chân do tiểu đường.

3 Tổn thương da liên quan tình trạng ngứa da, có nhiều vết

trầy xướt do BN gãi

4 Nguy cơ xảy ra các biến chứng do bệnh lý đi kèm: cao HA

ảnh hưởng tình trạng bệnh

5 Nguy cơ bị bội nhiễm liên quan VSCN kém biểu hiện: họng

dơ, tình trạng ngứa da

6 Nguy cơ té ngã do giảm khả năng vận động: BN đi lại yếu

1 Nguy cơ rối

huyết,người bệnh hiểu được giá trị của thông số đường huyết ảnh hưởng đếntình trạng sức khỏe của người bệnh,thông số đường huyết của người bệnh duy trì ở mức ổn định

- Giải thích,hướng dẫn để người bệnh hiểu được tầm quan trọng của thông số đường huyết,các biến chứng khi người bệnh không tuân thủ chế độ tiết chế về dinh dưỡng

- thực hiện 5 đúng khi tiêm insulin,theodõi các biểu hiện sau khi dùng thuốc,đánh giá sự duna nạp thuốc trên người bệnh

- Giúp người bệnh hiểu và hợp tác trong vấn đề tiết chế dinh dưỡng

- Phòng tránh tình trạng tăng hoặc hạ đường huyết trên NB,có hướng can thiệp kip thời

- Trị số đường huyết

NB ổn định trong giới hạn cho phép NB không gặp phải các biến chứng do tăng hay hạ đường huyết

- giải thích,khuyên người bệnh không nên gãi,khều,cắt da bàng các dụng cụ không đảm bảo vô khuẩn,thao tác thục hiện.Hướng dẫn NB

sử dụng các dung dịch giúp làm ẩm danhưng không gây kích ứng da

- Đảm bảo vô khuẩnkhi thực hiện thao tác chăm sóc vt trên NB.theo sự lành củavết thương,thực hiên thuốc kháng sinh đúng kỹ thuật

- Phòng tránh tình trạng NB vô tình tự gây thương tích,tạo thêm vết thương mới.vùng da của NB hết ngứa mềm mại

- Đảm bảo NB được cung cấp đủ lượng kháng sinh cần thiết

và an toàn khi dùng thuốc

VT lành tốt,không bội nhiễm

thêm,bàn chân của NB không xuất hiện thêm vếtthương mới

3 Tổn thương

da do trình

-Giảm trình trạng ngứa da

-Kiểm tra da thườngxuyên

-Phát hiện sớm và xử

lý kiệp thời khi có vết

-BN không còn ngứa da