KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA GAN MẬT TỤY

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNĐDLT11 Nhóm 04 ((( THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Khoa Gan Mật Tụy Giáo viên lâm sàng Hoàng Minh Hồng Sinh viên thực tập 1 Thái Thị Hiểu 2 Đỗ Thị Mỹ Linh 3 Nguyễn Thị Minh TP Hồ Chí Minh, tháng 62013 I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và Tên BN TRẦN MINH TRUNG Sinh năm 1962 (51 tuổi) Nghề nghiệp Làm rẫy Dân tộc Kinh , Tôn giáo Không Địa chỉ ấp An Bình xã Trung An Củ Chi Tp Hồ Chí Minh 2 Vào viện 18 giờ 30 phút, ngà.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC

LỚP CNĐDLT11 Nhóm 04



THỰC HÀNH

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Khoa Gan- Mật- Tụy

Giáo viên lâm sàng: Hoàng Minh Hồng

Sinh viên thực tập:

1 Thái Thị Hiểu

2 Đỗ Thị Mỹ Linh

3 Nguyễn Thị Minh

TP Hồ Chí Minh, tháng 6/2013

I. THU THẬP DỮ KIỆN:

1 Hành chánh:

 Họ và Tên BN: TRẦN MINH TRUNG

 Sinh năm: 1962 (51 tuổi)

 Nghề nghiệp: Làm rẫy

 Dân tộc: Kinh , Tôn giáo: Không

 Địa chỉ: ấp An Bình- xã Trung An- Củ Chi- Tp Hồ Chí Minh

2 Vào viện: 18 giờ 30 phút, ngày 23/6/2013

3 Lý do vào viện: Bệnh viện Củ Chi chuyển lên với chẩn đoán: xuất huyết trong bao lách/ Viêm tụy mạn- Viêm gan C- Xơ gan

4 Bệnh sử: Cách nhập viện 7 ngày, BN đau âm ỉ vùng HS(T), đau thượng vị, đau ngày càng tăng, người nhà đưa vào BV Củ Chi, chuyển BV Chợ Rẫy

5 Tiền sử:

 Bản thân:

 Xơ gan, điều trị tại 8B3- BV Chợ Rẫy cách đây 6 tháng

 Viêm tụy mạn

 Nghiện rượu: uống 2 lít rượu/ ngày # 3 năm nay

 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

6 Chẩn đoán: ( trước mỗ + sau mỗ): xuất huyết nội do u lách vỡ/ Viêm tụy mạn- Xơ gan- Rối loạn đông máu

7 Tình trạng hiện tại: 8 giờ 30 phút, ngày 27/6/2013, hậu phẩu N4

 Tổng trạng : gầy, cân nặng: 43kg, chiều cao: 168cm BMI=15

 Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da niêm nhạt

 Hạch ngoại biên (-)

 Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch: 88 lần/ phút

 Nhiệt độ: 37,5oC

 Huyết áp: 110/70 mmHg

 Hô hấp: 22 lần/ phút

 BN có vết mỗ đường giữa bụng trên dưới rốn dài 12cm bằng chỉ adrap, vết mỗ khô

 BN có 2 ống dẫn lưu HC(T), băng chân ống dẫn lưu thấm ít dịch màu vàng, vùng da xung quanh chân ống DL tấy đỏ, số lượng dịch DL # 1000ml, màu nâu

 Hô hấp: thở đều, phổi không rale

 Tuần hoàn:

 Tim đều, rõ

 Chi ấm, mạch rõ

 CRT < 2s

 Tiêu hóa:

 Bụng mềm

 Uống nước: 1500ml/ 24 giờ

 Uống sữa: 200ml/ 24 giờ

 Ăn cháo: ½ chén cháo/ ngày

 Tiết niệu: BN tự tiểu, số lượng # 2500ml/ 24 giờ, màu vàng trong, không cặn lắng

 Bài tiết: BN tiêu phân sệt 1 lần/ ngày, màu vàng

 Lượng nước xuất nhập:

 Nhập = 2350ml ( thuốc + dịch truyền) +1500ml ( nước uống) + 200ml ( sữa) + 50ml ( cháo)

= 4100ml

 Xuất = 2500ml ( nước tiểu) + 1000ml ( dịch dẫn lưu) + 500ml ( mồ hôi + phân ) = 4000ml

 Vận động: BN tự xoay trở, nghiêng qua nghiêng lại, ngồi dậy, đi lại quanh giường Người nhà hỗ trợ khi đi khỏi phòng, đi vệ sinh

 Ngủ được ngon giấc # 6 giờ/ ngày

 Vệ sinh cá nhân và vùng phụ cận sạch sẽ

 Lo lắng về tài chính, tình trạng bệnh.

 BN và thân nhân thiếu kiến thức về bệnh và chăm sóc

8 Hướng điều trị: phẩu thuật

9 Tường trình phẩu thuật: ngày 23/6/2013

 Phương pháp gây mê: mê nội khí quản

 Phương pháp phẩu thuật: Cắt lách- Dẫn lưu

 Rạch da đường trên dưới rốn d=12cm, vào bụng: u lách rất to vùng HC(T) dính vào đại tràng, dạ dày, vòm hoành (T), ít dịch màu đỏ sậm

 Cắt lách- có # 750ml máu đỏ bầm vùng dưới hoành (T)

 Cắt u lách vỡ

 Cầm máu loãng

 Đặt 2 ống dẫn lưu vùng HC(T)- rãnh đại tràng (T)

 Đóng bụng

 Khâu da

10 Y lệnh:

 Thuốc:

 Nacl 0.9% 500ml X 2

TTM XL giọt/ phút

 Glucose 5% 500ml X2

TTM XL giọt/ phút

 Piperbact 45g

Nacl 0.9% 100ml X 3

TTM XX giọt/ phút

 Amikacine 0.5g

1 ống X 2 (TB)

 Vitamin K 10mg

2 ống (TB)

 Mepantop 40mg

1 viên uống

 Adrenosyl 10mg

1 viên X 2 (uống)

 Yuray 37.5/ 325mg

1 viên X 3 (uống)

 Chăm sóc:

 Theo dõi lượng nước xuất nhập/ 24 giờ

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 6 giờ

 Chăm sóc vết mỗ + chân ống dẫn lưu 1 lần/ ngày

 Ăn cháo

 Vận động

11 Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2

II SINH LÝ BỆNH:

 Lá lách nằm ở góc trái của bụng, thân đỏ và mềm, được bao bọc bởi một lớp vỏ chắc Gồm có 2 loại mô bên trong lách là tủy đỏ và tủy trắng

Tủy đỏ lọc máu bằng cách loại bỏ các tế bào máu cũ hoặc bị hư hỏng và tiểu cầu Ngoài ra lá lách thực hiện chức năng bảo vệ miễn dịch trong cơ thể bằng cách tạo ra kháng thể ở tủy trắng Lá lách cũng lưu giử khoảng 33% lượng tiểu cầu trong cơ thể

Khi bị vỡ lá lách, máu trong lách chảy trong khoang bụng Các triệu chứng phụ thuộc vào kích thước vỡ và lượng máu rỉ ra

 Vỡ lách có thể là tự phát ( do khối u làm lá lách căng), hoặc không tự phát ( sau chấn thương)

 Vỡ lách có thể làm một lượng lớn máu rò rỉ vào trong khoang bụng ==> xuất huyết nội, sốc và tử vong điều này thường xuyên sẽ được điều trị bằng phẫu thuật khẩn cấp và có thể loại bỏ lá lách

III. SO SÁNH TRIỆU CHỨNG HỌC:

1 Đau bụng

 Đau vùng HS (T)

 Đau khắp bụng

 Đau vùng HS (T), đau thượng vị

 Phù hợp giữa thực tế

và lý thuyết lâm sàng

2 Shock

 Da niêm nhạt

 Vã mồ hôi

 Nhịp tim nhanh

 Da niêm nhạt

 Vã mồ hôi

 Nhịp tim 100 lần/

phút

 BN có dấu hiệu của shock Phù hợp giữa thực tế và lý thuyết lâm sàng

và lý thuyết lâm sàng

IV SO SÁNH CẬN LÂM SÀNG:

Xét nghiệm Kết quả Trị số bình

thường

1 Công thức

máu:

RBC

HBG

HCT

WBC

%Neu

% Lym

%Eoso

PLT

Đông máu PT

INR

FIB

2.61 81.3 23.4 16.3 75.9 16.1 1.22 150 16.0

1.24 1.37

3.8- 5.5 120- 170 34- 50 4-11 20-40 4-10 2- 8 200- 400 10- 13

1- 1.2 2- 4

T/L g/L

% G/L

%

%

% G/L Giây

Giây g/L

 Số lượng hồng cầu giảm do xuất huyết

 Số lượng bạch cầu tăng do viêm tụy mạn

 Tiểu cầu giảm do xuất huyết, rối loạn đông máu

 Xơ gan làm rối loạn đông máu

2 Sinh hóa

Đường huyết

ALT

AST

Bilirubin- total

127mg

64 64 1.64

70- 110

5- 49 9- 48 0.2- 1.0

mg/dL

U/L U/L mg/dL

 Do viêm tụy mạn

 Xơ gan làm tăng chức năng gan, làm

ứ mật trong gan

Bilirubin-

direct

Bilirubin-

indirect

Amylase máu

Bun

0.93 0.71

1388 36

0- 0.2 0.2- 0.8

31- 123 7- 20

mg/dL mg/dL

U/L mg/dL

 Tăng cao do viêm tụy mạn

3 Ion đồ:

Na+

Ca TP

133 1.92

135- 150 2.2- 2.6

mmol/L mmol/L

 Giảm nhưng không đáng kể

4 Xquang ngực

thẳng:

Vòm hoành (T) cao hơn vòm hoành (P)

 Do tình trạng xuất huyết, máu ứ ở vùng dưới hoành (T)

5 CT- Scaner  Vỡ lách độ 3

 Tụ dịch quanh thận (T)

 Giãn đường mật

 Vỡ lách gây tụ dịch

 Xơ gan gây ứ mật, làm dãn đường

trong và ngoài gan

 Đóng vôi dọc nhu

mô tụy

 ống Wiursung dãn

 Dịch ổ bụng

 Tràn dịch màng phổi (T)

mật

 Viêm tụy gây dãn ống Wiursung ( ống tụy chính)

V ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:

1 Điều dưỡng thuốc chung:

 Thực hiện 3 tra, 5 đối chiếu

 Kiểm tra kỹ tiền sử dị ứng thuốc

 Theo dõi sát phản ứng của BN

 Theo dõi tác dụng phụ của thuốc An toàn khi dùng thuốc cho BN

 Áp dụng đúng quy tắc vô khuẩn

 Báo giải thích để BN yên tâm, hợp tác

 Theo dõi lượng nước xuất nhập/ 24 giờ

 An toàn khi BN truyền dịch, tránh xảy ra các tai biến

2. Điều dưỡng thuốc riêng:

1 Nacl 0.9%

500ml/100ml

 Tái lập cân bằng ion bằng dung dịch thay thế huyết

 Tăng natri huyết

 Thường xuyên kiểm tra ion đồ

thanh đẳng trương

 Trị mất nước ngoài tế bào

 Làm chất dẫn để truyền thuốc vào cơ thể

 Các trường hợp mất máu, mất nước và thiếu Natri

 Mất bicarbonate  Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

 Phát hiện, xử lý shock kịp thời

 Theo dõi lượng nước xuất nhập

2 Glucose 5%

500ml

 Cung cấp nước và năng lượng cho cơ thể

 Giải độc cho cơ thể trong trường hợp nhiễm khuẩn cấp và mãn, thuốc ngủ, ngộ độc do cyanid hoặc carbon dioxide, sốc và trụy tim mạch, viêm gan hoặc

xơ

 Chất dinh dưỡng trợ lực cho cơ thể trong trường hợp mất máu, mất nước do ngộ độc

 Đau tại chỗ truyền

 Viêm tắc tĩnh mạch

 Tăng đường huyết

 Thường xuyên kiểm tra ion đồ

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

 Phát hiện, xử lý shock kịp thời

 Theo dõi lượng nước xuất nhập

 Theo dõi đường huyết

3 Piperbact 45g  Điều trị các nhiễm trùng

trung bình và nặng do các chủng vi khuẩn đề kháng piperacillin có tiết b-lactamase

 Buồn nôn

 Nôn ói

 Chóng mặt

 Tiêu chảy

 Pha loãng thuốc trước khi tiêm truyền

 Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn

 Theo dõi, báo cáo kịp thời tác dụng phụ của thuốc

4 Amikacine

0.5g

 Điều trị ngắn hạn những nhiễm trùng gram (-)

 Thuốc hiệu quả trong điều trị:

 Nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng sơ sinh

 Nhiễm trùng đường hô hấp trên nặng, nhiễm trùng xương, khớp, nhiễm trùng

 trong bụng và nhiễm trùng hậu phẫu

 Nhiễm trùng tái phát đường tiểu nặng gây ra do bacilli gram (-)

 Độc tính trên dây thần kinh số

8 (đặc biệt là độc tính trên tai)

 Độc tính trên thận (Albumin niệu, có hồng cầu, bạch cầu

 trong chất lắng nước tiểu, tăng nitrogen huyết

và giảm niệu)

 Phát ban trên da,

 Thông báo cho bác sĩ những tác dụng phụ khi dùng thuốc

 Khi truyền tĩnh mạch nên truyền chậm trong 30 phút hoặc hơn để tránh phản ứng phụ xảy ra

 Sau khi tiêm truyền cần theo dõi nồng độ huyết thanh

 Không nên dùng Amikacin

với những thuốc lợi tiểu mạnh

sốt, đau đầu, dị cảm, buồn nôn, thiếu máu

5 Vitamin K

10mg

 Điều trị chảy máu hay đe dọa chảy máu

 Giải độc chất kháng đông coumarin

 Ðiều trị chảy máu trước sanh & dự phòng thiếu Vitamin K ở trẻ sơ sinh khi không dùng được đường uống

 Tiêm quá nhanh gây đỏ mặt, ra

mồ hôi, tức ngực, co thắt động mạch ngoại vi

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

 Thông báo cho bác sĩ những tác dụng phụ khi dùng thuốc

 Theo dõi ion đồ

6 Mepantop

40mg

 Loét dạ dày, loét tá tràng

 Viêm thực quản trào

ngược, bệnh lý tăng tiết acide

 Phối hợp với kháng sinh

để loại trừ nhiễm helicobacter Pylori

 Nhức đầu

 Đau bụng

 Tiêu chảy

 Uống trước ăn 10 phút

 Giải thích rõ các tác dụng

 không mong muốn để Bn an tâm

7 Adrenoxyl

10mg

 Được dùng như thuốc cầm máu để chuẩn bị phẩu thuật ngoại khoa

 Điều trị xuất huyết do mao mạch

 Ù tai

 Chóng mặt

 uống trước bữa ăn 1 giờ

 theo dõi công thức máu

8 Yuray 37.5/

325 mg

 Điều trị các cơn đau từ trung bình đến nặng

 Thuốc giảm cảm giác thèm ăn

 Buồn nôn, hoa mắt, chóng mặt, buồn ngủ

 Theo dõi, báo cáo kịp thời tác dụng phụ

 Theo dõi XN chức năng gan, thận

 Theo dõi tri giác

VI CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:

1 Tổn thương da sau mổ, vết thương đường trên dưới rốn # 12cm khô, 2 ống DL hố chậu (T)thấm ít dịch màu vàng, vùng da xung quanh DL lan đỏ rộng #3cm

2 Thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém, biểu hiện ăn ½ chén cháo và uống # 200ml sữa/ngày

3 Bn và người nhà lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh, về kinh tế tài chính

4 Nguy cơ xảy ra các biến chứng: Chảy máu sau mổ.Xì dò miệng nối, tụt ống dẫn lưu.Tắc ruột…

VII. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:

Chẩn đoán điều

dưỡng

Mục Tiêu Thực hiện KHCS Lý do Lượng Giá

1 Tổn thương da sau

mổ, vết thương đường

trên dưới rốn # 12cm

khô, 2 ống DL hố

chậu (T)thấm ít dịch

màu vàng, vùng da

xung quanh DL lan

đỏ rộng #3cm

 Vết mổ, chân DL khô, không

bị nhiễm trùng

 Vùng da xung quanh dẫn lưu hết rơm đỏ

 Áp dụng nguyên tắc vô khuẩn khi thay băng vết thương và chăm sóc DL

 Câu nối phải đúng cách, tránh để bệnh nhân nằm đè cấn lên DL

 Bình hứng luôn đặt thấp hơn vị trí DL 60cm

 Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu

 Theo dõi lượng nước xuất nhập/24h

 Theo dõi DHST, dấu hiệu nhiễm trùng:

sưng, nóng, đỏ, đau

 Hạn chế tăng nguy

cơ nhiễm trùng thêm

 Tránh làm ứ đọng dịch DL

 Tránh nhiễm trùng ngược dòng, đánh giá lượng nước xuất nhập

 Đánh giá tình trạng mất nước

 Phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng

 Điều trị nhiễm

 Vết thương khô, không thấm dịch, chân DL ít dịch

 Vùng da xung quanh DL hết đỏ

 Nhiệt độ

37oC

 Thực hiện thuốc theo y lệnh:

o Piperbact 45g Nacl 0.9% 100ml X 3 TTM XX giọt/ phút

o Amikacine 0.5g

1 ống X 2 (TB)

trùng sau hậu phẫu

2 Thiếu hụt dinh

dưỡng do ăn

uống kém,

biểu hiện ăn ½

chén cháo và

uống # 200ml

sữa/ngày

 Cải thiện tình trạng dinh dưỡng

 Truyền dịch theo y lệnh:

o Glucose 5% 500ml X2 TTM XL giọt/ phút

 Khuyến khích bệnh nhân ăn thức ăn lỏng

dễ tiêu, ăn từ lỏng đến đặc, chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày

 Theo dõi tình trạng tiêu hóa của bệnh nhân

 Theo dõi đường huyết và ion đồ

 Theo dõi lượng nước xuất nhập/24h

 Đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng, nâng đỡ tổng trạng

 Phát hiện sớm rối loạn chuyển hóa đường, rối loạn

 nước và điện giải

 Bệnh nhân không bị giảm cân

 Ăn ngon

miệng

 Theo dõi cân nặng

 Hướng dẫn BN ăn thêm trái cây: chuối, cam, nho…

 Vệ sinh răng miệng hằng ngày

 Kịp thời điều chỉnh lại nhu cầu năng lượng phù hợp

 Kích thích bệnh nhân ăn ngon miệng

3 Bn và người nhà

lo lắng do thiếu

kiến thức về

bệnh, về kinh tế

tài chính

 Bn và người nhà

có kiến thức về bệnh

 Biết cách

 liên hệ các

cơ quan từ thiện

 An ủi , động viên bệnh nhân và người nhà

 Giải thích về tình trạng bệnh cho BN và người nhà hiểu

 Giải thích về vết mổ và các ống dẫn lưu cho người bệnh biết và an tâm điều trị

 Hướng dẫn cách chăm sóc và theo dõi vết

mổ, ống dẫn lưu, dịch chảy ra qua ống dẫn lưu

 Hướng dẫn cách nhận biết các dấu hiệu nặng hơn: đau nhiều hơn, mệt, sốt…thì báo ngay

 Hướng dẫn người nhà liên hệ khoa

 BN và người nhà hiểu rõ về bệnh và biết cách theo dõi, chăm sóc

 Được hỗ trợ một

 phần kinh phí điều trị

 BN

và người nhà yên tâm hơn, bớt lo lắng

phòng, giải thích về tình hình tài chính của gia đình để có thể được lãnh đạo hỗ trợ giúp liên hệ với các hội từ thiện

 Giới thiệu và hướng dẫn liên hệ một số chương trình hỗ trợ người có hoàn cảnh khó khăn cho gia đình như: vòng tay nhân ái…

4 Nguy

cơ xảy

ra các

biến

chứng:

 Chảy máu sau

mổ

 Xì dò miệng

nối, tụt ống

dẫn lưu

 Tắc ruột

 Không để xảy ra các tai biến

 Theo dõi tình trạng tri giác, dấu sinh hiệu, màu sắc da niêm

 Theo dõi tình trạng đau, chướng bụng, nôn ói…

 Thực hiện các xét nghiệm máu, nước tiểu

…

 Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu hàng ngày đúng quy trình

 Phát hiện sớm tình trạng chảy máu sau

mổ, xì miệng nối,tụt ống để xử trí kịp thời

 BN chưa

có dấu hiệu của các biến chứng

 Theo dõi tình trạng ống dẫn lưu, dịch chảy qua ống mỗi ngày

 Cố định ống chắc chắn, tránh bị tì đè

 Cho Bn xoay trở, ngồi dậy sớm, đi lại nhẹ nhàng trong phòng

 Tập hít thở, tập vận động bụng

 Tập cho người bệnh có nhu động ruột sớm

VIII GIÁO DỤC SỨC KHỎE:

* Tại bệnh viện:

- Hướng dẫn người bệnh và thân nhân tuân thủ chế độ điều trị và nội qui khoa phòng

- Động viên, an ủi, trấn an bệnh nhân và thân nhân an tâm điều trị

- Cung cấp thông tin về bệnh, giải thích tình trạng bệnh, diễn tiến và biện pháp điều trị

- Dinh dưỡng: hướng dẫn bệnh nhân ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu, giàu năng lượng

- Vận động tại giường nhẹ nhàng, hướng dẫn người nhà hỗ trợ xoay trở,xoa bóp

- Giữ vệ sinh sạch sẽ, lau da bằng nước ấm, vệ sinh răng miệng

* Khi xuất viện:

- Chế độ điều trị:

+ Tái khám đúng hẹn

+ Uống thuốc theo chỉ định của bác sĩ, không tự ý dùng thuốc

-Chế độ dinh dưỡng:

+ Ăn thức ăn lỏng dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày

+ Tăng cường đạm, vitamin và các chất cung cấp điện giải

+ Ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước tránh táo bón

+ Theo dõi tình trạng tiêu hóa của bệnh nhân

-Chế độ vận động, nghỉ ngơi:

+Vận động nhẹ nhàng, tránh làm việc nặng

+Theo dõi tình trạng da, tránh để ướt vết mổ

-Vệ sinh:

+ Vệ sinh cá nhân sạch sẽ