KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA MẮT

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA MẮT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CNĐDLT12 TỔ O2 NHÓM 2 3 1 Mai Thị Thúy Hằng 2 Võ Thị Phượng 3 Nguyễn Thị Hằng 4 Nguyễn Thị Mỹ Phượng 5 Trần Thụy Ngọc Thu Phượng I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên bệnh nhân CHÂU THỊ BÌNH SN 1935 Giới Nữ Số nhập viện 115061 Dân tộc Kinh Tôn giáo Không Nghề nghiệp Già Địa chỉ Ô 1, khu 1, thị trấn Cần Giuộc, huyện Cần Giuộc, tỉnh Long An Họ tên ng.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG



QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

**************

KHOA: MẮT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

- Địa chỉ: Ô 1, khu 1, thị trấn Cần Giuộc, huyện Cần Giuộc, tỉnh Long An

- Họ tên người cần liên lạc: Con Phạm Long Thanh Số điện thoại: 01223798111

2 Vào viện:

- Cấp cứu: 16 giờ ngày 18/12/2014

- Khoa mắt:19 giờ ngày 18/12/2014

3 Lý do vào viện: Bệnh viện Mắt TP.HCM chuyển Bệnh viện Chợ Rẩy với chẩn

đoán mắt phải phòi nội nhãn/ viêm loét giác mạc thủng/ bệnh van tim+ tăng huyết áp

4 Bệnh sử: Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú loét giác mạc mắt phải ở Bệnh viện

Mắt TP.HCM khoảng vài tháng nay, trước nhập viện một ngày mắt phải của bệnh nhân đột ngột đau nhức kèm theo chảy dịch và máu => bệnh nhân nhập Bệnh viện Mắt TP.HCM có chỉ định phẩu thuật múc nội nhãn nhưng có bệnh lý nội khoa kèm theo nên chuyển Bệnh viện Chợ Rẫy

5 Tiền sử:

- Bản thân:

 Cao huyết áp 10 năm đang điều trị

 Mắt trái mổ Glaucoma và đục thủy tinh thể năm 2006

- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

6 Chẩn đoán:

- Tại BV Mắt TP.HCM:

- Cấp cứu: mắt phải (MP) loét giác mạc Mắt trái (MT) đã mổ Glaucoma

- Khoa mắt: loét giác mạc tự thủy phòi tổ chức giác mạc

7 Hướng điều trị: Ngoại khoa + nội khoa

Ngoại khoa: phẩu thuật múc nội nhãn

Nội khoa: kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, hạ áp

8 Tường trình phẩu thuật: lúc 8h10 phút ngày 19/12/2014

- Chẩn đoán trước mổ: MP loét giác mạc tại thủy

- Chẩn đoán sau mổ:

- Phương pháp phẩu thuật: MP múc nội nhãn

- Phương pháp vô cảm: tê tại chổ

9 Tình trạng hiện tại: lúc 9 giờ 00 phút ngày 22/ 12/ 2014

Bệnh nhân hậu phẩu ngày thứ 4

 Tổng trạng: mập

- Độ đàn hồi da tốt, nếp véo da mất nhanh < 2s

 Dấu sinh hiệu:

 Tiết niệu: Bệnh nhân tiểu khoảng 1100ml/24h, nước tiểu màu vàng trong

 Bài tiết: Tiêu ngày 1 lần, phân vàng, đóng khuôn

 Cơ – xương – khớp: Bệnh nhân vận động trong giới hạn bình thường

 Tai – mũi – họng: Chưa phát hiện bệnh lý

 Răng – hàm – mặt: Chưa phát hiện bệnh lý

 Kiến thức: Thân nhân và bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh

 Tâm lý: Thân nhân và bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh sau mổ

 Concor 5mg 1 viên (u)

 Amlodipine 5mg 1 viên (u)

- Chăm sóc mắt sau mổ

- Thực hiện y lệnh điều trị

11 Phân cấp chăm sóc: Cấp 2

II BỆNH HỌC

1 Định nghĩa viêm loét giác mạc:

Viêm loét giác mạc (VLGM) là tình trạng mất lớp biểu mô giác mạc, kèm theo nhiễm vi khuẩn, nấm, amip hoặc nhiễm virut vào lớp nhu mô hoặc nội mô giác mạc VLGM là bệnh thường gặp và tỷ lệ dẫn đến mù loà rất cao Bệnh thường xảy ra sau khi bị dị vật giác mạc hoặc sau khi bị chấn thương vào giác mạc và cũng có thể xuất hiện tự nhiên

2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

 Nguyên nhân:

- Vi khuẩn: tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh

- Virus: Herpes, zona

- Nấm: Aspergillus, Fusarium, Cephalosporum, nấm sợi,

 Yếu tố nguy cơ:

- Các biến chứng của bệnh mắt hột: viêm kết mạc, bờ mi, lông xiêu lông quặm, khômắt

- Khô mắt do thiếu vitamin A

- Tổn thương thần kinh: thần kinh VII (hở mi), thần kinh V

- Chấn thương mắt: gây tổn thương giác mạc

- Các phương pháp chữa mắt phản khoa học như đắp các lọai thuốc lá vào mắt

4 điểm sát rìa giác mạc với liều lượng 0,1ml.

- Dinh dưỡng giác mạc: Tra dầu A và uống vitamin A, CB2

- Nếu giác mạc dọa thủng hoặc thủng cần cho thuốc hạ nhãn áp (uống

- Khoét bỏ nhãn cầu, múc nội nhãn: khi bệnh tiến triển nặng, điều trị nội khoa không kết quả.

và lâm sàng

- Giác mạc được xem như là một thấu kính, khi bị tổnthương như trầy xước, loét thì sẽ gâymắt đỏ, chảy nước mắt, giảm thị lực nhiều

 Kết quả xét nghiệm máu chưa phát hiện bất thường

 Siêu âm tim (18/12/2014)

- Dày đồng tâm thất trái

- Hở van động mạch chủ 2/4 do xơ hóa

- Hở van 2 lá 1.5/4 do thoái hóa van

- Chức năng tâm thu thất trái EF(%) = 56%

 Điện tim (18/12/2014)

- Nhịp xoang

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

 Điều dưỡng thuốc chung

- Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu, 5 đúng trước khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân

- Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

- Thực hiện đúng kỹ thuật tiêm truyền, đảm bảo vô khuẩn

- Thực hiện thuốc đúng y lệnh, đúng liều, đúng giờ

- Luôn mang theo hộp chống sốc và hiểu rõ phác đồ chống sốc

- Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc

- Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi dùng thuốc

- Theo dõi các tác dụng phụ trên bệnh nhân và báo bác sĩ khi phát hiện bất thường

- Hiểu rõ y lệnh thuốc, nếu không rõ phải hỏi lại, không tự ý cho bệnh nhân dùng thuốc

- Hướng dẫn thân nhân và bệnh nhân cách nhỏ thuốc nhỏ mắt:

 Rửa tay sạch trước khi nhỏ

 Cho bệnh nhân nằm ngửa hoặc ngồi ghế có tựa đầu

 Tay cầm lọ thuốc có điểm tựa để tránh đụng chai thuốc vào mắt

 Tay còn lại kéo mi dưới xuống

 Nhỏ 1 giọt thuốc vào mặt trong của mi dưới (không nhỏ nhiều giọt thuốc sẽ trào hết ra ngoài)

 Nhắm mắt nhẹ nhàng và nằm nghỉ ngơi

 Điều dưỡng thuốc riêng

Tên thuốc Tác dụng chính Tác dụng phụ Điều dưỡng

- Shock

- Phát ban

- Nhức đầu, chóng mặt

- Viêm tĩnh mạch

- Hỏi tiền sử dị ứng của bệnh nhân

- Theo dõi tình trạng da

- Theo dõi tri giác của người bệnh, theo dõi tính chất cơn đau đầu hướng dẫn

bệnh nhân nghỉ ngơi

- Theo dõi nơi tiêm thuốc xêm

có bị sưng, đỏ, đau hay không

- Theo dõi tình trạng phát ban

- Theo dõi các xét nghiệm chức năng gan thận

Enalapril 10

1 viên x 2 lần (u)

- Điều trị tăng huyết áp, suy tim, suy thận

- Nhức đầu, chóng mặt, mệt mỏi

- Rối loạn tiêu hóa

- Phù mạch, hạ huyết áp, ngất

- Phát ban

- Theo dõi tri giác của người bệnh, theo dõi tính chất cơn đau đầu hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi

-Theo dõi tình trạng tiêu hóa, tính chất, số lượng, màu sắc chất nôn

- Theo dõi dấu sinh hiệu để phát hiện bất thường

- Theo dõi tình trạng da của bệnh nhân

Concor 5mg

1 viên (u)

-Tăng huyết áp từnhẹ đến vừa Có thểdùng đơn trị liệuhoặc phối hợp vớicác thuốc chốngtăng huyết áp khác,đặc biệt là thuốc lợitiểu

- Cơn đau thắtngực

- Hỗ trợ trong điềutrị bệnh suy timmãn tính ổn định

- Rối loạn tiêu hóa, đau dạ dày

- Mất ngủ

- Chậm nhịp tim, tụt huyết áp

- Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc khi no -Theo dõi tình trạng tiêu hóa, tính chất, số lượng, màu sắc chất nôn

- Theo dõi dấu sinh hiệu để phát hiện bất thường

Amlodipine 5mg

1 viên (u)

- Điều trị tăng huyết áp

- Nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, phù, mệt mỏi, hồi hộp, choáng váng

- Theo dõi tri giác của người bệnh, theo dõi tính chất cơn đau đầu

- Theo dõi tình trạng bụng, tiêu hóa

- Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ

ngơi, thư giản, tránh căng thẳng, khi bị choáng váng nên nằm nghỉ ngơi không nên đi lại dể bị té ngã

Anpha chymotrypsin

2 viên x 2 (u)

- Điều trị các phù

nề do chấn thương, làm giảm

và mất các bọc máu ở dưới da

- Điều trị các trường hợp bong gân

- Điều trị các chứng viêm tai kết dính, viêm xoang

- Có thể gây ra các triệu chứng quá mẫn: nổi mẫn, mề đay, ngứa…

- Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc: nên ngậm dưới lưỡi, không nên uống sẽ làm giảm tác dụng của thuốc

- Hỏi kỹ tiền sử

dị ứng của bệnh nhâ

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc để xử trí kịp thời

và nhiễm khuẩn hậuphẫu

- Kích ứng mắt, ngứa mi mắt

- Hướng dẫn bệnh nhân cách nhỏ thuốc:

không để đầu lọ thuốc chạm vào mắt, chỉ nhỏ một

- Giải thích cho bệnh nhân biết sau khinhor thuốc có thể bị ngứa mi mắt hoặc xốm cộm không nên dùng tay dụi mắt mà phải báo nhân viên y tế

V CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

1 Bệnh nhân hậu phẩu múc nội nhãn mắt phải ngày thứ 4, MP còn đau nhức

nhiều, chảy dịch trong, mi mắt đỏ sưng nề

2 Bệnh nhân tăng huyết áp biểu hiện huyết áp 150/80mmHg, đang điều trị thuốc

amlodipine 5mg, enaplaril 5mg, concor 5mg

3 Bệnh nhân ngủ ít, giấc ngủ chập chờn do đau nhức nhiều mắt phải biểu hiện

ngủ # 5h/24h

4 Bệnh nhân và thân nhân lo lắng về tình trạng bệnh do thiếu kiến thức về bệnh

5 Bệnh nhân có nguy cơ xảy ra các biến chứng do tăng huyết áp: nhồi máu cơ

tim, suy tim, tai biến mạch máu não, suy thận

6 Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do nằm lâu

VI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Chẩn đoán Mục tiêu Can thiệp Lý do Lượng giá

- Đánh giá lại mức độ đau sau khi dùng thuốc

- Cho bệnh nhân nằm tư thế thoải mái, an toàn tránh

té ngã

- Theo dõi dịch thấm băng, màu sắc, số lượng dịch, nếu thấm máu băng thì băng ép lại và báo bác sĩ

- Thay băng vết

mổ sau đó tra thuốc và băng lại

- Thay băng đảm bảo kỹ thuật vô

- Biết được mức

độ đau của BN

để có kế hoạch chăm sóc

- Đánh giá mức

độ đau có giảm hay không

- Phát hiện dấu hiệu bất thường như chảy máu, mủ

- Tránh nhiễm trùng

- Đáng giá tiến triển của vết mổ

- Mắt phải đỡ đau nhức, không có dấu hiệu nhiễm trùng

trùng

- Theo dõi vết mổmỗi ngày

- Theo dõi mức

độ sưng phù mí mắt

- Thực hiện y lệnh thuốc

- Theo dõi dấu sinh hiệu hàng ngày

- Phát hiện dấu hiệu bất thường

- Theo dõi huyết

áp hàng ngày

- Dặn BN uống thuốc đều đặn không bỏ thuốc

- Cung cấp các tác dụng chính vàtác dụng phụ của thuốc

- Theo dõi các tácdụng phụ và báo bác sĩ

- Hướng dẫn BN các dấu hiệu bất thường như chóng mặt, đau đầu, nôn ói, đau ngực, khó thở…

- Phát hiện dấu hiệu bất thường

- Giúp BN có kiến thức và yên tâm hơn

- Huyết áp BNtrong mức bình thường

- BN tuân thủ chế độ dùng thuốc

thì báo lại cho nhân viên y tế.

- Hướng dẫn BN chế độ ăn uống,

ăn lạt hạn chế muối, mỡ, ăn nhiều rau xanh trái cây

- Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi hợp lý, tránhthức quá khuya

- Cho BN nằm phòng yên tĩnh, thoáng mát, sạch sẽ

- Đảm bảo giờ giấc thăm nuôi bệnh, hạn chế gây

ồn trong giờ thămnuôi

- Hạn chế các thủ thuật vào giờ nghỉ ngơi

- Giải thích về bệnh và trả lời những thắc mắc của người bệnh trong giới hạn

- Tạo không khí thoải mái để BN

dễ ngủ

- Tránh ảnh hưởng đến giờ giấc nghỉ ngơi

- Giúp BN an tâm

- Bệnh nhân giảm đau

- Bệnh nhân ngủ được #7 –8h/ ngày, giấc ngủ sâu

cho phép

- Động viên, an

ủi, để bệnh nhân giảm lo lắng

- Hướng dẫn người nhà vệ sinhsạch sẽ cho bệnh nhân

- Thực hiện thuốcgiảm đau theo y lệnh

- Cung cấp thông tin về bệnh và cách chăm sóc cho BN, thân nhân

- Giải thích về tình trạng, tiến triển của bệnh cho bệnh nhân vàthân nhân,

- Hướng dẫn BN các nguyên tắc cơbản để phối hợp điều trị và tự chăm sóc

-Hướng dẫn BN sinh hoạt bình

- Giúp BN hiểu được bệnh và tự chăm sóc

- Giảm lo lắng

- Nhằm phát hiện nhanh và

xử trí kịp thời các biến chứng

- BN có kiến thức về bệnh

- BN và thân nhân giảm lo lắng

- BN biết cách

tự chăm sóc

- BN phát hiệnđược các dấu hiệu bất thường và biếtcách xử trí

hiệu bất thường chảy máu hoặc phòi kết mạc , nhiễm trùng

nhồi máu cơ

tim, suy tim,

tai biến mạch

máu não, suy

thận

Huyết áp duy trì ổn định, hạn chế xảy ra các biến chứng

-Thực hiện các y lệnh về thuốc

-Thực hiện chế

độ ăn bệnh lý : giảm mặn, thay

mỡ động vật bằngdầu thực vật…

-Vận động nhẹ nhàng

-Tránh stress tâm

lý, tránh căng thẳng, tránh thức khuya

-Theo dõi huyết

áp, mạch hàng ngày

-Theo dõi các dấuhiệu tăng huyết

áp như : đau đầu, buồn nôn , chóng mặt, tức ngực , khó thở…

-Hướng dẫn BN nhận biết các dấu hiệu bất thường

- Duy trì huyết

áp ổn định

- Theo dõi các chỉ số huyết áp, phát hiện bất thường

- Bệnh nhân không xảy ra các biến chứng do tănghuyết áp

để kịp thời xử trí tránh để xảy ra biến chứng-Theo dõi các xét nghiệm chức năng thận

ra nhiễm tùng bệnh viện

- Môi trường sạch sẽ, khô ráo, rửa tay đúng thời điểm

- Khi thay băng

và tra thuốc vào mắt phải rửa tay, và tránh lây lan cho bệnh nhân khác

- Vệ sinh răng miệng, vệ sinh

cá nhân, bộ phận sinh dục sạch sẽ, sử dụng

đồ dùng cá nhân riêng biệt cho từng bệnh nhân

- Nâng cao tổng

- Ngăn ngừa nhiễm khuẩn

- Bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng bệnh viện

trạng của người bệnh, tăng cườngrau xanh , hoa quả bổ sung vitamin và khoáng chất

- Theo dõi dấu sinh hiệu, xét nghiệm: công thức máu,

- Tăng cường sức đề kháng

- Phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng

VII GIÁO DỤC SỨC KHỎE:

 Phải rửa tay trước và sau khi nhỏ thuốc vào mắt

 Dùng gạc sạch hoặc khăn sạch lau mắt

 Không dùng tay dụi mắt

 Không được tháo băng hay sờ tay lên mắt

 Phải bảo quản thuốc nhỏ mắt ở những nơi thoáng mát, sạch sẽ

 Cần giữ gìn mắt được yên, không va chạm tay lên mắt

 Thân nhân không được nằm chung giường với bệnh nhân

 Giữ gìn vệ sinh giường, chăn gối, nệm và khu vực quanh giường để tránh yếu tố nhiễm trùng nặng thêm, loét càng rộng

- Theo dõi các dấu hiệu bất thường: đỏ, đau nhiều… báo Bác sĩ

Khi ra viện:

- Tái khám định kỳ theo đúng hướng dẫn

- Sử dụng thuốc theo đúng toa, đúng y lệnh của Bác sĩ

- Giữ vệ sinh mắt: tránh bụi, tránh khói, mang kính khi đi ra ngoài

- Không nên đi tắm biển 1 đến 3 tháng đầu sau mổ

- Dặn dò bệnh nhân: đỏ, đau nhiều ở mắt phải đi khám ngay

- Không nên nhỏ những thuốc không có chỉ định của bác sĩ chuyên khoa mắt

- Không đắp hay xông bất kỳ loại lá cây nào khác

- Theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà hoặc tại các cơ sở y tế, điều trị thuốc đều đặn, theo dõi các tác dụng phụ của thuốc cũng như diễn tiến của bệnh

- Hướng dẫn chế độ ăn uống: hạn chế muối, tránh dùng các chất kích thích như: rượu, cà phê, thuốc lá… chế độ ăn giàu chất đạm, hạn chế chất béo…

- Có chế độ nghỉ ngơi hợp lý, luyện tập phù hợp với tình trạng sức khỏe