KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (Thời gian Từ 03112014 đến 14112014) GVHD CN ĐẶNG THỊ MINH PHƯỢNG LỚP CNĐDLT12 TỔ 01 – NHÓM 1 DANH SÁCH NHÓM 1 1 TRANG THỊ KIM CHÂU 2 BÙI THỊ DIỆU 3 BIỆN THỊ XUÂN ĐÀO 4 MAI THỊ THÚY HẰNG I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ tên BN DIỆP MINH TÂN Giới Nam Sinh năm 1990 Nghề nghiệp Buôn bán Dân tộc Kinh Tôn giáo không Địa chỉ Ấp Tiên C.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG



THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

(Thời gian: Từ 03/11/2014 đến 14/11/2014)

GVHD: CN ĐẶNG THỊ MINH PHƯỢNG LỚP CNĐDLT12 - TỔ 01 – NHÓM 1

- Dân tộc: Kinh Tôn giáo: không

- Địa chỉ: Ấp Tiên Cường 1 - Xã Thạnh Thới An - Huyện Trần Đề - Tỉnh Sóc Trăng

2 Vào viện:

- Khoa cấp cứu: 15 giờ 30 phút ngày 24/10/2014

- Khoa hồi sức ngoại thần kinh: 23 giờ 30 phút ngày 24/10/2014

5 Tiền sử:

- Bản thân: chưa ghi nhận bất thường

- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

6 Chẩn đoán:

- Khoa cấp cứu: chấn thương sọ não nặng

- Khoa hồi sức ngoại thần kinh: Dập não rãi rác hai bán cầu - xuất huyết cạnh thân não

7 Tình trạng hiện tại : lúc 10h ngày 05/11/2014

- Tổng trạng: trung bình

Cân nặng: 52kg => BMI = 19,5

Chiều cao: 1m60

- Tri giác: bệnh nhân mê, thở máy qua mở khí quản ngày 2, Glasgow : 4T(E1

 Độ đàn hồi da tốt, nếp véo da mất nhanh <2s

- Dấu sinh hiệu:

 Nghe phổi: thông khí đều 2 bên, có rale ứ đọng

 Nhìn lồng ngực BN cân đối, di động đều theo hoạt động của máy

- Tuần hoàn:

 Nhịp tim, đều, rõ, dấu đổ đầy mao mạch < 2s

 Không có tuần hoàn bàng hệ

- Tiêu hóa:

 Bụng mềm

 Ăn uống : BN được nuôi ăn qua sonde dạ dày ngày thứ 6, sonde dạ dày sạch, dịch trong ống trong, mũi đặt sonde khô sạch , chế độ ăn là sữa 200ml x 2 lần / 24h, súp 250ml x 4 lần/ 24h

 Xuất = nước tiểu(3100ml) + phân, hơi thở, mồ hôi(400ml) = 3500ml

 Balance = tổng nhập – tổng xuất = 3200 – 3500 = -300

- Vận động

 Vận động thụ động tại giường, tay chân được cố định ở thành giường

 Đáp ứng kích thích đau(gồng tứ chi)

 Bệnh nhân cứng 2 khớp cổ chân, các khớp khác trong tầm vận động

- Vệ sinh cá nhân: sạch sẽ (có sự trợ giúp của nhân viên y tế)

- Tâm lý: thân nhân lo lắng về tình trạng bệnh

8 Hướng điều trị: Hồi sức nội khoa:

 Sữa

Peptamen 200ml x 2 (u)

 Chăm sóc

- Theo dõi đánh giá tri giác mỗi 2h

- Theo dõi lượng nước xuất nhập/ 24h

- Theo dõi dấu sinh hiệu mỗi 2h

- Chăm sóc MKQ

- Hút đàm nhớt

- Theo dõi truyền dịch

- Cho ăn qua sonde: sữa

10.Phân cấp chăm sóc điều dưỡng: cấp I

- Phần lớn bệnh nhân hoặc ngã hoặc vì bị tai nạn xe cộ, đập đầu mạnh vào một nền cứng Bệnh nhân bị mê ngay; tuỳ theo mê nặng nhẹ và tuỳ theo sự tiến triển của nó mà ta biết có dập não nhiều hay ít

2 Phân loại: Có hai loại:

- Dập não nặng ( Tổn thương Thân não )

- Với bệnh nhân còn trẻ, mê không sâu, rãy rụa nhiều, điều trị nội có thể kéo dài ngoài 24 giờ và nếu trong những ngày sau, một vài triệu chứng làm ta nghi ngờ có máu tụ và mổ, thì may ra còn hy vọng sống.

3.2 Dập não nhẹ, trung bình:

- Nạn nhân vào viện trong tình trạng hôn mê, hoặc không cựa như đang ngủ, hoặc rãy rụa nhiều Bệnh nhân hỏi không trả lời nhưng bấu thì có phản ứng, đôi khi kêu rên và nói một vài câu Nhìn tay chân cử động có thể cho biết một bên yếu hơn bên kia hay liệt do dập não Mạch thở, huyết áp, nhiệt độ không rối loại nhiều

- Ta hãy chờ và nếu bệnh nhân hồi tỉnh dần sau 3, 4 ngày rồi lại mê dần dần thì ta có thể chẩn đoán máu tụ dưới màng não

b Dập não nặng ( Tổn thương Thân não )

- Dập não nặng thì bệnh nhân hôn mê ngay sau chấn thương , do dập não kéo dài cho tới khi có máu tụ gây chèn ép và làm cho mê nặng hơn

5 Điều trị:

5.1 Điều trị bảo tồn:

- Chỉ định: chấn động não; giập não; chảy máu dưới nhện

- Điều trị đảm bảo những nguyên tắc sau:

+ Bất động 5 - 7 ngày hoặc lâu hơn Khi nào bệnh nhân đỡ đau đầu, hết chóngmặt và buồn nôn thì cho ngồi và tập đi lại

+ Giải quyết rối loạn hô hấp: thở oxy; hút đờm rãi nếu có biểu hiện ùn tắc, thởkhò khè Nên mở khí quản sớm trong trường hợp giập não nặng

+ An thần: cho thuốc an thần khi bệnh nhân dãy dụa, la hét, kích thích tâmthần: seduxen 10 mg ´ 1 ống/tiêm bắp thịt hoặc cho đông miên gồm các thuốc sau:promedon 0,02 (1 ống) + amynazin 0,025 (1 ống) + pipolphen 0,05 (1 ống) Trộnlẫn, tiêm tĩnh mạch 2ml mỗi khi bệnh nhân dãy dụa Cần chú ý chỉ cho an thần khixác định chắc chắn không có MTNS

+ Chống phù não:

 Chấn động não, chảy máu dưới nhện và giập não mức độ nhẹ:

Magné sulfat 25% ´ 5 - 10 ml/tiêm bắp thịt sâu (không nên tiêm tĩnh mạch);atropin 1/2 mg´ 1ống/tiêm dưới da hoặc bắp thịt; lasix 20 mg ´ 1ống/tiêm bắp thịt

 Giập não nặng:

Mannitol 15% ´ 150ml/truyền tĩnh mạch nhanh; lasix 20 mg ´ 2 - 3 ống/tiêm bắp;truyền dextran, những chất thay thế máu Không nên truyền glucose 20 - 30% vì dễgây toan hóa não.

Các thuốc hạ thân nhiệt khi bệnh nhân sốt cao; các thuốc làm bền vững thànhmạch, chống co thắt mạch máu và phục hồi chức phận thần kinh (nimotop;cerebrolysin; lucidrin; duxil; nootropyl ) Nuôi dưỡng bệnh nhân qua ống thông dạdày khi bệnh nhân hôn mê kéo dài; chống toan máu (bicacbonat natri); các khángsinh chống bội nhiễm

làm cho mê nặng hơn

Sau khi bị té xuống đất bệnh nhân bất tỉnh

Hiện tại bệnh nhân mê Glasgow 4T

Triệu chứng lý thuyết và Triệu chứng thực tế phù hợp với chẩn đoán Dập não rãi rác hai bán cầu - xuất huyết cạnh thân não

Chẩn đoán dựa vào chụp

Trên thực tế dựa vào chẩnđoán hình ảnh ( CT-SCANER sọ không cản quang ) là có thể đưa ra chẩn đoán bệnh

III CẬN LÂM SÀNG

TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG

BIỆN LUẬN Huyết học

77,3 6,6

4,5

10,1

0,11,3

190

9,211,81,075,07

T/Lg/l

%fLpgg/Lg/LG/L

mg/dlmg/dl

7 – 200,7 – 1,5

1,8 122 303

mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lmg/dlmmol/kg

135 – 1503,5 – 5,5

98 – 1102,2 – 2,6

70 – 110

275 – 295

Bệnh nhân cótăng đườnghuyết, giảmnatri máu, tăng

áp lực thẩmthấu: Glucose

và mannitol làcác chất hòa tan

có áp lực thẩmthấu cao sẽ kéonước vào lòngmạch gây ra hạnatri máu dopha loãng

%

Bệnh nhân bịkiềm chuyểnhóa có kiềm hôhấp phối hợp

Phân tích nước tiểu

mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl

RBC/uLWBC/uL

5 – 81,003 – 1,030

Âm tính

Âm tính/ vết

Âm tính0,1 – 1

có tiểu máu

XQ phổi thẳng ngày 30/10/2014

Kết quả: không có bất thường

CT – CANNER SỌ KHÔNG CẢN QUANG:

Kết quả:

- Xuất huyết liềm não, lều tiểu não (t)

- Ổ xuất huyết não trán – đỉnh (p), cạnh (p) cuống não

- Nứt sọ thái dương và vỡ xương đá 2 bên

- Tụ dịch các khí bào chủm 2 bên, tụ dịch các xoang cạnh mũi

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

A ĐIỀU DƯỠNG THUỐC CHUNG

- Thực hiện 3 kiểm tra , 5 đối chiếu, 5 đúng khi cho bệnh nhân dùng thuốc.

- Kiểm tra tiền sử dị ứng của bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc.

- Hỏi người bệnh tiền sử sử dụng thuốc.

- Mang theo hộp thuốc chống sốc khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

- Hiểu rõ tác dụng chính , tác dụng phụ của thuốc

- Chuẩn bị bệnh nhân đúng tư thế.

- Thực hiện thuốc đúng y lệnh , đúng liều, đúng giờ.

- Xác định đúng vị trí tiêm.

- Lấy dấu sinh hiệu của bênh nhân trước khi dùng thuốc

- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn khi tiêm truyền.

- Áp dụng 2 nhanh 1 chậm trong khi tiêm.

- Quan sát và theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau khi tiêm

B ĐIỀU DƯỠNG THUỐC RIÊNG

TÊN THUỐC,

HÀM LƯỢNG ĐƯỜNG DÙNG TÁC DỤNG CHÍNH TÁC DỤNG PHỤ

ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

- Điều trị co giật

Tăng kali máu,tăng natri máu,rối loạn nhịp tim, suy thận nặng

-Theo dõi các dấu hiệu của tăng natri, kalimáu:co giật, kích thích, vật vã…

-Theo dõi các xét nghiệm máu:ion đồ-Theo dõi mạch hoặc đo diện tâm đồ đểphát hiện rối loạn nhịp tim Amiparen 10%

200 ml

TTM Cung cấp các

acid amin trong những trường hợp giảm protein máu, suy dinh dưỡng, trước

& sau khi phẫu thuật

Buồn nôn hoặc nôn, đau ngực hoặc đánh trống ngực, tăng men gan, tăng urê máu, rét run, sốt, đau đầu

-Theo dõi tình trạng nôn: số lượng, màu sắc, tính chất nôn

-Theo dõi các xét nghiêm chức năng gan, thận-Theo dõi dấu sinh hiệu đặc

biệt là nhiệt độPrepernem 0,5g TTM -Viêm phổi và

viêm phổi bệnh viện

-Nhiễm khuẩn đường niệu

-Nhiễm khuẩn trong ổ bụng

-Nhiễm khuẩn phụ khoa, như viêm nội mạc

tử cung và các bệnh lý viêm vùng chậu

-Nhiễm khuẩn

da và cấu trúc da

-Viêm màng não

-Nhiễm khuẩn huyết

-Rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, và tiêu chảy

-Phản ứng tại chỗ tiêm như đau hoặc viêmtĩnh mạch huyết khối

-Theo dõi tình trạng bụng, nếu có nôn hoặc tiêu chảy theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất nôn hoặc tiêu chảy

-Theo dõi da niêm nơi tiêm thuốc

Vermid 1g TTM Kháng sinh -Phản ứng phụ

thường gặp nhất độc với tai

-Phản ứng nhiễm độc thận

-Theo dõi dấu hiệu ù tai-Theo dõi số lượng màu ắc tính chất nước tiểu, thao dõi các xét

nghiệm:

TPTNT, chức năng thậnKemodyn 1g TMC - Bệnh não cấp

tính: Tai biến mạch não cấp tính & bán cấp

- Chấn thương

sọ não

- Bệnh não mạn tính:

Hạ huyết áp, phát ban, nhứcđầu, chóng mặt, buồn nôn

-Theo dõi dấu sinh hiệu

- Đảm bảo an toàn cho ngườibệnh

Thoái triển tuổi già, Sa súttrí tuệ do thoáihoá nguyên phát, Sa sút trí tuệ do nhồi máu đa ổ

- Di chứng tai biến mạch não, Chấn thương sọ não,

- Phòng ngừa biến chứng sauphẫu thuật thần kinh Rabeloc 20mg

Uống Loét dạ dày tá tràng,bệnh lý

tăng tiết acid,viêm thựcquản trào ngược

Nhức đầu, tiêuchảy, nổi mẩn

Theo dõi tri giác, tình trạngtiêu hóa, màu sắc da niêm

Natriclorua 3%

100ml

TTM Cung cấp bổ

sung nước và điện giải

Tăng natri máu

Theo dõi các dấu hiệu tăng natri máu Theo dõi xét nghiệm ion đồ

V CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

 Hiện tại:

1 Hô hấp hạn chế do bệnh lý, tăng tiết đàm nhớt biểu hiện :, nhìn thấy đàm trong canule mở khí quản, nghe phổi có rale ứ đọng đã được thông khí nhân tạo qua mở khí quản

2 Bệnh nhân rối loạn tri giác do tổn thương não biểu hiện : Glasgow 4T

3 Dinh dưỡng phụ thuộc qua sonde dạ dày liên quan đến bệnh lý

4 Thân nhân bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh, viện phí do mức độ nghiêmtrọng của bệnh, không có BHYT, kinh tế khó khăn

 Lâu dài :

1 Nguy cơ nhiễm trùng tiểu do có đặt sonde tiểu liên tục ngày thứ 7

2 Nguy cơ xảy ra các biến chứng do nằm lâu, vận động hạn chế : loét, teo cơ cứng các khớp, nhiễm trùng bệnh viện

VI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Vấn đề Mục tiêu Can thiệp Lý do Lượng giá

*Hút đàm

Đánh giá tình trạng hô hấp trước khi hút : tần số, kiểu thở, co kéo cơ

hô hấp,nghe phổi, màu sắc

da niêm

Tăng FiO2=100%

trong 3 phút trước và sau hút

Chọn kích cỡ catheter hút phù hợp : 12-18Fr, áp lực :100-120mmHgThao táo hút nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật, đảm bảo vô khuẩn

Thời gian mỗi lần hút không

Xác định bệnhnhân có tắc nghẽn đường thở do đàm nhớt

Tránh tai biến thiếu oxy máu

do hút

Tránh tai biến tổn thương niêm mạc, giảm oxy máu

do kích cỡ to hơn đường kính MKQNgăn ngừa bộinhiễm phổi

Đường thở thông thoáng, niêm hồng, SPO2 94- 98%

2 phổi thông khí đều, ít rale

ứ đọng

Ngưng hút ngay khi bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp: thở co kéo, tím tái, SPO2 tụt

Đánh giá lại

hô hấp bệnh nhân sau hút :

hô hấp, nghe phổi, da niêm

Theo dõi SPO2 trong vàsau hút

Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất đàm

*Chăm sóc

mở khí quản

Nhận định băng che chân

mở khí quản

và da xung quanh chân MKQ

Chăm sóc

Khi tập vật lí trị liệu hô hấp đàm xuất tiêt nhiều

Tránh suy hô hấp thêm

Kiểm tra xem hút đàm có hiệu quả

Đánh giá bệnhnhân có suy hôhấp do hút

Đánh giá vết thương MKQ (phát hiện nhiễm trùng vết thương MKQ)

Ngăn ngừa

Băng mở khí quản khô, sạchVùng da chung quanh không viêm

đỏ, không rỉ dịch

Hạn chế tình trạng kích thích của người bệnh giúp thực hiện việc thay băng

dễ dàng

Phát hiện băngthấm ướt ->

thay băng ngay

Tránh tụt ống hoặc chèn ép gây hoại tử

Tránh tổn thương niêm mạc khí quản,

Bệnh nhân được thông khí hiệu quả, không xảy ra tai biến do thở máy

Ngăn ngừa nhiễm khuẩn

Đảm bảo các thông số trên máy đúng với

y lệnh BS

Ngăn ngừa nhiễm khuẩn

và thông khí không hiệu quả

Đề phòng các biến chứng có thể xảy raDuy trì hoạt động của máy

và không bị thiếu oxy não

Nhận định tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow

Kéo song chắngiường

Cố định tay chân

Đảm bảo đường thở thông thoángCung cấp FiO2 đúng theo y lệnh

Đánh giá mức

độ rối loạn tri giác

Phòng tránh téngã

Đảm bảo cungcấp đủ oxy cho tế bào não

Bệnh nhân không té ngã, đường thở thông thoáng, được cung cấp

Nhận định tổng trạng, tình trạng dinhdưỡng của bệnh nhân

Cho súp nhỏ giọt qua sonde

dạ dày 250ml

x 6 lần/ngày

Đảm bảo đúng

số lượng và tốc độ vừa phải

Kiểm tra vị trí ống thông dạ dày, dịch tồn lưu trước khi

Cung cấp dinhdưỡng hợp lý

Cung cấp nănglượng

Tránh kích thich dạ dày

Xác định ống thông nằm trong dạ dày, tình trạng tiêu

Bệnh nhân không xảy ra tai biến khi nuôi ăn qua sonde, cung cấp đủ năng lượng, không sụt cân

Tránh viêm nhiễm mũi miệng

Tránh loét mũi

do tì đè, sút ống

Tránh nhiễm khuẩn, lên men

Đánh giá chứcnăng bộ máy tiêu hóa, đánh giá tình trạng thiếu hụt hay cung cấp thừa dinh dưỡng

Đề nghị BS xem xét cho

không cung cấp đủ dinh dưỡng theo bệnh lý và thực hiện y lệnh bác sĩ

dịch nuôi ăn qua đường tĩnh mạch

Động viên, trấn an thân nhân, ĐD thể hiện sự quan tâm, chăm sóc người bệnh chu đáoLắng nghe và chia sẻ, giải đáp thắc mắc của thân nhân

Hướng dẫn thân nhân những thủ tục cần thiếtGiải thích về tình trạng bệnh hiện tại

Cung cấp thông tin về bệnh

Sẽ thông báo cho thân nhân

về tiến triển bệnh của người bệnh

Tạo niềm tin

và sự đồng cảm với thân nhân

Cung cấp thông tin về bệnh và thủ tục cần thiết trong quá trìnhđiều trị bệnh cho người bênh

Để thân nhân hiểu về bệnh

Để thân nhân nắm được diễntiến bệnh của người bệnh

Thân nhân hiểu về bệnh

và nắm được tình trạng hiệntại của người bệnh, bớt lo lắng và tin tưởng vào điềutrị và chăm sóc của nhân viên y tế

LÂU DÀI

Rửa tay trước

và sau khi chăm sóc bệnh

Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày

Túi nước tiểu

để thấp hơn giường bệnh 60cm, xả nướctiểu khi đầy 2/3 túi chứa

Chuẩn bị thay ống sonde tiểu(mỗi 7 ngày hoặc khi dơ) đảm bảo đúng

kỹ thuật vô khuẩn

Chọn kích cỡ ống sonde phùhợp với niệu đạo

Cố định ống sonde tiểu đúng tư thế

Ghi ngày thay ống sonde tiểu

Tránh bội nhiễm

Phát hiện sớm bất thường đường tiết niệu

Tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

Tránh tai biến

do đặt sonde tiểu lâu ngày

Tránh rò rỉ nước tiểu và trầy xước niêm mạc niệuđạo

Ngăn ngừa hoại tử niệu đạo

Biết được thời gian thay sonde lần sau

Nước tiểu khoảng 3l/24h màu vàng sậm,không cặn lắng

Bộ phận sinh dục sạch sẽ, lỗsáo không đỏ, không rỉ dịchNhiệt độ=37

độ C

Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của nước tiểuTheo dõi dấu sinh hiệu nhất

là nhiệt độTheo dõi XN:

công thức máu(bạch cầu), tổng phân tích nước tiểu

Phát hiện sớm nhiễm trùng tiểu

2.Nguy cơ xảy

sự toàn vẹn của da

Giữ da luôn khô ráo, sạch sẽ

Khi tắm cho bệnh nhân phải lau khô tránh ẩm ướt nhất là lưng vàmông

Thay drap hàng ngày, khi

dơ, ẩm ướt, chú ý tránh đểdrap có nếp gấp

Xoay trở người bệnh mỗi 2 giờ, chêm lót vùng

dễ tì đè

Vệ sinh cá nhân, khi tiêu phải vệ sinh ngay tránh ẩm ướt

Ngăn ngừa nhiễm khuẩn da

Tránh loét do

tì đè

Da khô sạch, không tổn thươngVùng phụ cận sạch sẽ, khô ráo

cơ mỗi ngày

Tập vận động nhẹ nhàng các khớp cho bệnhnhân

Để các khớp ở

tư thế cơ năngKết hợp kỹ thuật viên vật

lý trị liệu tập vận động cho người bệnh

Cung cấp dinhdưỡng đầy đủ Theo dõi xét nghiệm: nồng

độ Canxi máu,cân nặng

Môi trường sạch sẽ, khô ráo, rửa tay đúng thời điểm

Đảm bảo vô khuẩn khi làm các thủ thuật:

hút đàm, đặt sonde tiểu, tiêm thuốc, truyền dịch

Vệ sinh răng

Đánh giá mức

độ teo cơ, cứng khớp

Phục hồi cứng khớp cổ chân

và ngăn ngừa cứng các khớp

Duy trì khối cơ

Ngăn ngừa nhiễm khuẩn

Khớp cổ chân không cứng thêm

Bệnh nhân không teo cơ, các khớp còn lại không cứng

Bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn