ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNĐDLT12 TỔ 01 QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Khoa hồi sức ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy (Thời gian Từ 03112014 đến 14112014) GVHD CN ĐẶNG THỊ MINH PHƯỢNG DANH SÁCH NHÓM 1A 1 Phạm Thị Bình 1 Phan Thị Thùy Chăm 1 Lê Thị Bảo Châu 1 Trang Thị Kim Châu 1 Phạm Thị Kim Cương 1 Biện Thị Xuân Đào 1 Bùi Thị Diệu 1 Nguyễn Thị Đoàn 1 Mai Thị Thúy Hằng I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN TẤN TIẾN Sinh năm 1963 Nghề.
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC
2 Phan Thị Thùy Chăm
3 Lê Thị Bảo Châu
4 Trang Thị Kim Châu
Trang 2I THU THẬP DỮ KIỆN
1 Hành chánh:
- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN TẤN TIẾN Sinh năm: 1963
- Nghề nghiệp: Làm nông
- Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không
- Địa chỉ: Thôn Phú Bình 1, Cam Tân, Cam Lâm, Khánh Hòa
2 Vào viện: 09 giờ 50 phút ngày 31 tháng 10 năm 2014.
3 Lý do vào viện: Suy hô hấp
4 Bệnh sử: ngày 25/09/2014 bệnh nhân bị tai nạn sinh hoạt bị chấn thương cột sống
cổ và đã được phẫu thuật nắn cố định cột sống C4567T1 bằng nẹp vis, giải phóngchèn ép tủy, dẫn lưu màng phổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Gia Lai Tới ngày30/10/2014 bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp→ chuyển BVCR Chẩn đoán chuyểnviện: Viêm phổi/ HP chấn thương cột sống cổ gãy trật khớp C56, C67 vỡ, chèn éptủy
5 Tiền sử:
- Bản thân: Mổ gãy CS cổ tại bệnh viện Gia Lai ngày 25/09/2014
- Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý
6 Chẩn đoán:
- Tại Khoa Cấp cứu: Hậu phẫu mổ cột sống cổ/ Viêm phổi.
- Tại khoa hồi sức ngoại thần kinh: Viêm phổi/ Di chứng chấn thương cổ
7 Tình trạng hiện tại: 10 giờ 30 phút, ngày 04/11/2014
- Tổng trạng: Trung bình
+ Cân nặng: 54kg
=> BMI = 20.6
+ Chiều cao: 1,62m
- Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, Glasgow: 8T(E3VTM5)
- Da niêm : + Niêm hồng, môi khô, móng tay, móng chân khô ráp
+ 2 bàn chân và 2 bàn tay phù mềm độ 1
+ Da vùng cẳng chân và bàn chân khô, ráp
Trang 3- Dấu sinh hiệu:
- Tuần hoàn: + Tim đều,rõ
+ Bệnh nhân có kim luồn mặt trước trong cẳng tay phải, da vùng tiêmkhông sưng đỏ
- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, xẹp
+ Bệnh nhân được nuôi ăn qua sonde dạ dày( đặt sonde ngày 01/11/14):1500ml /24h( súp), dịch truyền 2550ml/24h, ống sonde sạch cố định đúng vịtrí, niêm mạc mũi đặt sonde khô sạch không có tổn thương
- Tiết niệu: bệnh nhân tiểu qua sonde tiểu lưu( sonde tiểu đặt ngày 01/11 /2014 ) ,nước tiểu màu vàng đậm # 4000ml/ 24 giờ
- Bài tiết: 2 ngày/lần, phân vàng sệt ,lượng ít(100g)
- Lượng nước xuất nhập:
- Vệ sinh cá nhân: sạch sẽ (có sự chăm sóc của điều dưỡng hang ngày)
8 Hướng điều trị: Hồi sức nội ( hỗ trợ hô hấp bằng thở máy qua mở khí quản, truyền
dịch, kháng sinh, kháng viêm, tăng tuần hoàn não)
Trang 4- Theo dõi đánh giá tri giác mỗi 2h.
- Theo dõi lượng nước xuất nhập/ 24h
- Theo dõi dấu sinh hiệu mỗi 2h
- Chăm sóc MKQ
- Hút đàm nhớt
- Theo dõi truyền dịch
- Cho ăn qua sonde: súp
- Vệ sinh cá nhân
10 Phân cấp chăm sóc điều dưỡng: Cấp 1
1 Sinh lý bệnh
Chấn thương cột sống cổ là những tổn thương sau chấn thương mà nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, trong lao động ngoài ra ở người lớn tuổi viêm khớp thấp,viêm cộtsống dính khớp dù lực chấn thương tương đối nhỏ cùng gây ra chấn thương cột sống cổ
Trang 5a) Phân loại
- Tổn thương cột sống tủy cao: là những tổn thương từ cột sống cổ C1-C2
- Tổn thương cột sống tủy thấp: tổn thương từ cột sống cổ C3-C7
b) Cơ chế tổn thương và triệu chứng lâm sàng
- Tổn thương cột sống cổ cao:
+ Trật xoay C1-C2 gây vẹo cổ, cứng cổ thường là do tai nạn giao thông
+Gãy đốt sống C1: là loại gãy gây ra bởi lực nén dọc trục, phân loại theo điều trị
gồm 3 hình thức:
Loại 1: Gãy cung trước hoặc cung sau của đốt C1
Loại 2: Gãy đồng thời cung trước và cung sau của đốt C1
Loại 3: Gãy khối bên của C1
Triệu chứng lâm sàng: Đau, giới hạn vận động vùng cổ, vẹo cổ nuốt khó có thể có cácdấu hiệu của tổn thương thần kinh sọ và chèn ép tủy cổ
+ Gãy mấu răng C2: cơ chế tổn thương thường gây ra do lực ưỡn tối đa Phân loại
dựa vào vị trí gãy có 3 loại:
Loại 1: gãy ngay đỉnh của mấu răng C2 và phía trên dây chằng ngang
Loại 2: là đường gãy ngang gốc của mấu răng C2
Loại 3: là gãy mấu răng phạm vào 1 phần của thân C2
Triệu chứng lâm sàng: đau cổ, có kèm theo biểu hiện thần kinh hoặc không
+ Gãy cung sau C2: gãy đốt sống C2 kiểu Hangman đứng hàng thứ 2 trong tỉ lệ
gãy đốt sống cổ, là kiểu gãy bảng sống, mấu khớp, chân cung của đốt sống C2 thườnggây nên do nguyên nhân té cao, tai nạn bơi lội, tai nạn giao thông
Loại 1: gãy không di lệch hay di lệch <3mm không gập góc, đây là loại gẫy vữngLoại 2: gãy di lệch >3mm và gập góc, gãy không vững
Loại 2a: như gãy kiểu 2 nhưng trầm trọng hơn, gãy không vững
Loại 3: gãy chân cung C2 còn trật 1 hoặc 2 mấu khớp, mất vững nặng
-Tổn thương cột sống cổ thấp C3-C7
Nhiều bảng phân loại được đưa ra trong thời gian qua, trong đó bảng phân loại tương đốihoàn chỉnh được trình bày bởi tác giả Argenson (1993) dựa trên cơ chế sinh bệnh chủ yếu
do bốn véctơ ưu thắng gây ra tổn thương: cúi, lún, xoay và ngửa Tác giả đề cập đến 12loại gãy vùng C3-C7
+ Chấn thương cúi
+ Chấn thương xoay
Gãy mấu khớp một bên
Gãy mấu khớp một bên
Gãy rời khối mấu khớp
Trang 6+Chấn thương ngửa
Bong gân cơ chế ngửa
Bong gân nặng cơ chế ngửa
Gãy trật mấu khớp hai bên cơ chế ngửa
c) Tổn thương thần kinh: Tùy vào tính chất tổn thương mà có 2 dạng tổn thương tủy
hoàn toàn và không hoàn toàn
- Các dạng của tổn thương tủy không hoàn toàn:
+ Hội chứng tủy trung tâm: thường gặp nhất xảy ra ở người trung niên có thoái hóa cột sống cổ Cơ chế ngửa cổ làm cho tủy bị chèn giữa gai xương và thân đốt phía trước và nút phình của dây chằng vàng phía sau
Lâm sàng: liệt vận động ở tay nặng hơn ở chân Tiên lượng khá ở BN trẻ <50 tuổi,
Bn >50 tuổi thì tỉ lệ này giảm chỉ còn 30%
+ Hội chứng tủy trước: cơ chế gập cổ, xương gãy và đĩa đệm chèn từ phía trước.Lâm sàng: liệt hoàn toàn vận động và cảm giác đau, còn cảm giác sâu Tiên lượng phục hội kém
+ Hội chứng tủy sau: Cơ chế ngửa tổn thương phần sau của tủy
Lâm sàng: rối loạn cảm giác sâu Vận động và cảm giác nông bình thường Hiếm xảy ra
+ Hội chứng tủy bên: cơ chế: gãy bảng sống, chân cung 1 bên hoặc bán trật
Lâm sàng: Mất vận động, cảm giác rung cùng bên tổn thương, mất cảm giác đau
và nhiệt đối với bên tổn thương Tiên lượng tốt >80-90% phục hồi cơ vòng và 75% đi lại được, 70% trở lại sinh hoạt hằng ngày
+ Tổn thương rễ: rễ cổ có thể bị tổn thương đồng thời với tủy ngang tầng tương ứng, hay có thể xảy ra riêng rẽ, tiên lương phục hồi tốt
+ Hội chứng phối hợp: có khoảng 10% trường hợp là phối hợp các hội chứng trên
- Tổn thương thần kinh hoàn toàn: tiên lượng rất xấu về phục hội thần kinh.
Lâm sàng từ vị trí tổn thương trở xuống sẽ:
+ Mất hoàn toàn vận động
+ Mất hoàn toàn cảm giác nông và sâu
+ Rối loạn phản xạ
+ Rối loạn cơ vòng
- Choáng tủy: là tình trạng đình trệ chức năng thần kinh, do thay đổi sinh lý hơn là
thương tổn giải phẫu Tình trạng xảy ra ngay sau chấn thương , có hình ảnh lâm sàng như tổn thương tủy hoàn toàn 99% các trường hợp choáng tủy qua đi 24-48 giờ sau chấn thương Không có điều trị đặc hiệu cho choáng tủy
Việc chẩn đoán dựa vào: Lâm sàng, Hỏi bệnh, Khám thực thể và Cận lâm sàng X quang, CTscan và MRI.
2.Điều trị
Điều trị chấn thương cột sống cổ đòi hỏi một thái độ tích cực, hiểu biết tường tận loại bệnh
lý khó này Tùy theo loại chấn thương, bệnh nhân được điều tri bảo tồn hay phẫu thuật.Bước sơ cứu là bước rất quan trọng đối với tính mệnh bệnh nhân Phương pháp sơ cứu đơngiản nhất tại hiện trường là:
- Đặt bệnh nhân nằm ngữa trên ván hay băng ca
Trang 7- Dằn túi cát hai bên cổ
- Cột đầu, vai, ngực, mào chậu, đùi cẳng chân bệnh nhân vào ván cứng hay băng ca.Điều trị chấn thương cột sống cổ không dừng lại ở chổ hàn xương hay phẫu thuật mà phảiquan tâm đến sự phục hồi của bệnh nhân đặc biệt các bệnh nhân liệt Quan niệm phục hồibao gồm cả sự tái nhập bệnh nhân vào cộng đồng xã hội
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau tuỳ thương tổn và tuỳ các trường phái khác nhau
Bn bị tổn thương tủy không hoàn toàn được phẫu thuật cố định cột sống cổ và giải chèn ép tủy
2 chi dưới của BN bị liệt -> phù hợp với lý thuyếtTri giác: BN mở mắt tiếp
Hô hấp: Rối loạn hô hấp gặp trong chấn thương cột sống cổ từ C1- C5
do bị ảnh hưởng trực tiếptới trung khu hô hấp ở hành tủy Bệnh thở khó, nhịp thở chậm 15 - 20 lần/phút Mạch thường chậm 50 –60 lần/phút và huyết áp giảm do sốc tủy Trong chấn thương cột sống cổ từ C1 - C5
có thể thấy nhiệt độ cơ thể giảm thấp từ 35-36o
Triệu chứng giữa lý thuyết và lâm sàng phù hợp.BN bị tổn thương cột sống cổ có chèn ép tủy
Lượng giá tri giác hằng ngày bằng thang điểm Glasgow để đánh giả cáctổn thương thần kinh bêncạnh các kĩ thuật chuẩn đoán hình ảnh
Trang 8do rối loạn trung khu vận mạch, trong khu điềuhòa thân nhiệt.
Bn có tình trang nhiễm trùng có thể do thở máy gây ra
3.31 91.3 27.9
84.427.6327
629 5.52
%FLPGG/LK/ULFL
4-11 G/L45-75 % N20-40 % L4-10 % E0-2 % B3,8- 5,5 120-17034-5078-10024- 33315-355200-4007-12
Bệnh nhân bị nhiễm trùng , thiếu máu
Trang 93.5-5.57-200.7-1.570-110
- Chức năng thận giảm -Đường huyết trong giới hạn bình thường
Meq/lMeq/lMeq/lMeq/l
135-1503,5-598-1102.2-2.6
Ion đồ trong giới hạn bình thường
mmHgmmHg
%mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lmmol/l
Nhiễm kiềm chuyểnhóa
X quang ngực thẳng :
Dịch màng phổi hai bên
Đàm mủ đáy phổi (P)
Trang 10 KẾT LUẬN: có thâm nhiễm phổi
Siêu âm bụng:
Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít
Đường huyết tại giường : 87mg/dl => bình thường
A ĐIỀU DƯỠNG THUỐC CHUNG :
- Thực hiện 3 kiểm tra , 5 đối chiếu, 6 đúng khi cho bệnh nhân dùng thuốc
- Kiểm tra tiền sử dị ứng của bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc
- Hỏi người bệnh tiền sử sử dụng thuốc
- Mang theo hộp thuốc chống sốc khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân
- Hiểu rõ tác dụng chính , tác dụng phụ của thuốc
- Chuẩn bị bệnh nhân đúng tư thế
- Thực hiện thuốc đúng y lệnh , đúng liều, đúng giờ
- Xác định đúng vị trí tiêm
- Lấy dấu sinh hiệu của bênh nhân trước khi dùng thuốc
- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn khi tiêm truyền
- Áp dụng 2 nhanh 1 chậm trong khi tiêm
- Quan sát và theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau khi tiêm
B ĐIỀU DƯỠNG THUỐC RIÊNG :
TÊN THUỐC
HÀM LƯỢNG
ĐƯỜNG DÙNG
TÁC DỤNG CHÍNH
TÁC DỤNG PHỤ
ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
ở các mô, duy trì chức năng thận và cân bằng kiềm toan
Tăng kali máu ,rối loạn nhịp tim
Theo dõi kết quả xét nghiệm máu, nước tiểu.Đo điện tâm đồ để phát hiện rối loạn nhịp
Amigold 8.5% 250ml
TTM
Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa
Toan chuyển hóa , mất nước thẩm thấu, tăng men gan, mất cân bằng điện giải, tăng amonic máu
Theo dõi kết quả xét nghiệm máu, nước tiểu, lượng nước xuất nhập.Theo dõi dấu hiệu lâm sang:
Trang 11Môi khô, màu sắc da niêm , tình trạng daLipigold 20% 250ml TTM Cung cấp năng
lượng không doprotein
Đe dọa tắt nghẽn do mỡ Theo dõi huyết đồ, thời gian
đông máu , số lượng tiểu cầu,chức năng gan
Sanbepelastin 0.5g TTM Kháng sinh Viêm tĩnh mạch
huyết khối, đau tại chổ tiêm, rốiloạn huyết học, tăng enzyme gan, , co giật, rối loạn tâm thần, trạng thái lẫn
Theo dõi tổng trạng và tri giáccủa bệnh nhân , đánh giát.hang điểm Glasgow
Theo dõi nơi tiêm
Tavanic 0.75g TTM Kháng sinh Tăng men gan,
rối loạn giấc ngủ, nhức đầu, chóng mặt
Theo dõi tình trạng da niêm, tri giác
Đề phòng té ngã cho bệnh nhân
Không thực hiện thuốc vào buổi tối
Lamicetam 8g TTM Chống kết tụ
tiểu cầu,tăng tuần hoàn não
Bồn chồn, bứt rứt, kích thích,
lo âu & rối loạngiấc ngủ, mệt mỏi, choáng váng, rối loạn tiêu hóa
Trấn an , động viên an ủi bệnh nhân
Vệ sinh cá nhâncho bệnh nhân sạch sẽ
Dexamethasone 4mg TMC Phù não, suy
thượng thận Gây phù,rối loạn nội tiết,
đóng vôi ở khớp
Theo dõi tổng trạng, sự vận động
Pantoloc 40mg TMC Loét dạ dày tá
tràng,bệnh lý tăng tiết
nhức đầu, tiêu chảy, Phù, rối loạn thị giác
Theo dõi tổng trạng ,tri giác, thị giác
Trang 12acid,viêm thực quản trào ngược (mờ mắt).
Mucovit 0.3g Tiêm bắp Làm loãng đàm Co thắt phế
quản, buồn nôn , viêm miệng
Đảm bảo hô hấp hiệu quả cho bệnh nhân.Đảm bảo vệ sinh răng miệngsạch sẽ cho bệnh nhân
Giải thích cho bệnh nhân an tâm
Hiện tại
1 Hô hấp hạn chế do bệnh lý, tăng tiết đàm nhớt, biểu hiện: đã được thông khí
nhân tạo qua mở khí quản, trên thành canuyn ứ đàm đặc, màu trắng đục, nghe phổi có rale ứ đọng 2 bên
2 Dinh dưỡng phụ thuộc qua đường truyền tĩnh mạch, qua tube Levin do bệnh
lý
3 Bệnh nhân phù mềm hai bàn tay, bàn chân do vận động hạn chế
4 Bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh tật do đã điều trị lâu ngày và mức độ
nghiêm trọng của bệnh
Lâu dài
1 Nguy cơ xảy ra nhiễm trùng tiểu do có đặt sonde tiểu ngày thứ 4
2 Nguy cơ xảy ra các biến chứng do nằm lâu, vận động hạn chế : loét, teo cơ cứngkhớp, nhiễm trùng bệnh viện
Trang 13VI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
* Hút đàm:
- Báo và giải thích cho bệnh nhân biết: kiểm tra tên bệnh nhân, tuổi bệnh nhân, số giường
-Đánh giá tình trạng hô hấp của bệnh nhân, nghe phổi trước
và sau khi hút đàm
-Tăng Fi02 lên 100% 3 phút trước và sau khi hút
-Chọn kích cỡ ống hút thích hợp 12-18Fr, áp lực hút 100-
120 mmHg
-Có thể phối hợp với kĩ thuật viên vật lý trị liệu , hút đàm sau mỗi lần tập
-Thao tác phải nhẹ nhàng, phải đúng kĩ thuật và đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn: dùng riêng 2 ống hút: 1 mũi miệng,
1 mở khí quản
-Theo dõi SpO2 trong khi hút
-Thời gian mỗi lần hút không quá 10-15s
-Theo dõi, số lượng , màu sắc, tính chất đàm
Giúp duy trì đường thở của bệnh nhân được thông thoángtạo thuận lợicho sự lưu thông, trao đổi khí
-Hô hấp củabệnh nhân
có hiệu quả,niêm mạc hồng, SpO2:100%.-Bệnh nhân không có dấu hiệu khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Trang 14-Báo Bác sĩ khi thấy ống mở
khí quản bị tắc , không đưa
ống hút vào được
-Không hút đàm ngay sau khi
ăn để tránh nguy cơ trào ngược
lên phổi
- Đánh giá lại tình trạng hô
hấp, da niêm sau khi hút đàm
* Chăm sóc mở khí quản:
-Đánh giá tình trạng băng mở
khí quản
-Chăm sóc mở khí quản mỗi 8h
hoặc khi ẩm ướt, phải đảm bảo
đúng kĩ thuật và nguyên tắc vô
khuẩn khi chăm sóc
-Theo dõi tình trạng da, mô
chung quanh mở khí quản
trong của Cannule phải song
song với trục của khí quản, cố
định chắc tránh di chuyển
nhiều sẽ gây kích thích
* Theo dõi bệnh nhân và
hoạt động của máy thở:
- Theo dõi các chức sống, ghi
nhận nhịp tự thở của bệnh
nhân
-Theo dõi và đánh giá khả
Giúp ngăn ngừa, phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng vùng da chung quanh
mở khí quản
Tách bỏ dần
sự phụ thuộccủa bệnh nhân vào
-Băng mở khí quản luôn khô, sạch, không
ẩm ướt
-Vùng da chung quanh mở khí quản không có dấu hiệu nhiễm trùng
-Ống mở khí quản được cố định đúng vịtrí
Trang 15năng cai máy của bệnh nhân.
-Đảm bảo hệ thống dây máy thở phải kín , một chiều
- Theo dõi các thông số hoạt động trên máy thở
-Phải hiểu được các báo động thường gặp của máy thở và cách xử trí
-Dây máy thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nộikhí quản
-Chú ý thao tác lúc ngắt dây máy thở để hút đàm tránh không làm chảy nước từ dây máy thở vào ống mở khí quản
-Nước trong bẩy nước phải được đổ thường xuyên
-Phải biết cách chăm sóc và bảo quản máy thở
-Thực hiện thuốc hỗ trợ hô hấptheo y lệnh: Dexamethasone 4
mg 1 ống X 2 tiêm tĩnh mạch (8h – 20h)
máy thở
-Bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, tiên lượng
có thể cai máy
an toàn, hợp lý và
đủ năng lượng
-Thường xuyên kiểm tra kim luồn
-Đảm bảo dịch truyền chảy đúng tốc độ, số lượng
-Thay kim luồn mỗi 72h hoặc khi dơ
-Phát hiện sớm phù kim
-Ngăn ngừa quá tải tuần hoàn hay thiếu hụt năng lượng
-Ngăn ngừa tai biến:
nhiễm khuẩn, cục máu đông, viêm tĩnh mạch
-Đường truyền tĩnh mạch lưu thông, không ứ đọng máu, chảy đúng tốc độ-Bệnh nhân được cung cấp đủ năng lượng: RBCtăng, không sụt cân-Bệnh nhân không xảy
ra tai biến