Bài giảng thuốc giãn cơ

▪ Tấm vận động▪ Phức hợp thần kinh cơ: 4 Sợi thần kinh vận động Bao myelin Đầu tận Tế bào schwann tiền synap Ti thể Khe synap Túi chứa Acetyocholin... CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC DÃNCƠ ▪Dã

ThS.BS Doanh Đức Long

BM Gây mê hồi sức – Khoa Y – ĐH Y Dược TPHCM

2

▪ Trước thế kỷ 16… Sau thế kỷ thứ 16….

▪ 1942, Griffth and Johnson: d -tubocurarine (dTc) →1943 Cullen: dTc/ 131 bệnh

nhân GM toàn diện để PT

▪ 1952: Succinylcholine - Thesleff and Foldes và cs

▪ 1967, Baird and Reid: pancuronium: thuốc dãn cơ aminosteroid tổng hợp đầu tiên

▪ 1980s: Vecuronium & Atracurium được sử dụng trên LS

▪ 1990s: Mivacurium & Rocuronium

▪ Khác: Pipecuronium, doxacurium, cisatracurium, and rapacuronium

▪ Đang nghiên cứu: Gantacurium and CW 002

3

▪ Tấm vận động

▪ Phức hợp thần kinh cơ:

4

Sợi thần kinh vận động Bao myelin Đầu tận

Tế bào schwann tiền synap

Ti thể

Khe synap Túi chứa Acetyocholin

5

▪Ba loại thụ thể Ach :

▪1.Sau tiếp hợp : dẫn truyền thần kinh-cơ

▪2 Trước tiếp hợp : hiện tượng tắt dần

▪3 Ngoài tiếp hợp : BT số lượng ít, tăng sinh sau phỏng, bệnh lý cơ

▪Cơ chế tác dụng:

Ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh ở tấm

động thần kinh cơ

7

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC DÃN

CƠ

▪Dãn cơ khử cực : chủ vận thụ thể ACh

- Gắn vào thụ thể ACh → Khử cực kéo dài tấm

tận gây liệt cơ : block thì I

- Tiếp xúc kéo dài với succi gây biến dạng cấu trúc thụ thể → block thì II (# thuốc dãn cơ

không khử cực trên lâm sàng)

▪Dãn cơ không khử cực : kháng vận thụ thể ACh theo cơ chế cạnh tranh

- ACh gắn với 1 tiểu ĐV  , không gây mở kênh

nhưng cản trở ACh gắn vào thụ thể ACh →

không khử cực tấm tận

TÁC DỤNG KHÁC NHAU CỦA THUỐC DÃN CƠ TRONG BỆNH TK-CƠ

▪ phóng thích Ach kéo dài (mất dây

TK do CT) → tăng số thụ thể Ach

 Nhậy cảm với dãn cơ khử cực (

nhiều thụ thể bị khử cực)

 Kháng với dãn cơ không khử cực

(phải ức chế nhiều thụ thể hơn)

→ tăng số thụ thể ngoài tiếp hợp,

dạng thai nhi

 mở kênh kéo dài → tăng kali khi

dùng succi

TÁC DỤNG KHÁC NHAU CỦA THUỐC DÃN CƠ TRONG BỆNH TK-CƠ

▪Giảm số thụ thể Ach (điều hòa

giảm trong bệnh nhược cơ)

 Kháng với dãn cơ khử cực

(succi.)

 Nhậy cảm với dãn cơ không

khử cực

CƠ CHẾ TÁC DỤNG (2)

▪Độ mạnh thuốc dãn cơ đo bằng liều ED95 = liềuức chế 95% biên độ đáp ứng cơ với kích thích đơn

▪Liều đặt NKQ : 2 x ED 95

▪Dãn cơ khi > 75% thụ thể bị chận

▪Thụ thể bị chận < 75% : dãn cơ tiềm tàng

▪ Gắn vào thụ thể ACh, gây khử cực tấm động TK-cơ , rung cơ

▪ TG tiềm phục ngắn vì gắn vào 25% thụ thể

▪ Thủy phân nhờ pseudocholinesterase

SUCCINYLCHOLINE :

TÁC DỤNG PHỤ

▪ Đau cơ sau mổ do rung cơ

▪ Dị ứng (sốc phản vệ)

▪ Nhịp tim chậm , loạn nhịp

▪ Tăng Kali máu ở người chấn thương, phỏng, thoáihóa thần kinh trong vòng 6 tháng

▪ Tăng nhãn áp và áp lực nội sọ

SUCCINYLCHOLINE :

TÁC DỤNG PHỤ

DÃN CƠ KHÔNG KHỬ CỰC

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

▪Thuốc ngăn cản ACh gắn vào thụ thể mà

▪Liều đặt NKQ 160 mg

▪TG tiềm phục dài, TG tác dụng ngắn , thải qua thận

▪Thuốc tan trong mỡ nên qua nhau →

không dùng trong sản khoa

▪ Tăng HA , nhịp tim nhanh

▪Dùng liều nhỏ 10 mg trước succinylcholine để giảm đau cơ

▪ Liều đặt NKQ 0,5 mg/kg

▪ TG tiềm phục 2,5 phút, tác dụng 25 phút

▪ Không tác dụng tim mạch, phóng thích nhẹ histamine

▪ Ở T o và pH cơ thể , hủy tự nhiên theo đường Hoffmann → dự trữ lạnh 4 o C

▪ Thuốc chọn cho BN suy thận suy gan

▪ Chất chuyển hóa landanosine có tính gây động kinh

▪Tác dụng # vecuronium, dài hơn atracurium

▪Không phóng thích histamine, ổn định tim mạch cao

▪Dự trữ ở 4oC , hoặc 21 ngày ở To phòng mổ

▪Thuốc dãn cơ mạnh nhất, liều đặt NKQ 0,05

mg/kg Lập lại 0,02 mg/kg sau đó 0,005 mg/kg

▪TG tiềm phục 5 phút và tác dụng rất dài 60-90 phút

▪Thải qua thận

▪Ổn định tim mạch , không phóng thích histamine

→ dùng cho PT tim

▪Chuyển hóa 88% bằng cholinesterase (#

succinylcholine)

▪Liều đặt NKQ 0,15 -0,2 mg/kg

▪TG tiềm phục 2 phút, tác dụng 25 phút

▪CĐ : PT cần dãn cơ ngắn : soi PQ, TQ, cắùt amiđan

▪Liều đặt NKQ 0,1 mg/kg Lập lại 0,04 mg/kg sauđó 0,01 mg/kg mỗi 15-20 phút TMLT 1-2 µg/kg

▪Tiềm phục 3 phút, tác dụng 30 phút

▪Không gây phóng thích histamine, ổn định tim

mạch

▪Liều đặt NKQ 0,06-1mg/kg

▪TG tiềm phục và tác dụng như pancuronium

▪Thải 70% qua thận , 20% qua mật

▪Ổn định tim mạch , không phóng thích histamine

→ chọn cho PT tim

▪ Thuốc dãn cơ tác dụng trung bình

▪ TG tiềm phục rất ngắn → đặt NKQ nhanh

▪ Liều 0,9-1mg/kg, đặt NKQ sau 60-90s, tác dụng 30 phút

▪ Liều đặt NKQ 0,45-0,6 mg/kg, duy trì 0,15 mg/kg TMLT 5-12 µg/kg/phút

▪ Không phóng thích histamine, ổn định tim mạch

▪ Thải nguyên dạng qua thận và gan

26

❑Chống chỉ định: không có chống chỉ định → lưu ý vị trí đặt

thiết bị theo dõi:

• Ảnh hưởng phẫu trường

• Chi bị liệt: tăng sinh thụ thể → có thể quá liều thuốc

27

MÁY KÍCH THÍCH DÂY TK NGOẠI BIÊN

TOF -WATCH

31

TK trụ

2.5- 4 cm

KHỞI MÊ

KHÔNG TIÊM GIÃN CƠ

BẬT MÁY

Calibrate (optional)

ĐỊNH CHUẨN

CHỌN ĐO TOF

TIÊM GIÃN CƠ

THEO DÕI TOF

42

❑ Các khái niệm:

▪ Kích thích trên tối đa (supramaximal stimulation)

▪ Hiệu chuẩn (calibration):

• Quan trọng: kích thích đơn.

• Ít bị ảnh hưởng: kích thích chuỗi 4 (TOF)

❑ Dãn cơ tồn dư

43

❑Các kiểu kích thích thần kinh:

▪ Kích thích đơn (single twitch); kích thích chuỗi 4 (TOF:

Train of four), kích thích co cứng (Tetanic),

▪ Kích thích đếm sau co cứng (PTC: posttetanic count), kích

thích đột ngột kép (DBS: double-burst stimulation)

44

▪ Thường dùng để đặt NKQ

45

▪ Đặt NKQ

▪ Theo dõi độ dãn cơ

▪ Đánh giá dãn cơ tồn dư

46

THUỐC KHÁNG CHOLINESTERASE

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

▪Thuốc kháng cholinesterase ức chế tác dụng men cholinesterase ở nơi tiếp hợp TK-cơ → tăng lượngvà tác dụng ACh

▪Không được hóa giải khi tác dụng dãn cơ quá sâu(BN chưa thở lại)

▪Liều 0,04 mg/kg

▪Tác dụng tối đa sau 5 phút, kéo dài 30 phút

▪Tác dụng phụ do tăng tác dụng ACh tại tận cùngthần kinh phó giao cảm

→ DÙNG KÈM ATROPINE 0,015 mg/kg

TÁC DỤNG PHỤ

▪Nhịp tim chậm

▪Tăng tiết nước bọt

▪Đổ mồ hôi

▪Co thắt phế quản

▪Tăng nhu động ruột

▪Mờ mắt

CĐ : nhược cơ, bí tiểu, liệt ruột

52

Sugammadex

Sugammadex Rocuronium

Rocuronium bị bao bọc bởi Sugammadex 1:1

56

Lợi ích >< Chi phí

Chỉ định

57