Bài giảng phản ứng có hại của thuốc ( ADR) và cảnh giác dược

PHÂN BIỆT THUẬT NGỮ• Phản ứng có hại của thuốc ADR • Tác dụng phụ của thuốc side effects • Biến cố có hại của thuốc adverse drug events – ADEs • Sai sót trong dùng thuốc medication error

PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR) VÀ

CẢNH GIÁC DƯỢC

ThS.DS Phan Diệu Hiền

NỘI DUNG

04 Phát hiện, đánh giá, dự phòng ADR

• Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction - ADR) là một phản ứng

độc hại, không được định trướcvàxuất hiện ở liều thường dùngcho người

để phòng bệnh, chẩn đoán, chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh

lý (WHO)

Phản ứng có hại của thuốc là gì?

• ADR là bất kỳ đáp ứng nào không mong đợi, không dự tính trước với 1 thuốc

mà:

1 Cần ngưng thuốc (dùng để điều trị hay chẩn đoán)

2 Cần thay đổi liệu trình điều trị

3 Cần thay đổi liều dùng

4 Cần nhập viện điều trị

5 Kéo dài thời gian nằm viện

6 Cần điều trị hỗ trợ

7 Gây phức tạp đáng kể cho chẩn đoán bệnh

8 Ảnh hưởng xấu tới tiên lượng bệnh

9 Dẫn đến tổn thương tạm thời/lâu dài, gây tàn tật hoặc tử vong

Phản ứng có hại của thuốc là gì?

PHÂN BIỆT THUẬT NGỮ

• Phản ứng có hại của thuốc (ADR)

• Tác dụng phụ của thuốc (side effects)

• Biến cố có hại của thuốc (adverse drug events – ADEs)

• Sai sót trong dùng thuốc (medication errors)

• Tai biến do thuốc (drug misadventures)

PHÂN BIỆT THUẬT NGỮ

Tác dụng phụ của thuốc (side effects) là tác dụng của thuốc:

• không được định trước (unintended),

• xảy ra ở liều thường dùng ở người,

• Liên quan đến tác động dược lý của thuốc,

• TDP có thể có hại*, có thể có lợi và trở thành tác dụng điều trị.

VD: Mirtazapine – thuốc điều trị trầm cảm – thuốc tăng cân

Sildenafil (Viagra) – nghiên cứu để điều trị THA – thuốc hỗ trợ rối loạn cương

dương

PHÂN BIỆT THUẬT NGỮ

Biến cố có hại của thuốc (adverse drug events) là bất kì một biến cố nào:

• xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc,

• Không nhất thiết có mối quan hệ nhân quả với việc điều trị (nguyên nhân

chưa xác định)

VD: BN đang dùng NSAID để giảm đau, có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa, BN có

tiền sử viêm loét dạ dày 

BN cao tuổi, nằm viện lâu ngày, đi lại kém, đang sử dụng morphin để giảm đau

sau phẫu thuật  BN bị táo bón  ?

PHÂN BIỆT THUẬT NGỮ

Sai sót trong dùng thuốc (medication errors) là những biến cố:

• Phòng ngừa được,

• Có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc không thích hợp hoặc gây hại cho bệnh

nhân khi thuốc đang được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân hay khách

hàng (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)

VD: Sử dụng sai liều, pha tiêm sai nồng độ thuốc, LASA,…

PHÂN BIỆT THUẬT NGỮTai biến do thuốc (drug misadventures)

DỊCH TỄ

PHÂN LOẠI ADR

1 Theo tần suất gặp

2 Theo mức độ nặng

3 Theo thời gian khởi phát

4 Theo biểu hiện lâm sàng

5 Theo mối quan hệ nhân quả

6 Theo tác dụng dược lý

PHÂN LOẠI ADR

1 Theo tần suất gặp

Được các nước châu Âu đề xuất và được Hội đồng các tổ chức Quốc tế về khoa học Y học (CIOMS) sử

dụng trong các báo cáo ADR; thường được sử dụng trong báo cáo thử nghiệm lâm sàng:

PHÂN LOẠI ADR

- Nặng: có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài/ cần chăm sóc tích cực

- Tử vong: trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của bệnh nhân

- ADR nghiêm trọng (FDA): nặng + tử vong*

PHÂN LOẠI ADR

3 Theo thời gian khởi phát

VD: corticoid gây hội chứng Cushing

Aronson JK Meyler’s side effects of drugs, 15 th , 2005

PHÂN LOẠI ADR

4 Theo mối quan hệ nhân quả (WHO,1998)

- Chắc chắn

- Có khả năng

- Có thể

- Không chắc chắn

- Không phân loại

- Không thể phân loại

PHÂN LOẠI ADR

5 Theo tác dụng dược lý (Rawlins MD & Thompson JW, 1977)

Có thể dự đoán dựa vào tác

Hướng giải quyết Điều chỉnh liều Ngưng thuốc

Phát hiện Giai đoạn nghiên cứu lâm sàng Hiếm gặp

Trường hợp Td điều trị vượt quá mức

Td điều trị ở vị trí khác/ không chọn lọc

Td dược lý nhưng không phải tác dụng điều trị

Dị ứng thuốc Giả dị ứng SJS, DRESS

PHÂN LOẠI ADR

6 Theo tính chất của ADR mở rộng

- A (augmented): Gia tăng

- B (bizarre): Bất thường

- C (continuous): mạn tính

- D (delayed): xuất hiện chậm

- E (ending of use): hội chứng ngưng thuốc

- F (failure of efficacy): thất bại điều trị không mong muốn

DOI 10.1111/j.2042-7174.2010.00039.x ISSN 0961-7671

PHÂN LOẠI ADR

7 Theo DoTS (Aronson & Ferner, 2003)

Cân nhắc đặc tính của phản ứng có hại, yếu tố bệnh nhân và thuốc theo 3 trục:

- Liều dùng (dose relatedness – Do)

- Diễn biến theo thời gian (time course – T)

- Yếu tố nhạy cảm của ADR (susceptibility – S)

DOI 10.1111/j.2042-7174.2010.00039.x ISSN 0961-7671

NGUYÊN NHÂN

Các ADR dù ở type A hay type B cũng có liên quan đến 3 nhóm nguyên nhân:

- Liên quan đến bào chế (cả 2 type)

- Liên quan đến sự thay đổi dược động học (gặp nhiều ở type A)

- Liên quan đến thay đổi dược lực học (gặp nhiều ở type B)

NGUYÊN NHÂN

1 Các nguyên nhân về bào chế

TYPE B

- Sự phân hủy các thành phần dược chất

VD: sử dụng chế phẩm bị phân hủy ở nhiệt độ cao của

tetracyclin  Hội chứng Fanconi, tang nhạy cảm ánh

sáng

- Tác dụng của tá dược

VD: benzoate (chất bảo quản)  phản ứng miễn dịch

- Tác dụng của sp phụ trong quá trình tổng

hợp dược chất

VD: quá trình sản xuất L-tryptophan tạo ra lượng đáng

kể sp ngưng tụ  đau cơ, tăng BC ưa eosin

NGUYÊN NHÂN

2 Các nguyên nhân về thay đổi dược động học

TYPE A

- Hấp thu: thức ăn, nhu động dạ dày – ruột, chuyển hóa lần đầu qua gan

VD: clarithromycin ức chế enzyme CYP450  giảm chuyển hóa lần đầu qua gan của cyclosporin

- Phân bố: tỉ lệ thuốc liên kết protein huyết tương, khả năng gắn thuốc với mô

VD: tetracyclin tạo phức chelat với xương  ức chế sự phát triển xương, phá hủy men rang ở trẻ nhỏ

- Chuyển hóa: oxy hóa ở microsome (CYP450), phản ứng thủy phan, acetyl

hóa,…

VD: những người “acetyl hóa chậm” có nguy cơ mắc ADR type A do quá liều isoniazid

- Thải trừ: giảm khả năng lọc cầu thận

VD: ngộ độc Digoxin ở người cao tuổi

NGUYÊN NHÂN

2 Các nguyên nhân về thay đổi dược động học

TYPE B

- Sự liên kết của các chất chuyển hóa có hoạt tính có thể gây độc trực tiếp hoặc

qua trung gian miễn dịch

VD: người có số lượng thụ thể glucocorticoid trong bào tương ít  ít bị tác dụng ức chế của steroid

- Cơ chế điều hòa sinh lý

VD: tiêm IV atropin gây tang nhịp tim nhưng mức độ tăng khác biệt lớn giữa các cá thể

VD: chloramphenicol gây tan máu khi thiếu G6PD

- Các nguyên nhân về miễn dịch

YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ PHÁT SINH ADR

1 Các yếu tố thuộc về bệnh nhân

TUỔI

- Trẻ sơ sinh: nguy cơ tăng, đặc biệt là trẻ sinh non; do enzyme chuyển hóa và

thải trừ chưa đầy đủ (VD: chloramphenicol)

- Người cao tuổi: lạm dụng thuốc, thay đổi PK,PD

YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ PHÁT SINH ADR

1 Các yếu tố thuộc về bệnh nhân

GIỚI TÍNH

- Nữ giới có nguy cơ gặp ADR cao hơn nam giới (1.5-1.7 lần)

- Nguyên nhân chưa rõ ràng

VD: nữ giới nhạy cảm hơn với phản ứng kéo dài khoảng QT của 1 số thuốc

YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ PHÁT SINH ADR

1 Các yếu tố thuộc về bệnh nhân

YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ PHÁT SINH ADR

2 Các yếu tố thuộc về thuốc

• ĐẶC TÍNH CỦA THUỐC

• ĐIỀU TRỊ NHIỀU THUỐC ĐỒNG THỜI

• LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ KÉO DÀI, LIỀU CAO

CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

1 Hạn chế số thuốc dùng

2 Nắm vững thông tin về thuốc đang dùng

cho BN

3 Nắm vững thông tin về các đối tượng bn

có nguy cơ cao

4 Theo dõi sát bn, phát hiện sớm các biểu

hiện của ADR và có xử trí kịp thời

• Cảnh giác dược (Pharmacovigilance) là một khoa học và những hoạt động

liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, xử lý và ngăn ngừa phản ứng có hại

hoặc bất kì sự cố nào liên quan đến thuốc

• Mở rộng đối tượng: sp có nguồn gốc sinh học, dược liệu, thuốc y học cổ

truyền, thuốc bổ, sản phẩm máu, dụng cụ y tế, vaccine

Hoàn cảnh ra đời và sự cần thiết

MỤC TIÊU

• Phát hiện sớm những phản ứng có hại hoặc tương tác thuốc chưa biết

• Phát hiện sự thay đổi tần suất của các phản ứng có hại đã biết

• Xác định các yếu tố nguy cơ và cơ chế của các phản ứng có hại

• Sai sót trong dùng thuốc (medication errors)

• Tai biến do thuốc (drug misadventures)

- Quen thuộc  chiếm vị trí hàng đầu

- Thu thập báo cáo từ 1 quần thể BN lớn với tất cả các thuốc

- Dữ liệu thu thập ko hoàn chỉnh, thiếu, sai

Hạn chế số lượng báo cáo Phương pháp dịch tễ

BÁO CÁO ADR

Drug Saf DOI 10.1007/s40264-017-0598-y

Hệ thống cảnh giác dược ở Việt Nam

BÁO CÁO ADR

Hướng dẫn Quốc gia về Cảnh giác Dược, Bộ Y tế, 2015

BÁO CÁO ADR

Đối tượng gửi báo cáo ADR

Tất cả những người tham gia vào hệ thống chăm sóc sức khỏe nhân dân đều cầ

n báo cáo ADR như 1 phần trách nhiệm chuyên môn, ngay cả khi ADR bị nghi ng

ờ chưa có mối quan hệ rõ ràng với việc điều trị

Tran NH Annual summary of ADR reporting 2016 Bulletin of Pharmacovigilance - National DI&ADR Monitoring Center 2017;1:9–13

BÁO CÁO ADR

Những ADR (hoặc nghi ngờ ADR) cần báo cáo

• Thuốc mới đưa ra thị trường: mọi phản ứng, kể cả pư nhẹ

• Thuốc đã biết rõ/ nghiên cứu đầy đủ: ADR nghiêm trọng/ bất thường

• ADR xuất hiện ngày càng nhiều

• ADR liên quan đến tương tác (thuốc – thuốc/ thức ăn/ thực phẩm bổ sung)

• ADR trong lĩnh vực được quan tâm đặc biệt: lạm dụng thuốc, PNCT&CCB, việc

ngừng thuốc

• Các phản ứng xảy ra do quá liều/ sai sót trong điều trị

• Thuốc không hiệu quả hoặc nghi ngờ có sai sót về sản phẩm

BÁO CÁO ADR

Nguyên tắc

• Càng sớm càng tốt

• Phải nghĩ đến các yếu tố khác có thể làm cho phản ứng xảy ra

• Bổ sung những dữ liệu mới, kể cả những dữ liệu nghi ngờ bằng các báo cáo bổ

sung

• Báo cáo được viết rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu

THẨM ĐỊNH MỐI QUAN HỆ NHÂN QUẢ THUỐC - ADR

Thang Najanro

Thang Câu hỏi đánh giá Tính điểm Điểm

hay không?

gây độc không?

hơn khi giảm liều không?

thuốc tương tự trước đó không?

quan không?

THẨM ĐỊNH MỐI QUAN HỆ NHÂN QUẢ THUỐC - ADR

Phản ứng được mô tả (biểu hiện lâm sàng hoặc cận lâm sàng bất thường) có mối liên hệ rất chặt

chẽ với thời gian sử dụng thuốc nghi ngờ.

Không thể giải thích bằng tình trạng bệnh lý của người bệnh hoặc các thuốc sử dụng đồng thời với

thuốc nghi ngờ,

Ngừng sử dụng thuốc thì các biểu hiện của phản ứng được cải thiện.

Phản ứng là tác dụng bất lợi đặc trưng đã được biết đến của thuốc ( có cơ chế dược lý rõ ràng)

Tái sử dụng thuốc ( nếu có thể) cho phản ứng lặp lại một cách tương tự.

Có khả năng

Phản ứng được mô tả có mối liên hệ hợp lý với thời gian sử dụng thuốc,

Nguyên nhân gây ra phản ứng không chắc chắn là do bệnh lý hiện tại của người bệnh hoặc các

thuốc sử dụng đồng thời,

Ngừng sử dụng thuốc thì các biểu hiện của phản ứng được cải thiện,

Không cần thiết phải có thông tin về tái sử dụng thuốc.

THẨM ĐỊNH MỐI QUAN HỆ NHÂN QUẢ THUỐC - ADR

Thang WHO-UMC

Quan hệ nhân quả Tiêu chuẩn đánh giá

Có thể

Phản ứng được mô tả có mối liên hệ hợp lý với thời gian sử dụng thuốc.

Có thể giải thích nguyên nhân xảy ra phản ứng bằng tình trạng bệnh lý của người bệnh hoặc cá

c thuốc sử dụng đồng thời.

Thông tin về việc ngừng sử dụng thuốc có thể thiếu hoặc không rõ ràng.

Không chắc chắn

Phản ứng được mô tả có mối liên hệ không rõ ràng với thời gian sử dụng thuốc ( nguyên nhân

do thuốc nghi ngờ là không chắc chắn).

Có thể giải thích nguyên nhân xảy ra phản ứng bằng tình trạng bệnh lý của người bệnh hoặc cá

c thuốc sử dụng đồng thời.

Có điều kiện/

chưa phan loại

Phản ứng bất thường đã xảy ra, nhưng cần thêm thông tin để đánh giá, hoặc

Những dữ liệu bổ sung đang được đánh giá

Không có mối

quan hệ/ không

thể phan loại

Báo cáo đưa ra một phản ứng nghi ngờ là phản ứng có hại của thuốc; nhưng không thể đánh g

iá vì thông tin không đầy đủ hoặc không thống nhất; không thể thu thập thêm thông tin bổ su

ng hoặc xác thực lại dữ liệu.

DỰ PHÒNG ADR

• Cung cấp thuốc hiệu quả, an toàn trong điều trị

• Tăng cường nhận thức về an toàn thuốc, sử dụng thuốc hợp lý đối với chuyên

THANK YOU